醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial pneumonia，NP)，是指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，由細(xì)菌、真菌、支原體、病毒或原蟲等引起的肺實質(zhì)炎癥，亦包括在住院期間受到感染而出院后發(fā)病的肺炎。多發(fā)生于年老、體弱，全身狀況較差以及有各種基礎(chǔ)疾病的慢性和重危病患者，以及長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的患者。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

醫(yī)院獲得性肺炎可由多種致病微生物引起，其中細(xì)菌性感染占90%以上。了解病原菌流行病學(xué)資料，對于治療初期經(jīng)驗性選擇抗菌藥物有重要價值。國內(nèi)(1987～1988)678家醫(yī)院病原調(diào)查統(tǒng)計資料顯示革蘭陰性桿菌感染占57%，革蘭陽性球菌占29%，厭氧菌4%，真菌7%，非確定3%。上海瑞金醫(yī)院肺科呼吸機肺炎者支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原菌檢出率為84.2%，革蘭陰性桿菌占66.5%(其中銅綠假單胞菌占20.9%)，革蘭陽性球菌占33.5%，單一菌種感染占63.3%，混合菌感染36.7%。Barlett報道的HAP的微生物學(xué)資料見表1。

1.革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌為最常見的病原菌(50%～70%)，主要為銅綠假單胞菌，多發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室和接受機械通氣治療的患者，以及有免疫功能抑制或慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病者，先期用抗生素及糖皮質(zhì)激素者。腸桿科如克雷伯白菌屬，腸桿菌，變形桿菌屬，枸櫞酸桿菌屬，沙雷菌屬亦常見。其他非發(fā)酵菌，如非銅綠假單胞菌/洋蔥假單胞菌，惡臭假單胞菌，不動桿菌，嗜麥芽黃單胞菌亦見于免疫抑制者發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。

2.金黃色葡萄球菌 為最常見的革蘭陽性球菌感染(15%～30%)，尤多見于昏迷、創(chuàng)傷和合并傷口感染者，尤其近期流感病毒感染，糖尿病和腎衰者。近年來耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染報道日益增多。

3.厭氧菌 由于標(biāo)本收集和培養(yǎng)技術(shù)方面存在的問題。厭氧菌感染的發(fā)病率報道不一，而且可能為確切反應(yīng)實際發(fā)病率。常見菌包括消化球菌屬，消化鏈球菌，梭桿菌屬，擬桿菌屬等。且常見于革蘭陰性桿菌混合感染。

4.軍團菌 可見于病室環(huán)境(空氣、供水)及醫(yī)療器械污染，亦見于曾用皮質(zhì)激素者，曾有地方性局部流行的報道。

5.病毒 多見于兒童患者，以呼吸道合胞病毒為多見。免疫抑制和接受移植治療者常見巨細(xì)胞病毒，并偶見單純皰疹病毒。

6.真菌 多見于長期、大量使用免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素和抗生素治療的患者，例如灼傷患者，骨髓移植或其他臟器移植者。常見致病菌為念珠菌，曲霉菌和毛霉菌，多與細(xì)菌感染混合發(fā)生。

7.結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌 多見于HIV感染和AIDS病患者，亦見于其他免疫抑制患者，其發(fā)病率雖然<1%。但仍應(yīng)重視鑒別診斷，以免在病區(qū)內(nèi)發(fā)生傳播。

8.其他 某些社區(qū)獲得性肺炎的病原菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，偶見于醫(yī)院獲得性肺炎患者。曾經(jīng)胃腸道局部使用抗生素作選擇性消化道脫污染(SDD)治療者可能發(fā)生腸球菌感染。另外如卡氏肺孢子蟲和弓形蟲感染等亦引起重視。

