甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)。甲狀旁腺自身發(fā)生了病變，如過度增生、瘤性變甚至癌變，由于身體存在其他病癥，如長期維生素D缺乏等都可能導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺功能亢進可導(dǎo)致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個系統(tǒng)，需積極診治。

　　(一)發(fā)病原因

　　1.維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣

　　(1)鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。

　　(2)胃切除術(shù)后、脂肪瀉、腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患，均可引起鈣吸收不良。

　　(3)慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內(nèi)25-羥化酶活性不足，導(dǎo)致體內(nèi)維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。

　　(4)長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，均能誘發(fā)低血鈣。

　　2.慢性腎臟疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二羥維生素D3缺乏

　　(1)慢性腎功能不全：腎臟排磷減少，導(dǎo)致磷酸鹽潴留，高磷酸鹽血癥引起血鈣降低;同時由于腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導(dǎo)致低血鈣;在腎透析過程中補鈣不足，同樣造成低血鈣。

　　(2)腎小管性酸中毒(如Fanconi綜合征)：尿中排出大量磷酸鹽，致骨質(zhì)中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導(dǎo)致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致繼發(fā)性甲旁亢。

　　(3)自身免疫性腎小管受損：許多自身免疫性疾病均可導(dǎo)致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導(dǎo)致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發(fā)繼發(fā)性甲旁亢。

　　3.假性甲狀旁腺功能亢進癥 假性甲狀旁腺功能亢進癥是異位性內(nèi)分泌綜合征的一種。甲狀旁腺外的器官，尤其是肺、腎、肝及胰腺等組織的惡性腫瘤分泌一種或幾種不同的升血鈣活性物質(zhì)(如PTHrP)，引發(fā)高血鈣、低血磷和骨病變。

　　4.三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 對病理因素的刺激反應(yīng)過度，繼發(fā)性甲旁亢時間過長，甲狀旁腺由代償性功能亢進發(fā)展成自主性功能亢進，形成的腺瘤分泌過多的PTH。

　　5.其他內(nèi)分泌疾病 各種原因所致的皮質(zhì)醇增多癥、降鈣素分泌過多，均能引起繼發(fā)性甲旁亢;絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女機體內(nèi)維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由于腎臟清除PTH的速度減慢，導(dǎo)致血漿PTH升高。

　　6.嚴重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.慢性腎衰竭 在慢性腎衰竭的病人和實驗性腎功能衰竭的動物中，均可測得無生物活性PTH35～84的羧基端片斷(iPTH)及生物活性完整的PTH增高，甲狀旁腺增生。其發(fā)病機制是由于：①慢性腎衰竭所致的低鈣血癥及高磷酸鹽血癥，引起甲狀旁腺的代償性增生及高分泌狀態(tài)。當(dāng)腎小球濾過率降至25ml/min時，腎排磷降低、血磷酸鹽潴留，遂導(dǎo)致細胞外液中的離子鈣降低，血中總鈣降低。②高血磷還可直接抑制腎1α-羥化酶，加之腎組織本身的破壞，遂使腎1，25-(OH)2D3的生成障礙，致使腸鈣吸收減少、血鈣降低。③1，25-(0H)2D3減少又可使骨對PTH發(fā)生不同程度的抵抗，甲狀旁腺因之代償性分泌增高。④腎衰竭時不僅PTH及其降解片斷(尤其是PTH35～84的羧基端片斷)的半衰期大大延長，而且兒茶酚胺及維生素A的清除率亦降低;兒茶酚胺及維生素A均有促使PTH釋放的作用。⑤對腎衰竭用低鈣及低鎂透析液作透析治療時，更易加重低血鈣及對PTH的抵抗及由此而繼發(fā)的甲旁亢。

　　2.三發(fā)性甲旁亢(tertiary hyperthyroidism) 長期的低血鈣(最多見于慢性腎功能不全，偶見于軟骨病)可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，使血鈣正?；虺^正常水平，而又不能反饋抑制甲狀旁腺的自主性分泌時，稱為三發(fā)性甲旁亢?；颊叱Ｓ袊乐氐哪I性骨營養(yǎng)不良。

　　3.維生素D缺乏或抵抗 維生素D缺乏或其羥化活性產(chǎn)物的形成發(fā)生障礙(后者如肝臟病或使用抗痙攣藥時)、假性維生素D缺乏癥(又稱遺傳性1α-羥化酶缺陷癥或遺傳性維生素D依賴性佝僂病)、腎性骨營養(yǎng)不良等，均可因腸鈣吸收障礙導(dǎo)致低鈣血癥而引起繼發(fā)性甲旁亢。

　　家族性抗維生素D性佝僂病(又稱磷酸鹽性多尿癥)時，多數(shù)病人因為缺磷而非缺鈣，雖可引起佝僂病，但罕見低血鈣及繼發(fā)性甲旁亢，僅于磷酸鹽治療后可能出現(xiàn)低血鈣而繼發(fā)甲旁亢;然本病部分患者因兼有1，25-(OH)2D3生成障礙，可發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢。

