病理性陣發(fā)性室性心動過速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia，PPVT)通常稱為陣發(fā)性室性心動過速。當發(fā)作時間少于30秒，能自行終止時，稱為陣發(fā)性室性心動過速。常見于器質(zhì)性心臟病，亦可見于嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、和心臟手術(shù)過程中，極少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病。由于此類室性心動過速多起自器質(zhì)性心臟病(尤其是冠心病心肌梗死)，是一種具有潛在危險性的單形性室性心動過速。由于其心電圖特點與特發(fā)性室性心動過速類似，兩者常不易被鑒別，然而后者多發(fā)生在正常健康人，預(yù)后良好，因此由于完全迥異的病因，故兩者的及時鑒別尤為重要。所以我們對前者冠以“病理性陣發(fā)性室性心動過速”的名稱，能更好地反映其本質(zhì)。

陣發(fā)性室性心動過速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

多見于器質(zhì)性心臟病患者。

1.冠心病 如心肌梗死、心絞痛或無痛性心肌缺血。

2.原發(fā)性心肌病 如擴張型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。

3.各種原因引起的心肌炎。

4.二尖瓣脫垂綜合征。

5.各種器質(zhì)性心臟病 高血壓心臟病;心臟瓣膜病(如風(fēng)濕性心瓣膜病、老年性心瓣膜病);先天性心臟病。

6.藥物的不良反應(yīng) 如抗心律失常藥物、氯奎、洋地黃及銻劑，擬交感神經(jīng)藥物過量等。

7.電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。如低血鉀或低血鎂所致。 8.低溫麻醉、手術(shù)及心導(dǎo)管檢查等機械刺激誘發(fā)。

9.少數(shù)見于無器質(zhì)性心臟病，原因不明。

(二)發(fā)病機制

病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速的發(fā)生機制 可見于各種器質(zhì)性心臟病，但以冠心病心肌梗死最常見，其次為擴張型心肌病、肥厚型心肌病等。

1.冠心?。盒募」Ｋ涝贑CU病房監(jiān)測的檢出率為6%～40%。檢出率受心肌梗死病程的影響，如在發(fā)病2～12h檢出率占71%，2周后檢出率僅為10%～15%。在發(fā)病24h內(nèi)檢出率占27%。約2/3的患者呈反復(fù)持續(xù)發(fā)作，持續(xù)發(fā)作時心率多為150～250次/min，心率為150～200次/min的占70%，心率>200次/min者并發(fā)心室顫動的發(fā)生率為50%。廣泛前壁心肌梗死者并發(fā)室性心動過速的發(fā)生率達75%。急性心肌梗死后1年內(nèi)發(fā)生持續(xù)性室性心動過速者約為30%;在以后的15年內(nèi)，年發(fā)生率基本保持在3%～5%。

發(fā)生機制是折返激動：①用程序期前刺激能重復(fù)地誘發(fā)和終止持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速。有自發(fā)傾向者誘發(fā)率可達95%。在表現(xiàn)為心臟性猝死的冠心病患者，54%誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速，30%誘發(fā)出持續(xù)性多形性室性心動過速。②誘發(fā)不需依賴異丙腎上腺素靜脈滴注的作用。③誘發(fā)時刺激的配對間期與第一個室性心動過速的搏動間期呈反比關(guān)系。④誘發(fā)需要有緩慢傳導(dǎo)存在。⑤心動過速對期前刺激和超速起搏有反應(yīng)。⑥以高密度手術(shù)標測中顯示的激動順序符合折返激動。心室晚電位陽性者占80%。

2.擴張型心肌?。撼掷m(xù)性室性心動過速的發(fā)生率為26.3%。發(fā)生機制有兩種：①微小折返：由于心肌病變及纖維病變，導(dǎo)致心肌的激動折返系微小折返。②束支折返：約1/3患者是心室的激動通過一側(cè)的束支逆?zhèn)鹘?jīng)希氏束至心房，途中又由希氏束經(jīng)另一側(cè)束支再傳回至心房，系束支-束支折返，此稱束支折返型室性心動過速，已不屬本型室性心動過速。擴張型心肌病者用程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性單形性室性心動過速的不多，而誘發(fā)出多形性室性心動過速者達81%。對本病患者已有持續(xù)性室性心動過速史者，用程序刺激可有50%發(fā)生持續(xù)性室性心動過速。心室晚電位陽性者約占30%。