醫(yī)院獲得性肺病原學(xué)變化值得注意，Miller等指出，自20世紀(jì)80年代以來，某些病原菌的發(fā)生率有所增高，例如銅綠假單胞菌由12%增至17%，金黃色葡萄球菌由13%增至17%，腸桿菌科由9%增至11%，凝固酶陰性金葡菌由1%增至2%，白色念珠菌由3%增至5%，而且各種細(xì)菌對常用抗生素的耐藥性發(fā)生率亦迅速增高。此外亦見某些病原菌發(fā)病率有所降低，例如大腸桿菌由9%降至6%，克雷伯菌屬由11%降至8%，變形桿菌屬由7%降至3%。病原菌的流行病學(xué)調(diào)查對宏觀調(diào)控抗菌藥物的研究和防治應(yīng)用策略亦具有重要參考價值。

(二)發(fā)病機制

醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率高，可能與兩方面的因素有關(guān)，即全身和呼吸道局部免疫防御功能受損以及存在多種有利于病原體侵入肺部的環(huán)境和途徑，包括吸入、血行播散等。影響醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病的危險因素包括：老年，慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病，惡性腫瘤，免疫受損，昏迷，吸入，近期呼吸道感染等，以及長期住院,特別久住ICU，人工氣道和機械通氣治療，長期經(jīng)鼻留置胃管，胸腹部手術(shù)，長期抗生素治療，糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯藥和制酸藥應(yīng)用等，這些因素相互作用。

口咽部分泌物經(jīng)呼吸道吸入是醫(yī)院獲得性肺炎的重要發(fā)病原因，下呼吸道防御能力取決于鼻咽、氣管-支氣管等呼吸道局部以及全身免疫防御功能。健康人睡眠時口咽部分泌物常發(fā)生微量吸入，但分泌物中含菌數(shù)量少，主要為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌和厭氧菌等，且全身和呼吸道免疫防御功能完整，因此能將進(jìn)入的細(xì)菌有效清除，下呼吸道保持無菌狀態(tài)。但許多住院病員口咽部定植菌大量增加，容易引起吸入，且免疫防御功能障礙。結(jié)果經(jīng)常有多量細(xì)菌吸入，超過全身和局部免疫清除功能，因而發(fā)生肺炎。

細(xì)菌黏附可能是上呼吸道定植菌大量增殖的重要發(fā)生機制。老年、吸煙、營養(yǎng)不良、氣管插管等造成支氣管上皮損傷，局部IgA產(chǎn)生減少，巨噬細(xì)胞減少和趨化減弱等原因，中性粒細(xì)胞彈性硬蛋白酶的作用清除表面纖維連結(jié)蛋白，促進(jìn)細(xì)胞的黏附和定植尤其以腸道革蘭陰性桿菌(EGNB)定植更為多見。例如銅綠假單胞菌直接接觸口咽部上皮細(xì)胞結(jié)合部位而黏附并定植。意識障礙以及插管(氣管插管、胃管)患者，吞咽和咳嗽反射減弱更有利于口、咽部等分泌物的吸入。例如接受機械通氣治療者呼吸機肺炎的發(fā)生率更高于一般醫(yī)院獲得性肺炎。因為鼻插管或氣管插管等呼吸通道繞過了鼻咽部防御，并因咳嗽反射和黏液纖毛清除功能減弱損害了下呼吸道防御機制。呼吸道分泌物于下呼吸道，尤其插管氣囊周圍污染分泌物的潴留有利于細(xì)菌繁殖。如果病室環(huán)境和呼吸治療器械消毒不夠嚴(yán)格，尤其是氣管切開護(hù)理操作未嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行，更造成致病菌的植入。

胃腸道定植菌通過逆向定植，可成為口咽部定植菌的重要來源。健康人胃液呈酸性(pH1.0)，胃腔內(nèi)保持無菌狀態(tài)。老年人、營養(yǎng)不良、酗酒者，尤其應(yīng)用止酸劑和H2受體拮抗劑作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，使胃腸pH值增高，導(dǎo)致胃內(nèi)定植菌大量繁殖，并通過胃食管反流至咽部，若患者有咽反射障礙，意識障礙以及使用胃管和氣管插管者更可造成食管/胃內(nèi)容物大量吸入。此外亦有認(rèn)為胃腸道內(nèi)細(xì)菌可通過易位而達(dá)到肺部。各種病因如炎癥、休克、化療使腸壁發(fā)生缺血性損傷，黏膜完整性受損，腸道內(nèi)細(xì)菌bypass達(dá)到區(qū)域淋巴結(jié)，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)而到達(dá)肺部。

