結(jié)節(jié)性脂膜炎(nodular panniculitis，NP)又稱Weber-Christian病或回歸熱性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎(relapsing nodular nonsuppurative febrile panniculitis)，以反復(fù)發(fā)作的皮下脂肪層炎性結(jié)節(jié)或斑塊，伴發(fā)熱等全身癥狀為特征的一種疾病。臨床表現(xiàn)多樣化，NP可發(fā)生于任何年齡，但以30～50歲婦女為多見(jiàn)，女與男之比約為2.5∶1，不易被認(rèn)識(shí)而常致誤診。

結(jié)節(jié)性脂膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因 病因尚不明，可能與下列因素有關(guān)：

1.免疫反應(yīng)異常：異常的免疫反應(yīng)可由多種抗原的刺激所引起，如細(xì)菌感染、食物和藥物等。已有報(bào)告有的病例于發(fā)病前有反復(fù)發(fā)作的扁桃腺炎。亦有報(bào)告本病發(fā)生于空回腸分流術(shù)后，其盲曲內(nèi)有細(xì)菌大量增殖。此外，鹵素化合物如碘、溴等藥物、磺胺、奎寧和銻劑等均可能誘發(fā)本病。

2.脂肪代謝障礙：有報(bào)告顯示，本病與脂肪代謝過(guò)程中某些酶的異常有關(guān)。例如血清脂酶有輕度增加或在皮損中可測(cè)出具活性的胰酶和脂酶。有的研究還發(fā)現(xiàn)本病有α-1抗胰蛋白酶缺乏。當(dāng)然這種抗胰蛋白酶的缺乏并不可能直接引起脂膜炎，但可能導(dǎo)致免疫學(xué)和炎癥反應(yīng)發(fā)生調(diào)節(jié)障礙。

(二)發(fā)病機(jī)制

有人認(rèn)為成人病例與胰腺炎、胰腺腫瘤密切相關(guān)，胰酶釋放至循環(huán)中，引起遠(yuǎn)外脂肪組織的溶解、壞死，病損內(nèi)可測(cè)得脂肪酶和淀粉酶的活性。也有脂膜炎與結(jié)締組織病并存的報(bào)道，部分可能系LE的一種異形。

根據(jù)病損演變，在病理學(xué)變化上可分3期：

1.急性炎癥期 脂肪細(xì)胞變性，由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及組織細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.巨噬細(xì)胞期 浸潤(rùn)以組織細(xì)胞為主，也有少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。

3.纖維化期 泡沫細(xì)胞減少，被成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞代替，最后形成纖維化。

結(jié)節(jié)性脂膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.皮膚損害 皮下結(jié)節(jié)是NP的主要特征。皮損以四肢多見(jiàn)，主要分布于股、臀和小腿，但前臂、軀干和面部也可出現(xiàn)。損害初發(fā)時(shí)為皮下小結(jié)節(jié)，向上發(fā)展使皮面輕度隆起，呈現(xiàn)紅斑和水腫，也可呈正常皮色;以后結(jié)節(jié)漸增大，邊界清楚，大小不一，直徑通常為1～2cm，大者直徑可達(dá)10cm以上;一般3～4個(gè)，也可多達(dá)數(shù)十個(gè)。常對(duì)稱分布，成批發(fā)作。結(jié)節(jié)位于皮下深部時(shí)可有輕度移動(dòng);位置表淺時(shí)，可與表面皮膚粘連，有觸痛和自發(fā)痛。經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后結(jié)節(jié)自行消退，消退處局部皮膚凹陷并有色素沉著，這是由于病變處脂肪發(fā)生壞死、萎縮和纖維化的結(jié)果。結(jié)節(jié)每隔數(shù)周或數(shù)月反復(fù)發(fā)作，多數(shù)發(fā)作時(shí)有發(fā)熱，多為弛張熱，高者可達(dá)40℃，持續(xù)1～2周后逐漸下降。除發(fā)熱，還可有乏力、食欲減退、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛等。有10%～15%的患者無(wú)熱，僅出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。有的結(jié)節(jié)會(huì)液化變性，其上皮膚也被累及而發(fā)生壞死潰瘍，有黃棕色油狀液體流出，此時(shí)稱為液化性脂膜炎(Liquefying panniculitis)，被認(rèn)為是NP的一種變異型，其損害主要發(fā)生于股部和下腹部，小腿伸側(cè)少見(jiàn)。此種類型的15%有α1抗胰蛋白酶缺乏。

另有一種NP的變異型稱為皮下脂質(zhì)肉芽腫病(lipogranulomatosis subcutanea)，即Rothmann-Makai綜合征，這是一種特異性局限性脂膜炎，比較罕見(jiàn)。主要發(fā)生于兒童及肥胖的中年女性，結(jié)節(jié)散在，消退后無(wú)萎縮和凹陷，不發(fā)熱，無(wú)全身癥狀，整個(gè)病程6～12個(gè)月，最后自愈。