3.肥厚型心肌?。河幸唤M報告，115例本病呈現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速患者，其以后發(fā)生的心律失常事件(指發(fā)生持續(xù)性室性心動過速、心室顫動或心臟驟停)的發(fā)生率并不明顯高于115例肥厚型心肌病動態(tài)心電圖檢查無室性心動過速的患者。

陣發(fā)性室性心動過速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

(一)病史、癥狀：室速多突然發(fā)作，患者感明顯的心慌胸悶，可有心悸、不安、胸悶、氣短等癥狀?？稍谑倚栽绮幕A(chǔ)上發(fā)生，當心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時如冠心病心肌梗死、擴張型心肌病等?？捎行慕g痛、急性左心衰、出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動過速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時可幫助尋找室速發(fā)生的原因。 非持續(xù)性室性心動過速：短陣室性心動過速不超過30s,可反復(fù)發(fā)作。心室率<150次/min時，多無明顯癥狀。

持續(xù)性室性心動過速：心室率為120～200次/min，多數(shù)為160次/min左右，也有的為110次/min,很少超過200次/min。持續(xù)時間均>30s,可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天，可反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時間有報告為3～168h，有持續(xù)3個月者。心律大致整齊，也可不齊。由于干擾脫節(jié)，第1心音可強弱不均。也可聞第4心音及頸靜脈大炮音。如發(fā)作持續(xù)時間較久則血流動力學(xué)有明顯改變，表現(xiàn)在心排血量降低、血壓降低，尤其是收縮壓降低明顯。有效循環(huán)血量、腦血流量、冠狀動脈血流量等均降低，可出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、血壓下降及末梢循環(huán)障礙等癥狀。若心動過速頻率更快或持續(xù)時間更長，則心排血量極度降低，最終發(fā)生心室顫動或心室停搏及阿-斯綜合征。此外，病人可有原發(fā)疾病的癥狀及體征表現(xiàn)。

期外收縮(早搏)型室性心動過速屬單形性室性心動過速，可分為兩型：

1.病理性非持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速 特點為連續(xù)5個或5個以上的室性期前收縮，大多持續(xù)在30s內(nèi)自行終止。占病理性陣發(fā)性室性心動過速的70%。它與病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速在臨床、電生理特征及預(yù)后等方面均有所不同。

2.病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速 特點為室性心動過速的發(fā)作持續(xù)在30s以上，至數(shù)小時、數(shù)天，甚至無休止持續(xù)發(fā)作。常引起血流動力學(xué)變化，有惡化成心室顫動的傾向，常不能自行終止發(fā)作，需用藥物或電復(fù)律才能糾正。程序期前刺激能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者，預(yù)后差、猝死率高。屬嚴重的室性心律失常。見于各種器質(zhì)性心臟病，冠心病占70%。

(二)體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說明患者病情危急，需要緊急處理。

(三)輔助檢查：心電圖可明確診斷，心電圖為持續(xù)性或非持續(xù)性單形性室性心動過速，以室性期前收縮為始發(fā)。QRS波多呈右束支阻滯型或左束支阻滯型。心電軸60%～70%呈左偏。可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時可見到心室奪獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。冠心病患者95%可被程序電刺激誘發(fā)，擴張型心肌病患者誘發(fā)率為50%;非持續(xù)性者冠心病約有70%被誘發(fā)出非持續(xù)性室性心動過速，35%可誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速，擴張型心肌病誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者為0%～7.1%。能誘發(fā)出者其猝死率高。

陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)該做哪些檢查？

　　本病主要是進行心電圖檢查，可明確診斷。

　　1.心電圖特點

　　(1)病理性陣發(fā)性室性心動過速典型心電圖特點：

　　①病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速的典型心電圖特點：

　　A.單源性連續(xù)室性期前收縮持續(xù)時間在30s以上(為單形性持續(xù)性室性心動過速)，可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天不等。通常必須用藥物或電擊復(fù)律治療才能終止發(fā)作。

　　B.心室率一般為120～200次/min，大多數(shù)為160次/min左右。也有報告為110次/min，但很少超過200次/min 。

　　C.R-R間期80%是規(guī)則的或幾乎是規(guī)則的：相差<20ms。其余的或因有心室奪獲而呈現(xiàn)不規(guī)則或本來就不規(guī)則(R-R間期相差25～50ms)。