此外，各種呼吸道治療設(shè)備如霧化吸入器，濕化器，氣管導(dǎo)管和吸痰管以及呼吸機呼吸回路管道和纖維支氣管鏡等受污染，可導(dǎo)致大量細(xì)菌直接進(jìn)入肺部。而長期留置靜脈導(dǎo)管，泌尿道導(dǎo)管及其他導(dǎo)管則可通過血行播散而達(dá)到肺部。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一般癥狀與社區(qū)獲得性肺炎相同，即發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促和胸痛等，胸部體檢可發(fā)現(xiàn)病變部位有實變體征和?音。但均在住院后出現(xiàn)，或系在原有呼吸道感染癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰。但有時會被原有基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)所掩蓋而不易早期發(fā)現(xiàn)，故對高危人群要提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)可疑臨床表現(xiàn)，及時作進(jìn)一步檢查。

1.診斷原則 醫(yī)院獲得性肺炎必須是入院時既不存在也不處于潛伏期，而是住院時發(fā)生的肺部感染。應(yīng)依靠詳細(xì)的臨床、實驗室和其他輔助診斷資料，如X線檢查等作綜合分析以確定診斷和評估病情嚴(yán)重程度。為了指導(dǎo)臨床治療，適應(yīng)防治工作需要，特別強調(diào)病原學(xué)診斷(如痰液細(xì)菌學(xué)檢查)，必要時作侵襲性微生物學(xué)檢查，如纖維支氣管鏡檢查。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 為規(guī)范NP的臨床診斷，美國疾病控制中心(CDC)制定了“醫(yī)院內(nèi)肺炎定義”(表2)。

我國亦先后制定了“醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管-肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”(表3)，和“醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”(表4)，以及醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指導(dǎo)草案(1999)。

3.病情嚴(yán)重程度的評價

(1)輕、中癥：一般狀態(tài)較好。早發(fā)性疾病(入院≤5天，機械通氣≤4天);無高危因素(如高齡，>65歲，慢性阻塞性肺病，糖尿病，慢性心、腎功能不全，吸入或致吸入因素，近一年來曾有肺炎住院史，精神狀態(tài)改變，慢性酗酒或營養(yǎng)不良，脾切除后等)，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。

(2)重癥：意識障礙，呼吸頻率>30次/分，呼吸衰竭PaO2<60mmHg，PaO2/FIO2<300，需行機械通氣治療。血壓<90/60mmHg，少尿，尿量<20ml/h，或<80m1/4h，敗血癥或肺外并發(fā)癥，或急性腎衰竭需透析治療。胸片示雙側(cè)多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。而晚發(fā)性疾病(入院>5天，機械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 常見血白細(xì)胞計數(shù)增高(>10×109/L)。中性粒細(xì)胞數(shù)增高，或伴核左移。若白細(xì)胞數(shù)>20×109/L或<4×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)<1×109/L表示病情嚴(yán)重;淋巴細(xì)胞減少，絕對計數(shù)<1000/dl，CD4<200/dl提示HⅣ感染可能。血小板計數(shù)降低應(yīng)警惕彌漫性血管內(nèi)凝血可能，應(yīng)作進(jìn)一步檢查。貧血提示合并慢性疾病或支原體感染可能。

2.血氣分析 幫助判斷病情嚴(yán)重程度。病員在呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，或PaO2/FiO2<300。

3.血電解質(zhì)及肝、腎功能檢查等 全面評估病情，及時發(fā)現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境紊亂和多臟器功能障礙的出現(xiàn)，及時采取相應(yīng)搶救措施具有十分重要意義。

