風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕熱累及心臟后在心臟瓣膜(包括瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu))所遺留下來的病變，以致心臟正常功能受到損害的疾患。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

風(fēng)濕熱(rheumatic fever)是A族乙型溶血性鏈球菌感染后引起的自身免疫性結(jié)締組織病。以多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、皮膚環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)，其特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作，常遺留心臟瓣膜損害，導(dǎo)致風(fēng)濕性心瓣膜病。

風(fēng)濕性心瓣膜病(rheumatic valvular disease)系由于反復(fù)風(fēng)濕性心臟病發(fā)作，發(fā)生心瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(腱索、乳頭肌)病變，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全的瓣膜功能異常，產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙，即為慢性風(fēng)濕性瓣膜病。風(fēng)濕性心瓣膜病以二尖瓣最常見，其次為主動脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時存在稱聯(lián)合瓣膜病。

(二)發(fā)病機(jī)制

風(fēng)濕熱可累及心臟和4個瓣膜，以二尖瓣病變多見，尤以二尖瓣狹窄最常見，這可能與4個瓣葉所承受的壓力負(fù)荷不同有關(guān)。其病理改變的程度與病程長短、風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)生呈正相關(guān)。

1.二尖瓣狹窄 孕婦患有二尖瓣狹窄時，最常見的并發(fā)癥為肺水腫和心力衰竭。二尖瓣狹窄使左心房進(jìn)入左心室回流受到機(jī)械性梗阻，此時血流只能通過異常增高的左心房與左心室壓力階差(跨瓣壓)來推動。正常成人瓣口面積為4～6cm2，舒張期房室間無跨瓣壓差，當(dāng)瓣口≤2cm2(輕度狹窄)，左心房壓輕度增加，跨瓣壓差和湍流發(fā)生。當(dāng)瓣口減少到1cm2時，要保持靜止時正常心排血量約需2.6kPa左心房與左心室的壓力階差?？绨陦翰钤黾?，左心房壓進(jìn)一步升高。左心房壓增高以后引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管和肺動脈被動性升高，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓升高超過4.0～4.7kPa(30～35mmHg)時，可致肺泡性肺水腫。持續(xù)性肺動脈高壓可最后導(dǎo)致右心室衰竭。

孕期血容量增加、心排血量增加、心率加快，使左心房內(nèi)壓上升，心代償能力下降，臨產(chǎn)子宮收縮、分娩時屏氣均使心臟負(fù)荷進(jìn)一步增加，胎兒、胎盤娩出后，子宮縮復(fù)和胎盤分流關(guān)閉使回心血流顯著增加，左心房壓驟升，可導(dǎo)致急性肺水腫。

2.二尖瓣關(guān)閉不全 單純風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全少見，多與狹窄并存。單純性二尖瓣關(guān)閉不全，一般能較好適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，很少發(fā)生肺水腫和心力衰竭。

3.主動脈瓣狹窄 單純性主動脈瓣狹窄較少見，輕型常能安全地度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，重型者可發(fā)生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。

4.主動脈瓣關(guān)閉不全 由于孕期妊娠心率加快，舒張期縮短，雖然血容量增加，而由主動脈回流至左心室的血量趨于減少，所以多能較好耐受妊娠時血流動力學(xué)的變化。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀

(1)疲勞乏力：平時四肢乏力易疲乏。一般體力活動(如登高、爬坡、快步行走、頂風(fēng)騎車或繁重家務(wù)操勞等)后即感體力不支。這是由于心排血量低下，運(yùn)動器官供血不能滿足運(yùn)動需要，而致運(yùn)動耐量降低所致。

(2)呼吸困難：開始于劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)，隨病情加重而于輕體力活動后出現(xiàn)氣急，最后即使在休息狀態(tài)下亦有呼吸困難。這是由于肺淤血使肺順應(yīng)性降低及肺泡壁的通透性降低影響了氣體交換之故。肺淤血嚴(yán)重者可出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難，即夜間于熟睡中突感胸悶、氣短而憋醒，必須立即坐起或站立始能有所緩解。

