多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是在多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)基礎(chǔ)上，于1992年開始命名的，而多器官功能衰竭是1980年由Eiseman和Fry等命名，在此之前1973年稱為序貫性系統(tǒng)衰竭(sequential system failure)。多器官功能衰竭的概念是指在發(fā)病24h以上，有2個或2個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，相繼和(或)同時發(fā)生功能衰竭，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

小兒多器官功能障礙綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.嚴(yán)重感染、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征 這是最常見的病因，嚴(yán)重感染時細(xì)菌產(chǎn)生的毒素及炎癥壞死組織可以釋放出溶菌酶、脂肪酸和血管活性胺等物質(zhì)，隨血循環(huán)到肺內(nèi)可引起肺表面活性物質(zhì)減少和失去活性，肺泡壁塌陷、肺不張，細(xì)菌毒素使肺毛細(xì)血管膜損害，通透性增加，肺間質(zhì)內(nèi)白蛋白增多，導(dǎo)致肺泡通氣功能障礙，可產(chǎn)生急性肺功能不全。

革蘭陰性菌的內(nèi)毒素可直接損害心肌肌漿網(wǎng)，產(chǎn)生中毒性心肌炎，影響心肌舒縮功能，嚴(yán)重者引起心力衰竭甚至心源性休克。細(xì)菌毒素不僅可直接損害肝細(xì)胞，當(dāng)感染合并休克時，也可引起肝臟血供的持續(xù)性減少而致肝功能不全。

2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血再灌流損傷、外科手術(shù)應(yīng)激 這些因素可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內(nèi)蓄積的細(xì)菌及內(nèi)毒素侵入體內(nèi)形成腸源性內(nèi)毒素血癥，然后通過其直接或間接作用可誘發(fā)機體器官功能損害。感染性休克時內(nèi)毒素的一系列組織細(xì)胞損害效應(yīng)主要是由于毒素刺激機體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放過量的炎癥介質(zhì)，形成連鎖放大反應(yīng)。目前認(rèn)為腸源性細(xì)菌和內(nèi)毒素移位與嚴(yán)重創(chuàng)傷后過度炎癥反應(yīng)及器官功能損害間有一定內(nèi)在聯(lián)系。

3.快速輸入大量血液、液體以及不適當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用 成人輸血量1800ml/6h，補充晶體液6000ml/6h或14000ml/24h可產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷綜合征。

(二)發(fā)病機制

1.失控性全身炎癥反應(yīng) 20多年的臨床研究已揭示MODS的發(fā)病機制和臨床特點與其他器官衰竭不同，目前已達(dá)成了“失控性全身炎癥反應(yīng)”的共識，炎癥反應(yīng)本來是機體對抗外來致病因素侵襲的保護(hù)性反應(yīng)，但若過分強烈，機體炎癥反應(yīng)失去控制，必將引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失衡、細(xì)胞凋亡、免疫抑制、膿毒性休克、器官功能障礙，即機體在遭受細(xì)菌或內(nèi)毒素的攻擊下，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活化從而過度表達(dá)，產(chǎn)生和釋放大量的炎癥介質(zhì)，涌入體循環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生持續(xù)性全身炎癥瀑布反應(yīng)(cascade effect)，這種炎癥反應(yīng)可以不斷自我加強，以致失去控制。

2.多種炎癥介質(zhì) 另外，機體在啟動炎癥反應(yīng)的同時，代償性抗炎癥反應(yīng)也伴隨發(fā)生，如處于動態(tài)平衡，則病情穩(wěn)定;如穩(wěn)態(tài)失衡將導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時即表現(xiàn)為SIRS，反之，如抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時，免疫功能障礙，增加機體感染易感性，產(chǎn)生代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(compensatory anti- inflammatory response syndrome，CARS)，無論SIRS，還是CARS，最后均導(dǎo)致MODS，不早期治療則產(chǎn)生MSOF導(dǎo)致死亡。MODS主要是因機體炎癥反應(yīng)失控所導(dǎo)致的器官損傷，多種炎癥介質(zhì)則是發(fā)病的關(guān)鍵，因此MODS在本質(zhì)上應(yīng)視為一種介質(zhì)病。參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)有多種，包括多種炎癥細(xì)胞因子(TNF1α、ILs、PAT、LTs、EDRF、VPF等)，多種炎癥介質(zhì)(PGs、C3а、C5а等)以及氧自由基(1O2、O2-、H202、OH)和一氧化氮(NO)等，它們的釋出和相互作用可以形成相互重疊的病理生理過程，包括內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、血液高凝及微血栓形成、異常的血液循環(huán)狀態(tài)、心肌抑制和高代謝反應(yīng)等，從而構(gòu)成了炎癥反應(yīng)和MODS的病理基礎(chǔ)。

