過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病即變應(yīng)性肉芽腫(allergic granulomatosis，AG)也稱(chēng)過(guò)敏性肉芽腫或過(guò)敏性肉芽腫性血管炎。是一種以肺內(nèi)及系統(tǒng)性小血管炎癥、血管外肉芽腫及高嗜酸粒細(xì)胞血癥為特點(diǎn)的一種自身免疫性肉芽腫性血管炎。是以哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管外肉芽腫形成為特征的血管炎性疾病。病變主要累及中小動(dòng)脈。最早在1951年Churg和Strauss將這一組疾病命名為過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病(allergic angiitis and granulomatosis)。他們認(rèn)為過(guò)敏因素在該病的發(fā)生過(guò)程中起重要作用。首次將此病從PAN中鑒別開(kāi)來(lái)，并提出本病可看作是PAN與韋格內(nèi)肉芽腫的中間型，或?yàn)閰胃チ蚓C合征與韋格內(nèi)肉芽腫的中間型。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的發(fā)病原因尚不十分清楚，粉塵顆粒、禽類(lèi)抗原和自身抗原可能是觸發(fā)本病的主要原因。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證明，CSS是由免疫發(fā)病機(jī)制所造成。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)、IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，均可能參與本病的病理過(guò)程。進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)抗原能夠直接激活補(bǔ)體旁路途徑，從而使C3裂解為C3b和趨化因子C3a， C3a可誘導(dǎo)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞釋放溶酶體酶。該類(lèi)酶進(jìn)一步裂解補(bǔ)體產(chǎn)生更多的具有趨化作用的補(bǔ)體產(chǎn)物C3a、C5a和C5、6、7，以及具有多種生物功能的C3b，C3b進(jìn)一步補(bǔ)充本身消耗，并激活巨噬細(xì)胞，從而形成一種炎癥“放大反饋環(huán)”。這種機(jī)制可以解釋肺及系統(tǒng)性肉芽腫性血管炎的形成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：巨噬細(xì)胞吞噬進(jìn)入體內(nèi)的抗原物質(zhì)，使其本身釋放溶酶體酶，后者可促使裂解C3和其他補(bǔ)體成分，使之產(chǎn)生更多的趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和C3b，補(bǔ)體激活旁路途徑中的B因子，與C3b相互作用，可進(jìn)一步裂解補(bǔ)體C3同時(shí)致敏的B淋巴細(xì)胞也可成熟為漿細(xì)胞分泌抗體，使抗體增多。根據(jù)抗原性質(zhì)的不同，抗體的產(chǎn)生可為多克隆、多種類(lèi)。當(dāng)抗體在此與相應(yīng)的抗原相遇，即可結(jié)合成抗原抗體復(fù)合物而沉積于血管壁上。此種免疫復(fù)合物可被巨噬細(xì)胞吞噬并將其激活。同時(shí)，趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和黏附分子的作用可使中性粒細(xì)胞向免疫復(fù)合物沉積的部位定向移動(dòng)，聚集吞噬免疫復(fù)合物，釋放炎癥介質(zhì)和溶酶。激活的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可使炎癥“放大反饋環(huán)”得到進(jìn)一步加強(qiáng)。大量的實(shí)驗(yàn)資料證明，進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)抗原能直接激活致敏的T淋巴細(xì)胞，CD4 或CD8 淋巴細(xì)胞在發(fā)病機(jī)制中起到重要作用，但在受損傷的部位也有CD22 B淋巴細(xì)胞的存在。被激活的T淋巴細(xì)胞如可分泌大量的淋巴因子如IL-1β、IL-6和TGF-β1島等參與炎癥過(guò)程，也可使巨噬細(xì)胞進(jìn)一步活化。由于體內(nèi)抗原呈持續(xù)性存在，最終可通過(guò)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用而導(dǎo)致纖維化?；罨木奘杉?xì)胞是造成免疫病理?yè)p傷的關(guān)鍵因素，它在致病抗原和誘導(dǎo)免疫病理?yè)p傷之間起著一種功能橋梁的連接作用。近年來(lái)的臨床與組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，病變血管損傷部位的免疫細(xì)胞種類(lèi)取決于參與免疫病理?yè)p傷的反應(yīng)類(lèi)型。即浸潤(rùn)細(xì)胞主要為中性粒細(xì)胞時(shí)，損傷主要是由免疫復(fù)合物造成的。浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞時(shí)，損傷主要是由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的。本病血管損傷處的內(nèi)皮下可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞或其殘骸。充分說(shuō)明本病的血管炎與免疫復(fù)合物密切相關(guān)。另外，在損傷部位可出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，從而說(shuō)明IgE對(duì)介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)起重要致病作用。除上述進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)抗原直接激活T淋巴細(xì)胞釋放的淋巴激活因子作用于巨噬細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)之外，在血管損傷處尚可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這說(shuō)明Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也參與組織損傷過(guò)程。局部器官組織限制性免疫機(jī)制與本病肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān);從患者的支氣管沖洗液中獲得的免疫活性細(xì)胞對(duì)自身肺組織具有反應(yīng)性，而對(duì)其他自身組織無(wú)反應(yīng)性，這說(shuō)明局部器官限制性免疫機(jī)制對(duì)本病肺浸潤(rùn)起一定作用。現(xiàn)將本病的致病機(jī)制總結(jié)于圖1。