(3)心悸：病人心跳加快，自覺心慌。這是由于左心排血量減少，反射性增加心率以增加心臟搏出量。

(4)咳嗽、咯血：多在勞累或夜間平臥時發(fā)作頻繁的干咳或咳出粉紅色泡沫痰或痰中帶血絲。

(5)發(fā)紺：在二尖瓣狹窄明顯者可出現(xiàn)末梢部位的發(fā)紺，如在雙顴部、口唇較突出的部位，形成所謂的“二尖瓣面容”，四肢末梢冰冷而出現(xiàn)發(fā)紺。

2.體征

(1)二尖瓣病變：心尖搏動彌散，胸骨左緣有抬舉性搏動，心尖部可捫及舒張期震顫;可聽到舒張期由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)的隆隆樣典型的二尖瓣狹窄的雜音;心尖部第1心音亢進(jìn);在瓣膜區(qū)的狹窄雜音最為明顯。但在輕度狹窄時常不易聽到，必須取左側(cè)臥位并做些活動后或可聽到。如確定心尖部第1心音亢進(jìn)者，既或聽不到典型的舒張期雜音，也要進(jìn)一步確定二尖瓣狹窄的存在。當(dāng)瓣膜病變極為嚴(yán)重呈“魚口樣”的漏斗形時，則僅可聽到吹風(fēng)樣雜音或因血流通過二尖瓣口的量極少以致心雜音不明確，即所謂的“啞型”。當(dāng)伴有二尖瓣關(guān)閉不全者時，心尖搏動可向左下移位，心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。在右心衰竭時有頸靜脈怒張，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。

(2)合并主動脈瓣病變：心尖搏動更明顯，心界向左下擴(kuò)大。胸左2、3肋間，胸骨上窩可觸及主動脈瓣狹窄所致的收縮期震顫，該處并可聽到粗糙的收縮期雜音。如合并主動脈瓣關(guān)閉不全，則可發(fā)現(xiàn)心尖部抬舉性搏動，脈壓增大，可觸及水沖脈，可聽到股動脈槍擊音等周圍血管征。胸左3肋間可聽到舒張期哈氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。

(3)合并三尖瓣關(guān)閉不全：多繼發(fā)于肺動脈高壓、左心房、室擴(kuò)大。如三尖瓣病變明顯，則頰唇淤紫，頸靜脈怒張，心界向左右擴(kuò)大，肝臟腫大顯著。頸靜脈及肝臟隨心臟收縮(晚期)而出現(xiàn)搏動。壓迫肝臟可加劇頸靜脈充盈(肝-頸靜脈回流征)。胸左4肋或(和)劍突下可聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音。

根據(jù)上述癥狀與體征，再經(jīng)特殊檢查特別是彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDFI)，不難對風(fēng)濕性瓣膜病作出明確的診斷。但輕癥患者的病變要與正常妊娠的心血管方面的生理變化相識別。

孕期生理變化與心臟病的區(qū)別：由于妊娠期的血流動力學(xué)變化，使整個孕期心排血量持續(xù)增加，平均較孕前增加30%～50%。每次心搏平均搏出量增加80ml。妊娠期外周血管擴(kuò)張、血液稀釋，胎盤形成動、靜脈短路，使外周循環(huán)阻力降低。盆腔血流到下腔靜脈的血量增加。而妊娠子宮壓迫下腔靜脈使血流回流受阻，心排血量下降。這些變化以及母體負(fù)擔(dān)的逐漸增加，故從14孕周開始心率逐漸增快10～15次/min，24h大約增加14000次以適應(yīng)妊娠需要。妊娠晚期膈肌上升，心臟向左、上移位，心尖搏動向左移位，大血管扭曲，心臟、血管位置的改變也增加了心臟的負(fù)擔(dān)，但在正常的心臟具有代償功能是可以負(fù)荷的。由于妊娠期體內(nèi)的生理變化，使正常妊娠可有下肢水腫、輕度心悸、氣短、心濁音界輕度擴(kuò)大。肺動脈瓣區(qū)、心尖部及鎖骨下區(qū)無收縮期雜音，第1心音亢進(jìn)。孕晚期還可以有第2心音固定分裂等。心電圖示心電軸左偏、ST段可略低平。不要誤診為器質(zhì)性心臟病。但當(dāng)孕婦出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應(yīng)認(rèn)為有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣或合并主動脈瓣、三尖瓣病變的可能而加以診斷。