在此過程即全身炎癥瀑布反應(yīng)中，細(xì)菌內(nèi)毒素和(或)脂多糖(LPS)是最重要的刺激或誘發(fā)因素，是這個連鎖反應(yīng)的“扳機”(trigger)。當(dāng)LPS與血循環(huán)中的LPS結(jié)合蛋白(LBP)結(jié)合形成LPS-LBP復(fù)合物后，就與單核巨噬細(xì)胞表面的受體CD14分子結(jié)合，啟動細(xì)胞內(nèi)信號傳遞系統(tǒng)而促使這些細(xì)胞表達(dá)，合成或釋放多種炎癥介質(zhì)，通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌途徑，作用于中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和多種器官組織細(xì)胞，促使急性相關(guān)蛋白生成、氧自由基釋放、凝血途徑啟動、器官功能障礙。

3.氧供(oxygen delivery，DO2)與氧耗(oxygen consumption，VO2) DO2表示代謝增強或灌注不足時血液循環(huán)的代償能力。VO2表示組織耗去的氧量，是檢測病人高代謝率最可靠的指標(biāo)。生理條件下，氧動力學(xué)呈氧供非依賴性VO2，即血液通過組織時，依靠增加氧的攝取以代償之。但在病理條件下，如嚴(yán)重休克、感染、ARDS等，由于失去代償而出現(xiàn)組織攝氧障礙發(fā)生缺氧。其機制為：

(1)調(diào)節(jié)能力喪失：微血管自主調(diào)節(jié)能力喪失，DO2與VO2不匹配。

(2)微血栓：微血栓使毛細(xì)血管的數(shù)量減少。

(3)組織水腫：因組織水腫，使氧進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的距離加大，時間延長。

由于MODS患者的微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能損傷，DO2與VO2必然發(fā)生障礙。正常情況下，DO2與VO2是血液循環(huán)中一對密切相關(guān)的有機整體，其主要功能之一就是氧運輸，并保持DO2穩(wěn)定。當(dāng)MODS時機體發(fā)生高代謝狀態(tài)，VO2隨DO2的升高而升高，DO2不能滿足需要，導(dǎo)致組織灌注不足，氧運輸和氧攝取障礙，此時即使DO2正常或增加，仍然發(fā)生氧供依賴性VO2。

4.多種假說 近年對MODS發(fā)病機制的研究，除上述已達(dá)成共識的機制外，尚建立了多種假說，如感染假說、細(xì)胞因子(巨噬細(xì)胞)假說、微循環(huán)障礙(氧自由基)假說、腸道假說等。這些假說顯然不是孤立的，很多內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)、相互重疊。感染、壞死組織的存在(炎癥反應(yīng))或休克(氧供不足)均可直接破壞機體正常內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，繼而腸道屏障功能受損，內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，產(chǎn)生和釋放多種體液介質(zhì)和炎癥細(xì)胞因子，器官供血不足，后兩者反過來又損傷腸道黏膜屏障，并直接或間接引起受損器官的功能不全或衰竭。其中細(xì)胞因子和各種體液介質(zhì)的作用甚為重要，也可說是各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)作用總和的結(jié)果。

(1)腸道屏障功能：近年來腸道屏障功能已引起臨床關(guān)注，腸道是機體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯存庫。正常情況下，生理功能完整的腸黏膜對腸道中的細(xì)菌和內(nèi)毒素構(gòu)成屏障作用，使其不能進(jìn)入體內(nèi)。在創(chuàng)傷或感染應(yīng)激情況下，腸道的屏障功能削弱或損害，從而使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入體循環(huán)，造成腸源性內(nèi)毒素血癥(endotoxemia)和細(xì)菌移位(bacterial translocation)并在一定條件下激發(fā)細(xì)胞因子和其他炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，引起全身各器官損害。因此，Mashall等將腸道稱為“創(chuàng)傷后多器官功能衰竭的起源”，Wilmore稱之為“外科應(yīng)激條件下的中心器官”(central organ)。根據(jù)一系列體內(nèi)外研究，提示腸道屏障功能狀態(tài)、庫普弗細(xì)胞功能、超高代謝反應(yīng)與遠(yuǎn)處器官損傷之間存在重要的臨床關(guān)系。腸源性內(nèi)毒素能調(diào)節(jié)庫普弗細(xì)胞活動，使之釋放能調(diào)節(jié)肝細(xì)胞功能的內(nèi)源性介質(zhì)，而肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在清除來自門靜脈的細(xì)菌或內(nèi)毒素中起重要作用，它的損害使腸源性細(xì)菌或內(nèi)毒素到達(dá)全身循環(huán)，從而增加屏障功能衰竭的全身影響。因此，在MODS的發(fā)生和發(fā)展過程中，腸道的屏障功能以及腸-肝-肺軸的功能狀態(tài)值得進(jìn)一步深入研究。