4.病原學(xué)檢查 病原學(xué)檢查對醫(yī)院獲得性肺炎的診斷提供重要依據(jù)，對合理選用抗菌藥物進(jìn)行治療起關(guān)鍵指導(dǎo)作用。通常采用痰液標(biāo)本做檢查，但痰液標(biāo)本受上呼吸道分泌物污染，故診斷的敏感性和特異性均不高，近年開展許多減少標(biāo)本受污染機會的檢查方法，如氣管穿刺吸引(tracheal aspirate，TA)，支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)，保護(hù)性支氣管肺泡灌洗(protected bronchoalveolar lavage，PBAL)，保護(hù)性標(biāo)本刷(protected specimen brush，PSB)，經(jīng)胸壁針刺抽吸(transthoracic needle aspiration，TNA)，經(jīng)支氣管鏡活檢(transbronchial biopsy，ITB)，經(jīng)胸腔鏡活檢和開胸肺活檢(open lung biopsy)等。

(1)痰液：取痰液標(biāo)本作病原學(xué)檢查，方法簡便，無創(chuàng)傷性，而節(jié)省經(jīng)費，因此應(yīng)用普遍。但是痰液標(biāo)本易受上呼吸道分泌物污染，因此可靠性不高，許多研究均發(fā)現(xiàn)痰培養(yǎng)結(jié)果與保護(hù)性刷檢和開胸肺活檢所得結(jié)果不一致。為盡量爭取得到較滿意的檢驗結(jié)果，采集痰標(biāo)本前應(yīng)囑病人先漱口，然后用力咳出深部痰液，并應(yīng)對痰液標(biāo)本作涂片革蘭染色，鏡檢篩選，如鏡檢是鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野，多核白細(xì)胞>25個/低倍視野，或二者比例<1∶2.5，表示痰液自深部咳出，適宜作進(jìn)一步培養(yǎng)檢查，痰液標(biāo)本應(yīng)迅速送檢。除作常規(guī)培養(yǎng)外，應(yīng)根據(jù)臨床需要選用適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基，如真菌、分枝桿菌、病毒等，另外應(yīng)盡量在應(yīng)用抗生素前取標(biāo)本作病原學(xué)檢查。盡管經(jīng)過各種防污染和篩選方法，其確診率亦僅50%左右，因此應(yīng)結(jié)合臨床作全面分析。

(2)防污染技術(shù)采集下呼吸道分泌物：目前較普遍開展經(jīng)纖維支氣管鏡作支氣管肺泡灌洗或保護(hù)性標(biāo)本刷取標(biāo)本的防污染措施，取得較滿意的敏感性和特異性。瑞金醫(yī)院肺科對醫(yī)院獲得性肺炎患者用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)采集標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，并與用支氣管肺泡灌洗(BAL)取標(biāo)本和痰液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果作比較，痰培養(yǎng)陽性結(jié)果僅25%為致病菌，BAL培養(yǎng)陽性結(jié)果中71%為致病菌，PSB培養(yǎng)結(jié)果中81.2%為致病菌。BAL和PSB兩種方法取標(biāo)本減少了標(biāo)本受上呼吸道寄生菌污染的機會。用PSB取標(biāo)本的診斷特異性高，但因采取標(biāo)本量較少，診斷敏感性較低。而BAL取標(biāo)本涉及范圍較廣，且標(biāo)本取量亦較多，因此陽性率較高。采用定量培養(yǎng)法，以菌落計數(shù)103CFU/ml作陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，可得到較滿意的診斷敏感性和特異性。據(jù)一組524例呼吸機肺炎薈萃分析，用PSB取標(biāo)本作定量培養(yǎng)，以細(xì)菌數(shù)>103 CFU/ml作為陽性，診斷敏感率達(dá)90%，而特異性達(dá)94.5%。另據(jù)報道采用保護(hù)性(防污染)支氣管肺泡灌洗法取標(biāo)本，診斷敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)92%。對于接受機械通氣治療的患者，則可以通過人工氣道(氣管插管)直接進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗或經(jīng)導(dǎo)管如頂端置栓防污染的彎曲導(dǎo)管吸引取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查。

