皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征又稱川崎病(Kawasaki syndrome)，為一種急性全身性血管炎，以嬰幼兒發(fā)病為主。1967年日本的川崎博士總結(jié)了1961～1967年50例有持續(xù)性發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)炎等特征性表現(xiàn)的病例后，將本病命名為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征而首先報道。此后，隨即發(fā)現(xiàn)川崎病并非是一種良性的疾病，許多患兒由于并發(fā)心血管疾病而導致死亡。事實上，川崎病已成為引起兒童獲得性心血管疾病的兩個主要因素之一，在許多地方其危險性甚至大于風濕熱。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因盡管許多學者做了大量研究，川崎病的病因目前尚不清楚。但大量流行病學和臨床觀察顯示，川崎病是由感染所致。鑒于這種自限性疾病所表現(xiàn)出的發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜充血、頸淋巴結(jié)腫大以及好發(fā)于兒童、爆發(fā)流行時明顯的地域分布都提示其發(fā)病與感染有關(guān)。

然而，標準的和更先進的病毒及細菌的檢測手段和血清學檢查均無法確定微生物是致病的惟一原因。盡管最初曾報道有大量可能的感染因素，包括EB病毒，人類皰疹病毒6、7，人類細小病毒，耶爾森菌，但進一步的研究均無法證實。在日本及美國，由于在爆發(fā)流行期間曾有某些家庭有洗滌地毯的經(jīng)歷，所以家庭中的塵螨亦被認為是致病因素，同樣這也是偶然才發(fā)生。其他多種環(huán)境因素亦曾被認為是致病因素，包括使用某些藥物、接觸寵物及免疫反應，但都未被確認。相反，對患有川崎病的兒童的免疫系統(tǒng)所進行的觀察發(fā)現(xiàn)，這些兒童都存在較嚴重的免疫紊亂。在急性期，外周血的活性T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞的數(shù)量均上升。同時也有證據(jù)表明淋巴細胞及單核/巨噬細胞的活化伴隨有細胞毒素分泌的增加。除此以外，循環(huán)抗體的存在對血管內(nèi)皮亦有細胞毒素的作用。

由此，以上的觀察支持免疫系統(tǒng)的激活是川崎病的發(fā)病機制之一這一學說。根據(jù)通常的免疫活化程度，由細菌和病毒所含蛋白質(zhì)引起感染所致的疾病，其共同的特征是這些蛋白質(zhì)起類似超抗原的作用(如葡萄球菌的毒性休克綜合征毒素，表皮剝落毒素，鏈球菌的致熱外毒素)，于是超抗原的假說建立。超抗原與一般的抗原有許多不同。它們激活了多克隆B細胞促使T細胞增殖并分泌細胞毒素，這些作用是通過存在于抗原遞呈細胞表面的蛋白質(zhì)將抗原性直接遞呈到組織相容性復合體Ⅱ(MHCⅡ)上，與通常免疫反應前的蛋白質(zhì)攝取相反。一般有大量的細胞毒素分泌并推動疾病的進程。在超抗原假說中，那些類似超抗原的生物體寄生于易感宿主的胃腸道黏膜上并分泌毒素。有時，在川崎病患兒的咽部及直腸可發(fā)現(xiàn)單由葡萄球菌分泌的毒性休克綜合征毒素-1，但大多數(shù)的實驗均未發(fā)現(xiàn)。所以超抗原的假說還有待證實。

(二)發(fā)病機制川崎病的主要病理改變?yōu)檠苎祝±碜兓煞譃?期：

1.Ⅰ期 發(fā)病0～9天。主要病理變化為小血管炎，以小動脈全層炎、中大動脈周圍炎常見，同時可見全心炎。此期易發(fā)生心律失常和心力衰竭，甚至發(fā)生心源性休克而死亡。

2.Ⅱ期 發(fā)病10～25天。此期微血管炎和心臟炎減輕，但中動脈出現(xiàn)全層炎，以冠狀動脈最明顯，可發(fā)生動脈瘤和血栓栓塞，可因嚴重心力衰竭、心律失常、心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂而死亡。

3.Ⅲ期 發(fā)病后28～40天。此期雖然小動脈炎和心臟炎消退，但中動脈內(nèi)肉芽組織增生，內(nèi)膜顯著增厚，可有動脈瘤樣擴張和血栓形成，可因心肌梗死而死亡。