　　D.QRS波寬大畸形：時限≥0.12s，約2/3病例QRS時限可>0.14s，QRS波呈右束支阻滯型;約1/3病例呈左束支阻滯型，偶有胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波均為正性或均為負性波呈不定型。T波和主波方向相反，為繼發(fā)性ST-T改變。心電軸約65%呈左偏，30%為正常，少數(shù)呈右偏。

　　D.常不見P波：如能發(fā)現(xiàn)P波，P波頻率低于QRS波頻率，明顯緩慢，P波與QRS波無關(guān)。

　　F.近50%的室性心動過速病例發(fā)作時呈現(xiàn)完全性干擾性房室脫節(jié);在部分病例可見室房傳導(dǎo)(有逆行P-波)。

　　G.可出現(xiàn)心室奪獲或室性融合波：但出現(xiàn)率低，僅為5%。

　　H.每次心動過速發(fā)作均系室性期前收縮誘發(fā)。

　　②病理性非持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速典型心電圖改變：

　　A.單源性連續(xù)室性期前收縮3個或3個以上：頻率為100～150次/min，個別可達160～180次/min，室性心動過速持續(xù)時間不超過30s。

　　B.可出現(xiàn)心室奪獲、室性融合波、房室分離。

　　C.其余特點與持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速相同：呈RBBB型者占70%、呈LBBB型者占25%。

　　2.病理性陣發(fā)性室性心動過速典型心電圖特點的詳細描述

　　(1)QRS波群：

　?、貿(mào)RS形態(tài)基本一致：呈單形性室性心動過速。在急性心肌梗死發(fā)病12h內(nèi)發(fā)生的病理性陣發(fā)性室性心動過速可能是多形性的，以后發(fā)生的多為單形性的。這與梗死后壞死的心肌內(nèi)尚有不規(guī)則存在的存活組織有關(guān)。

　　②大多數(shù)抗心律失常藥可進一步使室性心動過速時的QRS時限延長：如奎尼丁、胺碘酮等。非持續(xù)性室性心動過速的QRS時限為(0.145±0.02)s。

　　(2)起始與終止特點：陣發(fā)性室性心動過速起始驟然，心動過速的第一個搏動常是提前發(fā)生的室性期前收縮，其QRS形態(tài)與其后的心動過速搏動相似。但也可與之不同。室性心動過速可由室上性心動過速所激發(fā)，也可發(fā)自逸搏心律。持續(xù)性室性心動過速在蛻變?yōu)樾氖翌潉又?，?？上扔惺倚孕膭舆^速頻率的逐漸加快。

　　(3)動態(tài)心電圖診斷非持續(xù)性室性心動過速的標準：連續(xù)室性期前收縮≥5個，頻率≥120次/min，在30s內(nèi)自行終止。

　　當發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時動態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。

陣發(fā)性室性心動過速容易與哪些疾病混淆？

1、 陣發(fā)性室上性心動

陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病，多見于小兒。這與陣發(fā)性室性心動過速是一個鑒別點，且室性心動過速常有基礎(chǔ)病存在。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失。由于小兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟、生理功能不健全和植物神經(jīng)不穩(wěn)定，更易發(fā)生心律失常。竇性心律失常健康兒童心臟的竇房結(jié)按一定的頻率，規(guī)律發(fā)放沖動。絕大多數(shù)竇性心律不齊無需治療，都與呼吸和迷走神經(jīng)張力變化有關(guān)，此種心跳快慢的變化是隨呼吸運動呈周期性改變，屏息時心律不齊消失。少數(shù)竇性心律不齊與呼吸無關(guān)。頻繁出現(xiàn)的早搏可有自覺癥狀，較大的兒童可主訴心悸、自覺心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感覺，小的孩子可表現(xiàn)有乏力、蒼白及氣促等。 (1)如果能找出P波則有助于鑒別：P波與QRS波無關(guān)，呈干擾性房室分離，P波頻率慢于心室率，則符合室性心動過速的診斷。如P波與QRS波有固定關(guān)系，則符合室上性心動過速的特點。