(二)發(fā)病機(jī)制

變應(yīng)性肉芽腫的病理改變的基本特點(diǎn)是血管炎和血管外的壞死性肉芽腫，同時(shí)常伴有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。血管炎可以是肉芽腫或非肉芽腫性的，動(dòng)靜脈可同時(shí)受累。在受累組織中的小動(dòng)脈和小靜脈一般均會(huì)出現(xiàn)壞死性炎癥改變。而血管外的肉芽腫形成和纖維素樣壞死約見(jiàn)于50%的病例中。典型的肉芽腫直徑約1cm或更大，常位于小動(dòng)脈或靜脈的附近。上皮樣組織細(xì)胞環(huán)繞中央壞死區(qū)呈放射狀分布，而中央壞死區(qū)可見(jiàn)有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。肉芽腫內(nèi)還可見(jiàn)有其他炎性細(xì)胞如多形核白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，但數(shù)量較少。吞噬細(xì)胞和巨細(xì)胞在慢性損傷期較為常見(jiàn)。在疾病的早期嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)在同一活檢標(biāo)本中很少同時(shí)見(jiàn)到。

在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動(dòng)脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。在某些病例中，有時(shí)可見(jiàn)到透壁性的嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤(rùn)。血管外的小肉芽腫較為常見(jiàn)。

血管炎和肉芽腫改變還可見(jiàn)于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部中央壞死區(qū)可見(jiàn)有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。肉芽腫內(nèi)還可見(jiàn)有其他炎性細(xì)胞如多形核白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，但數(shù)量較少。吞噬細(xì)胞和巨細(xì)胞在慢性損傷期較為常見(jiàn)。在疾病的早期嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)在同一活檢標(biāo)本中很少同時(shí)見(jiàn)到。

在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動(dòng)脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。在某些病例中，有時(shí)可見(jiàn)到透壁性的嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤(rùn)。血管外的小肉芽腫較為常見(jiàn)。

血管炎和肉芽腫改變還可見(jiàn)于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病是一種少見(jiàn)的系統(tǒng)性風(fēng)濕病，常為發(fā)作性，可兩三個(gè)月至數(shù)年發(fā)作1次。急性發(fā)作期患者可有發(fā)熱、貧血、消瘦、全身不適和食欲不振，有時(shí)發(fā)熱可呈稽留熱或弛張熱。部分患者伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，但幾乎所有的患者均以肺部癥狀為主要臨床表現(xiàn)。Churg-Strauss綜合征的主要表現(xiàn)見(jiàn)表1。

1.疾病的分期 Lanham等將Churg-Strauss綜合征的發(fā)生發(fā)展分為3個(gè)階段：①第一階段為前驅(qū)期，可持續(xù)數(shù)年(一般都在10年以上，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)30年)，主要表現(xiàn)為過(guò)敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘。②第二階段以外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多和受累組織的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征。臨床上常表現(xiàn)為慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎或嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。病變可持續(xù)數(shù)年，緩解和復(fù)發(fā)常交替出現(xiàn)。③第三階段為系統(tǒng)性血管炎期。臨床上并非每個(gè)病例的發(fā)展都符合這種分期順序。一般而言，系統(tǒng)性血管炎在哮喘發(fā)作數(shù)年(平均約3年)后出現(xiàn)。哮喘出現(xiàn)后很快就出現(xiàn)血管炎者預(yù)后較差。