4.Ⅳ期 發(fā)病40天后。血管急性炎癥完全消失，心肌瘢痕形成，中動脈狹窄、鈣化，可出現(xiàn)缺血性心臟病。川崎病血管炎以冠狀血管最嚴重，大多發(fā)生于病程2～3周，按受累的頻率依次為左冠狀動脈主干、左前降支、右冠狀動脈主干、右旋支，而左回旋支受累極為罕見。病變類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等。冠狀動脈炎多致冠狀動脈擴張(30%～50%)，其中一部分發(fā)展為冠狀動脈瘤，是川崎病最嚴重的并發(fā)癥。冠狀動脈瘤的發(fā)病率為15%～30%(急性期未治療者)，可單發(fā)或多發(fā)，遠端動脈瘤常與近端動脈瘤并存，孤立性遠端動脈瘤極其少見。冠狀動脈瘤可呈囊狀、梭狀或管狀。急性期后58%的動脈瘤可逐漸消退;若冠狀動脈瘤持續(xù)存在，可發(fā)展為冠狀動脈狹窄、閉塞，導致缺血性心臟病或心肌梗死等，少數(shù)發(fā)生瘤體破裂。川崎病并發(fā)冠狀動脈瘤的高危因素有：男性，大于1歲;熱程大于16天或反復發(fā)熱;白細胞大于30×109/L;血沉大于101mm/h;血沉和C反應蛋白增加大于30天;血沉和C反應蛋白反復增加;心電圖異常，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)和(或)心前區(qū)導聯(lián)異常Q波;心肌梗死癥狀體征。冠狀動脈狹窄病變多于發(fā)病后4～7周開始發(fā)生，即緊接于冠狀動脈瘤開始發(fā)生之后，有狹窄病變者，年齡越小側(cè)支循環(huán)發(fā)生越早。狹窄表現(xiàn)為阻塞性、節(jié)段性狹窄及局限性狹窄，主要發(fā)生部位為右冠狀動脈，其次為左冠狀動脈左前降支、左回旋支。冠狀動脈直徑小于5mm者，多無狹窄病變;直徑大于9mm者均伴有狹窄病變;直徑在5～9mm，動脈瘤長度大于15mm(左冠狀動脈)或30mm(右冠狀動脈)者，多伴發(fā)狹窄病變。局限性狹窄多在發(fā)病1年后出現(xiàn)。并發(fā)冠狀動脈狹窄者多導致缺血性心臟病。川崎病并發(fā)心肌梗死者占1%～2%，多于病程1年內(nèi)(尤其病程1～11個月內(nèi))發(fā)生。

高危因素有：冠狀動脈瘤的最大直徑大于8mm，冠狀動脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀，急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上，急性期單獨使用皮質(zhì)激素，發(fā)病年齡2歲以內(nèi)。

除冠狀動脈受累外，外周動脈(如腋動脈、髂動脈、股動脈等)和臟器動脈(如主動脈、腸系膜動脈、肺動脈、肝、脾、腎、腦、生殖腺、唾液腺等)亦可受累。另外，還可引起心肌炎，心臟傳導系統(tǒng)損害，淋巴結(jié)、肝臟、膽囊等亦常受到損害。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.診斷標準 由于川崎病的病因尚不明確，所以沒有經(jīng)過驗證的診斷標準，川崎病的診斷主要依靠臨床標準。這些標準是由日本川崎病研究中心制定的，在表1中有詳細的描述。川崎病有6種主要的臨床表現(xiàn)，臨床診斷時需要有其中的5～6項同時存在。在最近修訂的標準中，由于許多患兒會較快地發(fā)生冠狀動脈瘤，故只需4項表現(xiàn)即可診斷。美國心臟病學會的診斷標準與此大致相同，但必須有發(fā)熱5天以上這一表現(xiàn)。越來越多的病人雖未符合診斷標準但因為有以上臨床表現(xiàn)而被診斷為川崎病，并接受靜脈免疫球蛋白治療。由于在川崎病的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)熱后隨即可診斷出有冠狀動脈瘤的存在，故提示過去應用完全的診斷標準來確診疾病是不恰當?shù)摹?