(2)細(xì)胞凋亡(apoptosis)和壞死：是細(xì)胞死亡的兩種基本方式，凋亡是細(xì)胞主動死亡過程，需要基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達(dá);壞死則是細(xì)胞被動死亡。凋亡過程不引起機體的炎癥反應(yīng)，凋亡細(xì)胞形成凋亡小體，被吞噬細(xì)胞識別吞噬，吞噬后吞噬細(xì)胞不被激活，而細(xì)胞壞死后破裂，釋放出內(nèi)容物，引起機體炎癥反應(yīng)。研究表明細(xì)胞凋亡不僅在生理狀態(tài)下對細(xì)胞進(jìn)行選擇、分化及清除衰老細(xì)胞起重要作用，而且參與多種疾病的發(fā)病過程。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性發(fā)病過程中，機體組織因缺血、缺氧及繼發(fā)性損害常發(fā)生壞死，近年來人們已開始注意到細(xì)胞凋亡在MODS發(fā)生中的作用，由于臟器血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡增加，致使微血管通透性增強、炎癥細(xì)胞聚集、炎癥反應(yīng)增加，也可能是繼發(fā)性出血、壞死和DIC的原因之一：腸、肝、心、腎等實質(zhì)器官細(xì)胞凋亡的大量發(fā)生可能直接使器官功能減退、不全、甚至衰竭;胸腺細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等由于凋亡增加而數(shù)目減少導(dǎo)致免疫低下，對細(xì)菌內(nèi)毒素等的易感性增加(CARS產(chǎn)生)進(jìn)一步導(dǎo)致MODS的發(fā)生，MODS過程中的炎癥效應(yīng)細(xì)胞如單核巨噬細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞等大量增殖，被激活后可產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，發(fā)組織內(nèi)的PMN則通過呼吸爆發(fā)釋放自由基等毒性介質(zhì)達(dá)到損害組織、擴(kuò)大炎癥的效果，后兩種炎癥細(xì)胞過度增生后，機體通過凋亡的方式將其清除，但若凋亡延遲或凋亡細(xì)胞得不到及時吞噬而發(fā)生遲發(fā)性壞死，都必將導(dǎo)致炎癥擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)生失控的全身性炎癥和MODS。因此，細(xì)胞凋亡不僅參與了MODS，而且可能在MODS的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，對細(xì)胞凋亡的重視，將使MODS的認(rèn)識再深入一步，更將有可能發(fā)現(xiàn)MODS的新途徑。

5.醫(yī)源性因素 是發(fā)生MODS的一個重要原因，由于循環(huán)管理、呼吸管理這些搶救措施延誤或不適當(dāng)，可使休克狀態(tài)及低氧血癥延續(xù)，使原發(fā)損害更加擴(kuò)大，從而增加了MODS形成的機會。種種加強治療手段，也可以是MODS形成及惡化的原因，如氣管插管、呼吸機使用不當(dāng)，靜脈、中心靜脈和導(dǎo)尿管留置。大劑量抗生素、腎皮質(zhì)激素應(yīng)用，鎮(zhèn)靜劑、呼吸興奮劑過量，熱量及營養(yǎng)不足，均是感染難以控制和發(fā)生機會性感染的主要原因。醫(yī)源性因素或醫(yī)源性疾病(iatrogenic disease)與MODS的產(chǎn)生有很大關(guān)聯(lián)。應(yīng)當(dāng)看到，集中治療是必要的，但集中治療的任何一種措施都有各自的缺點。隨著集中治療的增加和時間延長，對機體的損害也必然增加，在各臟器功能障礙可能性增加的同時，也使機體免疫防御功能下降，產(chǎn)生CARS，使SIRS/CARS失衡，為MODS創(chuàng)造條件。

6.SIRS與MODS的關(guān)系 當(dāng)機體受嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷或大手術(shù)等嚴(yán)重打擊時，可立即產(chǎn)生復(fù)雜的防衛(wèi)對抗，引起免疫系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，包括多種炎癥介質(zhì)釋放，這種由機體多個系統(tǒng)共同參與的防御過程稱全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，機體在啟動炎癥反應(yīng)的同時，代償性抗炎癥反應(yīng)也伴隨產(chǎn)生，兩者是機體對立的兩個方面，如果處于動態(tài)平衡，則病情穩(wěn)定;如穩(wěn)態(tài)失衡即導(dǎo)致機體平衡紊亂。當(dāng)SIRS占主導(dǎo)時則出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡與器官功能失常;而CARS占優(yōu)勢時則出現(xiàn)免疫抑制。有的病人還可出現(xiàn)二者并存的混合拮抗綜合征(mixed antagonistic response syndrome)，促炎癥與抗炎癥兩種力量相互作用不斷彼此加強，最終造成更具損傷的免疫失衡(immunologic dissonance)。

機體遭受打擊的因素分感染與非感染兩大類，由感染因素所致的SIRS稱為膿毒癥(sepsis)，而非感染因素如創(chuàng)傷、急性非化膿性胰腺炎臨床表現(xiàn)為膿毒癥，但沒有細(xì)菌、病毒等病原體存在，一律稱SIRS更適合，含義比膿毒癥更廣泛，更有意義。在上述兩種SIRS過程中，如能積極治療可終止其發(fā)展，如未能控制其發(fā)展，則可發(fā)展成MODS/MSOF。