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

(1)過(guò)敏性鼻炎：過(guò)敏性鼻炎見(jiàn)于大多數(shù)患者，是Churg-Strauss綜合征最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀。另外，常同時(shí)伴有反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎、副鼻竇炎和鼻息肉。主要癥狀為鼻塞，排出膿性或血性分泌物，息肉嚴(yán)重時(shí)可阻礙呼吸，鼻黏膜可呈顆粒狀易碎的結(jié)痂。鼻黏膜活檢常見(jiàn)肉芽腫，常伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但血管炎少見(jiàn)。

(2)哮喘：哮喘是Churg-Strauss綜合征最主要和最突出的臨床表現(xiàn)之一，幾乎見(jiàn)于所有患者。與普通的哮喘相比，一般發(fā)病年齡較大，常在35歲以后開(kāi)始出現(xiàn)。在血管炎出現(xiàn)以前，哮喘一般癥狀較重且發(fā)作頻繁。但血管炎出現(xiàn)以后哮喘反而可得到緩解。哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度與系統(tǒng)性血管炎的損害程度無(wú)明顯的相關(guān)性。

(3)肺部浸潤(rùn)：肺部的浸潤(rùn)性病變一般出現(xiàn)在疾病的第二階段，可同時(shí)伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多，與嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎的臨床表現(xiàn)很相似。肺內(nèi)浸潤(rùn)在放射學(xué)上的表現(xiàn)是多樣性的，常較為短暫，可迅速消失。呈斑片狀，邊緣不整齊，彌漫性分布，無(wú)肺葉或肺段分布特點(diǎn)等。有時(shí)也可見(jiàn)有肺間質(zhì)的浸潤(rùn)和雙側(cè)彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，但很少形成空洞。有25%～50%的患者有胸膜的浸潤(rùn)，表現(xiàn)為胸腔積液和胸膜摩擦音，但一般出現(xiàn)較晚。有時(shí)也可見(jiàn)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。

3.皮膚的表現(xiàn) 約2/3的患者有皮膚的損害。這也反映了變應(yīng)性肉芽腫以小血管受累為主的特征。主要表現(xiàn)為各種皮疹，例如類(lèi)似于多形紅斑的紅斑丘疹性皮疹、出血性皮疹(瘀點(diǎn)或瘀斑)。有一半左右的患者可出現(xiàn)皮膚的紫癜。皮疹多見(jiàn)于四肢，尤其是肘部伸側(cè)，其次是指(趾)處。30%的患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)于頭皮及四肢末端。它與其他疾病中出現(xiàn)的結(jié)節(jié)有所不同，組織病理學(xué)改變有特異性，常表現(xiàn)為Churg-Strauss綜合征典型病例改變。皮膚的網(wǎng)狀青斑也多見(jiàn)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) Churg-Strauss綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以外周神經(jīng)受累為主，常表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎。發(fā)生率為63%～75%。運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)異常的癥狀為非對(duì)稱(chēng)性的，主要見(jiàn)于下肢，特別是坐骨神經(jīng)和它的腓側(cè)和脛側(cè)分支受累最常見(jiàn)。橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)一般較少累及。多發(fā)性單神經(jīng)炎不經(jīng)治療也可逐漸恢復(fù)，經(jīng)治療后可完全恢復(fù)而不留后遺癥。在疾病晚期出現(xiàn)的外周神經(jīng)受累，感覺(jué)異常比運(yùn)動(dòng)障礙更常見(jiàn)。本病較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。最常見(jiàn)的腦神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)炎。

5.心臟表現(xiàn) 變應(yīng)性肉芽腫常有心臟的受累，也是引起死亡的主要原因之一。可表現(xiàn)為充血性心力衰竭，嚴(yán)重的心功能不足等。Lanham等報(bào)道有50%的患者可有心電圖的異常，25%的患者可發(fā)展出現(xiàn)充血性心力衰竭。病理學(xué)主要表現(xiàn)為肉芽腫形成和冠狀動(dòng)脈血管炎。