2.分期 川崎病是一種三相性的疾病。急性期通常持續(xù)1～2周，主要特征是發(fā)熱，結(jié)膜充血，口咽部的改變、四肢末梢紅腫、皮疹、淋巴結(jié)炎、無菌性腦膜炎、腹瀉和肝功能受損。心肌炎常見于急性期，盡管冠狀動脈炎也發(fā)生于此時，但心臟超聲檢查卻無法檢測出有否動脈瘤的存在。當發(fā)熱，皮疹及淋巴結(jié)炎好轉(zhuǎn)后進入亞急性期，此時約距離發(fā)熱起始1～2周，出現(xiàn)手足脫皮及血小板增多。此外，此期冠狀動脈瘤開始形成。猝死的危險最大。亞急性期持續(xù)至發(fā)熱后4周。在起病后6～8周，當所有臨床癥狀消失，血沉恢復正常后進入恢復期。

3.主要癥狀 持續(xù)高熱是急性期的特點。典型的發(fā)熱通常起病急，熱度高達39℃以上，呈弛張熱。如沒有及時治療，高熱可持續(xù)1～2周，有時可達3～4周。另一方面，如果及時靜脈使用免疫球蛋白和大劑量的阿司匹林，發(fā)熱常在1～2天內(nèi)緩解。

在發(fā)熱24～48h后常出現(xiàn)雙側(cè)結(jié)膜充血。球結(jié)膜充血較瞼結(jié)膜多見，尤其多見于結(jié)膜周圍。一般沒有分泌物。裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)前葡萄膜炎。

口咽部的改變也見于熱起后24～48h。最初是口唇泛紅，幾天后出現(xiàn)腫脹，皸裂及出血。最典型的是舌乳頭增生，即草莓舌?？谇患把什棵黠@充血，但不伴有潰瘍和分泌物。

通常在起病后3～5天出現(xiàn)手掌及足底發(fā)紅，雙手足硬腫。熱起后10～20天手足硬腫與泛紅趨于消退，進入亞急性期，指趾末端開始脫皮，進而累及整個手掌與足底。川崎病起病后1～2個月，在指甲上可出現(xiàn)橫溝(Beau線)。

皮疹即使在同一病人也可有許多類型，可同時在四肢出現(xiàn)。皮疹多見于軀干和四肢近側(cè)端，一般無顯著特點。最常見的是斑丘疹，猩紅熱樣皮疹和多型性紅疹也較多見。腹股溝的皮疹和脫皮時有發(fā)生。以上這些均發(fā)生于急性期，較指甲端脫皮發(fā)生早。

比較而言，其他的癥狀可見于90%以上的川崎病患兒，而頸淋巴結(jié)炎僅見于近50%～70%的患兒。淋巴結(jié)腫大在起病后1～2天出現(xiàn)，多見于單側(cè)，一般直徑不大于1.5cm，觸之柔軟，但不可推動，無化膿。

4.伴隨癥狀 所有川崎病的相關(guān)癥狀都提示有多臟器受累(表2)。所有患兒都表現(xiàn)為煩躁不安。約有25%的患兒腦脊液中有單核細胞增多，蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度升高，糖含量正常。1/4～1/3的患兒有胃腸道的表現(xiàn)。在急性期，小關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，而大關(guān)節(jié)受累多在起病后第2和第3周。那些有大關(guān)節(jié)滲出性病變的患兒可通過關(guān)節(jié)穿刺術(shù)來治療。除了心血管的并發(fā)癥外，其余受累臟器的病變均為自限性。

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5.非典型的川崎病 那些有發(fā)熱及其他表現(xiàn)(少于4項)的患兒被稱為不典型川崎病，同樣有并發(fā)冠狀動脈瘤的危險。不典型川崎病多發(fā)生于小嬰兒，且這些癥狀不易被發(fā)現(xiàn)。因此，川崎病也是嬰兒持續(xù)發(fā)熱的鑒別診斷之一。在以上病例中，川崎病多是由于心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤后才進行診斷。

6.較大年齡兒童的川崎病 如上文所述，川崎病極少發(fā)生于大于8歲的兒童。其所有的臨床特征在這個年齡階段的兒童都表現(xiàn)得不夠明顯。在有限的報道中，這些患兒從發(fā)病到診斷所需的時間較長，因此常常耽誤治療。另外，一些伴發(fā)癥狀如嘔吐、腹瀉、體重下降、咽喉疼痛、頭痛、假性腦膜炎比較多見。更重要的是，年長兒更易發(fā)生冠狀動脈畸形。在年長的患兒中，起病年齡的大小及治療的及時與否是決定其心血管并發(fā)癥預后的重要因素。

