溶血性貧血系指紅細(xì)胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類(lèi)貧血。如要骨髓能夠增加紅細(xì)胞生成，足以代償紅細(xì)胞的生存期縮短，則不會(huì)發(fā)生貧血，這種狀態(tài)稱為代償性溶血性疾病。許多疾病如慢性貧血、腎性貧血、葉酸、維生素B12缺乏，甚至缺鐵性貧血都會(huì)有紅細(xì)胞的破壞過(guò)多，但溶血性貧血?jiǎng)t是指紅細(xì)胞破壞過(guò)多、過(guò)快為導(dǎo)致貧血之主要因素。

溶血性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

對(duì)溶血性疾病可按不同方式分類(lèi)：按病因分為紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素;或分為先天性和后天獲得性;也可按紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所分血管內(nèi)溶血與血管外溶血等。較為實(shí)用的分類(lèi)法見(jiàn)表1。

除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細(xì)胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。

(二)發(fā)病機(jī)制

溶血的分子病理學(xué)機(jī)制是紅細(xì)胞膜的改變。紅細(xì)胞膜的病變導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的機(jī)制可涉及多個(gè)方面：

1.膜的完整性遭到破壞 例如紅細(xì)胞表面的抗原與相應(yīng)的抗體發(fā)生反應(yīng)，若能激活補(bǔ)體則補(bǔ)體的終末復(fù)合物可穿通紅細(xì)胞膜。又如梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的磷脂酶C能分解紅細(xì)胞膜的磷脂。此外，有微血管病變時(shí)，紅細(xì)胞在循環(huán)過(guò)程中遭受機(jī)械損傷，也可直接損傷膜的完整性而發(fā)生溶血。

2.膜改變而被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)和清除 吞噬細(xì)胞有識(shí)別異常細(xì)胞能力。吞噬細(xì)胞有IgG/Fc段受體及C3b受體，若膜表面附有IgG或C3b則可被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)，整個(gè)細(xì)胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏時(shí)有Heinz小體附著在膜上、珠蛋白生成障礙性貧血有氧化的珠蛋白結(jié)合在膜上，膜結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)異常均可被吞噬細(xì)胞認(rèn)出而清除。

3.紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和細(xì)胞變形性減低 紅細(xì)胞在微循環(huán)及通過(guò)脾竇小孔(直徑比紅細(xì)胞還小)時(shí)，需有較大的變形能力。紅細(xì)胞在一定外力作用下改變形狀的能力稱為可變形性。若可變形性減低，則紅細(xì)胞在穿過(guò)微血管和細(xì)小孔隙時(shí)易被擠傷和扣留。另外，紅細(xì)胞在長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)距離的不斷運(yùn)行過(guò)程中需要一個(gè)有韌性的膜，能耐受一定的機(jī)械損傷，保持膜的完整和穩(wěn)定，否則紅細(xì)胞在運(yùn)行過(guò)程中就會(huì)破裂。紅細(xì)胞變形性取決于膜的性能，如膜的微黏度和彈性、紅細(xì)胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度、膜面積和細(xì)胞體積之比等。正常紅細(xì)胞呈雙凹盤(pán)形，其表面積比包裹細(xì)胞內(nèi)容物的最小面積大60%～70%，因而有利于細(xì)胞變形。任何原因引起的球形或口形細(xì)胞，其表面積與細(xì)胞體積的比值減低，都會(huì)使變形性減低。鐮狀紅細(xì)胞的血紅蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的繼發(fā)性改變，變形性差。膜脂質(zhì)的某些變化使膜的微黏度增加，流動(dòng)性減低也可能影響膜的可變形性。另外，膜的彈性可使紅細(xì)胞改變形狀后又恢復(fù)原形，彈性減低也會(huì)影響膜的變形能力。變形能力差的紅細(xì)胞可引起一些血液流變學(xué)的變化，同時(shí)變形性差的紅細(xì)胞在循環(huán)中也容易遭受過(guò)多的機(jī)械損傷，若膜的穩(wěn)定性差，則易破壞。變形性差的紅細(xì)胞也容易在微循環(huán)特別是脾臟中滯留，進(jìn)一步發(fā)生變化，并被吞噬細(xì)胞清除。膜的穩(wěn)定性主要取決于紅細(xì)胞膜的骨架蛋白特別是膜收縮蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，例如遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥患者的紅細(xì)胞膜中的收縮蛋白二聚體不能形成正常的四聚體，則耐受機(jī)械創(chuàng)傷的能力差。α地中海貧血的紅細(xì)胞膜變形性差，但穩(wěn)定性并不差;而β地中海貧血的紅細(xì)胞膜變形性及穩(wěn)定性都差。遭受不同原因的氧化損傷后，紅細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血紅蛋白也易受氧化損傷，影響紅細(xì)胞膜蛋白特別是骨架蛋白，而且氧化的血紅蛋白或珠蛋白又可與膜蛋白交聯(lián)，影響紅細(xì)胞變形性,同時(shí)也易被吞噬細(xì)胞清除。過(guò)去認(rèn)為G-6-PD缺乏者發(fā)生氧化溶血時(shí)，紅細(xì)胞破壞主要在血管內(nèi)，近知有很大部分是被吞噬細(xì)胞破壞。