經(jīng)纖支鏡作灌洗或刷檢取標(biāo)本屬侵襲性檢查，對機體可能造成不良影響，例如引起心律失常，支氣管痙攣，低氧血癥，出血和發(fā)熱等。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范檢查操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和觀察。檢查的相對禁忌證為：①嚴(yán)重低氧血癥吸純氧(FIO21.0)時，動脈血氧分壓(Pa02)低于75mmHg;②嚴(yán)重支氣管痙攣;③急性心肌缺血(急性心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛);④嚴(yán)重低血壓，用升壓藥時平均動脈壓<65mmHg;⑤顱內(nèi)壓增高;⑥嚴(yán)重出血體質(zhì)。

經(jīng)氣管穿刺抽吸法(TTA)曾一度在20世紀(jì)70～80年代使用，但假陽性率高，特異性低，且引起病人不適，易引起出血和氣胸等并發(fā)癥，目前已很少采用。經(jīng)胸腔穿刺活檢更多用于伴胸腔積液的患者，而胸腔鏡肺活檢和開胸肺活檢診斷陽性率和特異性均高，但創(chuàng)傷性較大，適用于嚴(yán)重免疫抑制、機會性感染的高?；颊摺Ｈ》谓M織標(biāo)本作進(jìn)一步檢查，包括卡氏肺孢子蟲，巨細(xì)胞病毒和曲霉菌感染等，并用作鑒別非感染性肺病。

胸部X線檢查以及胸部CT掃描對診斷有很大價值，可有助于發(fā)現(xiàn)肺部病變，確定部位，判斷性質(zhì)及嚴(yán)重程度。通常表現(xiàn)為肺部片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，并可能有空洞或合并胸腔積液等表現(xiàn)。胸部X線表現(xiàn)可能受胸部基礎(chǔ)疾病的影響或受攝影技術(shù)、條件的限制而影響正確判斷，尤其在早期，胸部CT掃描可能更清晰顯示肺部病變性質(zhì)及合并胸腔積液情況。胸部X線表現(xiàn)亦可能系其他非感染性肺部疾病所引起，如肺不張，肺出血，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肺栓塞，腫瘤等。因此胸部X線異常表現(xiàn)并非特異性病因診斷，而應(yīng)該與各項臨床及檢查資料作綜合分析。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與肺不張、肺腫瘤、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征相鑒別。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎可以并發(fā)哪些疾?。?

臨床常并發(fā)胸腔積液。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后差，死亡率高，除早期發(fā)現(xiàn)和積極治療外，應(yīng)積極采取預(yù)防措施，減少發(fā)病，已引起普遍重視，并有許多研究。醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病途徑有外源性和內(nèi)源性兩大類，前者與醫(yī)院、病室的環(huán)境因素、各類侵襲性和非侵襲性治療操作等因素有關(guān)，后者則與機體自身因素有關(guān)，如呼吸道和胃腸道寄殖菌，基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)等。因此應(yīng)針對這些環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)防。

1.預(yù)防外源性感染 嚴(yán)格消毒隔離制度和切實執(zhí)行無菌操作技術(shù)是關(guān)鍵，應(yīng)注意教育和管理。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行接觸病人和各項操作前應(yīng)洗手，各項侵入性操作時應(yīng)帶消毒手套、口罩和隔離衣。對于已有多藥耐藥菌感染的肺炎患者，應(yīng)適當(dāng)隔離以盡量避免交叉感染。注意病室空氣(層流室)和醫(yī)療器械消毒，尤其是各種呼吸治療器械的嚴(yán)格消毒，如霧化吸入裝置，吸痰裝置，氧療裝置等。

呼吸機肺炎發(fā)病率極高，積極治療原發(fā)疾病，爭取早日撤機，以盡可能縮短人工氣道留置時間和機械通氣時間，可以明顯降低發(fā)病率。而在呼吸機治療期間，尤應(yīng)重視呼吸道的無菌操作，保持呼吸道通暢。呼吸機裝置(慮菌器)可能減少吸入氣體的帶菌數(shù)量，并避免呼出氣污染病室環(huán)境。