通常采用第3屆國際川崎病會議修訂的診斷標準(1988年12月)進行診斷：

1.發(fā)熱 持續(xù)5天以上，少數(shù)少于5天，抗生素治療無效。

2.四肢末端變化 在急性期有手足硬腫、掌(跖)及指(趾)端有紅斑;在恢復期甲床皮膚移行處有膜樣脫皮。

3.皮疹 多形性紅斑，軀干部多，不發(fā)生水皰及痂皮。

4.球結(jié)膜 雙眼球結(jié)膜充血。

5.口腔黏膜 口唇潮紅、楊梅舌、口咽部黏膜彌漫性充血。

6.頸部淋巴結(jié)腫大 非化膿性，直徑大于1.5cm。

符合上述5項以上診斷標準者即可診斷，但需排除其他疾病，尤其應除外葡萄球菌、鏈球菌、麻疹和鉤端螺旋體感染。對于符合上述4項或3項診斷標準者，若在病程中經(jīng)超聲心動圖或冠狀動脈造影證明有冠狀動脈瘤(多見于6個月以下的嬰兒或8歲以上的年長兒);或符合上述4項診斷標準，但超聲心動圖可見冠狀動脈壁輝度增強(此型冠狀動脈擴張少見)，在除外其他感染疾病(病毒性感染、溶血性鏈球菌感染等)時可以診斷為川崎病。若臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)有助于非典型川崎病的診斷：①卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑，陰囊腫脹，肛周皮膚潮紅;②血小板數(shù)顯著增多;③C反應蛋白和血沉明顯增加;④超聲心動圖顯示冠狀動脈擴張或動脈壁輝度增強;⑤聽到心臟雜音或心包摩擦音;⑥出現(xiàn)低白蛋白血癥。

2.分期 川崎病是一種三相性的疾病。急性期通常持續(xù)1～2周，主要特征是發(fā)熱，結(jié)膜充血，口咽部的改變、四肢末梢紅腫、皮疹、淋巴結(jié)炎、無菌性腦膜炎、腹瀉和肝功能受損。心肌炎常見于急性期，盡管冠狀動脈炎也發(fā)生于此時，但心臟超聲檢查卻無法檢測出有否動脈瘤的存在。當發(fā)熱，皮疹及淋巴結(jié)炎好轉(zhuǎn)后進入亞急性期，此時約距離發(fā)熱起始1～2周，出現(xiàn)手足脫皮及血小板增多。此外，此期冠狀動脈瘤開始形成。猝死的危險最大。亞急性期持續(xù)至發(fā)熱后4周。在起病后6～8周，當所有臨床癥狀消失，血沉恢復正常后進入恢復期。

3.主要癥狀 持續(xù)高熱是急性期的特點。典型的發(fā)熱通常起病急，熱度高達39℃以上，呈弛張熱。如沒有及時治療，高熱可持續(xù)1～2周，有時可達3～4周。另一方面，如果及時靜脈使用免疫球蛋白和大劑量的阿司匹林，發(fā)熱常在1～2天內(nèi)緩解。

在發(fā)熱24～48h后常出現(xiàn)雙側(cè)結(jié)膜充血。球結(jié)膜充血較瞼結(jié)膜多見，尤其多見于結(jié)膜周圍。一般沒有分泌物。裂隙燈檢查可發(fā)現(xiàn)前葡萄膜炎。

口咽部的改變也見于熱起后24～48h。最初是口唇泛紅，幾天后出現(xiàn)腫脹，皸裂及出血。最典型的是舌乳頭增生，即草莓舌?？谇患把什棵黠@充血，但不伴有潰瘍和分泌物。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征應該做哪些檢查？

川崎病的診斷在實驗室有許多典型的異常，但沒有特殊性。急性期的標志物如ESR，C反應蛋白，α1-抗胰蛋白酶在發(fā)熱后升高并可持續(xù)6～10周。在急性期白細胞總數(shù)正?；蛏?，多形核白細胞也升高。川崎病的患兒幾乎沒有白細胞減少癥。正細胞性貧血較常見。在病程的10～20天是發(fā)生血小板增多癥的高峰。肝酶在急性期有所升高，而膽紅素的升高較少見。約有1/3的病人在起病第1周出現(xiàn)無菌性膿尿，且可間歇出現(xiàn)。由于川崎病患者有多克隆B細胞的活化，所以抗核抗體和類風濕因子可陰性。

