郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langenhans cell histiocytosis,LCH)，原稱組織細(xì)胞增生癥，是一組原因未明的組織細(xì)胞增殖性疾患。傳統(tǒng)分為三種臨床類型，即萊特勒西韋綜合征，(Litterer-Siwe病，簡(jiǎn)稱L-S病)，漢-薛-柯綜合征，(Hand-Schuller-Christian病，簡(jiǎn)稱H-S-C病)及骨嗜酸肉芽腫(eosinphilic granuloma of bone ,EGB)。病因未明，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)多與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。

本病發(fā)病率估計(jì)1/20萬(wàn)~1/200萬(wàn).主要發(fā)生在嬰兒和兒童,也見(jiàn)于成人甚至老人.不少報(bào)告提到男性患者居多.

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是由什么原因引起的？

病因尚不明確，雖然其遺傳特征尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的發(fā)病率比普通兒童高得多。也有認(rèn)為本病具有腫瘤的性質(zhì)。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷方法是以臨床、X線和病理檢查結(jié)果為主依據(jù)，即經(jīng)普通病理檢查發(fā)磧病灶內(nèi)有組織細(xì)胞浸潤(rùn)即可確診。此癥確診的關(guān)鍵在于病理檢查發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞的組織浸潤(rùn)。因此應(yīng)盡可能作活組織檢查。

臨床表現(xiàn) 本癥起病情況不一，癥狀表現(xiàn)多樣，LCH ,皮膚、單骨或多骨損害、伴或不伴有尿崩癥者為局限性;肝、脾、肺、造血系統(tǒng)等臟器損害,或伴有骨、皮膚病變者屬?gòu)V泛性。本例患者累及多系統(tǒng)、多臟器屬?gòu)V泛性LCH。

輕者為孤立的無(wú)痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤(rùn)伴發(fā)熱和體重減輕。

(1)皮疹 皮膚病變常為變?cè)\的首要癥狀，皮疹呈各種開(kāi)頭嬰兒急性患者，皮疹主要分布于軀干和頭皮發(fā)際、耳后，開(kāi)始為斑丘疹，很快發(fā)生滲出(類似于濕疹可脂溢性皮炎)，可伴有出血，而后結(jié)痂、脫悄，最后留有色素白斑，白斑長(zhǎng)時(shí)不易消散。各期皮疹可同時(shí)存在或一批消退一批又起，在出疹時(shí)常有發(fā)熱。慢性者皮疹可散見(jiàn)于身體各處，初為淡經(jīng)色斑丘疹或疣狀結(jié)節(jié)，消退時(shí)中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結(jié)痂水痘，最后局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時(shí)出現(xiàn)，也可作為唯一的受累表現(xiàn)存在，常見(jiàn)于1歲以內(nèi)的男嬰。

(2)骨病變 骨病變幾乎見(jiàn)于所有的LCH患者，單個(gè)的骨病變較多發(fā)性骨病變?yōu)槎?，主要表現(xiàn)為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見(jiàn)，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當(dāng)多見(jiàn)。在X線平片上多表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的骨溶解，顱骨破壞從蟲(chóng)蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規(guī)則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發(fā)或進(jìn)展病灶邊界模糊，且常見(jiàn)顱壓增高，骨縫裂開(kāi)或交通性腦積水，可伴有頭痛。但于恢復(fù)期，骨質(zhì)在于邊緣逐漸清晰，出現(xiàn)硬化帶，骨質(zhì)密度不均，骨缺損逐漸變小，最后完全修復(fù)不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見(jiàn)肋骨腫脹、變粗、骨質(zhì)稀巰或囊狀改變，而后骨質(zhì)吸收、萎縮、變細(xì)。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發(fā)生角度畸形。椎弓破壞者易發(fā)生脊神經(jīng)壓迫，少數(shù)有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現(xiàn)為牙槽突型和頜骨體形兩種。

(3)淋巴結(jié) LCH的淋巴結(jié)病變可表現(xiàn)為三種形式。①單純的淋巴結(jié)病變，即稱為淋巴結(jié)原發(fā)性嗜酸細(xì)胞肉芽腫;②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;③作為全身彌散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結(jié)，多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱，少數(shù)僅有腫大淋巴結(jié)部位疼痛。單純淋巴結(jié)受累，預(yù)后多良好。

(4)耳和乳突 LCH的外耳炎癥常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)的結(jié)果。有時(shí)很難與彌漫性細(xì)菌性耳部感染相區(qū)別。主要癥狀有外耳道溢膿，耳后腫脹和傳導(dǎo)性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴(kuò)乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽(tīng)力喪失。

(5)骨髓 正常情況下骨髓內(nèi)一般沒(méi)有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內(nèi)有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內(nèi)LC浸潤(rùn)的數(shù)量不成正比。僅憑骨髓內(nèi)出現(xiàn)LC，不足以做為L(zhǎng)CH的診斷依據(jù)。

