陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae)廣泛存在于自然界中，在人和動(dòng)物的糞便、水、泥土、植物中均可檢出，是腸道正常菌種之一，但可作為條件致病菌。隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來(lái)越重要的病原菌，其引起的細(xì)菌感染性疾病，常累及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及敗血癥等。由于陰溝腸桿菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)和Amp C酶，耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

陰溝腸桿菌感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

陰溝腸桿菌是腸桿菌科腸桿菌屬的成員之一。該菌為革蘭陰性粗短桿菌，寬約0.6～1.1μm，長(zhǎng)約1.2～3.0μm，有周身鞭毛(6～8條鞭毛)，動(dòng)力陽(yáng)性，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜。其最適生長(zhǎng)溫度為30℃，兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上就能生長(zhǎng)，形成大而濕潤(rùn)的黏液狀菌落，在血瓊脂上不溶血，在伊紅-亞甲藍(lán)瓊脂(EMB)為粉紅色且呈黏稠狀。在麥康凱(MacConkey)瓊脂上為粉紅色或紅色，呈黏稠狀。在SS瓊脂上若生長(zhǎng)則呈白色或乳白色，不透明黏稠狀。在糖類發(fā)酵中：乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均陽(yáng)性，不能產(chǎn)生黃色色素。鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)(+)，精氨酸雙水解酶試驗(yàn)(+)，賴氨酸脫羧酶試驗(yàn)(-)，吲哚(-)。陰溝腸桿菌具有O，H和K三種抗原成分。大多數(shù)菌株的培養(yǎng)物煮沸100℃ 1h后能強(qiáng)烈地與同源O血清發(fā)生凝集。而活菌與其凝集微弱或不凝集，表明具有一個(gè)K抗原，在O血清中不凝集的活菌培養(yǎng)物在經(jīng)100℃加熱1h，菌懸液經(jīng)50%乙醇或1mol鹽酸處理，37℃18h變?yōu)榭赡?，但?0℃加熱1h后仍不失其O不凝集性，用煮沸加熱的菌懸液制備的抗血清不含有K凝集素。由阪崎建立的陰溝腸桿菌抗原表由53個(gè)O抗原群、56個(gè)H抗原及79個(gè)血清型所組成。①O抗原：玻片凝集試驗(yàn)是測(cè)定陰溝腸桿菌的常規(guī)方法，過(guò)夜瓊脂培養(yǎng)物的濃鹽水菌液，加熱100℃1h，用離心法洗滌，與稀釋的O血清用于凝集，雖然血清的效價(jià)在500～1000，但仍以1∶10稀釋用于玻片凝集，較好的是使用更高稀釋度的抗血清，在數(shù)秒內(nèi)能發(fā)生強(qiáng)反應(yīng)，而交叉反應(yīng)更少一些。在不同O抗原間可觀察到遲緩和單邊反應(yīng)。雖然大多數(shù)O抗原群能用適度稀釋的未吸收血清進(jìn)行測(cè)定，但經(jīng)常需要使用吸收的群特異血清測(cè)定特異O抗原。②H抗原：測(cè)定H抗原，常規(guī)方法是試管凝集試驗(yàn)，使用動(dòng)力活潑的過(guò)夜肉湯培養(yǎng)物，培養(yǎng)基以含有0.2%葡萄糖的胰酶大豆肉湯和浸液肉湯，培養(yǎng)后在肉湯培養(yǎng)物中加入等量的0.6%甲醛鹽水，未吸收的本菌效價(jià)10000～20000的血清通常稀釋1∶1000，1∶100稀釋的H血清0.1ml置于一小試管中，然后加入甲醛溶液1.0ml處理的肉湯培養(yǎng)物，試驗(yàn)小管在50℃水浴1～2h后讀取結(jié)果。陰溝腸桿菌的菌屬內(nèi)、外抗原關(guān)系：雖然在腸桿菌屬內(nèi)有多個(gè)種，陰溝腸桿菌是惟一對(duì)其進(jìn)行抗原研究的，因此在陰溝腸桿菌與其他腸桿菌屬種間的抗原關(guān)系目前尚不清楚。以往曾報(bào)道過(guò)，大多數(shù)陰溝腸桿菌是可用克雷伯氏菌莢膜血清分型的，阪崎的研究證明陰溝腸桿菌產(chǎn)生的黏液不是真正的莢膜，在克雷伯氏菌和陰溝腸桿菌間沒(méi)有明顯的O抗原和K抗原關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

作為革蘭陰性細(xì)菌，內(nèi)毒素起著致病作用。除此之外，該菌對(duì)消毒劑及抗生素有強(qiáng)烈的抵抗能力，這是漸增多的醫(yī)院感染的重要因素。其原因是它能很快獲得對(duì)抗生素，尤其是對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

1.宿主防御功能減退

(1)局部防御屏障受損：燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、某些介入性操作造成皮膚、黏膜的損傷，使陰溝腸桿菌易于透過(guò)人體屏障而入侵。