SIRS是1991年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)合提出的新概念，并得到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，它代表由感染或非感染因素所致危重癥時全身炎癥反應(yīng)的總稱。當(dāng)機體遭受疾病因素打擊后，體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)與抗炎癥反應(yīng)系統(tǒng)(SIRS/CARS)平衡失調(diào)，過多的炎癥介質(zhì)釋放，而導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)，如繼續(xù)發(fā)展或惡化，可導(dǎo)致急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、MODS、MSOF等。目前已基本取得共識的觀點為：①嚴(yán)重感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等是誘發(fā)SIRS的常見病因，SIRS以全身過度炎癥反應(yīng)為主要特征;②MODS是SIRS發(fā)展的重要并發(fā)癥;③SIRS至MODS發(fā)展過程中可同時或序貫地出現(xiàn)ALI、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性胃腸出血，過度炎癥反應(yīng)貫穿整個過程。1994年Hayden建議在兒科臨床應(yīng)用SIRS、MODS名稱，并提出SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)是具備以下2項或2項以上條件：①體溫>38℃或12×109/L或10%。1996年6月第二屆世界兒科危重癥醫(yī)學(xué)大會提出兒科SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

小兒多器官功能障礙綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.MODS的臨床特征 除器官衰竭的共同點外，MODS尚有許多明顯區(qū)別于其他器官衰竭的臨床特點。

(1)與感染、嚴(yán)重缺氧、休克和創(chuàng)傷有密切關(guān)系：此類病人盡管存在發(fā)熱、白細(xì)胞增高等感染臨床表現(xiàn)，約半數(shù)缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)，約1/3即使尸檢也未發(fā)現(xiàn)感染灶。以致臨床很難區(qū)別是sepsis還是SIRS。

(2)高代謝高氧耗：病人基礎(chǔ)代謝可達(dá)正常的2～3倍，盡管給予營養(yǎng)代謝支持，病人仍呈現(xiàn)迅速的消耗衰竭狀態(tài)，被稱為自噬代謝(auto-cannibalism)。

(3)病情兇險常同時或序貫性發(fā)生臟器功能損害：原發(fā)性(亦稱速發(fā)型)MODS常在心肺復(fù)蘇或難治性休克時發(fā)生，與臟器組織低灌注和再灌注損傷有關(guān)。繼發(fā)性(亦稱遲發(fā)型)MODS是在感染、休克、創(chuàng)傷等首次打擊使機體炎癥細(xì)胞活化;腸屏障功能受損;體內(nèi)抗炎機制減弱;炎性組織分泌物存留等，使機體處于預(yù)激狀態(tài)下，機體再次遇到第2次打擊時發(fā)生的失控性炎癥反應(yīng)。

(4)缺乏特異性病理改變：MODS在病理學(xué)上缺乏特異性，主要為廣泛的急性炎癥反應(yīng)，如炎癥細(xì)胞浸潤、組織細(xì)胞水腫等。而休克則以缺血損傷為主，慢性器官衰竭以組織細(xì)胞壞死增生為主，器官萎縮、纖維化。

(5)存在逆轉(zhuǎn)的可能：雖然病情兇險，但一旦治愈，臨床可不遺留慢性病程。MODS有其特有的綜合征規(guī)律，但也帶有原發(fā)病的特點。常體現(xiàn)在各臟器衰竭發(fā)生的順序和嚴(yán)重度方面。

(6)臟器損傷數(shù)目：臨床對診斷MODS所涉及的臟器數(shù)目并無統(tǒng)一認(rèn)識，通常按肺、心、腎、腦、胃腸、血液和肝臟7個系統(tǒng)臟器做功能衰竭診斷。但原發(fā)病導(dǎo)致的該臟器衰竭應(yīng)當(dāng)除外。如肺炎導(dǎo)致呼衰、心衰，休克導(dǎo)致腎衰，一般不應(yīng)視為MODS。1991年美國ACCP/SCCM將MODS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，也有稱為速發(fā)型和遲發(fā)型。心跳呼吸驟停和難治性休克?？芍苯訉?dǎo)致速發(fā)型MODS。休克、缺氧、創(chuàng)傷糾正后，可有一段臨床緩解間歇期，常常由于再次感染，即所謂的第二相打擊，促發(fā)機體免疫炎癥失控，發(fā)生遲發(fā)型MODS。根據(jù)臨床病程經(jīng)過，有人將MODS分為急進(jìn)期、感染期和營養(yǎng)低下期。MODS的病死率與衰竭臟器的數(shù)目呈正相關(guān)關(guān)系。

2.MODS受累系統(tǒng)器官

(1)肺臟：在MODS發(fā)展過程中，系統(tǒng)或器官功能障礙的順序常表現(xiàn)出相對的規(guī)律性。肺往往是臨床觀察到的衰竭發(fā)生率最高、發(fā)生最早的器官，這可能與肺本身的解剖學(xué)特點，易受各種致病因素打擊以及便于觀察和監(jiān)測等因素有關(guān)。肺內(nèi)皮細(xì)胞豐富，細(xì)胞損傷迅速導(dǎo)致血管收縮及毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生肺水腫。MODS常首先表現(xiàn)為急性肺功能衰竭，出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為特征的綜合征，即ARDS。其病理基礎(chǔ)主要是肺泡膜完整性破壞、引起肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低、肺不張。頑固性低氧血癥削弱氧轉(zhuǎn)運，提供肺感染的土壤。已知肺臟不僅是氣體交換的器官，而且是一些激素和介質(zhì)產(chǎn)生和滅活的場所。因此肺功能障礙不僅導(dǎo)致全身器官氧輸送減少，組織細(xì)胞氧代謝障礙，而且可能造成血循環(huán)中某些介質(zhì)如激肽、5-羥色胺和血管緊張素等含量的改變。