(6)胸腺 胸腺是LCH常常累及的器官之一。

(7)肺 LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨(dú)存在，即所謂原發(fā)性肺LCH。任何年齡都可出現(xiàn)肺部病變，但兒童期多見(jiàn)于嬰兒，表現(xiàn)為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應(yīng)性變化。重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫，極易發(fā)生呼吸衰竭而死亡。肺功能檢查常表現(xiàn)限制性損害。

(8)肝臟 全身彌散性LCH常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區(qū)，受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴(yán)重的組織浸潤(rùn)，出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷和膽管受累，表現(xiàn)肝功能異常、黃疸、低蛋白血癥、腹水和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等，進(jìn)而可發(fā)展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。

(9)脾臟 彌散性LCH常有脾肘腫大，伴有外周血一系或多系血細(xì)胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴(kuò)大，造成血小板和粒細(xì)胞的阻滯而并非破壞增多，受陰滯的血細(xì)胞與外周血細(xì)胞仍可達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，故出血癥狀并非常見(jiàn)。

(10)胃腸道病變常見(jiàn)于全身彌散性LCH，癥狀多與受侵的部位有關(guān)，以小腸和回腸最常受累，表現(xiàn)嘔吐、腹瀉和吸收不良，長(zhǎng)時(shí)間可造成小兒生長(zhǎng)停滯。

(11)中樞神經(jīng)系統(tǒng) LCH有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累并非少見(jiàn)，最常見(jiàn)的受累部位是丘腦-垂體后葉區(qū)。彌散性LCH可有腦實(shí)質(zhì)性病變。大多數(shù)患者的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)在其他部位LCH的若干年后，常見(jiàn)有共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，眼球震顫，反射亢進(jìn)，輪替運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體婁肉芽腫引起的尿崩癥可先于腦癥狀或與腦癥狀同時(shí)或其后發(fā)生，也可為CNS唯一的表現(xiàn)。

(12)Letterer-Siwe病是最嚴(yán)重的一型朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,約占1%.1例典型病例是年齡不到2歲嬰兒,發(fā)生鱗屑脂溢性濕疹樣皮疹,有時(shí)呈現(xiàn)紫癜皮疹,侵犯頭皮,耳殼,腹部以及頸與面部的皺褶區(qū)域.皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶,導(dǎo)致膿毒血癥.常見(jiàn)耳溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.并有明顯的呼吸道癥狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴(yán)重的貧血,有時(shí)發(fā)生中性粒細(xì)胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由于這些表現(xiàn),年輕患者往往被誤診或漏診.

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥應(yīng)該做哪些檢查？

(1)血象 全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細(xì)胞減低。

(2)骨髓檢查 LCH患者大多數(shù)骨髓增生正常，少數(shù)可呈增生活躍或減低。少數(shù)LCH有骨髓的侵犯，表現(xiàn)貧血和血小板減低，故此項(xiàng)檢查僅在發(fā)現(xiàn)有外周血象異常時(shí)再做。

(3)血沉 部分病例可見(jiàn)血沉增快。

(4)肝腎功能 部分病例有肝功能異常并提示預(yù)后不良。內(nèi)容包括SGOT、SGPT、堿性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗(yàn)減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩癥者應(yīng)測(cè)尿比重和做限水試驗(yàn)。

(5)X線檢查 肺部X線檢查多為肺紋理呈網(wǎng)狀或網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數(shù)病例肺透光度增加，常見(jiàn)小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣?？砂殚g質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合并肺炎，此時(shí)更易發(fā)生肺囊性改變，肺炎消退后，囊性變可消失，但網(wǎng)粒狀改變更為明顯，久病者可出現(xiàn)肺纖維化。骨骼X線改變見(jiàn)前述。

(6)血?dú)夥治?如出現(xiàn)明顯的低氧血癥提示有肺功能受損。

(7)肺功能檢查 肺部病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的肺功能不全，多提示預(yù)后不良。

(8)免疫學(xué)檢查 鑒于此癥常牽涉到免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，如表現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量異常和T輔助與T抑制細(xì)胞的比率失常，故有條件單位應(yīng)進(jìn)行T亞群的表型分析，淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)換試驗(yàn)和血清免疫球蛋白定量等。

(9)有新出現(xiàn)的皮疹者應(yīng)做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結(jié)腫大者，可做淋巴結(jié)活檢，有骨質(zhì)破壞者，可做腫物刮除，同時(shí)將刮除物送病理，或在骨質(zhì)破壞處用粗針作穿刺抽液，涂片送檢。