總之，不論什么原因引起的紅細(xì)胞膜變化，嚴(yán)重者則紅細(xì)胞在血循環(huán)中即行破壞;膜變化較輕者或可繼續(xù)運(yùn)行，或被吞噬細(xì)胞清除;介乎二者之間的則依紅細(xì)胞膜病變的發(fā)展和在循環(huán)過(guò)程中遇到的各種外界不利因素的影響，最終在血管中破壞，或被吞噬細(xì)胞清除。

溶血性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，取決于溶血過(guò)程的緩急和溶血的主要場(chǎng)所(血管內(nèi)或血管外)。①急性溶血常起病急驟，如見(jiàn)于輸不合型血。短期大量溶血可有明顯的寒戰(zhàn)，隨后高熱，腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐等?；颊呙嫔n白和明顯黃疸。這是由于紅細(xì)胞大量破壞，其分解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的毒性作用所致。更嚴(yán)重的可有周?chē)h(huán)衰竭。由于溶血產(chǎn)物引起腎小管細(xì)胞壞死和管腔阻塞，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾腫大三大特征。慢性溶血性貧血患者由于長(zhǎng)期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。

在急性溶血過(guò)程中尚可突然發(fā)生急性骨髓功能衰竭，表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞極度減少、貧血急劇加重，稱再生障礙性危象。發(fā)生原理可能與感染、中毒有關(guān)，也可能由于抗體同時(shí)作用于成熟紅細(xì)胞及幼紅細(xì)胞所致。

二、診斷

兼有紅細(xì)胞過(guò)度破壞及幼紅細(xì)胞代償性增生者，或有血紅蛋白尿及其它血管內(nèi)溶血者，即可考慮溶血性貧血的診斷。但必須注意溶血性貧血患者如有肝損害者，同時(shí)可伴發(fā)肝細(xì)胞黃疸而有些病例血管內(nèi)與血管外溶血有時(shí)不易截然區(qū)分。在一些情況下血管內(nèi)與血管外溶血常在不同程度上合并存在。由于病毒感染或其它一些不明原因，急性溶血可伴有骨髓功能?chē)?yán)重衰竭，此時(shí)患者僅有紅細(xì)胞過(guò)度破壞而無(wú)代償增生現(xiàn)象。上述各點(diǎn)必須在分析病例時(shí)綜合考慮。

在病因方面，如有化學(xué)，物理因素接觸史，一般容易肯定。如抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮免疫性溶血性貧血。血片中發(fā)現(xiàn)明顯畸形紅細(xì)胞應(yīng)首先除外與膜缺陷有關(guān)的遺傳性溶血性貧血。血片中有較多靶形，應(yīng)進(jìn)行血紅蛋白電泳，以除外血紅蛋白病。紅細(xì)胞畸形不明顯，應(yīng)除外遺傳性酶缺陷所致的溶血?？傊苎约膊〉脑\斷不但要按步驟進(jìn)行，而且要抓著本質(zhì)選擇有關(guān)實(shí)驗(yàn)，逐一排除或證實(shí)之。