6.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 有17%～62%的變應(yīng)性肉芽腫患者可出現(xiàn)消化道癥狀，包括腹痛、腹瀉和胃腸道出血。其發(fā)生的機(jī)制可能是由于腸系膜血管炎(較常見(jiàn))和腸壁的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(較少見(jiàn))。大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎。部分患者黏膜下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)同時(shí)伴肉芽腫形成，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊，壓迫胃腸道，引起胃腸梗阻。嗜酸性粒細(xì)胞還可侵犯漿膜，引起腹膜炎，表現(xiàn)為腹水，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞，有一定的特征性。結(jié)腸受累少見(jiàn)，表現(xiàn)為以回盲部和降結(jié)腸為主的多發(fā)性潰瘍。病變侵犯肝臟或大網(wǎng)膜時(shí)常形成腹部包塊。

7.腎臟表現(xiàn) 約16%～80%的患者有腎臟受累。變應(yīng)性肉芽腫腎臟的損傷相對(duì)較輕，臨床上主要表現(xiàn)為鏡下血尿和(或)蛋白尿，有時(shí)可自行消退。但少數(shù)也可發(fā)展為嚴(yán)重腎功能不全而需要透析治療。變應(yīng)性肉芽腫的腎臟病理主要表現(xiàn)為局灶節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，可有新月體形成。其他的表現(xiàn)還有腎的血管炎、腎間質(zhì)的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肉芽腫形成。

8.關(guān)節(jié)和肌肉表現(xiàn) 有20%～51%的患者有多關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎一般在血管炎期出現(xiàn)，任何部位的關(guān)節(jié)均可受累，表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛。肌痛也很常見(jiàn)，主要位于小腿部肌肉，呈痙攣性痛。腓腸肌痙攣性疼痛往往是變應(yīng)性肉芽腫血管炎期早期表現(xiàn)之一。

AG的診斷通常要依照典型的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料來(lái)判斷。中年以后發(fā)病的哮喘史數(shù)年，或哮喘伴過(guò)敏性鼻炎和高嗜酸粒細(xì)胞血癥、多發(fā)性單神經(jīng)炎、肺部浸潤(rùn)、心臟損傷、腓腸肌疼痛或痙攣，以及皮膚改變的臨床表現(xiàn)，診斷本病一般不難。

Lanham等提出：有反復(fù)哮喘病史數(shù)年，外周血嗜酸粒細(xì)胞≥1.5×109/L;系統(tǒng)性血管炎累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺外器官;血沉增高，ANCA陽(yáng)性;活組織檢查有大量的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，即可肯定本病。

1.1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)AG分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(表2)，其敏感性為85%，特異性為99.7%。我們通過(guò)應(yīng)用，認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)適用于臨床。

符合上述6條標(biāo)準(zhǔn)中的4條或4條以上者，即可診斷為CSS。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)哮喘：有哮喘史或在呼氣時(shí)有彌漫性高音調(diào)?音。

(2)嗜酸粒細(xì)胞增多，大于白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)的10%。

(3)單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病變：系統(tǒng)性血管炎所致的單神經(jīng)病變，多發(fā)單神經(jīng)變或多神經(jīng)病變(即手套/襪套樣分布)。

(4)非固定性肺內(nèi)浸潤(rùn)，X線片上出現(xiàn)由系統(tǒng)性血管炎所致的遷移性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)。

(5)鼻旁竇病變，有急性或慢性鼻旁竇疼痛或壓痛史，X線片上鼻旁竇模糊。

(6)血管外嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)：病理示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、微靜脈外周有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

具備以上6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的4條或4條以上即可診斷。

至今為止，變應(yīng)性肉芽腫的診斷主要還是依據(jù)臨床和病理相結(jié)合?；颊叽蠖鄶?shù)在中年發(fā)病，常已有數(shù)年的哮喘病史。除哮喘以外，如有過(guò)敏性鼻炎和嗜酸性粒細(xì)胞增多，以及其他的系統(tǒng)性病變?nèi)鐔伟l(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)炎、肺浸潤(rùn)、心肌病變等應(yīng)考慮Churg-Strauss綜合征的可能。如果有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多及多發(fā)性單神經(jīng)炎等癥狀，同時(shí)血清中有高滴度的抗髓過(guò)氧化物酶抗體或核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體存在則高度提示Churg-Strauss綜合征的診斷。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病應(yīng)該做哪些檢查？