　　范可尼(Fanconi)綜合征為又一類腎重吸收磷障礙引起的軟骨病，但本病同時有糖、“全”氨基酸重吸收障礙及高尿鈣，少數(shù)重癥患者可引起低血鈣及繼發(fā)性甲旁亢;還有一種伴胱氨酸儲積癥(cystinosis)的Lignac-Fanconi綜合征，由于胱氨酸儲積于多個臟器，尤其是腎臟，易引起腎衰竭而繼發(fā)甲旁亢。

　　4.腎小管性酸中毒 本病有堿丟失，伴排鈣增多而引起低血鈣，而繼發(fā)甲旁亢癥后，血鈣可恢復(fù)正常。

　　5.吸收不良綜合征 本病有維生素D、鈣、鎂等全面的吸收障礙，可因血鈣及血鎂降低而繼發(fā)甲旁亢癥。

　　CRF所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進主要臨床表現(xiàn)有：

　　1.骨骼癥狀 骨骼疼痛呈自發(fā)性或在加壓后促發(fā)，骨痛多見于脊柱、髖、膝等負重關(guān)節(jié)，且在活動時加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性，還可伴病理性骨折和骨畸形。此與PTH促進骨質(zhì)溶解、破骨細胞增多、骨細胞骨質(zhì)分解亢進、骨皮質(zhì)變薄、全身骨骼普遍脫鈣有關(guān)。骨折多見于肋骨、脊柱等部位，骨折為自發(fā)性或輕微外力所致;關(guān)節(jié)畸形可見脊柱側(cè)凸、胸廓變形，兒童可出現(xiàn)骨生長延遲、骨骺脫離和股骨變形;PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴重程度相一致。

　　2.神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀 PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。

　　3.與PTH過高、血鈣過高或轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)的其他癥狀 不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內(nèi)鈣沉著，PTH過剩引起軟組織、血管鈣化，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發(fā)生于指趾尖端。異位性鈣化發(fā)生鈣化的部位有眼角膜、關(guān)節(jié)周圍、血管等。有的可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、假性痛風(fēng)綜合征，偶見缺血性肌痛。

　　診斷

　　常見CRF所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，依靠相應(yīng)的癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果可做出臨床診斷。

　　1.有引起低鈣血癥的原發(fā)疾病所致的癥狀，如慢性腎衰竭、腎性骨營養(yǎng)不良癥或軟骨病的綜合征及其實驗室異常。

　　2.有低鈣血癥的癥狀和體征，如肢體麻木、搐搦、四肢近端肌力進行性下降，等。

　　3.嚴重患者可有原發(fā)性甲旁亢的癥狀，如近端肌無力、骨痛、骨病(可有纖維性骨炎、骨軟化癥、骨硬化及骨質(zhì)疏松)，唯骨囊腫少見。據(jù)研究，腎性骨營養(yǎng)不良早期的骨病，多以PTH過多所致的骨炎及骨質(zhì)疏松為主，后期因1，25-(OH)2D3生成障礙，而以軟骨病為多見，也可見到骨硬化。近年來由于慢性腎功能衰竭患者用透析療法使壽命延長，腎性骨病的發(fā)生率大大增多且呈進行性加劇，還可能與血液透析使用肝素及動靜脈分流去除了血中骨生長因子有關(guān)。此外，繼發(fā)性甲旁亢時，還可出現(xiàn)與腎鈣漏有關(guān)的亞型尿路結(jié)石，此類患者常伴有輕度的低血磷及尿中cAMP增高。部分繼發(fā)性甲旁亢也可有輕度的代謝性酸中毒。

　　4.血生化檢查血鈣濃度降低，血磷升高，血堿性磷酸酶異常改變，血1，25-(OH)2D3下降，血中三種形式的PTH均升高。影像學(xué)檢查如能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，可以確定2-HPT的診斷。

　　1.實驗室檢查

　　(1). 血清鈣：大多正常或正常低值及低于正常。

　　(2). 24小時尿鈣： 維生素 D 缺乏及腎性尿毒癥時降低，腎小管酸中毒時接近正常。其意義不如原發(fā)性甲旁亢大。

　　(3). 血清磷：維生素D 缺乏時下降，腎功能不全時增加，腎小管病變時大多正常。

　　(4). 24小時尿磷意義不大。

　　(5). 腎功能檢查：腎性骨營養(yǎng)不良時往往肌酐增高，肌酐增高后甲旁亢骨病平行相關(guān)。

　　(6).血清電解質(zhì)：腎小管酸中毒時血氯增高，血鉀減少。

　　(7).尿電解質(zhì)：腎小管酸中毒時，血鉀減少同時尿鉀增高。

　　(8).尿酸化功能： I型 RTA 時，尿液PH 升高，可滴定酸排量減少;II型RTA時尿二氧化碳分壓增高。

　　(9).維生素D 測定：維生素D 的缺乏，腎性骨營養(yǎng)不良時降低。腎小管酸中毒大多正常。

　　(10).血氣分析：腎小管酸中毒及腎性骨營養(yǎng)不良時呈代謝性酸中毒改變。

　　2.影像學(xué)檢查 X線與核素骨掃描對腎性骨病的診斷和分型有幫助，甲狀旁腺的影像學(xué)檢查不但能發(fā)現(xiàn)腫大的甲狀旁腺，確定4個甲狀旁腺的部位，還可發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺，此項檢查可以幫助確定SHPT的診斷。反復(fù)檢查還可以評定非手術(shù)治療的效果。