1.胸部X片檢查 一般無臨床意義，有肺紋理增多，少數(shù)患兒有片狀陰影或胸膜反應，心影常輕度擴大，在有巨大動脈瘤的患兒，胸部X片檢查只能在晚期提示動脈瘤的鈣化影。

2.心電圖 沒有特征性的改變，僅見PR間期和QT間期的延長，QRS波低電壓，沒有ST-T段的改變。ST段的升高，T波的倒置和病理性Q波的出現(xiàn)可以診斷為急性心肌梗死。

3.超聲心動圖 二維超聲心動圖已廣泛應用于評估心室功能，血液反流程度，心包滲出及冠脈解剖。它能較好地通過心臟超聲波基線的描記在急性期指出冠狀動脈可能擴張的程度。在亞急性期需重復心臟超聲波檢查，因為此期是冠狀動脈瘤的好發(fā)時期，最易引起突然死亡。在康復期，再次復查心臟超聲波可評估早期發(fā)現(xiàn)的畸形的進展情況。至今尚未有可以認可的冠狀動脈內(nèi)徑的范圍。日本川崎病研究委員會的經(jīng)驗如下;在小于5歲的兒童，其冠狀動脈內(nèi)徑>3mm即可認為擴張。補充的標準是：若一段血管的內(nèi)徑較臨近的血管大1.5倍，擴張即可診斷。除了直徑外，冠狀動脈的結(jié)構(gòu)也很重要。受損的冠狀動脈的血管腔不規(guī)則，壁厚，甚可因血栓堵塞管腔。

4.冠狀動脈造影 對于有心肌缺血及多個冠狀動脈血管瘤的患者進行動脈造影是必要的，但必須在急性期和亞急性期完全恢復后才可進行。對于心臟超聲不能明確的冠狀動脈狹窄及冠脈末梢的損傷，選擇性動脈造影均可清晰的顯現(xiàn)。最近，在少數(shù)患川崎病的青少年及青年進行的磁共振冠脈造影被證實可確診冠脈瘤。但是，這種檢查技術(shù)也有局限性。

5.其他檢查 電子束(超高速)CT(EBCT)能顯示冠狀動脈主要分支，剪影后可單獨顯示冠狀動脈投影圖像，以明確冠狀動脈瘤的類型和部位。電子束CT可顯示川崎病并發(fā)冠狀動脈狹窄、鈣化，鈣化可表現(xiàn)為小鈣化斑點(A型)、弓型鈣化(B型)或局部狹窄鈣化(C型)。正常小兒血管內(nèi)超聲顯示冠狀動脈為對稱性圓形內(nèi)腔;血管壁平滑，不能顯示內(nèi)膜、中層和外膜三層結(jié)構(gòu)(成人可顯示三層結(jié)構(gòu))，如果顯示血管壁有三層結(jié)構(gòu)，提示內(nèi)膜肥厚。放射性核素心肌顯像可顯示心肌灌注情況，明確冠狀動脈灌注情況。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征容易與哪些疾病混淆？

川崎病有許多同其他感染性疾病相似的表現(xiàn)。需與其鑒別的有細菌性感染如猩紅熱，葡萄球菌引起的皮膚癥狀，中毒性休克，風濕熱，洛基山斑疹熱和細螺旋體病。病毒感染也要與川崎病鑒別，包括麻疹，EB病毒及腺病毒感染。非感染性疾病如Stevens-Johnson綜合征、藥物反應和幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎。

1.嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎 病理變化與川崎病相似，主要損害中等動脈，尤其是冠狀動脈，可形成動脈瘤和血栓，臨床有發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜炎、頸淋巴結(jié)腫大，常死于心力衰竭，易與川崎病相混淆。但該病嬰兒發(fā)病極少，腎損害嚴重，且預后不良，而川崎病為自限性疾病，腎損害輕，預后好。

2.滲出性多形性紅斑 本病可有發(fā)熱、皮疹、眼球結(jié)膜炎和口腔損害，但其皮疹為多形性紅斑伴大片脫皮，口腔有潰瘍及假膜形成，眼結(jié)膜有紫藍色分泌物，掌(跖)端無潮紅等，可與川崎病相鑒別。

3.幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎 本病有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)損害、指(趾)關(guān)節(jié)梭形腫脹、活動受限和心臟損害，應與川崎病相鑒別。但幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎皮疹為一過性，手足無硬腫，掌(跖)端無潮紅，甲床與皮膚移行處無膜狀脫皮，類風濕因子和抗核抗體陽性等，可與川崎病相鑒別。