1.一般檢查 幾乎所有活動(dòng)期CSS均伴有不同程度的貧血和血沉增快，也可出現(xiàn)血白細(xì)胞降低。貧血及白細(xì)胞減少可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。95%的患者嗜酸粒細(xì)胞可超過(guò)10%，其絕對(duì)數(shù)平均為12.9×109/L。當(dāng)哮喘患者伴有嗜酸粒細(xì)胞1.5×109/L以上時(shí)。應(yīng)考慮本病的可能，但應(yīng)至少反復(fù)檢查3次以上，并排除藥物等干擾因素。

2.免疫學(xué)檢查 75%的患者血清IgE增高。幾乎所有患者的發(fā)病與HBsAg無(wú)直接關(guān)系。60%～70%的患者血清ANCA陽(yáng)性，其P-ANCA和C-ANCA具有同等的臨床意義。

1.影像學(xué)檢查 CSS患者的胸部X線檢查可出現(xiàn)一過(guò)性肺部浸潤(rùn)陰影，病程早期可表現(xiàn)為雙中下肺網(wǎng)狀改變，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)斑片狀或大片狀陰影，有時(shí)肺部陰影可呈游走性。腸系膜動(dòng)脈及腎動(dòng)脈造影通常是正常的圖3。

2.組織學(xué)檢查 皮膚、肺部及腎臟等的任何一個(gè)受累器官或組織的活組織檢查顯示受累部位的血管肉芽腫樣改變，并伴有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病容易與哪些疾病混淆？

變應(yīng)性肉芽腫應(yīng)主要與其他的系統(tǒng)性血管炎相鑒別，同時(shí)還應(yīng)與伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多的某些疾病以及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎鑒別。

1.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 變應(yīng)性肉芽腫第三階段(系統(tǒng)性血管炎階段)的許多臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相似。過(guò)去曾將變應(yīng)性肉芽腫歸納在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎中，兩者均為系統(tǒng)性壞死性血管炎，都有廣泛組織和器官受累，病理表現(xiàn)也有相同之處。但結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎無(wú)哮喘和過(guò)敏病史，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多，兩者鑒別并不困難。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與變應(yīng)性肉芽腫的易受累部位也不完全一致，變應(yīng)性肉芽腫常影響外周神經(jīng)和心臟，雖然腎小球腎炎也較常見(jiàn)，但病情較輕，很少像結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一樣出現(xiàn)腎功能衰竭。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎通常不侵犯肺，而變應(yīng)性肉芽腫肺受累很常見(jiàn)。另外，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎常與乙型肝炎病毒感染有關(guān)，而變應(yīng)性肉芽腫則無(wú)此特點(diǎn)。

2.韋格納肉芽腫病 韋格納肉芽腫病與變應(yīng)性肉芽腫兩者在臨床上區(qū)別并不很困難。韋格納肉芽腫病患者無(wú)哮喘和過(guò)敏病史，也很少有嗜酸性粒細(xì)胞增多。變應(yīng)性肉芽腫上呼吸道的損傷一般是非壞死性的，而韋格納肉芽腫則壞死性表現(xiàn)多見(jiàn)。此外，變應(yīng)性肉芽腫與韋格納肉芽腫病呼吸道以外病變的區(qū)別還有：變應(yīng)性肉芽腫的腎臟損害常比韋格納肉芽腫病要輕，極少有腎功能衰竭的表現(xiàn)，但韋格納肉芽腫病常見(jiàn)。兩者在病理上的表現(xiàn)也有明顯不同。變應(yīng)性肉芽腫患者皮膚病變比韋格納肉芽腫病要多見(jiàn)。變應(yīng)性肉芽腫易侵犯心臟，韋格納肉芽腫病則少見(jiàn)。另外，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體是一個(gè)重要的鑒別診斷工具：胞漿型中性粒細(xì)胞胞漿抗體和(或)抗蛋白酶-3抗體是韋格納肉芽腫病的特異性免疫學(xué)指標(biāo)，而變應(yīng)性肉芽腫中的中性粒細(xì)胞胞漿抗體常為核周型或抗髓過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性。