(2)免疫系統(tǒng)功能缺陷：先天性免疫系統(tǒng)發(fā)育障礙，或后天性受破壞(物理、化學(xué)、生物因素影響)，如放射治療、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑、損害免疫系統(tǒng)的病毒感染等均可造成機(jī)會(huì)感染。

2.為病原體侵襲提供了機(jī)會(huì) 各種手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、靜脈穿刺導(dǎo)管、內(nèi)鏡檢查、機(jī)械通氣等的應(yīng)用使得陰溝腸桿菌有了入侵機(jī)體的通路，從而可能導(dǎo)致感染。

3.陰溝腸桿菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶 陰溝腸桿菌既可產(chǎn)生ESBIs，又可產(chǎn)生Amp C酶，導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素高度耐藥，給臨床治療帶來(lái)困難。浙江省144株陰溝腸桿菌的藥敏檢測(cè)顯示對(duì)阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛、氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的敏感率均在55%以下，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟敏感率也只有60%左右，僅對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)98.61%，其中高產(chǎn)Amp C酶菌株占24.31%，產(chǎn)ESBLs菌株占36.81%。

4.抗生素的廣泛應(yīng)用

(1)廣譜抗菌藥物可抑制人體各部的正常菌群，造成菌群失調(diào)。

(2)對(duì)抗生素敏感的菌株被抑制，使耐藥菌株大量繁殖，容易造成醫(yī)院感染細(xì)菌的傳播和引起患者發(fā)病。近年來(lái)由于第三代頭孢菌素的廣泛使用，容易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的陰溝腸桿菌，導(dǎo)致耐藥菌的流行。

陰溝腸桿菌感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)多種多樣，大體上類似于其他的兼性革蘭染色陰性桿菌?？杀憩F(xiàn)為皮膚、軟組織、呼吸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和其他的器官的感染。

1.敗血癥 多發(fā)生在老人或新生兒中，有時(shí)伴有其他細(xì)菌混合感染。在成人和兒童中常伴發(fā)熱，并多有寒戰(zhàn)?；颊邿嵝筒灰唬蔀榛魺?、間歇熱、弛張熱等。可伴低血壓或休克?；颊叨啾憩F(xiàn)為白細(xì)胞增多，也有少部分患者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少。偶爾報(bào)道有血小板減少癥、出血、黃疸、彌散性血管內(nèi)凝血者。大多同時(shí)有皮膚癥狀，如紫癜、出血性水皰、膿皰瘡等。

2.下呼吸道感染 患者一般均有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病尤以慢性阻塞性肺病及支氣管肺癌為多。感染者常已在使用抗生素，并常有各種因素所致的免疫能力低下如使用免疫抑制劑、激素應(yīng)用、化療放療等。誘發(fā)因素：以安置呼吸機(jī)最多，其他有氣管切開、氣管插管、胸腔穿刺、動(dòng)靜脈插管、導(dǎo)尿、全身麻醉等?？捎邪l(fā)熱甚至高熱，多有咳痰，痰液可為白色、膿性或帶血絲，但在老年人中癥狀較少甚至無(wú)癥狀?？捎泻粑贝伲膭?dòng)過(guò)速。感染可以表現(xiàn)為支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸腔積液。休克和轉(zhuǎn)移性病灶少見。X線表現(xiàn)不一，可以是葉性、支氣管炎性、空隙性或混合性，可以為單葉病變、多葉病變或彌漫性雙側(cè)病變等。

3.傷口感染 常見于燒傷創(chuàng)口、手術(shù)切口的感染。隨著各種手術(shù)的開展，幾乎各處都可有該菌感染，尤以胸骨縱隔和脊柱后方相對(duì)多見。

4.軟組織感染 在社區(qū)中感染的常見形式，如指甲下血腫、摔傷后軟組織感染。

5.心內(nèi)膜炎 危險(xiǎn)度最高的是靜脈藥癮者、人工瓣膜術(shù)后、心臟手術(shù)后患

6.腹部感染 由于該菌的遷徙或腸道穿孔到達(dá)腹膜或其他臟器而發(fā)病。目前胃腸源性的感染中該菌漸受重視，尤其在肝移植相關(guān)性感染者中更為多見。其他如肝的氣性壞疽，急性氣腫性膽囊炎和逆行胰膽管造影術(shù)后敗血癥，膽石淤積所致間歇梗阻的急性化膿性膽管炎，不伴腹水或穿孔的繼發(fā)于小腸梗阻后的腹膜炎等。

7.泌尿道感染 從無(wú)癥狀性細(xì)菌尿到腎盂腎炎均有報(bào)道。

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 陰溝腸桿菌可引起腦膜炎、腦室炎、腦膿腫等。

9.眼部感染 眼部手術(shù)是常見誘因，白內(nèi)障手術(shù)多在老年人中進(jìn)行，因而成為此類感染常見原因。

根據(jù)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等可判斷感染發(fā)生的部位，細(xì)菌培養(yǎng)到陰溝腸桿菌為確診依據(jù)，應(yīng)注意免疫力低下的患者感染的臨床表現(xiàn)可不典型。陰溝腸桿菌感染應(yīng)注意與其他革蘭陰性桿菌感染相鑒別，確診需培養(yǎng)或涂片檢測(cè)到陰溝腸桿菌。