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 本病皮疹以面部為著，血中可找到狼瘡細胞，抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體陽性等，可與川崎病鑒別。

5.感染性疾病 葡萄球菌、溶血性鏈球菌、耶爾森菌、EB病毒、衣原體、麻疹、流感病毒、鉤端螺旋體和白色念珠菌感染等，需與川崎病相鑒別。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

1.心血管并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)受累可引起心血管并發(fā)癥而導致死亡，故顯得尤為重要。許多患兒由于冠狀動脈血栓而突然死亡，多見于起病后2～12周內(nèi)。日本在20世紀70年代較早的報道說有1%～2%的病死率，但這一數(shù)據(jù)在90年代下降至0.08%，這主要歸功于及時的診斷和適當?shù)闹委煛?

(1)冠狀動脈瘤：是川崎病中最嚴重的并發(fā)癥。有近20%～25%的患兒有冠狀動脈畸形，包括彌漫性擴張和動脈瘤。冠脈的擴張最早在平均發(fā)病10天時即可被發(fā)現(xiàn)，在起病4周后是發(fā)現(xiàn)冠脈病變的高峰。動脈瘤呈囊狀或紡錘狀。Kato及其研究小組對冠狀動脈瘤的預后有詳細的描述。血管造影發(fā)現(xiàn)，55%的冠脈瘤可能持續(xù)10～21年。90%的冠脈瘤可持續(xù)2年，但是，至今尚不明確冠狀動脈瘤可持續(xù)的時間。冠狀動脈表現(xiàn)為內(nèi)皮功能紊亂、低順應性、及血管壁增厚，而以上這些是否會增加早期動脈硬化癥的發(fā)病率尚不明確。

(2)冠狀動脈狹窄：42%的有持續(xù)性動脈瘤的患兒可發(fā)生冠狀動脈狹窄。最嚴重的類型是發(fā)生巨大的動脈瘤(直徑≥8mm)。巨大的動脈瘤是不會自行消退，且可發(fā)展成血栓，破裂或最終導致狹窄。在Kato等的長期調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，在594名患兒中有26名有巨大動脈瘤(4.4%)。在這26名中，12名(46%)有冠脈狹窄或完全阻塞，其中8名有心肌梗死。兒童心梗的表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、蒼白、出汗、哭吵，年長兒常訴胸痛或腹痛。

(3)冠心?。耗承┡R床表現(xiàn)發(fā)熱6天以上，反復發(fā)熱之間間隔48h以上，除了有Ⅰ°心傳導阻滯以外的其他心律失常，小于1歲發(fā)病，心臟擴大，血小板計數(shù)、血清白蛋白及血細胞計數(shù)低。

(4)其他：除了冠狀動脈受累外，還有其他心血管并發(fā)癥。約有50%的患兒有心肌炎，常表現(xiàn)為心動過速并有心電圖的改變。約有25%的病人有滲出性心包炎。約1%的患兒有瓣膜功能不全，二尖瓣反流。有2%沒有治療的病人發(fā)生全身性動脈瘤，通常這些患者亦有冠脈瘤。最常受累的動脈有腋動脈、髂動脈、腎動脈和腸系膜動脈。而廣泛動脈受累導致血管收縮引起四肢末梢壞疽較罕見。使用前列腺素E及系統(tǒng)的阿司匹林治療并用甲潑尼龍(甲基強的松龍)沖擊治療可獲得意想不到的療效。關(guān)于川崎病后有否脂類代謝的異常尚無定論。盡管在急性期有短暫的脂類代謝的異常，但起病后是否有長期的異常需要進一步的研究來證明。

2.消化系統(tǒng)損害 約占25%，輕者僅輕微消化道反應，部分患兒可出現(xiàn)膽囊水腫，極少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或腸道出血。臨床可見嘔吐，可伴膽汁，一般持續(xù)1～3天;腹瀉，病后2～3天出現(xiàn)，為水樣、蛋花湯樣或膽汁樣大便，持續(xù)3～7天，鏡檢和培養(yǎng)正常;腹痛、腹脹及黃疸，電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)等。胃腸道癥狀能自行緩解或隨病情好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。肝臟腫大時可見右上腹脹滿。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征應該如何預防？