3.高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征(hypereosinophilic syndrome) 以外周血和骨髓中持續(xù)的嗜酸性粒細(xì)胞增多，同時(shí)伴有器官嗜酸性粒細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)為特征。它與變應(yīng)性肉芽腫有許多相同之處，兩者都為系統(tǒng)性疾病，伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高以及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)組織，都可表現(xiàn)為L(zhǎng)oftier綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等繼發(fā)改變。但與變應(yīng)性肉芽腫相比，高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征的嗜酸性粒細(xì)胞增多更明顯，且常有心肌內(nèi)膜纖維化，無(wú)哮喘和過(guò)敏性病史。高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征常可伴有彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，肝脾及全身淋巴結(jié)腫大，血栓性栓塞以及血小板減少癥，而變應(yīng)性肉芽腫征很少有這些現(xiàn)象。高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征的組織活檢無(wú)血管炎及肉芽腫的表現(xiàn)，對(duì)激素治療效果不佳。

4.慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎常見(jiàn)于女性。特點(diǎn)為外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，伴肺內(nèi)持續(xù)性浸潤(rùn)，分布于肺邊緣。但無(wú)肺外組織的受累。病理學(xué)上無(wú)血管炎和肉芽腫的表現(xiàn)。

5.PAN AG與PAN均屬于血管炎疾病，以累及小動(dòng)脈為主要病理特點(diǎn)，也可使小靜脈受累;二者均有2/3的患者可累及腎臟，但AG以損傷肺和腎為主，又有哮喘為特征的臨床表現(xiàn)，而PAN則缺乏這一特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療可使CSS得到理想的緩解效果，PAN對(duì)此治療反應(yīng)效果欠佳。

6.韋格內(nèi)肉芽腫 其病理改變?yōu)樯虾粑篮?或)肺的壞死性肉芽腫，腎小球腎炎和全身小動(dòng)脈、靜脈血管炎，組織病理學(xué)方面僅可見(jiàn)到有少許嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，患者無(wú)哮喘發(fā)生，最終多死于尿毒癥。而本病常無(wú)上呼吸道和腎的進(jìn)行性發(fā)展的肉芽腫和腎功能不全，僅表現(xiàn)為一過(guò)性肺浸潤(rùn)所致的反復(fù)發(fā)作性哮喘。韋格內(nèi)肉芽腫主要是P-ANCA陽(yáng)性，AG則主要為C-ANCA陽(yáng)性。

7.慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎 此病以女性多發(fā)，一般不累及肺外器官和組織，亦無(wú)肉芽腫和血管炎的組織學(xué)特點(diǎn)，易與AG鑒別。

8.特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征 本病與AG共同的組織學(xué)特點(diǎn)是血液、骨髓和其他多器官、多系統(tǒng)的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且在血中的嗜酸粒細(xì)胞較AG更高，并可伴有典型的心肌纖維化。但常無(wú)哮喘發(fā)作，也無(wú)血管炎和肉芽腫的組織學(xué)特點(diǎn)。

9.伴有嗜酸粒細(xì)胞增多癥的過(guò)敏性肺曲菌病 本病可使血清IgE明顯增高，痰中可查到病原體，皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，再結(jié)合其他臨床和胸部X線檢查，與AG鑒別不難。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病可以并發(fā)哪些疾??？

最常見(jiàn)的腦神經(jīng)病變是缺血性視神經(jīng)炎。心臟受累時(shí)可表現(xiàn)為充血性心力衰竭，嚴(yán)重的心功能不足等。病變侵犯肝臟或大網(wǎng)膜時(shí)常形成腹部包塊。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級(jí)預(yù)防

(1)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

(2)預(yù)防和控制感染，提高自身免疫功能。

(3)避免風(fēng)寒濕，避免過(guò)累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。

2.二級(jí)預(yù)防 早期診斷，了解感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制肺的感染。

3.三級(jí)預(yù)防 注意肺、腎、心及皮膚病變，并注意繼發(fā)性金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生。慎重使用藥物，防止過(guò)敏的發(fā)生。應(yīng)用中藥可有調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。

