風(fēng)濕性心臟病二尖瓣閉鎖不全是由于反復(fù)風(fēng)濕性炎癥后所遺留的二尖瓣瓣膜損害，使瓣膜發(fā)生僵硬、變形、瓣緣卷縮，瓣口連接處發(fā)生融合及縮短，同時(shí)伴腱索、乳頭肌的縮短、融合或斷裂，造成二尖瓣的閉合不全，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的一系列改變。

二尖瓣閉鎖不全是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

二尖瓣閉合不全是由于風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瓣膜增厚、瘢痕形成和瓣葉攣縮，以及腱索粘連、斷裂和乳頭肌瘢痕形成和縮短，使瓣膜運(yùn)動(dòng)受限影響其閉合。通常無(wú)瓣膜鈣化沉積或僅有輕度鈣質(zhì)沉積。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌。二尖瓣的功能尤其是關(guān)閉功能有賴于上述各部分的結(jié)構(gòu)完整與功能協(xié)調(diào)。當(dāng)上述中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全，導(dǎo)致左心室收縮期血液反流，形成二尖瓣關(guān)閉不全，或稱二尖瓣反流。

正常柔軟的二尖瓣前、后葉有約1/3的瓣葉在收縮期貼合，由乳頭肌收縮及腱索拉緊而維持良好的關(guān)閉狀態(tài)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全有以下病理改變：①瓣葉、乳頭肌和腱索縮短;②瓣葉和乳頭肌、腱索粘連;③瓣葉間粘連。以上變化造成瓣膜不能正常關(guān)閉，病程較久者病變處常有鈣質(zhì)沉著。

2.病理生理 根據(jù)二尖瓣關(guān)閉不全程度所出現(xiàn)相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)變化，可分為3期。

(1)左心室代償期：?jiǎn)渭兌獍觋P(guān)閉不全于左心室收縮期，除大部分血液進(jìn)入主動(dòng)脈外，尚有部分血液反流到左心房，使左心房在舒張期同時(shí)接受來(lái)自肺靜脈回流血和左心室逆流血，故左心房充盈量和壓力可增高。如果系單純二尖瓣關(guān)閉不全，未合并二尖瓣狹窄，在左心室舒張期，盡管左心房流入左心室血量較正常時(shí)增多，但增多血液仍可迅速充盈左心室，故左心房壓力可迅速降至正常水平，使左心房及肺靜脈壓力有一個(gè)緩沖間隙，加之左心室有較完善的代償機(jī)制及較長(zhǎng)的代償間期，故單純二尖瓣關(guān)閉不全與單純二尖瓣狹窄不同，可在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)無(wú)明顯左心房擴(kuò)大和肺淤血的臨床表現(xiàn)。在長(zhǎng)期舒張期容量負(fù)荷過(guò)重情況下，左心室逐漸產(chǎn)生離心性肥厚及擴(kuò)大。在代償期，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室收縮末期容積指數(shù)增高和左室周徑縮短速率減小，反映左心室收縮功能減退。對(duì)風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者，其病理進(jìn)展取決于風(fēng)濕活動(dòng)程度及有無(wú)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣葉破潰、腱索斷裂等所致關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度。若合并上述情況，使左心室和二尖瓣環(huán)進(jìn)一步受累擴(kuò)大，引起反流量增加，從而形成惡性循環(huán)，使病情迅速進(jìn)展和惡化。

(2)左心室衰竭期：左心室失代償期，一方面由于心排血量降低，引起左心室舒張末期壓(LVEDP)增高，另一方面二尖瓣反流增加，使左心房壓力進(jìn)一步增高，導(dǎo)致肺淤血和急性肺水腫。長(zhǎng)期肺淤血可引起肺小動(dòng)脈痙攣、收縮，使肺動(dòng)脈壓逐漸增高;長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓又可引起肺小動(dòng)脈內(nèi)膜和中層增生，從而發(fā)生右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重而導(dǎo)致右心室肥厚和擴(kuò)張。

(3)右心室衰竭：二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)右心功能不全癥狀，有體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)。

二尖瓣閉鎖不全有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 二尖瓣關(guān)閉不全的自然病程及癥狀，取決于反流的嚴(yán)重性，左心房的順應(yīng)性及并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，以及有否合并心臟及冠狀動(dòng)脈疾患。結(jié)合其病理生理改變，可有下述相應(yīng)的癥狀：