本病病因和發(fā)病機制尚未完全明確，但已證明本病發(fā)生與病毒感染有關(guān)，應積極預防各種病毒感染性疾病，尤其是做好疫苗的接種等措施。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征治療前的注意事項

(一)治療

1.急性期治療 急性期的管理目的在于幫助炎癥的減輕和防止冠狀動脈血栓的形成。口服阿司匹林及大劑量的靜脈應用免疫球蛋白是治療的基礎(chǔ)。如有因血栓所致的心肌梗死，溶栓治療是必要的。

(1)阿司匹林：阿司匹林有消炎及抑制血栓形成的作用。但是，至今尚未有令人信服的資料提示單獨使用阿司匹林可減少冠狀動脈畸形的作用。在急性期，阿司匹林的用量是口服80～100mg/(kg·d)，4次/d。在日本，用量稍低，30～50mg/(kg·d)。川崎病急性期的患兒對阿司匹林吸收下降，清除增加，所以即使使用大劑量的阿司匹林也不能達到治療劑量的濃度。但如存在嘔吐、呼吸深快、嗜睡和肝損時，就需要監(jiān)測血藥濃度。當熱度消退或起病14天后，阿司匹林劑量為3～5mg/(kg·d)，1次/d，能減少血栓的形成。如果在起病后6～8周沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤，血小板計數(shù)及血沉正常，阿司匹林可停藥。另一方面，如有持續(xù)存在的冠狀動脈瘤，阿司匹林治療必須堅持。

(2)大劑量的人血丙種球蛋白：隨機試驗證明靜脈使用大劑量的人血丙種球蛋白(>1g)，同時使用阿司匹林治療，對減少冠狀動脈畸形是有效及安全的。應在起病后10天內(nèi)使用。在對7例隨機試驗的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)使用靜脈人血丙種球蛋白和冠狀動脈的損傷呈相反關(guān)聯(lián)。在起病后使用了人血丙種球蛋白(<1g/kg)及阿司匹林的患者60天時，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈損傷的概率是8.6%，使用2g/kg人血丙種球蛋白的發(fā)病率僅2.6%。總而言之，川崎病患兒在起病10天內(nèi)即使用2g/kg的人血丙種球蛋白及80～100mg/(kg·d)阿司匹林，可將冠狀動脈畸形的發(fā)生率從20%～25%降低到2%～4%。人血丙種球蛋白每12小時給藥1次。單獨給藥與多次小劑量給藥相比，單獨給藥能縮短發(fā)熱時間及住院時間。而且對那些有較大可能發(fā)生冠狀動脈畸形的患兒在急性期單劑治療可明顯減少冠狀動脈畸形的發(fā)生。聯(lián)合應用阿司匹林和靜脈人血丙種球蛋白的效果相當迅速。2/3的患兒在使用人血丙種球蛋白后的24h內(nèi)即熱退。90%的在48h內(nèi)熱退。對于靜脈大劑量使用人血丙種球蛋白從而改進川崎病急性期血管炎的機制尚不明確。目前的數(shù)據(jù)表明人血丙種球蛋白可降低細菌細胞毒素對內(nèi)皮的活化。除此以外，中和抗體可抑制細菌細胞毒素的分泌和累積所引起的免疫反應。目前尚無對起病10天后的患兒進行治療的資料。如果患者持續(xù)發(fā)熱或有其他感染癥狀，靜脈人血丙種球蛋白的治療仍可能使用，因為其可改善臨床癥狀。另一方面，如果患者已沒有感染性發(fā)熱，哪怕有冠狀動脈的畸形，靜脈使用人血丙種球蛋白也是無效的。約有10%的川崎病患者盡管使用了人血丙種球蛋白但仍有持續(xù)發(fā)熱。一項研究表明CRP的增高，LDH的增高及血紅蛋白的降低是導致人血丙種球蛋白治療無效的原因。有限的一些資料表明，這些患者對于再次的人血丙種球蛋白的治療是有效的。也有部分患者在第2個療程的治療后仍有持續(xù)發(fā)熱，對于這些患者，沒有推薦的有效的治療方案。有一報道認為腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法可能有效。雖然如此，在日本的早期資料顯示對人血丙種球蛋白治療無效的患者，腎上腺皮質(zhì)激素治療可增加冠狀動脈瘤及心肌梗死的發(fā)病率。

