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大動脈錯位癥狀

就診科室:
[內(nèi)科] [外科] [心血管內(nèi)科]
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介紹

  完全性大動脈錯位的涵義是兩根大動脈位置錯換,主動脈接受來自從右心室的體循環(huán)靜脈血,而肺動脈接受來自左心室的肺靜脈氧合血液,因而形成兩個隔絕的循環(huán)系統(tǒng),即右心房→右心室→主動脈→全身→體靜脈→右心房為一個循環(huán);左心房→左心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房為另一個循環(huán)系統(tǒng)。

病因病理

大動脈錯位是由什么原因引起的?

  完全性大動脈錯位(TGA)是由于胚胎發(fā)育的第5~7周,縱隔扭轉(zhuǎn)不全或不呈螺旋扭轉(zhuǎn),引起的主、肺動脈換位,因而體、肺循環(huán)成為各自獨立的循環(huán),即體靜脈的靜脈血回流入右房、右室,經(jīng)主動脈又到達(dá)全身各個組織器官,肺靜脈的動脈血回流入左房、左室,經(jīng)肺動脈又到達(dá)肺臟,故患兒難以存活。如合并其他心臟畸形,存在兩循環(huán)之間的分流通道,則可交換少量混合血暫時維持生命。兩側(cè)分流量不等,周而復(fù)始,可引起肺動脈高壓、阻塞,心室的擴張、肥厚,心力衰竭而死亡。

癥狀檢查

大動脈錯位應(yīng)該如何診斷?

  以呼吸困難、紫紺、進(jìn)行性心臟擴大和早期出現(xiàn)心力衰竭為主。因病變類型不同,肺充血程度和體肺循環(huán)血液分流量多寡不同,癥狀及其出現(xiàn)時間也不同。

 ?、裥?嬰兒出生時或數(shù)日內(nèi)即出現(xiàn)缺氧、紫紺、氣急、酸中毒和心力衰竭,可聽到收縮期噴射性雜音。常在出后數(shù)日內(nèi)死于嚴(yán)重低氧血癥。

 ?、蛐?出現(xiàn)癥狀較遲,在出生后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)氣急、紫紺和充血性心力衰竭室間隔缺損巨大者體肺循環(huán)分流量多,心臟擴大,肝臟腫大,在胸骨左下緣常有粗糙的全收縮期或噴射性收縮期雜音。

  Ⅲ型 并有肺動脈瓣、瓣環(huán)或瓣下狹窄者肺血流量減少,肺高壓和肺血管阻塞性病變延遲發(fā)生,出現(xiàn)癥狀較晚,臨床表現(xiàn)與法樂四聯(lián)癥相似,有紫紺、缺氧和酸中毒,但心力衰竭少見。

 ?、粜?一般在1歲以后因肺動脈高壓出現(xiàn)肺血管阻塞性病變,呈現(xiàn)呼吸困難,心力衰竭和進(jìn)行性紫紺,除有收縮期雜音外,肺動脈瓣第2音??哼M(jìn)。

鑒別

大動脈錯位容易與哪些癥狀混淆?


  大動脈錯位需要做如下鑒別:

  1、法樂四聯(lián)癥:肺動脈第2音減弱,X線檢查示肺缺血,心影呈靴形擴大。大動脈錯位肺動脈第2音正常或亢進(jìn),肺血管增多,心臟擴大,超聲心動圖、心血管造影可明確診斷。

  2、永存動脈干:超聲心動圖見動脈干騎跨在室間隔之上,右心導(dǎo)管檢查左、右心室壓力相等,心血管造影見單一動脈干位于室間隔之上,冠狀動脈及肺動脈均起源于動脈干。

預(yù)防

大動脈錯位應(yīng)該如何預(yù)防?

  (一)內(nèi)科治療 新生兒一旦確診,立即應(yīng)用前列腺素E1靜脈滴注,治療劑量為0.1μg/(kg?min)。若見效果,可維持24小時或數(shù)日保持動脈導(dǎo)管開放,血氧飽和度升高,紫紺減輕,另外控制心力衰竭,糾正缺氧、酸中毒,為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。

  (二)手術(shù)治療

  手術(shù)適應(yīng)證

  (1)生后即有嚴(yán)重紫紺、心力衰竭、不能耐受糾治性手術(shù)時,可急診行氣囊導(dǎo)管撐裂房隔術(shù)。如果手術(shù)失敗,紫紺不減輕,血氧飽和度提高不滿意和心力衰竭仍不能控制,可施行部分房間隔切除術(shù)。