2.系統(tǒng)損害 本病侵犯內(nèi)臟器官脂肪者雖屬少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，多為系統(tǒng)累及，預(yù)后差。一般先有皮損，后出現(xiàn)內(nèi)臟病變;也有少數(shù)病人先有內(nèi)臟病變?nèi)缓蟪霈F(xiàn)典型的皮膚損害。單有系統(tǒng)損害而無(wú)皮膚癥狀時(shí)診斷較困難。內(nèi)臟損害的臨床癥狀取決于受累臟器，其特征性癥狀常在損害較嚴(yán)重時(shí)才顯現(xiàn)出來(lái)。肝臟受累可出現(xiàn)右脅痛、肝大、黃疸和肝功能異常;小腸受累可有腸穿孔、脂肪痢;腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后脂肪組織受累可出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹和包塊等。此外，骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎、腎上腺、腦等均可受累，表現(xiàn)為骨髓抑制而致白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少，肺部陰影、胸痛和胸膜炎、心肌病和心包炎，脾和淋巴結(jié)腫大，蛋白尿、血尿及腎功能不全，精神障礙與意識(shí)不清等。內(nèi)臟廣泛受累者可因循環(huán)衰竭、出血、敗血癥和腎功能衰竭而死亡。

系統(tǒng)損害中也有一種NP變異型，稱為組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎(cytophagic histiocytic panniculitis，CHP)，是一種良性組織細(xì)胞增生性疾病，其特征是全身觸痛性多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)伴高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、出凝血異常。本病病情危重，呈進(jìn)行性加劇，病人的出血性死亡與彌漫性血管內(nèi)凝血和肝功能衰竭有關(guān)。組織病理的特點(diǎn)為“豆袋細(xì)胞”，即組織細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞等其他血細(xì)胞后形成的特殊結(jié)構(gòu)。

本病好發(fā)于青壯年女性，皮下結(jié)節(jié)成批發(fā)生，結(jié)節(jié)有疼痛感和顯著觸痛，伴有發(fā)熱等全身癥狀，結(jié)節(jié)消退后局部皮膚發(fā)生凹陷，結(jié)合第2期組織病理象可以確診。

Winkelmann和Bowie報(bào)告了結(jié)節(jié)性脂膜炎的一種變型，被稱之為組織細(xì)胞巨噬細(xì)胞性脂膜炎。這也是一種以脂膜炎為特征的系統(tǒng)性疾病。他們認(rèn)為此病與結(jié)節(jié)性脂膜炎終死于出血。病人的出血死亡與血管內(nèi)凝血和肝功能衰竭有關(guān)。本病與結(jié)節(jié)性血管炎的區(qū)別在于其有異常的出血性素質(zhì)和在骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾、漿膜組織和皮下脂肪中出現(xiàn)眾多的組織細(xì)胞。

【診斷】

本病特征為成批反復(fù)發(fā)生的皮下結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有疼痛感和顯著觸痛，大多數(shù)發(fā)作時(shí)伴發(fā)熱，結(jié)合第二期組織病理學(xué)可以確診。

結(jié)節(jié)性脂膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.顯著增高，白細(xì)胞輕度增生。

2.腎受累，可有肝腎功能異常，出現(xiàn)血尿和蛋白尿。

3.病例可有免疫學(xué)上的異常如補(bǔ)體降低、免疫球蛋白增高和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。

4.受累可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞下降和血小板低下。

1.常規(guī)檢查 血沉增快、貧血和白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞相對(duì)增多。伴胰腺疾病者，急性期血、尿淀粉酶升高，血清脂酶升高。此外，尚有免疫球蛋白升高，血清補(bǔ)體降低，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低。

2.病理檢查 病理檢查有助于確診。早期皮損，脂肪組織內(nèi)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、伴局灶性脂肪壞死。中期有組織細(xì)胞浸潤(rùn)，有肉芽腫形成和繼發(fā)性血管炎癥性變化。后期由小葉間隔的成纖維細(xì)胞增生，形成膠原，替代殘留脂肪組織，最后完全纖維化。

應(yīng)做X線胸片、B超、腦電圖和腦CT檢查。

結(jié)節(jié)性脂膜炎容易與哪些疾病混淆？

1.結(jié)節(jié)性紅斑 春秋季好發(fā)，結(jié)節(jié)多數(shù)分布于小腿伸側(cè)，對(duì)稱性，不破潰，3～4周后自行消退，消退處局部無(wú)凹陷萎縮。無(wú)內(nèi)臟損害，全身癥狀輕微，組織病理示脂肪小葉間隔的炎癥。

2.Sweet綜合征 皮損為好發(fā)于顏面、頸等部位的暗紅色水腫性斑塊或結(jié)節(jié)，境界清楚，表面尤其邊緣有假水皰狀粗大顆粒，觸之堅(jiān)硬，有觸痛。外周血白細(xì)胞增高，特別是中性粒細(xì)胞增多，組織病理示真皮上、中部彌漫性或圍管狀的中性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，并有核碎裂。