慢性溶血時(shí)，常有不同程度的肝、脾腫大和黃疸，病程中可因某種誘因而使病情加劇。在急性溶血時(shí)可突然發(fā)病，背痛、胸悶、發(fā)熱，甚至發(fā)生周?chē)h(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿以致急性腎功能衰竭。先天性溶血病常從幼年即有貧血、間斷的黃疸、脾大、溶血危象、膽石，少數(shù)可有小腿潰瘍、骨改變;家族史常有貧血、黃疸、脾大、脾切除者;后天者常可查知病因，如感染、中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。

根據(jù)皮膚、黏膜、黃疸、脾大、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。

溶血性疾病常被視為最難診斷的血液病之一，在確診前首先確定有無(wú)溶血，在確定屬于什么性質(zhì)的貧血。確定有無(wú)溶血首先要綜合有關(guān)資料，如貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、黃疸、脾增大為常見(jiàn)表現(xiàn)。下述情況下尤其應(yīng)想到可能有溶血：

1.同時(shí)有紅細(xì)胞產(chǎn)生和破壞過(guò)多的證據(jù)，如貧血、膽紅素升高、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。

2.雖有紅系增生仍貧血，而無(wú)失血。

3.貧血發(fā)展之快非紅系停止造血能解釋者。

4.有血紅蛋白尿或血管內(nèi)溶血證據(jù)。

溶血性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1、血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，一般呈正細(xì)胞正色素性貧血。

2、血清間接膽紅素增多。

3、紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短。

4、骨髓象。

5、溶血的試驗(yàn)室診斷，根據(jù)所反映的病理生理變化大致可分為以下兩類(lèi)：

(1)紅細(xì)胞破壞過(guò)多的直接證明 如血漿游離血紅蛋白增多、間接膽紅素增多、結(jié)合珠蛋白減低、血紅蛋白尿以及紅細(xì)胞壽命縮短等。

(2)紅細(xì)胞破壞過(guò)多的間接證明 骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)代償性增生，骨髓象表現(xiàn)為紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生活躍，粒紅比例降低甚至倒置。紅細(xì)胞形態(tài)異常，外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，反映骨髓紅細(xì)胞造血功能，網(wǎng)織紅細(xì)胞一般以%表示。紅細(xì)胞老化的生化標(biāo)記物，紅細(xì)胞肌酸含量[正常(5.2±1.9)mg/dl，RBC]增多反映紅系代償性增生，外周血年輕紅細(xì)胞比例增多。

(3)紅細(xì)胞糖化血紅蛋白 減少如果可以除外糖尿病和失血性貧血，糖化血紅蛋白測(cè)定是評(píng)價(jià)溶血的有用指標(biāo)。

(4)99Tc及111In雙標(biāo)記作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。紅細(xì)胞鐵轉(zhuǎn)換率(EITR)均增加。

(5)己糖激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和尿卟啉-1-合成酶，特別有助于估計(jì)溶血程度。

6特殊試驗(yàn)：紅細(xì)胞形態(tài)觀察;紅細(xì)胞脆性試驗(yàn);抗人球蛋白試驗(yàn);酸化血清溶血試驗(yàn);高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn);自溶血試驗(yàn);異丙醇試驗(yàn)及(或)熱變性試驗(yàn);血紅蛋白電泳和抗鹼血紅蛋白試驗(yàn)。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做X線、B超、生化、肝腎功及CT、MRI等檢查。

溶血性貧血容易與哪些疾病混淆？

1.慢性溶血的鑒別診斷

(1)急性黃疸型肝炎：肝大、肝痛及消化道癥狀較顯著，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，血清直接與間接膽紅素均增高，尿中膽紅素陽(yáng)性，而無(wú)貧血，也無(wú)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高及血紅蛋白尿。