(2)室性心動過速心室律輕度不齊：心室率<200次/min。心室率>200次/min，節(jié)律齊提示為室上性心動過速。

(3)室性心動過速發(fā)作間歇有與之相同的室性期前收縮：室上性心動過速間歇期其QRS波也呈相同的束支阻滯圖形。

(4)如果有心室奪獲或室性融合波出現(xiàn)，則可診斷為室性心動過速。室上性心動過速伴束支阻滯者不可能出現(xiàn)。

(5)采用興奮迷走神經(jīng)的方法：室上性心動過速伴束支阻滯者可突然中止發(fā)作，而室性心動過速無效。

(6)室性心動過速時第1心音可強弱不均：而室上性心動過速者第1心音強弱相等。

(7)室性心動過速患者多系器質(zhì)性心臟?。撼Ｓ醒鲃恿W(xué)障礙，而室上性心動過速伴束支阻滯者對血流動力學(xué)影響較小，故癥狀較輕。

2、預(yù)激綜合征

預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征(pre-excitation syndrome)或wpw(wolf-parkinson-white)綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作。單純預(yù)激并無癥狀。并發(fā)室上性心動過速與一般室上性心動過速相似。并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率極快如300次/min時，聽診心音可僅為心電圖上心室率的一半，提示半數(shù)心室激動不能產(chǎn)生有效的機械收縮。預(yù)激并發(fā)室上性心動過速時，qrs波群常不增寬，但發(fā)作中止后除隱匿性預(yù)激外均有特征性心電圖改變，預(yù)激并發(fā)房顫或房撲時，qrs波群常增寬，應(yīng)與室性心動過速相鑒別。

(1)室性心動過速時節(jié)律規(guī)則：少數(shù)不規(guī)則者其互差僅20ms。而預(yù)激綜合征伴心房顫動時的節(jié)律除呈極速時外，均呈絕對不齊、無規(guī)則。

(2)室性心動過速時QRS波形態(tài)呈單形性：在同一導(dǎo)聯(lián)上是相同的(除伴有心室奪獲或室性融合波時)。而預(yù)激綜合征伴心房顫動時的QRS波類似多形性特點。

(3)室性心動過速發(fā)作間歇期可見形態(tài)與之相同的室性期前收縮：而預(yù)激綜合征伴心房顫動間歇期應(yīng)見到預(yù)激綜合征的心電圖特點，可見δ波。

3.特發(fā)性室性心動過速

由于心電圖上兩者均為單形性持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速，均有類似特點，導(dǎo)致鑒別困難。但兩者的病因截然不同，前者多伴有器質(zhì)性心臟病。預(yù)后兇險;后者為無器質(zhì)性心臟病依據(jù)的正常人，預(yù)后良好。這是鑒別兩者的最關(guān)鍵之處。

陣發(fā)性室性心動過速可以并發(fā)哪些疾??？

本病常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，在一些情況下也可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，在這些患有明顯的器質(zhì)性心臟病的患者中，可并發(fā)出現(xiàn)心臟性猝死、阿斯綜合征、心動過速性心肌病、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴甚的情況下可發(fā)生猝死。

1.心臟性猝死 心律失常性心臟猝死中占80%～90%為室性快速性心律失常所致。大規(guī)模臨床回顧性研究表明，院外發(fā)生心臟性猝死的患者10%以上以室性心動過速為特征，65%～85%在緊急救治時表現(xiàn)為心室顫動。心臟性猝死是室性心動過速最嚴重的并發(fā)癥。

2.阿-斯綜合征 也稱急性心源性腦缺氧綜合征，是指一種暫時性腦缺血、腦缺氧引起的急性而短暫的意識喪失，并伴有抽搐、面色蒼白、發(fā)紺的綜合征。在接受臨床電生理檢查的暈厥患者中，快速性室性心律失常占暈厥原因的20%。

3.心動過速性心肌病 長期心動過速可導(dǎo)致心臟的組織學(xué)和病理學(xué)發(fā)生類似于擴張型心肌病的變化，臨床表現(xiàn)為心臟擴大和心功能下降，稱之為心動過速性心肌病。有學(xué)者推測，慢性心動過速發(fā)作時間超過每天總時間的10%～15%以上就有可能發(fā)展為心動過速性心肌病。室性心動過速，包括短陣室性心動過速、反復(fù)發(fā)作型連續(xù)的室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、并行心律性室性心動過速和雙向性室性心動過速均可引起心動過速性心肌病。

4.心力衰竭 室性心動過速，包括持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速，均可導(dǎo)致充血性心力衰竭。