1.進(jìn)行性呼吸困難以至夜間憋醒、端坐呼吸。

2.出現(xiàn)周圍性發(fā)紺，即二尖瓣面容。

3.咯血，可痰中帶血或大量咯血。

4.心尖部出現(xiàn)舒張期雜音，即典型的由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)隆隆樣舒張期雜音，伴心尖部第1心音亢進(jìn)，可觸及震顫或合并收縮期雜音。如發(fā)現(xiàn)了此雜音，既或無其他發(fā)現(xiàn)也要首先考慮到二尖瓣狹窄的存在，但要進(jìn)一步檢查除外左心房黏液瘤。另外如發(fā)現(xiàn)了主動脈瓣或三尖瓣的典型雜音和表現(xiàn)當(dāng)認(rèn)定器質(zhì)性心臟病的診斷。

5.心律失常，如心房纖顫是為風(fēng)心病二尖瓣病常見的異位心律。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病應(yīng)該做哪些檢查？

孕期的檢查應(yīng)考慮采用無創(chuàng)傷性的及對胎兒影響小的方法，此點(diǎn)很為重要。

1.心電圖 輕癥二尖瓣狹窄者心電圖可表現(xiàn)為正常或電軸右偏。中度以上狹窄左心房擴(kuò)大者均顯示二尖瓣型P波，即P波時限延長(0.11s或以上)并呈雙峰，第1峰代表右心房激動，第2峰代表左心房激動。V1導(dǎo)聯(lián)中P波常呈雙相，負(fù)性部分深而寬，提示左房增大。P波的電壓在肺動脈高壓癥中振幅可增高，同時還可出現(xiàn)右室肥厚的圖像。在左心房明顯擴(kuò)大的病例，可出現(xiàn)房顫的f波。V1導(dǎo)聯(lián)中粗大的房顫波(振幅超過1mV)也可提示左房增大的存在。合并二尖瓣關(guān)閉不全者，可有左室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。

合并主動脈瓣病變者輕癥可表現(xiàn)正常，較重癥可出現(xiàn)左心室肥厚，異常Q波及T波、ST段改變。合并三尖瓣病變明顯者顯示右心負(fù)擔(dān)加重。

2.X線檢查 胸部心、肺相所見與病情輕重有直接關(guān)系。輕度狹窄病人可無明顯改變。中度以上狹窄病人示雙肺靜脈高壓，肺靜脈擴(kuò)張、肺淤血，肺野透明度下降。肺間質(zhì)水腫者出現(xiàn)肋膈角線(Kerley線)，在右下肺肋膈角上5～10cm處易于見到;心胸比例增大;右心緣擴(kuò)大，由擴(kuò)大的左心房與右心房影形成雙邊影。肺動脈高壓者肺動脈段突出，右心室增大，右下肺動脈影增寬;右前斜位服鋇后可見增大的左心房壓迫食管形成局限凹陷以至將食管向后推移;左前斜位可見擴(kuò)大的左心房將左支氣管抬高。如并存二尖瓣反流者可見左心室段延長等左心室增大的影像，或可見左心房收縮期膨脹性搏動，但常因左心房極度擴(kuò)張和異位節(jié)律而看不到此征象。

合并主動脈瓣病變者示左心室增大，升主動脈增粗。合并三尖瓣病變者可見明顯增大的右房影。

考慮到放射線對胎兒的影響，故盡量少做或不做此項檢查。

3.超聲心動圖 早期M型超聲心動圖，可發(fā)現(xiàn)二尖瓣葉呈同向運(yùn)動和城墻樣改變的典型圖像，可為二尖瓣狹窄的診斷依據(jù)。但不能診斷狹窄的程度、瓣口大小，更不能判斷瓣葉的運(yùn)動及瓣下結(jié)構(gòu)的病變情況。近年彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDFI)廣泛采用，可實時觀察二尖瓣及主動脈瓣、三尖瓣的結(jié)構(gòu)整體運(yùn)動情況、病變位置、病變性質(zhì)及程度，測定房、室腔大小，血流方向、速度、壓力、反流量等，不但在解剖結(jié)構(gòu)而且在血流動力學(xué)方面都可提供診斷依據(jù)。同時對心內(nèi)其他結(jié)構(gòu)及功能異常亦可確定，以診斷可能合并存在的病癥，是為當(dāng)前最佳的無創(chuàng)檢查方法。心導(dǎo)管或心血管造影等有創(chuàng)檢查方法，除對極為復(fù)雜的畸形及特殊需要外，已無須再采用。對左心房內(nèi)血栓形成及心內(nèi)偏后的結(jié)構(gòu)，采用食管超聲探頭檢查，可得到更清晰的圖像，觀察更清楚，有利診斷。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病容易與哪些疾病混淆？