(2)肌紅蛋白尿：多由外傷致大量肌損傷引起，尿呈紅色，但血漿顏色不變，分光光度計(jì)或電泳法檢測(cè)可加以區(qū)別。

(3)急性失血：主要是大量?jī)?nèi)出血時(shí)需要鑒別。常見(jiàn)于胃腸道、宮外孕出血。患者紅細(xì)胞數(shù)及血紅蛋白下降明顯，而黃疸比較輕，也無(wú)血紅蛋白尿，血容量減少及內(nèi)出血的局部癥狀明顯。

2.慢性溶血的鑒別診斷

(1)先天性膽紅素代謝缺陷疾?。捍祟?lèi)疾病無(wú)貧血、無(wú)紅細(xì)胞破壞增加和代償增生的表現(xiàn)。如Dubin-Johnson綜合征和Gilhert綜合征。

(2)缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血治療有效的初期，網(wǎng)織紅細(xì)胞可增高，病史及療效可分析。

3.容易與溶血病相混的情況有

(1)缺鐵性貧血等營(yíng)養(yǎng)性貧血有效治療的初期：要隨診觀察，加以鑒別。

(2)骨髓無(wú)效造血：網(wǎng)織紅細(xì)胞不高，紅細(xì)胞壽命不短。

(3)組織或體腔內(nèi)出血：膽紅素(間接)也可升高，出血停止后自然恢復(fù)。

(4)膽紅素高，無(wú)貧血：在Gilbert綜合征或其他膽紅素代謝異?？梢?jiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高,51Cr紅細(xì)胞壽命測(cè)定正常。

(5)骨髓轉(zhuǎn)移癌。

溶血性貧血可以并發(fā)哪些疾?。?

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腎功能衰竭、休克及心功能衰竭、溶血危象，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、休克、心腎功能衰竭，應(yīng)急早發(fā)現(xiàn)病情，給予積極治療

溶血性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

（一）預(yù)防

冷凝集素病、冷性血紅蛋白尿患者應(yīng)避免受涼，通常的裸露部位也不應(yīng)忽視。溫抗體型AIHA溶血的發(fā)作無(wú)明顯誘因，部分患者的發(fā)作與外傷、手術(shù)、妊娠、精神刺激有關(guān)，應(yīng)盡力避免。對(duì)患者解釋本病基本概念、防治要點(diǎn)，說(shuō)明預(yù)防的重要性及實(shí)施方法。鼓勵(lì)患者在藥物充分治療條件下自我鍛煉與調(diào)節(jié)，以提高體質(zhì)。

（二）調(diào)理

1、生活調(diào)理感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發(fā)生急性溶血的誘因。生活調(diào)理至關(guān)重要，要起居有常，隨氣候變化及時(shí)增減衣物，避免外感。勞倦過(guò)度，包括體勞，神勞及房勞過(guò)度，均可加重本病，應(yīng)加以避免。鼓勵(lì)患者根據(jù)身體情況自我鍛煉，以提高體質(zhì)及抗病能力。

2、飲食調(diào)理本病病機(jī)為虛夾雜，病久多為氣血兩虧，甚則脾腎俱虛。平素以虛為主或虛中夾實(shí)。禁忌生冷瓜果以免損傷脾胃，辛辣滋膩之品亦當(dāng)避免或少食，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。以下食療有助本病恢復(fù)：

（1）枸杞大棗小米粥：枸杞子20克，大棗50克，山藥20克，花生米20克，小米50克，加水150ml，煮粥食用，用于溶血發(fā)作、間歇期見(jiàn)面色蒼白，乏力納差者。

（2）人參，冬蟲(chóng)夏草燉雞：人參10克，冬蟲(chóng)夏草，烏雞一只，扁豆20克，加水適量，加鹽油調(diào)味文火燉2小時(shí)，飲湯食肉，治療溶血間歇期氣血虛見(jiàn)乏力、自汗、氣短懶言者。有陰虛見(jiàn)證者慎用。