　　3.其他常規(guī)肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查，必要時腎活檢有助排除其他腎臟疾病。

目前暫無相關(guān)資料。

　　主要有病理性骨折和骨畸形，近端肌力減退和肌萎縮，皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死等。

　　積極治療原發(fā)病：

　　1. 老年維生素 缺乏患者行日光浴治療，最適于臥床不起的患者;

　　2. 飲食因素引起的患者增加食物中維生素 和鈣質(zhì)的攝入;

　　3. 妊娠及哺乳婦女以增加鈣攝入為主，盡可能在食品中補充;

　　4. 癲癇藥引起者停藥即可。如不能停用，僅加用小劑量維生素 和鈣劑即可奏效;

　　5. 胃大部切除者只需一次肌注30萬單位維生素即可;

　　6. 消化道維生素吸收不良者除病因治療外，每2-3天使用一次維生素;

　　7. 腎小管酸中毒時，用枸櫞酸鈣或碳酸氫納糾正酸中毒。必要時補充鉀及使用保鉀利尿藥。

　　(一)治療

　　本病的治療首先應(yīng)在確定何種類型PTH增高明顯，然后采取綜合治療措施，控制其在血中積聚，從而減輕尿毒癥的癥狀，防止腎性骨病的發(fā)生。具體治療方法如下：

　　1.減少磷的潴留 減少磷的潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時2-HPT的重要組成部分?？梢酝ㄟ^減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等來實現(xiàn)之。

　　(1)飲食：正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0～0.8g，CRF者應(yīng)控制在600～700mg以下。可以通過控制蛋白質(zhì)的攝入而減少磷攝入，給乳類制劑，CRF保守治療者每天給蛋白質(zhì)0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過高而促發(fā)軟組織鈣化。

　　(2)磷結(jié)合劑的使用：可供使用的磷結(jié)合劑有液體、片劑和膠囊。常用的有氫氧化鋁凝膠、膠囊，還有硫糖鋁、碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應(yīng)少。使用時應(yīng)避免血磷過低，以免加重腎性骨病或產(chǎn)生軟骨病。應(yīng)注意在CRF時應(yīng)用鋁制劑易發(fā)生鋁中毒，引起大腦病變和加重貧血，因此服用鋁制劑者應(yīng)定期檢測血鋁。為了減少鋁積聚所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸鈣。堿性鈣鹽特別是碳酸鈣，可以代替鋁制劑、乳酸鈣和枸櫞酸鈣;氯化鈣由于其有酸化作用，一般不宜使用。

　　2.補充鈣劑 CRF時長期補充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質(zhì)的吸收和骨折的發(fā)生。但應(yīng)注意在高磷血癥時，口服大量的鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣，導(dǎo)致軟組織鈣化的危險。應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)時補鈣為宜。碳酸鈣價廉、無味，易于耐受，并能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應(yīng)用。小量多次給予鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收。

　　3.1，25-(OH)2D3的使用 CRF時存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3對嚴重的繼發(fā)性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1μg/d，應(yīng)用有效劑量的1，25-(OH)2D3后，肌無力和骨痛等臨床癥狀得以明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質(zhì)吸收減少。不良反應(yīng)為高血鈣、高血磷，應(yīng)用時密切監(jiān)測鈣、磷血濃度，若發(fā)生高血鈣和高血磷時應(yīng)暫停治療。近年來人們推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5μg/d)的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收，而且由于1，25-(OH)2D3與PTH之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，PTH可激活1α-羥化酶，促使1，25-(OH) 2D3的形成，而1，25-(OH) 2D則可反饋抑制PTH的合成和分泌。新近還發(fā)現(xiàn)，其人工合成的同類物22-氧-1，25-(OH) 2D3也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢時PTH的mRNA水平，又無引起高鈣血癥之虞，可望成為治療繼發(fā)性甲旁亢的又一有前途的藥物。

　　4.透析療法 透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可引起磷缺乏，產(chǎn)生軟骨病和精神失常。應(yīng)用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產(chǎn)物。CAPD也是治療高磷血癥的好方法。

　　5.外科療法 外科療法主要是甲狀旁腺切除術(shù)，只適用于內(nèi)科治療無效，而不能控制的嚴重的2-HPT患者。其指征有：

　　(1)持續(xù)發(fā)展的高鈣血癥，減少鈣攝取量無效。

　　(2)充分透析情況下持續(xù)存在骨、關(guān)節(jié)痛，頑固的皮膚瘙癢和壞死性潰瘍。

　　(3)PTH持續(xù)升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑制，堿性磷酸酶持續(xù)增高。

　　(4)重度廣泛性骨外鈣化和彌漫性動脈鈣化。

　　(5)纖維性骨炎保守治療效果不佳。

　　(6)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大。

　　6.手術(shù)方式