風(fēng)濕性心臟病是一種進(jìn)行性疾病，隨著病變的進(jìn)展病情加重，而妊娠后會使病情進(jìn)展而發(fā)生一系列并發(fā)癥。二尖瓣疾患的病人在孕期并發(fā)癥發(fā)生率(表1)。

1.心力衰竭 風(fēng)濕性瓣膜病孕婦可出現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多見，特別在二尖瓣狹窄孕婦中發(fā)生率更高。

心力衰竭的發(fā)生與年齡、胎次、瓣膜病變類型及程度、心功能和促發(fā)因素有關(guān)。風(fēng)濕性心臟病孕婦年齡>35歲者，發(fā)生心力衰竭多。多產(chǎn)婦因心臟儲備功能差，易發(fā)生心衰，但若初產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭，其病死率高于經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生心衰者。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并妊娠時，在孕3個月至足月分娩及分娩結(jié)束期間，隨時可能發(fā)生肺水腫，右心衰竭;單純二尖瓣關(guān)閉不全能較好地適應(yīng)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期心臟負(fù)荷的增加，很少發(fā)生心衰。主動脈狹窄在風(fēng)濕性心臟病中較少單獨(dú)存在，合并妊娠時孕婦常能平安度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，罕見發(fā)生心衰;主動脈關(guān)閉不全孕婦通常能順利度過妊娠及分娩期。心功能Ⅲ級以上者發(fā)生心衰的危險性較大。若孕婦同時伴感染、輸血輸液過多、過量或劇烈運(yùn)動及合并其他疾病時易促使發(fā)生心衰。

2.感染性心內(nèi)膜炎 孕婦在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期機(jī)體抵抗力下降，易合并感染如呼吸道、泌尿道及生殖道感染，可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，如不及時治療可誘發(fā)心衰，最終導(dǎo)致死亡。

3.心律失常 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全孕婦心房顫動的發(fā)生率高，主動脈瓣狹窄患者除可發(fā)生心房顫動外還可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，而主動脈瓣關(guān)閉不全孕婦以室性心律失常常見。

4.血栓栓塞 二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全孕婦發(fā)生循環(huán)栓塞常見，但前者的發(fā)生率更高，主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全血栓栓塞的發(fā)生極少。二尖瓣狹窄伴房顫者血栓脫落常見腦栓塞。

5.妊高征 近1/3的風(fēng)心病患者在妊娠晚期并發(fā)妊高征，尤其在二尖瓣狹窄孕婦中，這是引起妊娠晚期舒張壓和平均動脈血壓升高的主要原因。Szekely把這一綜合征列為影響心功能并可能促發(fā)和加重心衰的高危因素。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病可以并發(fā)哪些疾?。?

風(fēng)濕性心臟病是一種進(jìn)行性疾病，隨著病變的進(jìn)展病情加重，而妊娠后會使病情進(jìn)展而發(fā)生一系列并發(fā)癥。二尖瓣疾患的病人在孕期并發(fā)癥發(fā)生率(表1)。

1.心力衰竭 風(fēng)濕性瓣膜病孕婦可出現(xiàn)左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭，但尤以右心衰竭多見，特別在二尖瓣狹窄孕婦中發(fā)生率更高。