(2)胃腸道：胃腸道在MODS形成中的作用正受到越來越密切的關(guān)注。腸黏膜屏障功能在MODS發(fā)病過程中較早受損或衰竭，這一點在嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克和再灌注損傷時表現(xiàn)得尤為突出。MODS的各種基礎(chǔ)疾病如敗血癥、感染性休克都是嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，患兒可有不同程度胃腸道黏膜糜爛、潰瘍和出血。由于胃腸道是人體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯存庫，腸屏障受損能引起腸道細(xì)菌移位和門靜脈內(nèi)毒素血癥，從而激活肝臟單核巨噬細(xì)胞，啟動全身炎癥反應(yīng);使用全身抗生素治療致使某些耐藥致病菌株過快生長，患兒極易發(fā)生嚴(yán)重敗血癥和全身感染。因此，目前認(rèn)為MODS患兒的胃腸道可成為導(dǎo)致嚴(yán)重感染致病菌的重要來源。

(3)心血管系統(tǒng)：MODS患兒心功能障礙或衰竭主要是長時間組織缺氧，細(xì)菌毒素和各種炎癥介質(zhì)所致。休克時心肌抑制因子的產(chǎn)生是急性心衰的重要原因。心功能衰竭的主要表現(xiàn)是心肌收縮力減弱、心輸出量降低、心臟指數(shù)減低、肺動脈楔壓增高、心肌酶增高。

(4)腎臟：MODS中，腎功能障礙或腎衰常常是晚期表現(xiàn)，是由于低灌注、免疫介質(zhì)、抗體、血管加壓藥使用，以及免疫復(fù)合物沉積引起的急性腎小管功能不良。患兒表現(xiàn)少尿或無尿、代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)平衡紊亂及化學(xué)解毒作用減弱。盡管腎功能至關(guān)重要，腎衰使危重兒處理復(fù)雜化，但患兒不會主要死于腎疾病，腎衰常常僅反應(yīng)潛在疾病的嚴(yán)重性。

(5)肝臟：肝功能障礙主要表現(xiàn)為短期內(nèi)血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶增高。代謝功能改變包括碳水化合物代謝、糖原貯存、糖異生及血糖自身穩(wěn)定方面的變化。產(chǎn)生能量的氨基酸脫氨基化作用障礙，碳水化合物、脂類向能量的轉(zhuǎn)變障礙，排除氨的尿素生成能力下降，血漿蛋白合成低下，產(chǎn)生ATP的脂肪酸氧化過快可導(dǎo)致酮體增加、解毒能力下降。以上肝功能變化是由于缺血、缺氧及毒素共同作用的結(jié)果。

(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：MODS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是腦血流量減少和毒性介質(zhì)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響，損傷可直接因缺血或間接由于毒性介質(zhì)，如偽神經(jīng)遞質(zhì)、氧自由基或環(huán)氧乙酸代謝物所致?；純罕憩F(xiàn)體溫不穩(wěn)定、血管張力改變、血壓和心率波動，并可有不同程度腦水腫，甚至腦疝。

(7)血液系統(tǒng)：各種嚴(yán)重感染性疾病、休克、伴有抗原-抗體反應(yīng)的疾病、血管炎等，均可發(fā)生血管內(nèi)膜異常，成為血液凝固機制活化及血小板破壞的原因，可促進(jìn)DIC形成及急性貧血危象的產(chǎn)生。

1.小兒MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.嬰兒及兒童系統(tǒng)臟器功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) 12個月小兒系統(tǒng)臟器功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)心血管系統(tǒng)：

①血壓(收縮壓)：

小兒多器官功能障礙綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象檢查

(1)急性貧血危象：血紅蛋白8.7kPa(65mmHg)，PaO2

小兒多器官功能障礙綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.如何判定衰竭程度及分期 通常分為功能不全、功能不全晚期(或衰竭早期)、功能衰竭三期。MODS時每個臟器功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能以既往單個臟器衰竭標(biāo)準(zhǔn)判定。某些系統(tǒng)如免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)目前還缺乏判定標(biāo)準(zhǔn)。

2.原發(fā)性和繼發(fā)性MODS的鑒別 對原發(fā)性和繼發(fā)性MODS發(fā)生機制存在意見分歧，分型亦缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)學(xué)者推測二者的主要發(fā)生機制(包括分子生物學(xué)機制)不同，隨著病情進(jìn)展或病程延續(xù)原發(fā)性將向繼發(fā)性轉(zhuǎn)化。

3.局部原因和臨終狀態(tài)與MODS的鑒別 臨床實踐中應(yīng)注意不可將小兒急性病局部原因致死(如重癥肺炎呼吸道梗阻呼吸衰竭)和慢性疾病臨終狀態(tài)與MODS的概念混淆，混淆這些概念會導(dǎo)致治療策略和預(yù)后判斷的錯誤，也不利于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的交流和比較。必須強調(diào)嚴(yán)重打擊和強烈的治療干預(yù)是MODS發(fā)生的必要條件，它是危重病在加強治療過程中出現(xiàn)的綜合征。我國廣大基層兒科工作者當(dāng)前需要提高的主要是呼衰、心衰、休克、腦水腫等單個臟器功能支持的醫(yī)療水平。