陣發(fā)性室性心動過速應(yīng)該如何預(yù)防？

對室性心動過速患者應(yīng)及時控制頻發(fā)的室性期前收縮，嚴格觀察心電圖Q-T間期的變化，避免合并應(yīng)用已知能誘發(fā)室性心律失常的藥物，積極糾正危險因素如低鉀、低血鎂、心力衰竭等。積極有效地治療室性心動過速，選擇能有效終止室性心動過速的口服藥物，必要時采用介入和手術(shù)治療。預(yù)防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發(fā)病治療和長期補充血鉀對室性心動過速發(fā)作的預(yù)防有幫助。

陣發(fā)性室性心動過速治療前的注意事項

1.病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速的終止治療 應(yīng)根據(jù)患者對這種心律失常的耐受情況以及是否有發(fā)展為心室顫動的危險條件而決定采用哪一種治療方法。

(1)電擊復(fù)律術(shù)：在下述情況下應(yīng)首選此法：

①持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速已使患者意識喪失：應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)及迅速的電復(fù)律術(shù)。開始用100～200J的電擊能量行同步直流電電擊。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心動過速加速，而不是終止室性心動過速。如開始的電擊能量無效，可用最大能量300～400J重復(fù)電擊。如仍無效，應(yīng)懷疑有代謝性或電解質(zhì)紊亂或抗心律失常藥物的致心律失常毒性作用存在，應(yīng)立即予以糾正。

②患者意識未喪失而有明顯癥狀和體征的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速：表現(xiàn)為低血壓、脈搏明顯減弱或不能觸及或心功能不全者，應(yīng)迅速給予作用迅速的全身麻醉劑，然后行同步直流電擊。使用的電擊能量及方法同上所述。

③對室性頻率>200次/min：隨時有發(fā)生心室顫動危險者，或已有心室顫動發(fā)作過，應(yīng)首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(能量為100～200J)。應(yīng)同時配合利多卡因治療。

室性心動過速頻率過快。心室波寬大而畸形，近似心室撲動形狀者，應(yīng)用非同步電擊復(fù)律(因此時用同步電擊復(fù)律不放電)。

④發(fā)作持續(xù)時間過長：已超過2h者。

⑤室性心動過速患者已用大劑量藥物治療無效者。

患者意識清醒時如需電擊應(yīng)給予快速作用的全身麻醉，然后再行電擊復(fù)律。

(2)藥物治療：對耐受好的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速患者，心室率<200次/min時，可選用藥物治療。適用的藥物如下：

①利多卡因：利多卡因為弱堿性，在酸性條件下容易成游離狀態(tài)。因此在急性心肌梗死局部心肌細胞存在酸中毒的情況下，其作用可顯著增強。利多卡因在血管內(nèi)開始分布的幾分鐘即起效，早期快速下降的平均半衰期為8～9min，因此需給負荷量。方法為：靜脈推注1mg/kg(總量<100mg)，每間隔8～10min推注1次，總量<4mg/kg。如有效則繼以20～50μg/(kg·min)(相當于1.5～2.0mg/min)恒速靜脈滴注，才能達到和保持2～5μg/ml的有效血藥濃度。有時需40～50μg/(kg·min)(相當于2～3mg/min)才能達到療效。如果只用1次沖擊量，盡管維持恒速滴注，在給藥后30～120min內(nèi)達不到有效血藥濃度。若恒定滴數(shù)不變，給第2次0.5mg/kg沖擊量，血藥濃度才可能達到治療水平。在維持恒量滴注6～8h后，心律失常再發(fā)作，仍需給少量沖擊量和增加維持量。如只增加維持量，不給沖擊量，則血藥濃度需6h才緩慢達到穩(wěn)態(tài)。

②胺碘酮：當利多卡因無效時可選用靜脈推注胺碘酮，首劑用75～150mg，稀釋于20ml生理鹽水中于5～10min內(nèi)緩慢注入，繼以0.5～0.75mg/min持續(xù)靜脈滴注。若心律失常復(fù)發(fā)，在距首次靜脈推注15min后，可重復(fù)靜脈推注1次，但劑量不能超過75～150mg，總量<1200mg/d則較為安全。為保持療效，可于靜脈用藥2～3天后口服胺碘酮。