陰溝腸桿菌感染應(yīng)該做哪些檢查？

白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增加，也可表現(xiàn)為減少。中性粒細(xì)胞大多增高。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本可取血液、腦脊液、尿液等，痰培養(yǎng)意義仍有爭(zhēng)議。應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物敏感試驗(yàn)的價(jià)值。在分子流行病方面有PFGE，RAPD，16S rRNA基因測(cè)序等方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

1.血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高，可有核左移。但免疫低下等機(jī)體反應(yīng)較低者或老人和小兒等白細(xì)胞也可不高。

2.尿常規(guī) 尿路感染時(shí)尿液混濁，白細(xì)胞>5/HP，可伴有紅細(xì)胞、尿蛋白及管型等。

3.病原學(xué)檢查

(1)細(xì)菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的主要依據(jù)，后者陽(yáng)性率更高。為獲得較高的陽(yáng)性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血5～10ml。對(duì)已使用抗生素治療的患者，采血時(shí)間應(yīng)避免血中抗生素高峰時(shí)間，或在培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶缜嗝顾孛浮⒘蛩徭V等或做血塊培養(yǎng)，以提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。痰液采集后須在10min內(nèi)接種培養(yǎng)，多次培養(yǎng)出同一種細(xì)菌，或作痰定量培養(yǎng)則臨床診斷意義更大。痰標(biāo)本接種培養(yǎng)前，最好先鏡檢痰標(biāo)本的白細(xì)胞數(shù)和鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)，判定痰標(biāo)本是否合格。為了避免口腔常存菌的污染，可從氣管內(nèi)吸痰，或用纖支鏡從下呼吸道吸痰通過(guò)防污染毛刷取樣作細(xì)菌培養(yǎng)。其他體液培養(yǎng)包括尿路感染患者的尿液，腦膜炎患者的腦脊液，或其他感染部位分泌物等培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗(yàn)，以供治療時(shí)選用適宜的抗菌藥物。

(2)細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)快速診斷有一定的參考價(jià)值。

4.其他檢查 鱟溶解物試驗(yàn)(Limulus lysate test，LLT)是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽(yáng)性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。肺部感染患者胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。隨著分子生物學(xué)在臨床上的推廣應(yīng)用，基因診斷技術(shù)將大大提高標(biāo)本的陽(yáng)性率，并可確定有否耐藥基因存在。

肺部感染患者胸部X線檢查可見片狀或斑片狀陰影。

陰溝腸桿菌感染容易與哪些疾病混淆？

陰溝腸桿菌敗血癥需與傷寒或副傷寒進(jìn)行鑒別。

陰溝腸桿菌感染可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)癥常見感染性休克或DIC，此外可引起肺膿腫，腦膿腫等。

陰溝腸桿菌感染應(yīng)該如何預(yù)防？

1.加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染，保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔。

2.做好醫(yī)院各病房的消毒隔離及防護(hù)工作，勤洗手，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。慢性帶菌的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)暫調(diào)離病房并給予治療。

3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。

4.在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無(wú)菌操作。

5.積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性疾病。

陰溝腸桿菌感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病原治療 陰溝腸桿菌既存在ESBLs問(wèn)題，又存在Amp c酶的問(wèn)題，故耐藥情況嚴(yán)重。陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀(奧格門汀)、頭孢呋辛的敏感率較低，均在25%以下，對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，僅在35%～55%之間。在治療陰溝腸桿菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和耐藥機(jī)制檢測(cè)報(bào)告選藥，避免濫用抗生素。如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生ESBLs，則首選碳青霉烯類抗生素如亞胺培南，復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦鈉等和頭霉素類抗生素也可選用，但需加大劑量，喹諾酮類抗生素如應(yīng)根據(jù)各地的藥敏情況來(lái)選用;如果陰溝腸桿菌產(chǎn)生Amp C酶，可選用碳青霉烯類抗生素如亞胺培南和第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢匹羅;如果陰溝腸桿菌同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶，則應(yīng)選用碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。第三代頭孢菌素不推薦使用于陰溝腸桿菌感染，因?yàn)樗鼧O易篩選出高產(chǎn)Amp C酶的去阻遏突變菌落，導(dǎo)致耐藥菌流行。

2.對(duì)癥治療 臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能等。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，還需積極治療原發(fā)病。采取有效措施及時(shí)、正確治療嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等基礎(chǔ)疾病，有助于保護(hù)和改善患者的機(jī)體免疫狀態(tài);對(duì)于腫瘤或白血病患者，在放療或化療的同時(shí)加強(qiáng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，有利于提高免疫功能，從而減少陰溝腸桿菌內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)。高熱時(shí)可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時(shí)可給予短期(3～5天)腎上腺皮質(zhì)激素治療。防治各種并發(fā)癥和合并癥。

(二)預(yù)后

早期合理選擇敏感抗菌藥物治療預(yù)后良好，如伴有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下者病死率達(dá)21%～71%，提示陰溝腸桿菌感染者預(yù)后較差。