胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保護(hù)，故損傷機(jī)會(huì)較少，僅占腹部損傷的2～5％，近期有增加趨勢(shì)，并發(fā)癥為19～55％，死亡率約為20～35％。

胰腺損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

按照胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發(fā)性損傷16%。

1.閉合性腹部損傷 胰腺的位置相對(duì)固定，其后緊鄰堅(jiān)硬的脊椎體，因此，當(dāng)鈍性暴力直接作用于上腹部時(shí)，胰腺因受擠壓易導(dǎo)致挫裂傷或橫斷傷。如車禍發(fā)生時(shí)病人在毫無(wú)防備的情況下方向盤或扶手?jǐn)D壓上腹部、高空墜落時(shí)上腹部撞于橫桿上等。

2.開(kāi)放性腹部損傷

(1)切割傷：刀具等銳器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔內(nèi)臟器如肝、胃、十二指腸的損傷。

(2)槍彈傷：戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，上腹部或腰部被子彈、炮彈彈片穿透，傷及胰腺。槍彈爆裂或多塊彈片可造成胰腺組織的碎裂傷，處理頗為復(fù)雜，預(yù)后很差。

(3)醫(yī)源性損傷：較少見(jiàn)，某些腹腔臟器手術(shù)如胃、十二指腸、脾臟及結(jié)腸的手術(shù)，可損傷胰腺組織。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.損傷程度 根據(jù)胰腺損傷的病理程度，可分為輕度挫傷、嚴(yán)重挫傷和部分或完全斷裂傷等。胰腺損傷的病理程度是胰腺外傷病理分型的基本依據(jù)。

(1)輕度挫裂傷：僅引起胰腺組織水腫和少量出血，或形成胰腺被膜下小血腫。有時(shí)少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破壞，致少量胰液外溢及輕度的胰腺組織自身消化，臨床上可表現(xiàn)為外傷性胰腺炎。無(wú)較大胰管損傷的胰腺表淺小裂傷應(yīng)歸為輕度挫裂傷。這種損傷一般不引起嚴(yán)重后果，多能自行愈合。

(2)嚴(yán)重挫裂傷：胰腺局部挫裂嚴(yán)重，部分胰腺組織壞死失去活力，同時(shí)有比較廣泛或比較粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活后，又可將胰腺組織自身消化，引起更多的胰腺組織進(jìn)一步壞死及胰腺周圍組織的腐蝕、皂化等。若消化酶腐蝕胰周的較大血管破裂，可引起嚴(yán)重的內(nèi)出血。若胰液外溢比較緩慢，且被周圍組織所包裹，可形成胰腺假性囊腫。比較大的胰腺裂傷或可能伴有大胰管損傷的比較深的胰腺裂傷(如刀刺傷)，雖然沒(méi)有廣泛和嚴(yán)重的胰腺組織局部挫裂、壞死，也應(yīng)歸于嚴(yán)重挫裂傷。

(3)小于胰腺周徑1/3的裂傷：歸于嚴(yán)重挫裂傷，超過(guò)胰腺周徑1/3的裂傷歸于部分?jǐn)嗔褌?，超過(guò)胰腺周徑2/3的裂傷歸于完全斷裂傷。斷裂的部位一般位于脊柱前方、腸系膜上血管的左側(cè)，即胰頸或胰體近側(cè)，有時(shí)也可發(fā)生于胰體尾交界處。部分?jǐn)嗔巡课豢稍谝认俚谋硞?cè)或腹側(cè)，若在胰背側(cè)時(shí)，術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)。接近斷裂平面的胰腺組織可能挫裂、壞死不很嚴(yán)重，表現(xiàn)為斷面整齊的斷裂，也可能比較嚴(yán)重，這種胰腺損傷的主要問(wèn)題是累及大胰管(主胰管或較大的副胰管)，使其部分或完全斷裂，致大量胰液外溢。胰管斷裂部位越接近胰頭側(cè)胰液外溢越多，其所導(dǎo)致的繼發(fā)性自身組織消化和感染也越嚴(yán)重。

2.損傷部位 同樣病理程度的胰腺損傷發(fā)生于胰腺的不同部位，對(duì)生命的威脅程度、合并癥的發(fā)生率及預(yù)后均不同，因而其嚴(yán)重性不同，需采取的外科手術(shù)術(shù)式也不同。如僅累及胰尾的嚴(yán)重性裂傷，行簡(jiǎn)單的胰尾切除術(shù)即可，預(yù)后多良好。但胰頭的嚴(yán)重挫裂傷，其處理就比較復(fù)雜。根據(jù)胰腺損傷的部位可分為胰頭部損傷、胰頸體部損傷和胰尾部損傷。

3.是否合并十二指腸損傷 根據(jù)是否合并十二指腸損傷，可分為單純胰腺損傷和胰頭十二指腸合并傷。胰頭十二指腸合并傷多由右上腹直接外傷所致，常累及胰頭及十二指腸，是胰腺損傷中比較嚴(yán)重的情況。損傷后胰液、十二指腸液和膽汁三者混合，大量外溢于腹腔，胰酶迅速激活，對(duì)其周圍組織有極強(qiáng)的消化作用，病死率較高。

上述的3種因素可隨機(jī)組合，表現(xiàn)為復(fù)雜的類型。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的胰腺外傷分型標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中可見(jiàn)下述的數(shù)種分型體系。