③普魯卡因胺：當利多卡因無效時可選用，也有主張首選本藥。以100mg劑量加入20ml的25%葡萄糖液內(nèi)，用3～5min靜脈推注。應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、心電圖變化。如注射完后5min仍無效，可再靜脈推注100mg，10～15min重復(fù)1次，直到有效或總量達到1g。當有療效后，應(yīng)靜脈滴注，每分鐘2～6mg，維持一段時間。

當普魯卡因胺無效時，應(yīng)選用ⅠB類或ⅠC類藥，而不必改用或加用其他ⅠA類藥。ⅠC類藥物如氟卡尼、勞卡尼、恩卡尼(英卡胺)或普羅帕酮(心律平)，都可選用。但如病人心功能不良、射血分數(shù)(EF)低于0.30者不用或慎用ⅠC類藥物。也不能用丙吡胺。如無效可用胺碘酮靜脈推注。

④β受體阻滯藥：可用普萘洛爾0.2～0.3mg稀釋于20～30ml液體中，緩慢靜脈推注，總劑量為0.1mg/kg。在嚴密心電圖、血壓監(jiān)測下，再緩慢靜脈推注其余劑量。注射速度勿超過1mg/min。以免引起血壓降低或心跳驟停等。

⑤索他洛爾(Sotalol)：適用于急性心肌梗死合并室性心動過速者。靜脈注射劑量0.5～2mg/kg，有效后改用口服160～200mg/d，分2次服。索他洛爾在心率減慢時使Q-T間期延長加劇，需監(jiān)測心率及Q-T間期。當與延長Q-T間期的藥物合用則會增加多形性室性心動過速的發(fā)生，如與胺碘酮、鈣拮抗劑、抗高血壓藥、抗心律失常藥合用則增加索他洛爾的β受體阻滯作用。

⑥硫酸鎂：對部分患者有一定療效。

⑦托西溴芐銨(溴芐胺)和維拉帕米：由于它們有明顯的擴張血管作用，可引起重度低血壓，故通常不用這兩種藥物。

(3)伴隨因素的糾正：如缺氧、低血壓、酸中毒、心力衰竭等。有時伴隨因素糾正，室性心動過速即自行轉(zhuǎn)復(fù)。如系低血鉀引起應(yīng)立即補鉀。

(4)心室起搏：對藥物治療無效而又不宜電復(fù)律的持續(xù)性室性心動過速患者可采用此法。一般采用經(jīng)靜脈右心室起搏，以程序期前刺激和(或)短降快速起搏(超速起搏)治療。如單用心室起搏未能終止，可在加用一種抗心律失常藥后，再次起搏則較易終止持續(xù)性室性心動過速。

2.病理性持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速終止后的長期治療和根治治療 大多數(shù)患者在出現(xiàn)一次持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速后，室性心動過速會復(fù)發(fā)，因此需要長期或根治治療。

(1)抗心律失常藥物的預(yù)防治療：

①持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速頻繁反復(fù)發(fā)作的患者：應(yīng)住院治療。當某一個藥物靜脈注射后能夠消除室性心動過速發(fā)作，如果能得到控制，則可改服該藥的口服制劑。但由于室性心動過速發(fā)作的自發(fā)變異性很大，有時難以判定或錯判藥物的療效，此時應(yīng)用電生理檢查和(或)動態(tài)心電圖監(jiān)測來進一步獲得這個藥物的療效依據(jù)。

②持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速復(fù)發(fā)不頻繁的患者：由于室性心動過速可以間隔幾周、幾個月或1年發(fā)作1～2次等，給藥物預(yù)防治療帶來很大的困難?？刹捎脙煞N間接方法去選擇藥物：A.如用電生理檢查能誘發(fā)出室性心動過速的患者，經(jīng)用藥后再行電生理檢查不再被誘發(fā)出室性心動過速或心室顫動者，提示此藥能作預(yù)防;B.停藥較長時間進行Holter監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)或復(fù)雜的室性期前收縮，進行藥物治療，然后再查Holter，如上述心律失常已消失或很少，則提示此藥可作預(yù)防。

(2)植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)：具有起搏、復(fù)律、抗心動過速、除顫四項功能。美國心臟病學(xué)會制定埋植ICD的適應(yīng)證：

①絕對適應(yīng)證：認為必須植入者：A.病因不可逆，暈厥已被證實系室性心動過速/心室顫動引起，無有效的藥物防治;B.室性心動過速/心室顫動長期藥物治療，患者不能耐受;C.雖已接受藥物、手術(shù)或消融治療，但電生理檢查仍能誘發(fā)室性心動過速/心室顫動者。