(1)左心室代償期：代償期無(wú)癥狀期較長(zhǎng)。在出現(xiàn)左心室衰竭(左心衰)前，可有幾年甚至十多年無(wú)癥狀期。偶有活動(dòng)后因心排血量增高及心尖搏動(dòng)增強(qiáng)引起輕度心悸。

(2)左心室衰竭期：一旦發(fā)生左心衰后，病情常迅速發(fā)展。慢性二尖瓣關(guān)閉不全主要癥狀包括：

①心排血量降低：系左心衰所致低心排血量而引起的內(nèi)臟及肢體供血不足，表現(xiàn)為活動(dòng)后疲勞、乏力、頭昏等。

②肺淤血癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。輕度肺淤血常在重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn);中、重度肺淤血可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸。但慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)急性肺水腫及咯血發(fā)生率較單純二尖瓣狹窄為少見。

③心悸：常因心排量減少而引起的代償性心率增快，或因并發(fā)心律失常，如心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮等。

④其他：

A.輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎：可有相應(yīng)臨床癥狀。

B.嚴(yán)重左心室、左心房擴(kuò)大可有左胸痛及吞咽不適感。

(3)右心室衰竭期：累及右心室并右心功能不全時(shí)，可有上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛、食欲不振、尿少、下肢水腫等。

2.體征

(1)左心室代償期：

①心尖搏動(dòng)向左下移位。

②心尖區(qū)可捫到局限性有力的抬舉性沖動(dòng)：提示左心室肥厚擴(kuò)張。

③心濁音界向左下擴(kuò)大。

④聽診雜音的特點(diǎn)：

A.心尖區(qū)收縮期雜音：于心尖區(qū)聽到一響亮(≥3/Ⅵ級(jí))、較粗糙、音調(diào)高、時(shí)限較長(zhǎng)的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，往往掩蓋第1心音;當(dāng)累及腱索或乳頭肌時(shí)可出現(xiàn)樂音樣雜音。根據(jù)反流束的方向，雜音可向左腋下、左肩胛間區(qū)和胸骨左緣傳導(dǎo)。雜音常在吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)稍增強(qiáng);左心衰竭時(shí)減輕，心衰糾正后增強(qiáng)。

B.心尖區(qū)有亢進(jìn)第3心音(S3)：即病理性S3，是中、重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征。于舒張?jiān)缙诳焖俪溆谧笮氖页溆^(guò)度，引起擴(kuò)大的左心室壁振動(dòng)所致。

C.心尖部舒張中期雜音：?jiǎn)渭冎囟榷獍觋P(guān)閉不全患者，由于舒張期通過(guò)二尖瓣口的血流速率增快和血流量增加，可在S3后跟隨一短促、低調(diào)的舒張中期雜音，雜音不延長(zhǎng)到舒張晚期。

D.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)分裂：系左室收縮時(shí)間間期縮短，使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前，而出現(xiàn)P2分裂;肺動(dòng)脈高壓時(shí)P2可亢進(jìn)。

(2)左心室衰竭期：

①心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)。

②心尖區(qū)全收縮期雜音響度可減輕;而P2可進(jìn)一步亢進(jìn)。

③心尖區(qū)內(nèi)側(cè)可聞舒張(早)期奔馬律。

④兩肺基底部細(xì)濕?音。

(3)右心衰竭期：

①三尖瓣區(qū)可聞3～4/Ⅵ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。

②體循環(huán)靜脈淤血體征：

A.頸靜脈怒張、搏動(dòng)。

B.肝大。

C.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

D.腹水征。

E.下肢水腫。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，凡具有二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征，即心尖區(qū)有一響亮(≥3/Ⅵ)、較粗糙、音調(diào)高、時(shí)限較長(zhǎng)的全收縮期吹風(fēng)樣雜音伴亢進(jìn)的S3;結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，不僅對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全可作定性診斷，而且對(duì)反流程度作出半定量診斷。

二尖瓣閉鎖不全應(yīng)該做哪些檢查？

目前暫無(wú)相關(guān)資料

1.X線檢查 透視下可見收縮期左心室搏動(dòng)增強(qiáng)和左心房膨脹性搏動(dòng)。如X線攝片：后前位見左心房、左心室陰影增大;右心緣可見雙心房影，可見肺淤血;右前斜位示左心房擴(kuò)張而使食管向后、向右移位。晚期出現(xiàn)右心室增大。急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房、左心室可不大或僅有輕度增大，主要表現(xiàn)為肺水腫征象。