小兒多器官功能障礙綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

本癥為嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等的并發(fā)癥，是病情危重的表現(xiàn)，可發(fā)生心、肝、腎等重要臟器的功能衰竭，可發(fā)生胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能受損，發(fā)生DIC等。SIRS至MODS發(fā)展過程中可同時或序貫地出現(xiàn)ALI、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性胃腸出血，過度炎癥反應(yīng)貫穿整個過程。

小兒多器官功能障礙綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極防治各種感染性疾病。

2.積極防治各種創(chuàng)傷。

3.積極防治醫(yī)源性循環(huán)系統(tǒng)超負(fù)荷綜合征及不當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用。

4.增強小兒體質(zhì)，重視兒保工作，做好各種預(yù)防接種等。

小兒多器官功能障礙綜合征治療前的注意事項

(一)治療

MODS由于是感染、損傷、缺血等因素刺激引起的機體炎癥反應(yīng)失控所導(dǎo)致的器官損傷，多種介質(zhì)參與發(fā)病，它實質(zhì)是一種“介質(zhì)病”，在細(xì)胞因子之間、細(xì)胞因子與其他介質(zhì)之間存在著復(fù)雜的連鎖反應(yīng)和網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。阻斷這些因子的產(chǎn)生和作用以預(yù)防發(fā)生MODS或在MODS已經(jīng)發(fā)生后阻斷其序貫性進(jìn)展，為治療MODS開辟了新的途徑，但目前還沒有任何一種療法能作為解決MODS所有問題的萬能鑰匙(magic bullet)，多種方法或制劑的綜合療法的應(yīng)用(即雞尾酒或綜合療法cooktail therapy)是最好的治療。

MODS一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，由于病因復(fù)雜，各器官相互關(guān)聯(lián)，治療矛盾較多，治療十分困難，有些治療可能還是醫(yī)源性致病因素，治療不當(dāng)或治療過度均可加重病情，關(guān)鍵在于早期診斷，及時合理治療，既要注意病因及其共性的治療原則，又要重點加強靶器官功能障礙的監(jiān)護(hù)和治療。MODS的治療必須采取綜合和序貫治療方法，又要防止醫(yī)療干預(yù)過度。有SIRS表現(xiàn)時，即應(yīng)注意MODS的診斷，不要過分追求MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因為一旦發(fā)生MOF則可能已至病情末期。凡有可能引起MODS/MOF的3個主要環(huán)節(jié)，即侵襲(嚴(yán)重感染、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后)、免疫防御功能下降、醫(yī)源性因素等引起病情加重時，均應(yīng)早期采取防治措施，阻止單一臟器功能障礙(monorgan dysfunction)或衰竭向多臟器功能障礙/衰竭發(fā)展。

應(yīng)隨著病情的進(jìn)展，評估器官功能障礙好轉(zhuǎn)或嚴(yán)重程度，以便及時修正治療計劃，有條件應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，MODS/MOF無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療常規(guī)，所采取措施，主要是針對各器官功能障礙的對策組合，同時還要不斷分析觀察研究在治療已發(fā)生功能障礙/衰竭器官時，此種治療措施對其他臟器所產(chǎn)生的影響(如機械通氣對心臟輸出功能的影響)，并采取必要措施減少其影響。國外治療趨勢是：①輸入保護(hù)性因子或應(yīng)用針對損傷性細(xì)胞因子的單克隆抗體，以調(diào)節(jié)免疫功能和減輕炎癥反應(yīng);②輸入前列腺素、血小板活化因子，以調(diào)節(jié)特異性和非特異性環(huán)氧乙酸代謝及營養(yǎng);③應(yīng)用凈化治療，以過濾或吸收毒素及代謝產(chǎn)物;④擴(kuò)容時應(yīng)用3%～4%高張鹽水，以減輕間質(zhì)和細(xì)胞水腫，從而改善組織缺血及低氧血癥，并降低MODS的發(fā)生與發(fā)展;⑤應(yīng)用β-內(nèi)啡肽拮抗劑及類固醇，以改善外周血管對腎上腺素刺激的反應(yīng);⑥非洋地黃類正性肌力藥物，血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用不僅可改善心血管功能，且可改善循環(huán)，有利組織灌注;⑦應(yīng)用己酮可可堿(Pentoxifylline)降低血液黏稠度，改善微循環(huán)血流量及活性細(xì)胞在血管內(nèi)皮的黏附性，以阻止炎癥介質(zhì)釋放;⑧應(yīng)用氯化鎂ATP復(fù)合物靜脈輸入，可改善微循環(huán)血流及細(xì)胞內(nèi)線粒體鎂的水平、ATP貯存和細(xì)胞代謝功能;⑨氧自由基清除劑如黃嘌呤、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶、維生素E、大劑量維生素C及甘露醇等，可防止或預(yù)防低氧引起的細(xì)胞損傷;⑩使用鈣通道阻滯藥以減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載等。