②相對適應(yīng)證：A.室性心動過速/心室顫動藥物治療有效，但難以預(yù)測遠期治療效果;B.原因不明性暈厥，電生理檢查能誘發(fā)室性心動過速/心室顫動，對暈厥無其他原因可解釋，藥物治療難以奏效者。認為可植入ICD，但尚有意見分歧。

③療效評價：A.ICD對室性心動過速/心室顫動的診斷精確度已達99%，可有效地終止試驗中及其后自發(fā)的心律失常。B.對心臟驟停過而存活的病人經(jīng)1～2年的隨診中發(fā)現(xiàn)，心律失常的死亡率為20%～68%;而安裝ICD的病人1～2年的心律失常死亡率僅為2%和4%。C.對猝死救活者的存活率高。D.ICD治療的病人，3年生存率EF<30%者為64%，EF≥30%者為94%。E.安裝ICD的患者發(fā)生的猝死，不少是由于發(fā)生了肺栓塞和體循環(huán)栓塞、急性缺血及泵衰竭。F.ICD手術(shù)病死率為l%～4%。

(3)持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速的外科治療：由于導(dǎo)管射頻消融的廣泛開展和其顯著的療效，所以外科手術(shù)治療除某些特殊情況(如室壁瘤導(dǎo)致)外已很少開展。

(4)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)：目前已廣泛開展，療效達71%～90%。

A.急性發(fā)作的處理; 室性心動過速能導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數(shù)應(yīng)入院治療。藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復(fù)使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持，也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學(xué)障礙時首選同步直流電復(fù)律，復(fù)律能量以300焦耳為佳。同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)心臟病和補充血鉀。 B.發(fā)作的預(yù)防; 預(yù)防發(fā)作時可靜脈點滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發(fā)病治療和長期補充血鉀對室性心動過速發(fā)作的預(yù)防有幫助。

(二)預(yù)后

伴有器質(zhì)性心臟病呈持續(xù)性室速患者，常有頭暈、心悸、胸悶，嚴重時可發(fā)生暈厥、心絞痛、心力衰竭，甚至發(fā)展為心室撲動和心室顫動，病死率為52%，猝死率為24%。

急性心肌梗死伴發(fā)持續(xù)性室性心動過速，如頻率>200次/min者并發(fā)心室顫動的發(fā)生率為50%，病死率高達36.4%。急性期如有反復(fù)發(fā)作、頻率快、持續(xù)時間長、難以控制的室性心動過速是早期室壁瘤形成的標志。急性心肌梗死患者伴左心功能不全、EF<40%時，或并有束支傳導(dǎo)阻滯時。持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速的發(fā)生率高，發(fā)展成心室顫動、猝死的危險性大。急性心肌梗死后1年內(nèi)發(fā)生猝死者可達5%～10%。所以不論持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速發(fā)生在心肌梗死的早期、恢復(fù)期或陳舊期均應(yīng)高度重視，因為它常是心室顫動、猝死的危險信號。

擴張型心肌病伴發(fā)持續(xù)性室性心動過速的猝死率高達45.0%，非持續(xù)性室性心動過速的猝死率為5.4%。對有持續(xù)性室性心動過速者用程序電刺激有50%誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速，被誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者其猝死率為40%;未能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者猝死率為10%。心室晚電位陽性者猝死率為53.3%，心室晚電位陰性者猝死率為11.1%?？梢姅U張型心肌病并發(fā)的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動過速惡化成心室顫動的概率很高。猝死者80%為心室顫動所致。本病所發(fā)生的竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯者發(fā)生猝死者較少。

肥厚型心肌病伴持續(xù)性室性心動過速者猝死率極高，而伴非持續(xù)性室性心動過速者猝死率極低。如能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者猝死率更高。非持續(xù)性室性心動過速發(fā)生在急性心肌梗死患者其猝死率很低，但也有報告達10%。發(fā)生在擴張型心肌病者猝死率為5.4%，也有報告認為不影響猝死率。發(fā)生在心肌梗死患者時，如用程序刺激能誘發(fā)出持續(xù)性室性心動過速者，則是猝死的高危者。當EF≤40%或心室晚電位陽性也是猝死高危的一個獨立預(yù)告指標。