心力衰竭的發(fā)生與年齡、胎次、瓣膜病變類型及程度、心功能和促發(fā)因素有關(guān)。風(fēng)濕性心臟病孕婦年齡>35歲者，發(fā)生心力衰竭多。多產(chǎn)婦因心臟儲備功能差，易發(fā)生心衰，但若初產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭，其病死率高于經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生心衰者。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并妊娠時，在孕3個月至足月分娩及分娩結(jié)束期間，隨時可能發(fā)生肺水腫，右心衰竭;單純二尖瓣關(guān)閉不全能較好地適應(yīng)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期心臟負(fù)荷的增加，很少發(fā)生心衰。主動脈狹窄在風(fēng)濕性心臟病中較少單獨(dú)存在，合并妊娠時孕婦常能平安度過妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，罕見發(fā)生心衰;主動脈關(guān)閉不全孕婦通常能順利度過妊娠及分娩期。心功能Ⅲ級以上者發(fā)生心衰的危險性較大。若孕婦同時伴感染、輸血輸液過多、過量或劇烈運(yùn)動及合并其他疾病時易促使發(fā)生心衰。

2.感染性心內(nèi)膜炎 孕婦在妊娠、分娩及產(chǎn)褥期機(jī)體抵抗力下降，易合并感染如呼吸道、泌尿道及生殖道感染，可因菌血癥而并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，如不及時治療可誘發(fā)心衰，最終導(dǎo)致死亡。

3.心律失常 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全孕婦心房顫動的發(fā)生率高，主動脈瓣狹窄患者除可發(fā)生心房顫動外還可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，而主動脈瓣關(guān)閉不全孕婦以室性心律失常常見。

4.血栓栓塞 二尖瓣狹窄及二尖瓣關(guān)閉不全孕婦發(fā)生循環(huán)栓塞常見，但前者的發(fā)生率更高，主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全血栓栓塞的發(fā)生極少。二尖瓣狹窄伴房顫者血栓脫落常見腦栓塞。

5.妊高征 近1/3的風(fēng)心病患者在妊娠晚期并發(fā)妊高征，尤其在二尖瓣狹窄孕婦中，這是引起妊娠晚期舒張壓和平均動脈血壓升高的主要原因。Szekely把這一綜合征列為影響心功能并可能促發(fā)和加重心衰的高危因素。

妊娠合并風(fēng)濕性心臟病應(yīng)該如何預(yù)防？

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妊娠合并風(fēng)濕性心臟病治療前的注意事項

(一)治療

1.一般處理

(1)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，孕早期每2周至少由產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師檢查1次，孕5個月后每周檢查1次。密切觀察心功能和各種癥狀，及時糾正各種心力衰竭誘因如貧血、上呼吸道感染、維生素缺乏、妊高征等，如發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期征象，及時住院觀察治療。

(2)注意休息，減少體力活動，避免情緒激動，每天保證10～12h睡眠。宜取左側(cè)臥位，避免仰臥，以促進(jìn)血液回流、增加心排血量。

(3)增加營養(yǎng)，但避免體重增長過快，每周不超過0.5kg，整個孕期不超過10～12kg。飲食中富含多種維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、食物鐵，孕4月起限制鈉鹽攝入，每天不超過4～5g，減少水鈉潴留。除飲食外還需服用鐵劑，防止妊娠生理性貧血。

(4)妊娠后期孕婦仰臥時，下腔靜脈受壓迫，造成孕婦站立時下肢靜脈回流困難，減少心輸出量可能引起腦供血不足，尤其是嚴(yán)重二尖瓣、主動脈瓣狹窄的孕婦?？勺屧袐D穿著彈性長襪，促進(jìn)下肢靜脈回流。

2.藥物治療

(1)心力衰竭：絕對臥床休息，可取半臥位，持續(xù)吸氧。慢性心功能不全者給予地高辛0.25mg/d，注意孕婦對洋地黃類耐受性差，治療劑量與中毒劑量接近，洋地黃過量會加重心力衰竭癥狀，如有條件作地高辛濃度監(jiān)測;輕度心衰者給予小劑量噻嗪類利尿劑間斷治療，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25mg，每2天1次，中重度心衰者給予利尿劑如速尿20mg，2次/d，頑固心衰者聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，注意長期利尿劑治療引起低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。急性心力衰竭時給予毛花苷C0.2～0.4mg和速尿20～40mg靜脈推注;硝酸甘油0.5mg舌下含服，繼而硝酸甘油靜脈滴注，初始劑量10μg/min，每5分鐘增加5～10μg/min至癥狀緩解，用藥期間嚴(yán)密觀察血壓，避免過低血壓影響胎盤血流灌注，引起胎兒死亡。

