暴發(fā)性肝衰竭是由多種病因引起大量肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重肝功能損害，既往無(wú)肝病史并在病后8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病的綜合征。起病急、進(jìn)展快、病死率高。早期診斷、早期治療可降低病死率。

暴發(fā)性肝功能衰竭是由什么原因引起的？

本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。即往認(rèn)為FHF的發(fā)病主要是原發(fā)性免疫損傷，并繼發(fā)肝微循環(huán)障礙，隨著細(xì)胞因子(Cytokine)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用研究的深入和對(duì)肝微循環(huán)障礙在發(fā)病中作用的研究，認(rèn)為Schwartz反應(yīng)與FHF發(fā)病有關(guān)。細(xì)胞因子是一組具有生物活性的蛋白質(zhì)介質(zhì)，是繼淋巴因子研究而淤生出來(lái)的，如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等。其中TNF是內(nèi)毒素刺激單核巨噬細(xì)胞的產(chǎn)物，并能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞，可導(dǎo)至Schwartz反應(yīng)，因而認(rèn)為T(mén)NF是FHF的主要發(fā)病機(jī)制之一。此外，內(nèi)毒素血癥可加重肝細(xì)胞壞死和導(dǎo)致內(nèi)臟損傷(如腎功能衰竭)也是一個(gè)重要致病因素。

暴發(fā)性肝功能衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀;②無(wú)慢性肝病體征;③同時(shí)有嚴(yán)重肝功能損害臨床表現(xiàn);④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞功能減退，早期ALT升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng);⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史;⑥肝病理檢查有大塊肝細(xì)胞壞死。

在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進(jìn)展迅速。

一.早期癥狀

1.黃疸 有3個(gè)特點(diǎn)：

(1)黃疸出現(xiàn)后在短期內(nèi)迅速加深，如總膽紅素>171μmol/L，同時(shí)具有肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、ALT升高等。若只有較深黃疸，無(wú)其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽;

(2)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般黃疸消長(zhǎng)規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個(gè)階段，若經(jīng)2～3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重;

(3)黃疸出現(xiàn)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎，當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。

2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時(shí)伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。

3.一般情況極差 如乏力、倦怠、無(wú)食欲，甚至生活不能自理。

4.明顯消化道癥狀 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。

6.腹水迅速出現(xiàn) 因白蛋白半衰期較長(zhǎng)(2周左右)，一般在病后2～3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過(guò)2～8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開(kāi)朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語(yǔ)言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，行為怪癖，隨地便溺等，均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，進(jìn)入肝昏迷。

8.進(jìn)行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性，踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重。

9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。

二.后期癥狀

在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開(kāi)。

1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)。

(1)血小板質(zhì)與量異常 FHF時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡、偽足、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

(3)DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。

4.腎功能衰竭 FHF時(shí)腎功能異常達(dá)70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報(bào)告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門(mén)脈高壓及急性胰腺炎等。

暴發(fā)性肝功能衰竭應(yīng)該做哪些檢查？

1.凝血酶原時(shí)間測(cè)定

此項(xiàng)檢查為正確反映損害嚴(yán)重程度的最有價(jià)值的指標(biāo)之一，有助于早期診斷。本試驗(yàn)要求嚴(yán)格，需由有經(jīng)驗(yàn)者負(fù)責(zé)，力求準(zhǔn)確。表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

2.膽鹼脂酶測(cè)定

此酶由肝細(xì)胞合成，故嚴(yán)重肝損害時(shí)，血清膽鹼脂酶明顯降低。

3.膽酶分離現(xiàn)象

膽紅素逐漸升高而ALT卻下降。80%的ALT存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)，細(xì)胞膜通透性改變，ALT逸入血液內(nèi)，早期ALT可升高，隨病情加重，到一定時(shí)期該酶已耗竭，加以其半衰期短，血清中ALT下降，提示預(yù)后不良。