2.心電圖 輕度二尖瓣關(guān)閉不全心電圖可正常;中、重度有左心房肥大和左心室肥厚、勞損。

3.超聲心動(dòng)圖(UCG)

(1)M型及二維UCG：風(fēng)濕性心瓣膜病患者可見瓣膜增厚，腱索、乳頭肌增粗、縮短或延長(zhǎng)，腱索斷裂者可見“連枷樣擺動(dòng)”，瓣葉脫垂時(shí)可見“吊床樣”改變;收縮期二尖瓣前后葉對(duì)合不良，并可見縫隙，間距>2mm。二維UCG可顯示關(guān)閉裂隙的具體位置或瓣葉裂孔、贅生物等;間接征象有左心室擴(kuò)大、左室流出道增寬、左心房擴(kuò)大及房室環(huán)擴(kuò)張。

(2)多普勒UCG：脈沖多普勒在左房側(cè)探查到收縮期高速、寬頻湍流頻譜。彩色多普勒于收縮期左房?jī)?nèi)顯示以藍(lán)色為主五彩鑲嵌的反流束，并可顯示反流束的起源部位和方向。

(3)定量診斷：UCG對(duì)二尖瓣反流的定量是半定量診斷，方法較多，臨床應(yīng)用中應(yīng)綜合分析。①利用脈沖多普勒在左心房?jī)?nèi)采樣，根據(jù)反流束在左房?jī)?nèi)的長(zhǎng)度進(jìn)行分級(jí)。②利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測(cè)反流量，可采用下述公式表示：MR=最大反流面積/左房面積。<20%為輕度，20%～40%為中度，40%～60%為中重度，>60%為重度。③血流會(huì)聚法對(duì)二尖瓣反流進(jìn)行定量，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，其臨床價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。

(4)經(jīng)食管UCG：除了對(duì)二尖瓣及其附件(腱索、乳頭肌、瓣環(huán))的二維結(jié)構(gòu)觀察的更為細(xì)致、精確，對(duì)心房血栓檢出率更高外，對(duì)二尖瓣反流的檢測(cè)較常規(guī)經(jīng)胸UCG敏感，?？蓹z出經(jīng)胸UCG不易發(fā)現(xiàn)的極輕度反流。

(5)三維、四維UCG：可在三維方向上觀察瓣葉的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)，更直觀地觀察反流束的起始部位、方向及形狀，對(duì)診斷有較大的幫助，并可給手術(shù)方案提供更有價(jià)值的信息。

4.左心室造影 右前斜位及左側(cè)位，左心室造影時(shí)根據(jù)造影劑在左房出現(xiàn)的情況，將反流分為4級(jí)：

(1)1/4度：造影劑反流束未及左心房后壁，且在下一個(gè)心室舒張時(shí)被清除掉。

(2)2/4度：反流的造影劑抵達(dá)左心房后壁，但達(dá)不到與左心室相同的灰

(3)3/4度：左心房造影劑遞增至與左室相同的灰度。

(4)4/4度：第1個(gè)心收縮期反流的造影劑已達(dá)整個(gè)左心房，且在肺靜脈中可見有造影劑。

二尖瓣閉鎖不全容易與哪些疾病混淆？

診斷二尖瓣關(guān)閉不全，必須注意以下鑒別診斷。首先應(yīng)鑒別是功能性抑或器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全。

1.功能性二尖瓣關(guān)閉不全 高血壓、冠心病(乳頭肌功能不全)、原發(fā)性心肌病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或大量左至右分流(>肺循環(huán)血流50%)的先天性心臟病(室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)等疾患，引起左心室或二尖瓣環(huán)擴(kuò)張而產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，均可在心尖區(qū)聽到較為響亮(>2級(jí)/Ⅵ)而粗糙的收縮期雜音，其雜音在心功能不全時(shí)較響亮，而在心功能改善和左心室縮小后雜音即減輕。相反，器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全患者收縮期雜音在心功能不全時(shí)減輕，在心功能改善后卻明顯增強(qiáng)。上述各種功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者各具有其相應(yīng)臨床特征，可資鑒別。

2.器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全 臨床上診斷風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，首先應(yīng)對(duì)非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全加以鑒別：