3.胰腺炎或胰腺癌發(fā)生的皮下結(jié)節(jié)性脂肪壞死癥 其臨床癥狀與NP相似，但組織象顯示脂肪細(xì)胞壞死更為嚴(yán)重，且伴有厚而模糊的細(xì)胞壁和無(wú)核的影細(xì)胞存在。可找到原發(fā)病變的依據(jù)。

4.皮下脂膜炎性T細(xì)胞淋巴瘤(SPTCL) SPTCL為一惡性程度很高的T細(xì)胞淋巴瘤，表現(xiàn)為非特異皮下結(jié)節(jié)，伴高熱，臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，短期(多在1年內(nèi))死亡。組織學(xué)上以腫瘤細(xì)胞(CD45RO陽(yáng)性)浸潤(rùn)脂肪小葉之間及大量豆袋細(xì)胞(CD68陽(yáng)性)為特征，病變定位于皮下組織，皮膚以外的淋巴結(jié)、肝、脾等臟器均不受累。近年來(lái)隨著對(duì)SPTCL認(rèn)識(shí)的逐步深入，有學(xué)者提出那些反復(fù)發(fā)熱、不能自愈甚至死亡的NP病例，可能就是SPTCL。

5.其他 還需與狼瘡性脂膜炎(深在性狼瘡)以及皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、麻風(fēng)和外傷性或異物引起的皮下脂肪壞死等鑒別。

結(jié)節(jié)性脂膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

內(nèi)臟廣泛受累者可因循環(huán)衰竭、出血、敗血癥和腎功能衰竭而死亡。

結(jié)節(jié)性脂膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

由于病因尚不清楚，目前尚無(wú)有效的預(yù)防方法。

結(jié)節(jié)性脂膜炎治療前的注意事項(xiàng)

本病目前尚無(wú)特效療法。

1.一般治療 如發(fā)現(xiàn)有感染病灶或過(guò)敏原存在，應(yīng)及時(shí)去除之。

2.藥物治療

(1)皮質(zhì)類固醇：對(duì)本病有明顯療效，尤其是對(duì)控制發(fā)熱等急性發(fā)作期癥狀效果好。開(kāi)始時(shí)劑量較大，以能否控制發(fā)熱作為劑量標(biāo)準(zhǔn)，如潑尼松30～60mg/d，待發(fā)熱等癥狀控制后再緩慢減量。

(2)細(xì)胞毒藥物：對(duì)于嚴(yán)重的或用皮質(zhì)類固醇無(wú)效的病例，可加用細(xì)胞毒藥物或與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療。常用的有環(huán)鱗酰胺4mg/(kg?d)或甲氨蝶呤20mg/m2。

近年來(lái)報(bào)道用環(huán)孢素治療漸增多，其機(jī)制為選擇性抑制T細(xì)胞IL-2基因的轉(zhuǎn)錄，從而抑制T細(xì)胞功能;還能抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能。在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇無(wú)效或伴有糖尿病不等使用皮質(zhì)類固醇禁忌證時(shí)可考慮使用，對(duì)CHP患者可作為首選藥物。用法為開(kāi)始時(shí)環(huán)孢素 3～5mg/(kg·d)，分2次服，2周后逐漸減量，減至最小有效量作為維持量，維持治療4個(gè)月左右。小劑量環(huán)孢素〔2～3mg/(kg·d)〕與小劑量皮質(zhì)類固醇(潑尼松10～20mg/d)聯(lián)合治療能達(dá)到既提高療效又減少藥物毒副作用的效果。

(3)抗瘧藥：氯喹0.25g/d或羥氯喹0.2～0.4g/d。在病情趨于穩(wěn)定、皮質(zhì)類固醇減量時(shí)加用可預(yù)防病情反復(fù)和減少皮質(zhì)類固醇用量。

(4)非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥：有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛時(shí)可用于對(duì)癥治療。

(5)有學(xué)者建議用飽和碘化鉀，劑量從每天1滴漸增至每天3次，每次5滴，最后可用至每天3次，每次30滴。

(6)其他：針對(duì)相關(guān)器官的損害采取相應(yīng)的對(duì)癥治療。對(duì)于內(nèi)臟損害嚴(yán)重，尤其是CHP患者，加強(qiáng)支持治療。出血嚴(yán)重可補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子的濃縮制劑，輸新鮮血漿、全血或血小板懸液等;大劑量靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)對(duì)CHP的治療有幫助。

(二)預(yù)后

結(jié)節(jié)每隔數(shù)周或數(shù)月反復(fù)發(fā)作，多數(shù)發(fā)作時(shí)有發(fā)熱。內(nèi)臟廣泛受累者可因循環(huán)衰竭、出血、敗血癥和腎功能衰竭而死亡。特異性局限性脂膜炎，整個(gè)病程6～12個(gè)月，最后痊愈。