4.AST/ALT比例動(dòng)態(tài)觀察

病后10日內(nèi)測(cè)定，對(duì)預(yù)測(cè)病情及預(yù)后有一定意義。ALT主在肝細(xì)胞漿內(nèi)，AST大多存在于線粒體內(nèi)，正常AST/ALT比值為0.6。當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，AST從線粒體排出，其比值即＞1。

5.氨基酸（AA）測(cè)定

包括尿氨基酸總量及血清氨酸分析。由于幾乎所有氨基酸均在肝內(nèi)代謝，由肝細(xì)胞合成人體必需的蛋白質(zhì)。當(dāng)嚴(yán)重肝損害時(shí)，AA不能被利用而引起AA代謝障礙及平衡失調(diào)。首先尿AA總量明顯增加，血清中芳香族氨基酸增高，支/芳比值由正常3～3.5下降為＜1，提示預(yù)后不佳。

暴發(fā)性肝功能衰竭容易與哪些疾病混淆？

對(duì)于兒童和青年應(yīng)與慢性肝炎、暴發(fā)性肝炎或肝硬化鑒別。

暴發(fā)性肝功能衰竭可以并發(fā)哪些疾病？

在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開(kāi)。 1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。 2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)。（1）血小板質(zhì)與量異常 FHF時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡、偽足、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。（2）凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。（3）DIC伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。 3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染，多為G-桿菌、G+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。 4.腎功能衰竭 FHF時(shí)腎功能異常達(dá)70%，急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。有報(bào)告腎功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。 5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。 6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門(mén)脈高壓及急性胰腺炎等。

暴發(fā)性肝功能衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

本病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，即往認(rèn)為FHF的發(fā)病主要是原發(fā)性免疫損傷，并繼發(fā)肝微循環(huán)障礙，隨著細(xì)胞因子(Cytokine)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用研究的深入和對(duì)肝微循環(huán)障礙在發(fā)病中作用的研究，認(rèn)為Schwartz反應(yīng)與FHF發(fā)病有關(guān)，細(xì)胞因子是一組具有生物活性的蛋白質(zhì)介質(zhì)，是繼淋巴因子研究而淤生出來(lái)的，如腫瘤壞死因子(TNF)，白細(xì)胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是內(nèi)毒素刺激單核巨噬細(xì)胞的產(chǎn)物，并能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞，可導(dǎo)至Schwartz反應(yīng)，因而認(rèn)為T(mén)NF是FHF的主要發(fā)病機(jī)制之一，此外，內(nèi)毒素血癥可加重肝細(xì)胞壞死和導(dǎo)致內(nèi)臟損傷(如腎功能衰竭)也是一個(gè)重要致病因素。

暴發(fā)性肝功能衰竭治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：急性肝衰竭的病死率較高，應(yīng)盡量防避其發(fā)生。臨床上能做到的是用藥時(shí)注意對(duì)肝的不良作用。例如：結(jié)核病用利福平、硫異煙胺或吡嗪酰胺等治療時(shí)，應(yīng)檢查血轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等，如發(fā)現(xiàn)肝功能有改變，應(yīng)及時(shí)更改藥物。外科施行創(chuàng)傷性較大的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重視病人的肝功能情況，尤其對(duì)原有肝硬化、肝炎、黃疽、低蛋白血癥等病變者，要有充分的準(zhǔn)備。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物。手術(shù)和術(shù)后過(guò)程中要盡可能防止缺氧、低血壓或休克、感染等，以免損害肝細(xì)胞;術(shù)后要根據(jù)病情繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能，保持呼吸循環(huán)良好、抗感染和維持營(yíng)養(yǎng)代謝，對(duì)肝起良好作用。

術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)重視病人的肝功能情況，尤其對(duì)原有肝硬化肝炎黃疽低蛋白血癥等病變者要有充分的準(zhǔn)備。麻醉應(yīng)避免用肝毒性藥物手術(shù)。