2.減少內(nèi)源性感染 口咽部和胃腸道定植菌吸入量是內(nèi)源性感染的重要途徑，良好的護(hù)理措施可減少口咽部分泌物和胃內(nèi)容物誤吸的發(fā)生，如經(jīng)常變動體位，喂食時取口高位，胸部理療，口腔護(hù)理，正確氣管插管護(hù)理和胃腸引流技術(shù)，對長期臥床者可采用搖動床轉(zhuǎn)動體位，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出。對于可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的重危病員，采用制酸劑預(yù)防消化道出血，可能因為使胃液pH值增高，導(dǎo)致胃內(nèi)發(fā)生定植菌大量繁殖，增加誤吸引起醫(yī)院獲得性肺炎的機會。因此多建議采用胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁。有3組薈萃分析對硫糖鋁，H2受體阻滯藥(西米替丁)和制酸劑的應(yīng)用進(jìn)行比較。使用硫糖鋁組醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率最低，使用制酸劑組則最高，使用西米替丁組雖高于硫糖鋁組，但與安慰劑組相比并不增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。可能因西米替丁雖使胃液pH值增高，但不增加胃液容積，因此發(fā)生反流和誤吸機會較少。此外如采用空腸造口進(jìn)行腸道營養(yǎng)治療，而不必放置鼻胃導(dǎo)管，則引起反流機會更少。

預(yù)防性使用抗生素的以減少口咽部和胃腸道潛在致病菌的方法尚有爭議。許多研究認(rèn)為無論呼吸道局部抗生素的應(yīng)用，選擇性消化道脫污染(selective decontamination of the digestive tract，SDD)，全身應(yīng)用抗生素不一定能降低肺炎的發(fā)生率，且可能導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)，增加治療困難，宜慎重。曾應(yīng)用氣管內(nèi)滴入或吸入慶大霉素或多粘菌素B等，雖然口咽部革蘭陰性桿菌定植菌減少，但醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率和治療率未見改善，可能與出現(xiàn)耐藥菌有關(guān)。近年對選擇性消化道脫污染(SDD)報道較多，認(rèn)為與對照組相比較，SDD發(fā)生率較低，但多數(shù)為非雙盲隨機對照。曾較多報道采用口服多粘菌素，妥布霉素和慶大霉素等藥物，在胃腸道內(nèi)不被吸收而保持較高藥物濃度，對變形桿菌，Moganellla，沙雷菌屬和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，其他替代藥物尚包括氟喹諾酮類和萬古霉素等，但并未被普遍接受，可能有選擇性地應(yīng)用于外科手術(shù)病例，尚不失為值得探索的方法。

3.免疫預(yù)防 采用綜合性措施，如營養(yǎng)支持，糾正機體內(nèi)環(huán)境失衡等，以圖減少醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。營養(yǎng)不良會增加肺炎的發(fā)生，營養(yǎng)支持治療具有重要地位。經(jīng)腸道營養(yǎng)具有刺激小腸黏膜，防止細(xì)菌易位的作用，但應(yīng)注意方法。例如鼻飼方法如果灌入量過大會引起胃內(nèi)容物反流而吸入，尤其在仰臥體位時的長期留置鼻飼導(dǎo)管亦可能引起鼻炎。經(jīng)空腸造口術(shù)作腸道營養(yǎng)支持，可能避免反流現(xiàn)象。

肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗可有選擇地應(yīng)用于某些高?；颊摺ｃ~綠假單胞菌免疫球蛋白，抗內(nèi)毒素血清和免疫球蛋白等的預(yù)防作用有限。正在研究一些具免疫調(diào)節(jié)作用的生物制劑，如IL-1受體拮抗劑，腫瘤壞死因子(TNF)抗體，廣譜抗脂多糖抗體，環(huán)氧酶抑制劑等。

重癥院內(nèi)獲得性肺炎治療前的注意事項

(一)治療

醫(yī)院獲得性肺炎病情復(fù)雜，演變迅速，病死率為25%～60%，而銅綠假單胞菌肺炎的病死率可高達(dá)70%～80%，早期有效抗菌治療是關(guān)鍵。瑞金醫(yī)院一組患者死亡率為40%，其中死于呼吸衰竭8例，循環(huán)衰竭3例，多臟器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。因此在處理肺炎的同時應(yīng)全面處理心、肺功能衰竭，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡和多臟器功能衰竭等并發(fā)癥，以及同時存在的各種基礎(chǔ)疾病。