(10)免疫組織化學(xué)染色 如前所述，近年發(fā)現(xiàn)郎格罕細(xì)胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla單抗作免疫組化染色呈特異性陽(yáng)性反應(yīng)。此外對(duì)以下四種酶也可呈陽(yáng)性反應(yīng)，即S-100神經(jīng)蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥容易與哪些疾病混淆？

1.脂溢性皮炎：郎格罕細(xì)胞增生癥的皮損有時(shí)表現(xiàn)似脂溢性皮炎，但嬰兒期脂溢性皮炎不會(huì)有全身癥狀和肝脾腫大。

2. 黃色瘤：郎格罕細(xì)胞增生癥有黃色瘤表現(xiàn)時(shí)應(yīng)與其他可能發(fā)生黃色瘤損害的疾病鑒別，后者可能有高脂蛋白血癥及其他基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)，一般無(wú)明顯全身癥狀及骨損，必要時(shí)應(yīng)做骨髓、組織病理等檢查。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥可以并發(fā)哪些疾?。?

慢性中耳炎和外耳炎：顳骨乳突和巖狀部位受累所引起;

眼眶部位腫塊可引起突眼,視神經(jīng)或眼球肌受侵犯導(dǎo)致視力減退或斜視 ;

骨質(zhì)侵犯最常見(jiàn)的部位是扁骨(如顱,肋,骨盆和肩胛骨).長(zhǎng)骨和腰椎,骶骨較少受累.長(zhǎng)骨上的病損酷似Ew-ing肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎.腕,頭,膝,足或頸椎骨侵犯屬罕見(jiàn).常有患兒家長(zhǎng)陳述患兒早熟性出牙,實(shí)際上這是由于牙齦退縮,未成熟牙質(zhì)暴露的緣故.

         胃腸道癥狀、尿崩癥及甲狀腺增大

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥應(yīng)該如何預(yù)防？

在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者,對(duì)疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性,以及情緒波動(dòng)均應(yīng)加以監(jiān)察.

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥治療前的注意事項(xiàng)

低危組年齡＞2歲,造血系統(tǒng),肝,肺或脾未受侵犯.危險(xiǎn)組年齡＜2歲,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持續(xù)存在,患者常不能按照嚴(yán)格設(shè)計(jì)的方案,配合治療,因而可出現(xiàn)多種器官受累癥狀(表137-2).在0~Ⅱ組的患者,特別是那些單個(gè)系統(tǒng)疾病的患者,幾乎不需要全身性治療,同時(shí)幾無(wú)致殘率,也不引起死亡.有些Ⅱ組和大多數(shù)Ⅲ組(即伴多系統(tǒng)疾病),需作全身性治療,但一般還是有效的.Ⅳ組年輕并有多系統(tǒng)侵犯的患者,致殘率和死亡率高達(dá)20%,盡管復(fù)發(fā)常見(jiàn),然而幾乎所有療效良好的患者最后都可中止治療.在成年患者亦可呈現(xiàn)慢性病情起伏的過(guò)程.

重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素,保持氣道通暢,營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng)),血制品,皮膚護(hù)理,理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷.嚴(yán)格的衛(wèi)生措施可有效地減少聽(tīng)道,皮膚和牙齦損害.施行清創(chuàng)術(shù),甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織,以限制口腔病變.頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次).若洗發(fā)液無(wú)效,可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑,以在短期內(nèi)控制小的病灶.對(duì)尿崩癥或有其他的垂體功能減退癥狀的患者大多需補(bǔ)充激素治療.

局部治療(外科和放療) 在完整評(píng)估后,單個(gè)骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者,可使用局部療法.患者的病損淺表,在容易接近的及非危險(xiǎn)的部位,可施行手術(shù)刮除.但術(shù)中要避免過(guò)大的矯形與整形手術(shù),和損傷功能.局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形,眼球突出所致的視力喪失,病理性骨折,脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴(yán)重疼痛,或全身淋巴結(jié)腫大的患者.

化療 低?；純海?歲,伴單一系統(tǒng)疾病,或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害,常給予局部治療,不需全身性治療.然而,治療無(wú)效或血沉持續(xù)升高可能表明有嚴(yán)重的全身性疾病存在.低?；颊撸?歲伴多系統(tǒng)疾病,但未侵犯血液系統(tǒng),肝,肺或脾,可給予化療,常有持續(xù)的療效,然而大多＜2歲,前述器官系統(tǒng)受侵犯,特別有功能紊亂的患兒,盡管給予化療但仍死亡.

預(yù)后極差的患者在診斷時(shí)應(yīng)作HLA配型,考慮進(jìn)行骨髓移植,環(huán)孢菌素或?qū)嶒?yàn)性免疫抑制或其他免疫調(diào)節(jié)治療.

在全身性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者,對(duì)疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經(jīng)毒性,以及情緒波動(dòng)均應(yīng)加以監(jiān)察.