(1)二尖瓣脫垂：不論原發(fā)性或繼發(fā)性(心肌病、冠心病等)原因，由于二尖瓣或腱索呈黏液樣變性，使瓣膜肥大，腱索松弛變長(zhǎng)。在收縮中期由于過(guò)長(zhǎng)的腱索在二尖瓣脫垂到極點(diǎn)時(shí)，驟然拉緊，致使瓣膜活動(dòng)突然停止，從而產(chǎn)生喀喇音。當(dāng)2個(gè)瓣葉明顯位移超過(guò)瓣環(huán)平面，不能正常閉合時(shí)，可導(dǎo)致收縮中、晚期的反流性雜音，故又稱為“收縮中期喀喇音-收縮晚期雜音綜合征”。臨床上輕度二尖瓣脫垂時(shí)心尖區(qū)僅有收縮中期喀喇音;脫垂較重時(shí)有收縮期中期喀喇音及收縮晚期雜音;脫垂嚴(yán)重時(shí)即出現(xiàn)全收縮期雜音，此時(shí)常無(wú)喀喇音。M型超聲心動(dòng)圖在收縮中期或全收縮期前瓣葉和(或)后瓣葉關(guān)閉線(CD段)呈“吊床樣改變”。二維超聲圖可見收縮期二尖瓣的一葉或二葉脫向左心房。彩色多普勒可見沿脫垂二尖瓣有反流束，而輕度脫垂時(shí)可無(wú)反流。凡使左心室舒張末期容量減少因素(如深吸氣、立體、Valsalva動(dòng)作的用力期、吸入亞硝酸異戊酯等)可使瓣葉脫垂加重，喀喇音提前，收縮期雜音變長(zhǎng)而響亮;反之，使左心室舒張末期容量增多的因素(如深呼氣、下蹲、Valsalva動(dòng)作的松弛期或口服普萘洛爾等)，可使瓣葉脫垂減輕，則喀喇音延遲，收縮期雜音縮短并減輕。

(2)部分型房室管畸形：系房室管畸形的一種類型，由于胚胎時(shí)期心內(nèi)膜墊發(fā)育不全，原發(fā)房間隔停止生長(zhǎng)，未能與心內(nèi)膜墊融合，以致形成房間隔下部缺損及二尖瓣前瓣和三尖瓣隔瓣裂隙。臨床體征：在心尖區(qū)有較粗糙的收縮期雜音，胸骨左緣第二、三肋間的肺動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期雜音，伴肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)及固定性第2心音分裂。超聲心動(dòng)圖示房間隔下部回聲失落。右房、室增大，左房、室增大;二尖瓣短軸切面示前瓣裂隙。彩色多普勒可見越過(guò)房間隔下部的多彩血流進(jìn)入右心房下部，并于二、三尖瓣口心房側(cè)可顯示反流血流。

(3)乳頭肌、腱索斷裂：急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟創(chuàng)傷等均可發(fā)生乳頭肌腱索斷裂，從而引起嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全。臨床上除原有的疾病表現(xiàn)外，出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的癥狀及體征，如新近突然出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙全收縮期雜音，向背部傳導(dǎo)，多有收縮期細(xì)震顫;在雜音出現(xiàn)后不久可迅速發(fā)生急性肺水腫，左心房不擴(kuò)大。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心肌梗死和感染性心內(nèi)膜炎征象，以及可見斷裂腱索游離端的“揚(yáng)鞭現(xiàn)象”。

3.應(yīng)鑒別是急性抑或慢性二尖瓣關(guān)閉不全，兩者的診斷依據(jù)見表1。

4.應(yīng)進(jìn)一步判斷二尖瓣反流程度(半定量) 二尖瓣反流量多少，對(duì)左心室功能影響及治療措施是不同的。脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣反流量的粗估法：取樣容積在二尖瓣口至左心房1/3之間探及反流頻譜者為輕度反流;在瓣口至左房1/2的心腔內(nèi)有反流頻譜為中度反流;若左心房?jī)?nèi)均能顯示湍流為重度反流。彩色多普勒可根據(jù)二尖瓣反流范圍、方向、時(shí)間及起始部寬度等，可估計(jì)返量程度。近年來(lái)推薦以反流分值來(lái)評(píng)定。反流分值=二尖瓣反流量/左心室心排出量。當(dāng)反流分值<35%時(shí)，除非其原發(fā)病有進(jìn)展，一般對(duì)左心功能無(wú)明顯影響，應(yīng)注意其隨訪觀察;反流分值>50%時(shí)，可使左心功能明顯受損，應(yīng)考慮手術(shù)治療;35%～50%時(shí)可影響左心功能，需用藥物治療以減輕其二尖瓣反流。左心室造影時(shí)二尖瓣反流量測(cè)定，與彩色多普勒大體相符，如左心室造影的1/4度，相當(dāng)于反流分值<20%;2/4度為反流分值的20%～40%;3/4度為反流分值的40%～60%;4/4度為反流分值的>60%。