1.一般措施

(1)重點觀察和監(jiān)護(hù)：凡危重疾病尤其感染性休克、嚴(yán)重感染、敗血癥等，均應(yīng)重點進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)，重點觀察項目是體溫、呼吸、脈搏、心率(包括心律、心音強弱)、血壓、尿量、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、心電圖、血氣分析、中心靜脈壓、肝腎功能和凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)等，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案，有條件和必要時可作血流動力學(xué)監(jiān)測和Swan-Gang導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓。

(2)對癥治療：迅速建立靜脈通道(嚴(yán)重休克靜脈穿刺難以成功時可行骨髓內(nèi)輸液)，維持有效血容量，保持電解質(zhì)平衡，矯治貧血及低蛋白血癥、脫水、酸中毒等，并應(yīng)早期注意能量供應(yīng)。

(3)評價器官功能：了解既往病史，對共存癥如先心病、營養(yǎng)不良、免疫低下及各系統(tǒng)器官是否產(chǎn)生障礙的評價，隨時注意有可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)，給予積極支持療法。

2.控制感染 感染是MODS的主要原因之一，控制感染是治療MODS的關(guān)鍵。首先根據(jù)感染的途徑，如呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔內(nèi)或泌尿道等，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細(xì)菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)血、尿、體溫和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，選用敏感抗生素，如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排膿。

3.控制休克 休克是MODS常見病因，不但要糾正顯性失代償性休克(cover decompensated shock)，而且要及早注意糾正隱性代償性休克(cover compensated shock)，一旦休克發(fā)生要注意休克的分型，及時穩(wěn)妥擴(kuò)容(心源性休克應(yīng)在改善心功能基礎(chǔ)上慎重補充血容量，不能迅速擴(kuò)容)，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流。

4.清除壞死組織和感染灶、控制膿毒癥使用有效的抗生素控制感染，但對腸道厭氧菌需注意保護(hù)，因為這是一道有效抑制腸道需氧致病菌黏附黏膜并獲得入侵位點的生物學(xué)屏障，因此，除非有明確指征，一般不宜隨便使用抗厭氧菌的抗生素，尤其是主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。對壞死組織要及早徹底清除。

5.早期臟器功能支持 凡嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷均應(yīng)首先保持充分的循環(huán)血量，從而早期糾正血容量不足和微循環(huán)障礙是防止MOF發(fā)生發(fā)展的重要因素，須迅速應(yīng)用晶體液擴(kuò)容，然后根據(jù)情況應(yīng)用膠體液，如血細(xì)胞比容低于30%，可適當(dāng)應(yīng)用全血，以助攜氧和細(xì)胞的供氧。

同時尚應(yīng)注意心輸出量，有條件時可插Swan-Gang導(dǎo)管，測量肺動脈楔壓，對預(yù)防心肺功能衰竭有重要作用。心臟支持應(yīng)以補充血容量開始，如有前后負(fù)荷增加或心臟收縮功能減退，可慎重應(yīng)用正性肌力藥或血管活性藥，多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性藥，當(dāng)血容量補充后，周圍循環(huán)仍不能改善，而中心靜脈壓上升時，提示血容量已足，不能繼續(xù)擴(kuò)容，而需用血管擴(kuò)張劑和改善心功能的藥物。

6.保護(hù)腎功能 血容量補足后，必須注意尿量，保護(hù)腎功能。襻利尿劑對防止急性腎衰有良好作用，在補充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應(yīng)用呋塞米(速尿)1mg/kg，半小時靜注1次，劑量加倍，直至尿量滿意為止，4～5次，總量不超過10mg/kg。若仍無利尿作用，則再增加劑量也無益，應(yīng)尋找原因。在充分補充血容量的同時，早期應(yīng)用呋塞米，?？墒股倌蛐阅I衰逆轉(zhuǎn)為多尿性。腎衰，所以應(yīng)反復(fù)測定尿量和尿液成分。對膿毒癥患兒應(yīng)特別重視，因此類患兒即使尿量足夠但尿鈉降低，說明腎臟雖可排出正常尿量，但正在通過儲鈉以維持血容量，因此即使尿量正常，仍需繼續(xù)輸液以增加血容量，同時應(yīng)注意避免應(yīng)用有腎毒性的藥物，以維護(hù)腎功能。

7.營養(yǎng)支持 代謝紊亂、能量危機(Energy Crisis)是產(chǎn)生MODS及造成患兒死亡的重要因素，美國一項統(tǒng)計ICU住院患兒15%～20%可出現(xiàn)急性蛋白營養(yǎng)不良(Acute Protein-Energy Malnutrition)，營養(yǎng)支持可控制能量危機及代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥。MODS/MOF是一種高代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多。氨基酸作為能量基質(zhì)而被代謝，尿氮排出增加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的蛋白分解，故必須注意熱能補給和氮平衡，早期進(jìn)行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止?fàn)I養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能。病危不能進(jìn)食時，應(yīng)行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導(dǎo)致肝脂肪變，高滲性昏迷，而且可干擾巨噬細(xì)胞功能。