  (2)伴室間隔缺損的大動脈錯位,內(nèi)科治療不能控制充血性心力衰竭,應(yīng)在生后1~2日施行肺動脈環(huán)扎術(shù)。

  (3)大動脈錯位伴肺動脈狹窄,施行體肺動脈分流術(shù)。

  (4)生存的病孩在6月~1歲,則可施行糾治術(shù)。

  (三)姑息性手術(shù)方法

  1.氣囊導(dǎo)管撐裂房隔術(shù)(Rashkind術(shù))在新生兒擬診大動脈錯位時應(yīng)用氣囊導(dǎo)管插入右心室造影,明確診斷后將導(dǎo)管退入右心房,經(jīng)卵圓孔入左心房,經(jīng)測壓或測血氧證實后,注入1.5~2.0ml造影劑張開氣囊,然后迅速將氣囊拉回右房或下腔靜脈。這樣重復(fù)操作2~3次,確保房間隔得到適當(dāng)?shù)乃毫?。滿意結(jié)果應(yīng)是血氧飽和度升高,酸中毒糾正,左、右心房間的壓差消失,一般緩解約在1歲左右,故主張在6月~1歲施行糾治術(shù)。常見并發(fā)癥為心臟穿破,三尖瓣和下腔靜脈撕裂傷,手術(shù)死亡率約5%。

  2.部分房間隔切除術(shù)(Blalock-Hanlon手術(shù))如Rashkind術(shù)后緩解仍不滿意,紫紺繼續(xù)加重可采用閉式手術(shù)方式,切除一部分房間隔的右緣,人為地造成較大的房間隔缺損,??商峁┳銐虻淖?、右心房混合血而減輕癥狀,常適用于幼兒。

  3.體-肺動脈分流術(shù)(Shunt術(shù))適用于大動脈錯位合并肺動脈狹窄的病例,改善缺氧效果較好,適用于幼兒,手術(shù)簡單。但如吻合口過大而致分流入肺循環(huán)的血流量過多可引起心力衰竭。

  4.肺動脈環(huán)扎術(shù)(Banding術(shù)) 適用于嬰兒大動脈錯位因肺血管血流量過多引致充血性心力衰竭,而又不宜作糾治手術(shù)者。應(yīng)用束帶環(huán)扎肺總動脈約50~60%,束帶長度為24mm加體重公斤數(shù)mm。要求二端壓力差為5.332kPa(40mmHg),肺動脈壓力比環(huán)扎前下降1/3,同時右心室壓力比環(huán)扎前上升1/4,束扎遠(yuǎn)端的肺動脈壓力降至主動脈壓的1/3~1/2,左心房壓力略有降低,主動脈壓力略有上升。術(shù)后達(dá)到心內(nèi)左向右分流量減少,肺血流量減少,使肺血管床承受壓力減少,為糾治手術(shù)創(chuàng)造條件,主要并發(fā)癥為右心室流出道或肺動脈阻塞而致右心衰竭。

  (四)糾治性手術(shù)方法

  1.心房內(nèi)改道手術(shù)(Mustard術(shù)) 應(yīng)用心包或滌綸織物在右心房內(nèi)建成屏障,置于上、下腔靜脈的周圍,將腔靜脈的血(即體循環(huán)的靜脈血)引向三尖瓣口而入后左側(cè)心室入肺,將肺靜脈血引向三尖瓣口而入前右側(cè)心室入主動脈,雖在解剖學(xué)上使畸形更復(fù)雜,但在血流動力學(xué)上達(dá)到生理功能的要求。并發(fā)癥有腔靜脈、肺靜脈阻塞,心律失常,慢性心力衰竭,三尖瓣關(guān)閉不全等。

  2.Senning術(shù) 應(yīng)用房間隔組織與心房壁作成心內(nèi)與心外隧道,以糾轉(zhuǎn)靜脈血流。與Mustard術(shù)的不同點為:只需較小補片作心房內(nèi)隧道,有利于保存心房的發(fā)育能力,不像Mustard術(shù)后血流在房間隔水平通過,而是經(jīng)心臟外通道,不存在精確的補片設(shè)計問題,術(shù)后心房功能不受影響,腔靜脈及肺靜脈阻塞少見。并發(fā)癥為心律失常和心力衰竭。

  3.Rastelli術(shù)應(yīng)用帶瓣心外導(dǎo)管重建右心室和肺動脈的連續(xù)性,從而糾治右心室與肺動脈之間的嚴(yán)重梗阻,甚至完全中斷。并發(fā)癥有外導(dǎo)管瓣膜鈣化、失靈和梗阻、出血、心力衰竭等。

  4.大動脈的解剖學(xué)糾治術(shù)(Switch術(shù))將主動脈移入左心室,肺動脈移入右心室,是一種理想、合理的手術(shù)。但需進(jìn)行冠狀動脈移植,在技術(shù)上要求很高。并發(fā)癥為心力衰竭,冠狀動脈開口狹窄而致心肌缺血。

  5.Damas-Kaye-Stanel術(shù) 不需冠狀動脈移植,在肺動脈分叉處橫斷肺總動脈,近端整修為斜口,主動脈后外側(cè)從切開與近端肺總動脈作端側(cè)吻合。經(jīng)右心室流出道切口將室間隔缺損修補,主動脈瓣沿瓣環(huán)用滌綸補片將右心室流出道封閉,用帶瓣外導(dǎo)管架于右心室和遠(yuǎn)端肺動脈之間。并發(fā)癥有帶瓣外導(dǎo)管的鈣化、失靈、梗阻和心力衰竭。

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