(2)心律失常：妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病最常見的心律失常是房性心律失常：房性早搏、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動。維拉帕米(異搏定)對孕婦及胎兒安全、無致畸副作用，每次40～80mg口服，3次/d。陣發(fā)性室上性心動過速者給予維拉帕米5mg稀釋后緩慢靜脈推注，注意觀察心律、心率變化，轉(zhuǎn)為竇性心律后立即停止靜推。嚴(yán)重心功能不全者、低血壓者禁用，合用地高辛者減量。室性心律失常如室性早搏可給予利多卡因50～1OOmg靜脈推注，有效后以1～2mg/min靜脈維持，或美西律(慢心律)每次150mg口服，3次/d，利多卡因、美西律對胎兒均無致畸作用?？岫‰m無致畸作用，但能引起子宮收縮、奎尼丁暈厥、流產(chǎn)、損傷胎兒第Ⅷ對腦神經(jīng)，故不宜使用。胺碘酮可通過胎盤，同時影響孕婦、胎兒的甲狀腺功能，不宜使用。藥物治療不能轉(zhuǎn)律的心房顫動，可考慮電復(fù)律，對胎兒、孕婦較安全，但心房已擴(kuò)大的患者很容易再次轉(zhuǎn)為房顫心律。嚴(yán)重緩慢性心律失常的孕婦可安置心臟起搏器。

(3)防治栓塞：妊娠時血液處于高凝狀態(tài)，心房顫動導(dǎo)致血液紊流容易在左心房產(chǎn)生血栓，繼發(fā)心功能不全引起靜脈系統(tǒng)淤血，加上孕婦活動減少，均增加了孕婦發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的可能。栓塞可位于腦動脈、肺動脈、四肢動脈等部位，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦死亡。經(jīng)超聲波或CT檢查明確有栓子者，或首次發(fā)生栓塞3個月內(nèi)，可給予肝素每天20000～40000U靜脈滴注，肺栓塞者可加大劑量至80000U，肝素不能通過胎盤，對胎兒無致畸作用。對極易產(chǎn)生血栓的孕婦可給予腸溶阿司匹林預(yù)防性應(yīng)用，每次50mg口服，2次/d，分娩前1周停藥。用藥期間注意觀察有無出血等并發(fā)癥。華法林可通過胎盤、導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)出血和骨骼異常，應(yīng)忌用。

(4)感染：妊娠期如風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，可選用青霉素抗感染治療，劑量同孕前。對任何部位任何類型的其他感染，均應(yīng)及早選用敏感抗生素治療，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。孕婦進(jìn)行有創(chuàng)性檢查、治療時，應(yīng)短期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。產(chǎn)前、產(chǎn)后，尤其剖宮產(chǎn)，均應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.手術(shù)治療

(1)妊娠前已明確有風(fēng)濕性心瓣膜病且有癥狀者，應(yīng)在孕前考慮是否進(jìn)行手術(shù)治療。二尖瓣狹窄明顯者可根據(jù)瓣膜情況選用分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)解除梗阻，分離術(shù)近期療效肯定，但有可能隨疾病發(fā)展再狹窄，人工瓣膜置換術(shù)采用生物瓣，數(shù)年后失功，機(jī)械瓣經(jīng)久耐用、但需終生抗凝。人工瓣膜置換術(shù)后妊娠期間，要注意預(yù)防血栓形成。二尖瓣關(guān)閉不全如有嚴(yán)重心功能不全，孕前可進(jìn)行瓣膜修復(fù)術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄癥狀明顯者也應(yīng)在孕前進(jìn)行分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉不全除非癥狀特別嚴(yán)重，一般孕前不作特殊處理。手術(shù)后心功能在Ⅰ～Ⅱ級以下者，可耐受妊娠和分娩。