過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，特別是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用使變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后有了很大的改善。變應(yīng)性肉芽腫開(kāi)始時(shí)應(yīng)該用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：1.0mg/(kg·d) 潑尼松(強(qiáng)的松)或等量的甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)。一般應(yīng)早晨頓服。對(duì)于重癥患者，特別是有重要臟器損傷或嚴(yán)重的多發(fā)性單神經(jīng)炎患者，目前主張開(kāi)始時(shí)即用甲潑尼龍沖擊治療，治療的劑量常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而定，常為15mg/(kg·d)靜脈滴注，連用3天。一般而言，變應(yīng)性肉芽腫對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)較好：過(guò)敏性癥狀及嗜酸性粒細(xì)胞增多可很快好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者的血管炎也可得到緩解。當(dāng)病人的臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)和血沉降至正常后(通常在1個(gè)月以?xún)?nèi))，潑尼松可開(kāi)始減量。但通常糖皮質(zhì)激素很難完全撤除，因?yàn)橄话阈枰蛣┝康募に?10～15mg/d)維持治療。

環(huán)磷酰胺一般作為二線藥物使用。主要用于對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差者。一般采用低劑量(每天2mg/kg)的環(huán)磷酰胺口服，同時(shí)還應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素治療，療程不應(yīng)超過(guò)1年。環(huán)磷酰胺也可用靜脈沖擊治療，一般劑量為每次800～1000mg，每月1次。環(huán)磷酰胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、誘發(fā)腫瘤及嚴(yán)重感染等。環(huán)磷酰胺的靜脈沖擊治療可能發(fā)生嚴(yán)重副作用的比例比口服少。但用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療變應(yīng)性肉芽腫的臨床研究還很少見(jiàn)有報(bào)道，有待于進(jìn)一步的探索。

(二)預(yù)后

變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后與病變的范圍及嚴(yán)重程度有關(guān)。Lhote F等分析了342例Churg-Strauss綜合征病例，發(fā)現(xiàn)下列5個(gè)因素(five-factors score，F(xiàn)FS)與疾病的預(yù)后有明顯的關(guān)系：①蛋白尿>1g/d;②腎功能不全[血清Cr>140μmol/L(1.58mg/dl)];③心肌病;④胃腸道受累;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當(dāng)FFS=0時(shí)，5年死亡率為12%;當(dāng)FFS=1時(shí)，5年死亡率為26%;當(dāng)FFS≥2時(shí)，5年死亡率為46%。因此判定FFS有助于及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委熂皩?duì)預(yù)后的判定。

經(jīng)治療后完全緩解的變應(yīng)性肉芽腫患者一般很少?gòu)?fù)發(fā)，5年的生存率可達(dá)80%。Lanham等分析了引起Churg-Strauss綜合征死亡的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大約有一半(48%)的病人死于心功能衰竭或心肌梗死，其他引起死亡的原因有腎功能衰竭(18%)、腦出血(16%)、胃腸道穿孔或出血(8%)、哮喘危象(status asthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG的治療需要采取綜合性措施，特別是在急性發(fā)作期更需要如此。急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素是AG的主要治療藥物之一，可迅速緩解病情。可用潑尼松龍或琥珀酸氫化可的松6～8mg/(kg·d)，連用3天小劑量沖擊治療。也可用氫化可的松200～600mg或地塞米松20～40mg靜脈滴注。癥狀緩解和外周血嗜酸本相同，但本病除具有肌層動(dòng)脈受累外，尚有不同程度的毛細(xì)血管前動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈損傷。毛細(xì)血管的病理特征為伴有灶性、節(jié)段性壞死的血管炎，這也是出現(xiàn)非血小板減少性紫癜的原因。在組織內(nèi)或較大的血管壁內(nèi)和血管外，可出現(xiàn)特征性肉芽腫反應(yīng)。肉芽腫分急性期和慢性期。急性期的組織病理學(xué)改變?yōu)椴∽兘M織內(nèi)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其數(shù)量可達(dá)70%～80%。隨著病情的緩解，嗜酸粒細(xì)胞逐漸減少，但并不完全消失。在亞急性期，損傷部位可以出現(xiàn)嗜酸滲出物、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，巨細(xì)胞為異型或郎漢斯型，同時(shí)還可出現(xiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。慢性期可出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死灶，其周?chē)?lèi)上皮細(xì)胞呈放射狀排列。肉芽腫的好發(fā)部位為肺臟，可出現(xiàn)50µm ～1mm或更大的肉芽腫灶，亦可融合成數(shù)厘米大的塊狀物，類(lèi)似嗜酸粒細(xì)胞肺炎。其次要受累的部位為皮膚、胃腸道、脾、心血管和腎臟。