3、精神調(diào)理正確對(duì)待疾病，避免重體力勞動(dòng)，避免精神緊張、調(diào)清志、勿激動(dòng)，可適當(dāng)鍛煉，如打太極拳，以增強(qiáng)體質(zhì)，但氣血虧虛者勿練氣功，以免動(dòng)氣耗血，加重氣血虛。

溶血性貧血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

溶血性貧血的治療根據(jù)病因及病情確定。

1.清除病因 能明確病因的溶血，需消除病因才能根治。如瘧疾引起的紅細(xì)胞破壞需待根治瘧疾后才能糾正;冷型抗體自體免疫性溶血性貧血應(yīng)注意防寒保暖;蠶豆病患者應(yīng)避免食用蠶豆和具氧化性質(zhì)的藥物，藥物引起的溶血，應(yīng)立即停藥;感染引起的溶血，應(yīng)予積極抗感染治療;繼發(fā)于其他疾病者，要積極治療原發(fā)病。

2.去除誘因 由某種誘因誘發(fā)的溶血或使之加重者應(yīng)盡快去除誘因。如冷抗體型AIHA患者應(yīng)注意防寒保暖;G-6-PG缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和具有氧化性質(zhì)的藥物;原有溶血性疾病發(fā)生感染者應(yīng)積極控制感染。

3.對(duì)癥治療 大部分溶血性貧血者雖能明確原因，但多數(shù)沒(méi)有有效方法根治病因，只能根據(jù)適應(yīng)證采用下列方法以改善病情：

(1)腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)免疫性溶血性疾病有效;對(duì)PNH頻發(fā)型可減輕溶血發(fā)作;對(duì)其他型溶血性疾病常無(wú)效，應(yīng)避免濫用。

(2)脾切除：近10多年來(lái)，因脾切除可導(dǎo)致繼發(fā)性免疫缺陷病，有些醫(yī)院對(duì)脾切除持保守態(tài)度;但只要正確掌握適應(yīng)證，采取預(yù)防性措施，使致死性感染發(fā)生率下降，脾切除對(duì)下述溶血病還是有效可行的：①經(jīng)體表放射性測(cè)定探明紅細(xì)胞主要在脾臟破壞者;②遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥;③需較大劑量腎上腺皮質(zhì)激素維持或藥物治療無(wú)效的AIHA;④有中及重度貧血的遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥及遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥;⑤某些類(lèi)型的地中海貧血。

(3)雄性激素：能刺激骨髓紅系造血，但有一定限度。

(4)免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤，只對(duì)少數(shù)免疫性溶血性貧血或個(gè)別PNH有效。近年來(lái)還有人試用抗淋巴細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素A等。還有時(shí)在AIHA應(yīng)用大劑量靜脈人血丙種球蛋白輸注。

(5)輸血：可改善貧血癥狀，但在某些溶血情況下也具有一定的危險(xiǎn)性，如在AIHA及PNH輸血易發(fā)生溶血反應(yīng)。大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機(jī)能,所以應(yīng)盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細(xì)胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細(xì)胞。一般情況下，若能控制溶血，可借自身造血機(jī)能糾正貧血。

(6)血漿置換：可用于嚴(yán)重或頑固的AIHA等。

(7)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸及鐵劑：溶血性疾病患者骨髓造血代償性加速，對(duì)造血原料的需求量增加，需適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。溶血重者補(bǔ)充葉酸15mg/d即可。若長(zhǎng)期有血紅蛋白尿而缺鐵者則應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，但對(duì)PNH患者需慎用，因補(bǔ)鐵可誘發(fā)急性溶血。

(8)中西醫(yī)結(jié)合治療。

(9)治療溶血的并發(fā)癥：溶血危象時(shí)要注意出現(xiàn)休克，保持水電解質(zhì)平衡，防止腎功能衰竭。心衰等。應(yīng)早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。

(二)預(yù)后

根據(jù)病因不同，其預(yù)后亦不同。經(jīng)積極治療后病人可長(zhǎng)期存活。