5.風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全診斷中尚應(yīng)注意下述兩點(diǎn)

(1)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)：如何判斷是以狹窄抑或關(guān)閉不全為主，具體鑒別見表2。

(2)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)：于心尖區(qū)聽到的收縮期雜音，應(yīng)與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并肺動(dòng)脈高壓所致右心室肥厚、擴(kuò)張，引起的三尖瓣關(guān)閉不全和心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使胸骨下端三尖瓣區(qū)的吹風(fēng)樣收縮期雜音轉(zhuǎn)位到二尖瓣區(qū)聽到，兩者的鑒別見表3。

二尖瓣閉鎖不全可以并發(fā)哪些疾?。?

1.感染性心內(nèi)膜炎 輕、中度二尖瓣關(guān)閉不全最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是感染性心內(nèi)膜炎，可使心功能急劇惡化，較單純性二尖瓣狹窄為多見。

2.心房顫動(dòng)和動(dòng)脈栓塞 主要見于晚期二尖瓣關(guān)閉不全，常合并有二尖瓣狹窄。

二尖瓣閉鎖不全應(yīng)該如何預(yù)防？

風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會(huì)得風(fēng)濕熱、風(fēng)心病就不會(huì)發(fā)生。預(yù)防主要措施有：

1.一級(jí)預(yù)防 指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和腭扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無(wú)甲鏈生長(zhǎng)。如為陽(yáng)性，應(yīng)立即開始抗生素治療(表4)。

除了青霉素過(guò)敏者，對(duì)所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對(duì)青霉素同樣敏感;②在應(yīng)用40多年后，青霉素對(duì)這種細(xì)菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右;③沒有出現(xiàn)對(duì)青霉素抵抗的征象;④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過(guò)青霉素G;⑤青霉素相對(duì)價(jià)廉，抗菌譜較窄，因此不會(huì)抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個(gè)人史或家族史者;或地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時(shí)不痛?；旌厢槃┧S星青霉素劑量應(yīng)為：<27kg的患者為60萬(wàn)U，>27kg的患者為120萬(wàn)U。對(duì)于多數(shù)小患者，用芐星青霉素90萬(wàn)U和普魯卡因青霉素30萬(wàn)U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對(duì)RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高。對(duì)兒童和成人，劑量均為250mg，3次/d，共10天。必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天。少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對(duì)成人，2次/d給藥療效不可靠，以3～4次/d為好。但最大劑量不超過(guò)1g/d。其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ0.25g，4次/d，共10天，但對(duì)青霉素過(guò)敏休克病人不能用。四環(huán)素國(guó)內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對(duì)預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。

2.二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防) 對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。

(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大小，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，預(yù)防用藥時(shí)間宜長(zhǎng)，反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，應(yīng)接受長(zhǎng)期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒有患過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時(shí)心臟受累的危險(xiǎn)性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。

(2)預(yù)防方案：

①肌注芐星青霉素G：常用方案是長(zhǎng)效青霉素制劑芐星青霉素G 120萬(wàn)U、肌內(nèi)注射，每4周1次。在急性RF高發(fā)國(guó)家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。

②口服抗生素：RF復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防，按下面推薦的劑量服藥：

A.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g，1次/d。體重≤27kg者，每天0.5g。副作用輕而少見，偶可致白細(xì)胞減少，宜每2周查1次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。妊娠晚期患者禁用，因?yàn)榛前粪奏た赏高^(guò)胎盤屏障，與胎兒體內(nèi)的膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)。

B.青霉素V：劑量為250mg，2次/d。過(guò)敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗(yàn)。

C.紅霉素：250mg，2次/d，適用于青霉素和磺胺藥均有過(guò)敏者。

D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍(lán)根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對(duì)溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。

根據(jù)WH0最近報(bào)告，在1986～1990年對(duì)16個(gè)國(guó)家33651例RF或RHD患者注冊(cè)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級(jí)預(yù)防。其中95.7%的病人用長(zhǎng)效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素、0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素。0.3%病人對(duì)青霉素有不良反應(yīng)，有53例RF復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年。如果不進(jìn)行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%病人/年。