醫(yī)院獲得性肺炎的根本治療為及時正確選用有效抗菌藥物。應(yīng)強調(diào)病原學(xué)診斷的重要性，以便有針對性地選用抗菌治療藥物。由于監(jiān)測技術(shù)的原因，多數(shù)情況下即刻確定病原菌有一定困難，因此早期治療多屬經(jīng)驗性用藥，但是經(jīng)驗性治療亦在一定程度上依據(jù)于本地區(qū)或本院的流行病學(xué)資料以及結(jié)合病情進(jìn)行評價，應(yīng)盡量避免盲目性和隨意性。因此臨床醫(yī)生和實驗室工作人員必須密切配合，力爭獲得特異性的病原學(xué)診斷。例如盡量取得良好的痰液標(biāo)本，甚至通過纖支鏡作支氣管肺泡灌洗(BAL)和保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做檢查，以及開展各種新的特異性更高的監(jiān)測技術(shù)，為臨床診療提供依據(jù)。開始經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物治療后，一旦取得病原學(xué)診斷資料，就應(yīng)據(jù)此對治療方案進(jìn)行調(diào)整。而在整個療程中，亦應(yīng)隨時進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，以了解病情演變過程中的菌群變化及耐藥菌出現(xiàn)的可能性。如果仍未能得到病原學(xué)診斷結(jié)果，則仍需隨時綜合臨床資料，重新審視，隨時調(diào)整治療方案。

選用抗菌藥物及設(shè)計治療方案尚需考慮病情的嚴(yán)重程度，機體免疫狀態(tài)以及肺部或全身基礎(chǔ)病變，藥效學(xué)，毒理學(xué)和藥代學(xué)等藥理知識。

1.經(jīng)驗性治療 在缺乏確定病原學(xué)和臨床資料的情況下，宜選用廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療，當(dāng)前醫(yī)院獲得性肺炎以需氧革蘭陰性桿菌感染最為多見，因此宜首先選用對革蘭陰性桿菌有殺菌作用的抗菌藥物，并根據(jù)病情和有關(guān)危險因素綜合判斷，考慮單獨或聯(lián)合治療方案。例如昏迷，頭部創(chuàng)傷，近期流感病毒感染，糖尿病，腎衰等患者發(fā)生NP，以金黃色葡萄球菌感染機會較多，長期住ICU，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，先期抗生素應(yīng)用，支氣管擴張癥，粒細(xì)胞缺乏和晚期AIDS者以銅綠假單胞菌多見，而腹部手術(shù)后或吸入性因素可能者，應(yīng)考慮厭氧菌感染。

(1)輕、中度醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原為腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等，可選擇第二、三代頭孢菌素類(不必包括具有抗假單胞菌活性者)，如頭孢呋辛(Cefuroxime)，頭孢噻肟(Cefotaxime)，頭孢曲松(Ceftriaxone)和頭孢地嗪(Cefodizime)，或β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/青霉烷胺(Ampicillin/sulbactum)或(coamoxilline)，青霉素過敏者選用氟喹諾酮類，如氧氟沙星(Ofloxacin)，環(huán)丙沙星(Cyrofloxacin)和左氧氟沙星(Levofloxacin)，及其他新喹諾酮類以及單胺類，如氨曲南(Azotreonam)等。

由于患者往往已用過抗菌藥物治療，耐藥菌發(fā)生率高，部分病原菌呈多種耐藥性，故多考慮聯(lián)合治療方案，如氨基青霉素(Aminopenicillin)加氟氯西林(Flucloxacillin)或萘夫西林(Nafcillin)，又如第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。氨基糖苷類抗菌譜廣，殺菌作用迅速，并有很好的協(xié)同作用，但呼吸道分泌物和肺組織滲透性差，且療效/毒性比低，用藥安全性差，故其臨床應(yīng)用價值有不同意見。喹諾酮類抗生素近年有很多發(fā)展，對革蘭陰性桿菌感染有效，但左氧氟沙星，以及第三、四代喹諾酮類如司氟沙星(司帕沙星)更具有革蘭陰性桿菌、非典型致病菌和部分厭氧菌殺菌作用。