2.急性期后的治療 在起病后6～8周應復查血小板、血沉及心臟超聲波。如實驗室檢查均正常，且沒有冠狀動脈損傷，阿司匹林可停藥。在有持續(xù)性冠狀動脈狹窄或冠脈瘤形成的患者，阿司匹林應繼續(xù)使用。在應用人血丙種球蛋白治療后，至少6個月不能接受疫苗的接種，因為特殊的抗體可干擾疫苗的免疫應答。

3.長期治療 川崎病的長期治療取決于患者冠狀動脈的受累程度，根據(jù)其有否心肌缺血來劃分。這種劃分有利于對患者進行有效的個人化的管理，如長期藥物治療，體格檢查來進行診斷。那些沒有冠狀動脈受累的患者或僅有急性期暫時性冠狀動脈狹窄的患者，不需要長期使用阿司匹林。無運動能力受限亦也不需要創(chuàng)傷性的檢查。有冠狀動脈持續(xù)狹窄或動脈瘤形成的患者，阿司匹林必須長期使用。若患者感染水痘或流行性感冒，阿司匹林必須暫時停用以防止出現(xiàn)Reye綜合征。在此期間雙嘧達莫(潘生丁)可替代應用，并可使用流感疫苗。當動脈瘤消退后是否繼續(xù)應用阿司匹林還有爭議。但是，資料表明在某些可逆的冠狀動脈動脈瘤消退后，仍持續(xù)有血管結(jié)構(gòu)和功能的障礙。由此在某些已消退的動脈瘤患者仍不明確是否需要繼續(xù)使用阿司匹林。那些有小至中型冠狀動脈瘤的患者必須每年復查心臟超聲波。適當?shù)腻憻捠潜辉试S的，但對抗性的競技及耐力訓練是不提倡的。心肌灌注壓的測定對與年長兒鍛煉程度的指導是有幫助的。最近，心臟超聲波Dobutamine壓力試驗對川崎病患者動脈狹窄程度的估計已證明是有效的。如壓力試驗提示有冠脈狹窄，就需要進行血管造影。當然許多兒科的心臟病專家都建議對所有有冠狀動脈瘤的患者都進行血管造影。對于有多個小至中等大小動脈瘤或有巨大動脈瘤的患者大量的運動是禁止的。在有缺血情況下進行的壓力灌注試驗及心肌灌注掃描都提示娛樂性的體育活動還是可以參加的。除了阿司匹林，華法林治療也是方法之一。在有缺血及已進行血管造影的患者已越來越多的使用此藥。選擇性的血管造影可以幫助明確狹窄損傷的程度及指導治療。治療的手段包括搭橋治療、球囊擴張及其他一些恢復冠脈血流的方法。動脈搭橋較靜脈搭橋有明顯的優(yōu)勢。在少數(shù)有嚴重心功能不良及不適合進行冠狀動脈成形術(shù)的患者，可考慮進行心臟移植。

(二)預后本病呈自限性，病程一般6～8周，但有心血管癥狀時可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，本病再發(fā)率為1%～3%。冠狀動脈損害是引起猝死的主要原因，1984年日本學者曾分析104例川崎病死亡資料，50%死于病程兩個月內(nèi)，20%死于發(fā)病1年后，其死亡原因心肌梗死占60%，心力衰竭占18%，冠狀動脈瘤破裂占5%。近年來由于早期大劑量丙種球蛋白的應用，病死率已從20世紀70年代的2%～3%下降到0.2%～0.5%。影響川崎病患兒預后的因素有：

①年齡：小于2歲者冠狀動脈瘤多數(shù)可消失，但大于3歲者多數(shù)難以消失;

②冠狀動脈瘤形態(tài)和分級：梭形易消失，囊狀難以消失;大于8mm者易發(fā)生心肌梗死和破裂;

③冠狀動脈受累部位：左冠狀動脈主干或多條冠狀動脈梗死者易死亡。發(fā)病后4周冠狀動脈正常者，一般不必隨訪;但對于存在冠狀動脈病變者需定期隨訪，直到冠狀動脈病變消失。川崎病的預后調(diào)查，尚未進行20～30年的調(diào)查。如果患者在病程中的任何時期在心臟超聲波下都無冠狀動脈改變，那在今后其冠狀動脈疾病的發(fā)生率不會較正常人群高，盡管以上結(jié)論尚需進行縱向比較。相反的，有冠狀動脈瘤后遺癥的患者在較年輕時即是心肌缺血性疾病的易患者。毫無疑問，其余的長期調(diào)查仍需就此問題進行進一步的闡述。