(2)妊娠前未做手術(shù)治療或妊娠后發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心瓣膜病，同時有癥狀者，根據(jù)不同病情做不同處理。二尖瓣狹窄患者藥物治療無效，心功能Ⅲ～Ⅳ級，可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù)，手術(shù)安全，對孕婦及胎兒影響小;瓣膜不適合分離術(shù)者進(jìn)行瓣膜置換，手術(shù)宜在孕6個月內(nèi)完成，但瓣膜置換術(shù)相對風(fēng)險大，術(shù)中胎兒死亡率高，術(shù)后易發(fā)生流產(chǎn)等并發(fā)癥。二尖瓣關(guān)閉不全妊娠中需手術(shù)者較少，除非發(fā)生抗生素治療無效的感染性心內(nèi)膜炎者，可進(jìn)行人工瓣膜置換術(shù)。主動脈瓣狹窄妊娠期間出現(xiàn)藥物不能控制的嚴(yán)重癥狀，可進(jìn)行經(jīng)皮球囊分離術(shù)或直視下交界分離術(shù)。主動脈瓣關(guān)閉不全妊娠期間一般不做特殊處理。

4.產(chǎn)科處理

(1)妊娠合并風(fēng)濕性心瓣膜病，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，出現(xiàn)藥物控制不佳的心力衰竭，如妊娠在3個月之內(nèi)可采用人工流產(chǎn)終止妊娠，妊娠在4個月以上者終止妊娠風(fēng)險也大，可采用引產(chǎn)術(shù)，不宜采用刮宮術(shù)。需終止妊娠的情況還有：風(fēng)濕性心瓣膜病合并肺動脈高壓、近期內(nèi)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者;合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病如肺結(jié)核、腎炎、嚴(yán)重高血壓等。

(2)基礎(chǔ)病變較輕、心功能較好者，可采用經(jīng)陰道分娩。但自然分娩產(chǎn)程長、血流動力學(xué)變化大，原來情況穩(wěn)定的孕婦可能發(fā)生心力衰竭，故風(fēng)濕性心瓣膜病孕婦宜采用剖宮產(chǎn)。術(shù)中要注意避免麻醉過度引起的血壓下降，胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降明顯減少回心血流量。

(3)產(chǎn)后回心血量增加，有可能發(fā)生心力衰竭，特別是在24h內(nèi)，故仍要密切觀察病情，及時做相應(yīng)處理。原服用地高辛的繼續(xù)服用。心功能Ⅰ～Ⅱ級者可以哺乳。

(二)預(yù)后

風(fēng)濕性心臟瓣膜病變在孕產(chǎn)期主要死亡原因是充血性心力衰竭、肺水腫與感染。未經(jīng)孕前咨詢及圍生育期保健的孕婦，心力衰竭的發(fā)生率與死亡率均較經(jīng)過產(chǎn)前檢查者要高數(shù)倍至十多倍。若能加強(qiáng)圍生育期保健、及時處理，大多數(shù)心力衰竭及死亡病例是可以避免的。與預(yù)后有關(guān)的因素有：

1.心臟代償功能 心臟病合并妊娠的預(yù)后及處理方針取決于心臟的代償功能，故對心功能的評估是處理的重要環(huán)節(jié)。若心臟代償功能為Ⅰ～Ⅱ級者很少發(fā)生心衰。Ⅲ級發(fā)生心衰者較多，Ⅳ級已屬心衰。在整個孕期及產(chǎn)程中，代償功能會隨各種生理、病理變化而改變，故分級不能固定，應(yīng)隨時調(diào)整，適當(dāng)處理。

2.并發(fā)癥 孕期貧血、呼吸道感染、泌尿道感染、妊娠期高血壓疾病，或出現(xiàn)心房顫動等均可加重病情，促使發(fā)生心衰。產(chǎn)程進(jìn)展不順利，宮縮延長對心臟加重負(fù)擔(dān)。另外，疼痛、精神緊張等均易引起心衰。產(chǎn)后感染可引起感染性心內(nèi)膜炎、腦梗死、敗血癥而造成死亡。故預(yù)防并發(fā)癥、嚴(yán)防感染極為重要。

3.年齡 孕婦35歲以上合并風(fēng)濕性心臟病者預(yù)后差，故患風(fēng)濕性心臟病婦女要求生育者，以30歲以下為宜。

4.孕期保健 有無孕期保健與預(yù)后關(guān)系極大。后果不良的病變往往是因未得到應(yīng)有的指導(dǎo)和治療。故加強(qiáng)對風(fēng)濕性心臟病孕婦的孕期保健非常重要。