(2)重度醫(yī)院獲得性肺炎：患者病情重，表現(xiàn)為兩肺廣泛炎癥，伴持續(xù)低氧血癥和多臟器功能衰竭，長期住院或用機械通氣治療以及曾用多種廣譜抗生素者。除上述(輕、中度肺炎)所見致病菌外，更常見銅綠假單胞菌，耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，不動桿菌，腸桿菌屬細(xì)菌和厭氧菌等?？蛇x擇氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：

①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺酶類，如頭孢他啶(Ceftazidime)，頭孢哌酮(Cefoperazone)，哌拉西林(Piperacillin)，替卡西林(Ticarcillin)等。

②廣譜β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制藥，如舒他西林(氨芐西林/舒巴坦鈉), 替卡西林/克拉維酸鉀，頭孢哌酮/舒巴坦鈉(Cefoperazone/Sulbactam)，哌拉西林/三唑巴坦(哌拉西林/他佐巴坦)等。

③碳青霉烯類，如亞胺培南/西司他丁鈉和美羅培南(美洛培南)。估計金葡菌感染可能者聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素(Vancomycin)。估計真菌感染可能者聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物。

2.抗病原微生物治療(常用藥物劑量和方法見表5)

(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林和氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素;其次頭孢唑啉和頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。MRSA首選(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星;其次選用(須經(jīng)體外藥敏試驗)氟喹諾酮類、碳青霉烯類或替考拉寧。

(2)腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)：首選第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗可以單用);其次可選用氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。

(3)流感嗜血桿菌：首選第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲惡唑、氟喹諾酮類。其次可選用β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀)。

(4)銅綠假單胞菌：首選氨基糖苷類、抗假單胞β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/三唑巴坦鈉、替卡西林/克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類;其次選用氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。

(5)不動桿菌：首選亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。

(6)軍團桿菌首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星;其次可選用新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多四環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。

(7)厭氧菌：首選青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、β內(nèi)酰胺酶類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;其次可選用替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。

(8)真菌：首選氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞質(zhì)菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌);咪康唑(芽生菌)。

抗菌治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，綜合臨床、X線和細(xì)菌學(xué)資料評估療效。通常在有效抗菌72h，臨床情況開始好轉(zhuǎn);而胸部X線吸收好轉(zhuǎn)則往往滯后于臨床癥狀，尤其有慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)肺部疾病者。同時需要注意隨訪病原菌是否消除，抑或出現(xiàn)新的致病菌。若經(jīng)過3天以上的治療無效，應(yīng)考慮下述因素：①診斷不可靠：非感染性原因，如急性呼吸窘迫綜合征，肺梗死，肺水腫等;病原學(xué)評估錯誤;②病原體清除困難：出現(xiàn)耐藥菌屬，尤其是多重耐藥菌，呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素);感染的肺外擴散，如膿胸;呼吸機有關(guān)污染源持續(xù)存在;宿主免疫防御機制損害，如老年、營養(yǎng)不良、慢性基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑的使用等;③二重感染，尤其真菌感染;④藥物不良反應(yīng)，用藥受限。

治療無效或病情迅速變化時，應(yīng)積極重復(fù)作病原學(xué)檢查，包括必要時采用侵襲性手段(纖維支氣管鏡)取標(biāo)本作化驗，并在等待進(jìn)一步檢查結(jié)果時對臨床資料綜合評估，調(diào)整治療方案。

3.療程 療程應(yīng)根據(jù)病情而定。通常療程為7～10天，但對于多肺葉肺炎或肺組織壞死、空洞形成者，有營養(yǎng)不良及慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病和免疫疾病和免疫功能障礙者以及銅綠假單胞菌屬感染者，療程可能需要14～21天，以減少復(fù)發(fā)可能。

(二)預(yù)后

該病的發(fā)病率國外報道為0.9%～3.8%，國內(nèi)為0.5%～5.0%，占整個院內(nèi)感染人數(shù)的26%～42%，是各種院內(nèi)感染的首位。病死率高達(dá)20%～50%。