3.并發(fā)癥的預(yù)防 二尖瓣關(guān)閉不全或置換人工瓣膜的患者，應(yīng)特別注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。①定期口腔檢查，如有口腔感染，應(yīng)早期治療;②即使是很小的手術(shù)前，都應(yīng)使用抗生素。

二尖瓣閉鎖不全治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療

(1)左心室代償期：①主要防治風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎及呼吸道感染。在牙科、器械操作和手術(shù)前需應(yīng)用抗生素治療。②限制體育運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)，低鹽飲食，使心功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情發(fā)展。

(2)左心室衰竭期：

①慢性肺阻性充血：

A.降低后負(fù)荷：減少體循環(huán)阻力，增加心排血量和減少反流量。常應(yīng)用ACE抑制藥，如卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、貝那普利(benazepril)、賴諾普利(lisinopril)、培垛普利(perindopril)等，注意首劑低血壓反應(yīng)，初次用小劑量，后漸增至治療量長(zhǎng)期應(yīng)用。其他α受體阻滯藥哌唑嗪1mg，2～3次/d。

B.降低前負(fù)荷：降低回心血量，減輕肺淤血。常用單硝異山梨醇50mg，1/次d，口服。

C.強(qiáng)心、利尿：可應(yīng)用地高辛、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)。如合并快速房顫，可用毛花苷C(西地蘭)0.4mg加10%葡萄糖10ml，靜脈注射，待心率下降后，改用地高辛維持。

(3)抗心律失常：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)的頻發(fā)或呈聯(lián)律的房性或室性期前收縮，由于二尖瓣反流，使主動(dòng)脈瓣未及時(shí)開放，故可不產(chǎn)生射血作用;晚期可有心房顫動(dòng)。故應(yīng)及時(shí)糾正期前收縮及其他心律失常。

(4)病因治療：如系感染性心內(nèi)膜炎所致二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)早期選用足量、具有殺菌作用的抗生素，需靜脈用藥和應(yīng)用長(zhǎng)療程(不少于4～6周)。在炎癥控制后3～6個(gè)月手術(shù)。因急性心肌梗死引起的乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔，待病情穩(wěn)定后，需同時(shí)作冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及二尖瓣成形術(shù)。

2.外科治療 當(dāng)出現(xiàn)肺淤血和心排血量降低時(shí)，需考慮瓣膜手術(shù)治療。目前認(rèn)為當(dāng)左室功能尚未嚴(yán)重受損和不可逆改變之前行手術(shù)治療，可降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥。慢性二尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)病例選擇參考：①臨床心功能為NYHA 3～4級(jí)/Ⅵ，3級(jí)為理想手術(shù)指征，4級(jí)手術(shù)死亡率高，預(yù)后亦差;對(duì)缺乏癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全，當(dāng)EF>50%，心排血指數(shù)>2.0L/(min·m2)，左室舒張末壓<1.6kPa(12mmHg)，收縮末容積指數(shù)<50ml/m2，可適宜手術(shù);②左室造影示中度以上二尖瓣反流;③急性二尖瓣關(guān)閉不全(瓣膜穿孔、外翻或腱索、乳頭肌斷裂等)。

手術(shù)方式：

(1)二尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證：除外瓣膜嚴(yán)重鈣化、破潰伴瓣下組織嚴(yán)重病變而不能修復(fù)者。對(duì)大多數(shù)二尖瓣關(guān)閉不全，尤其并有二尖瓣狹窄者，均適宜施行二尖瓣成形術(shù)。合并有冠心病乳頭肌功能不全者宜先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，或急性心肌梗死所致乳頭肌、腱索斷裂或室間隔穿孔病例需同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和二尖瓣成形術(shù)。

(2)二尖瓣置換術(shù)：適應(yīng)證：凡不適宜作二尖瓣成形術(shù)者，可施行本手術(shù)。

(二)預(yù)后

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全多在20年后才出現(xiàn)癥狀。輕度二尖瓣關(guān)閉不全可能一生無(wú)癥狀。反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎或發(fā)生心房纖顫可使關(guān)閉不全加重。

一組不同病因的二尖瓣關(guān)閉不全，藥物治療5年和10年生存率分別為80%和60%。二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全的預(yù)后差，5年和10年的生存率分別為67%和30%。