8.防止醫(yī)源性疾病 注意在加強治療中的醫(yī)源性損害，如輸液不宜過多過快，以防產(chǎn)生心衰、肺水腫;避免過多應(yīng)用氯化鈉，尤其碳酸氫鈉，因為在嚴(yán)重肺功能不全情況下，大量輸入碳酸氫鈉可使PaCO2增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒及pH值下降，肺部有損傷及休克患兒，不要不適當(dāng)?shù)妮斪⑷搜椎鞍谆蚱渌褐破?，避免使用對器官毒性大的藥物，機械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染，控制輸用庫存陳舊血，因為庫存6天以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細(xì)胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，它們可引起微血栓及其他并發(fā)癥。

9.抗炎癥介質(zhì)治療 MODS已被認(rèn)為是一種“介質(zhì)病”(Mediators disease)，在于機體過度釋放眾多炎癥介質(zhì)所引起的炎癥反應(yīng)失控時;激發(fā)的連鎖反應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)距離器官功能障礙或衰竭，以及在某些情況下，單純抗生素治療或外科手術(shù)引流可能無濟(jì)于事。介質(zhì)療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質(zhì)、增效因子和損傷效應(yīng)器的可能治療方法。

(1)抗內(nèi)毒素治療：抗內(nèi)毒素單克隆抗體制劑，E5和HA-1A。E5是直接針對脂多糖類脂A(Lipid A)IgA抗體，它可以同各種與臨床有關(guān)的革蘭陰性菌的脂多糖結(jié)合。HA-1A是一種內(nèi)毒素核心糖脂的人單克隆抗體。試驗證明，HA-1A能使革蘭陰性菌血癥患者的病死率從40%下降至30%，目前雖均在動物試驗階段，但顯示出良好前景。

(2)抗細(xì)胞因子療法：抗細(xì)胞因子有兩種對策，一是抑制或減少細(xì)胞因子的合成或釋放;二是削弱或阻斷細(xì)胞因子的作用。細(xì)胞內(nèi)cAMP水平的增加可能通過某種未知機制阻斷TNF基因的轉(zhuǎn)錄活性，從而降低LPS刺激后TNF mRNA的擴(kuò)增。己酮可可堿(Pentoxifylline)通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度可明顯減少TNF產(chǎn)生。氨力農(nóng)(氨吡酮)是一種磷酸二酯酶Ⅲ的選擇性抑制劑，能增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，阻斷TNF產(chǎn)生，甚至比己酮可可堿作用更強。某些β受體激動藥包括多巴酚丁胺也可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度減少TNF的產(chǎn)生。皮質(zhì)類固醇通過減少TNF mRNA的翻譯活性能減少TNF對刺激的反應(yīng)性分泌。當(dāng)巨噬細(xì)胞受內(nèi)毒素刺激后，即給予地塞米松，可明顯抑制TNF的基因轉(zhuǎn)錄、TNF mRNA翻譯阻止TNF的合成。然而大劑量應(yīng)用雖可阻止TNF合成，但卻能引起持久的非特異性的免疫抑制。而且，當(dāng)mRNA翻譯已經(jīng)開始進(jìn)行，糖皮質(zhì)激素則不起作用，這一結(jié)果可以解釋臨床上在敗血癥已經(jīng)進(jìn)展的情況下使用糖皮質(zhì)激素作用甚差的原因之一。

為了阻斷或削弱細(xì)胞因子，目前用3類藥物：

①抗體，包括細(xì)胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細(xì)胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體(Anti-TNF)、受體抗體(Anti-LIIR)、抗白介素-1抗體(Anti-IL-1)等。

②抑制物，即受體的細(xì)胞外片段脫落，進(jìn)入血液循環(huán)后與相應(yīng)細(xì)胞因子結(jié)合，阻止生物效應(yīng)的產(chǎn)生。例如可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)、可溶性白介素-1受體抗體(sIL-1Rs)等。

③受體拮抗物，即某些類細(xì)胞因子分子與相應(yīng)的受體結(jié)合，使信息的轉(zhuǎn)錄機制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥(IL-1Rα)、血小板活化因子受體拮抗藥(PAFα)等。目前世界范圍內(nèi)正在就不同細(xì)胞因子的抗體進(jìn)行前瞻性隨機對照的臨床試驗研究。其中作用明確、療效肯定的有TNF-α單克隆抗體(TNF-Mab)，IL-1受體拮抗藥(IL-1Rα)和PAF受體拮抗藥(PAFα)，分別已進(jìn)入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗階段。

10.中醫(yī)中藥防治MODS 中醫(yī)應(yīng)用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則，通過清除內(nèi)毒素、保護(hù)腸道屏障、拮抗炎癥細(xì)胞因子、提高機體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進(jìn)而防治MODS。

(二)預(yù)后

MODS的病程與原發(fā)病、治療模式密切相關(guān)。有資料顯示：1505例sepsis、MODS的病死率57%，急性期(30天內(nèi))存活的病人，追蹤其5年平均生存時間為4.08年，而對照組則平均為8.03年，上述差別的原因尚待進(jìn)一步觀察分析。