Lucas將胰腺外傷分為4型：①輕度挫傷或裂傷，無(wú)大胰管損傷;②胰腺遠(yuǎn)側(cè)部分的挫裂或斷裂，可疑有大胰管損傷，或胰腺近側(cè)部分即胰頭的挫裂傷，無(wú)大胰管損傷;③胰腺近側(cè)部分即胰頭的挫裂傷或斷裂，可疑或有大胰管損傷;④嚴(yán)重的胰腺和十二指腸損傷。

Smego認(rèn)為有無(wú)胰管損傷是治療成敗的關(guān)鍵，其提出的胰腺外傷分型為：①胰腺挫傷或被膜下血腫;②無(wú)大胰管損傷的胰實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫;③胰實(shí)質(zhì)性斷裂，可能有大胰管損傷;④嚴(yán)重挫裂傷。

日本真榮誠(chéng)提出的分型：①輕度挫傷;②裂傷;③重度挫傷;④橫斷傷。

國(guó)內(nèi)安東均提出的分型：Ⅰ度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實(shí)質(zhì)小面積表淺挫裂傷，無(wú)主胰管損傷;Ⅱ度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實(shí)質(zhì)較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;Ⅲ度：主胰管損傷;Ⅳ度：胰頭十二指腸合并傷。

胰腺損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

單純胰腺損傷臨床較少見(jiàn)，僅占胰腺損傷病例的10%左右，而大多數(shù)胰腺損傷合并其他腹腔臟器的損傷及身體其他部位的損傷如顱腦損傷、胸部損傷或大血管的損傷，胰腺損傷的癥狀和體征常常被其他臟器損傷的癥狀和體征所掩蓋，特別是伴有顱腦損傷或大血管的損傷，同時(shí)與損傷的程度及病理類型有關(guān)。

1.輕度胰腺損傷 大多數(shù)癥狀輕微。如為腹部閉合性損傷，可見(jiàn)局部皮膚挫傷、淤血;若為開(kāi)發(fā)性損傷，可見(jiàn)腹部傷口及出血。病人可有輕度上腹不適，輕微的腹膜刺激癥狀;或無(wú)任何癥狀，而數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)上腹腫塊或胃腸道梗阻癥狀(胰腺假性囊腫所致)。有的患者并發(fā)慢性胰腺炎、胰腺纖維化等，出現(xiàn)長(zhǎng)期上腹不適、低熱及肩背疼痛等癥狀。

2.嚴(yán)重胰腺損傷 大多出現(xiàn)上腹部劇痛，惡心、嘔吐、呃逆，由胰液溢入腹腔所致。部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小網(wǎng)膜囊內(nèi)，出現(xiàn)肩背部疼痛，而腹痛并不明顯。疼痛及內(nèi)出血可引起休克，出現(xiàn)煩躁，神志不清，面色蒼白，肢端濕冷，呼吸短促，脈搏增快，血壓下降。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹脹，腹式呼吸明顯減弱或消失;腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺抽出不凝血。

3.穿透性胰腺損傷 可根據(jù)傷口的部位、方向及深度推測(cè)有無(wú)胰腺損傷的可能。穿透性損傷往往合并其他臟器的損傷，胰腺的損傷可能被忽視。因此上腹部的損傷若無(wú)大量失血但有明顯的休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮有胰腺損傷。

4.手術(shù)所致胰腺損傷 診斷困難，因其臨床表現(xiàn)頗不一致。大多表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)持續(xù)性上腹疼痛，嘔吐;發(fā)熱，脈搏增快;腹部壓痛，肌緊張，腸鳴音遲遲不能恢復(fù);上腹部出現(xiàn)包塊，傷口引流多，皮膚腐蝕糜爛。若引流液或包塊穿刺液中淀粉酶水平很高，則診斷可以確定。

由于胰腺位于腹膜后，位置深而隱蔽，損傷后癥狀及體征不明顯，且胰腺損傷多合并其他臟器或組織的損傷，在開(kāi)放性胰腺外傷中，肝、胃和大血管合并傷分別占53%、50%和42%，而在鈍性胰腺損傷中，肝、脾、十二指腸和大血管合并傷分別占26%、20%、13%和9%。因此胰腺損傷的早期診斷較困難，為此對(duì)胰腺損傷的診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①對(duì)腹部損傷的患者，不管是閉合性還是開(kāi)放性損傷，都應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能，特別是上腹部損傷的患者更應(yīng)想到這一點(diǎn)。

②患者有上腹部損傷，出現(xiàn)腹部劇痛、惡心、嘔吐;查體有腹膜刺激癥狀、腸鳴音消失;化驗(yàn)血清淀粉酶和腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶持續(xù)升高;影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、變形、密度不均、胰腺周圍積液征象，胰腺損傷的診斷可能性大。

③臨床上胰腺損傷大多合并腹腔多發(fā)臟器損傷，可掩蓋胰腺損傷的表現(xiàn);部分胰腺損傷的患者，由于胰液積聚在腹膜后或網(wǎng)膜囊內(nèi)，且胰腺損傷早期胰液分泌受抑制，外溢的胰液中胰酶未被激活等原因，致使早期癥狀和體征不明顯，此時(shí)不應(yīng)輕易排除胰腺損傷的診斷，而應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，注意患者癥狀及體征的變化，血清淀粉酶濃度的動(dòng)態(tài)變化及影像學(xué)檢查結(jié)果的變化。

④腹部損傷的患者，如果有剖腹探查的指征，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，探查應(yīng)全面細(xì)致，原則上應(yīng)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性肝器，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損;接著是胃、十二指腸第一部、空回腸及其系膜、盆腔臟器;再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺，如有必要還應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段。探查胰腺時(shí)必須顯露胰頭、胰體尾部，進(jìn)行細(xì)致的檢查。

胰腺損傷應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血液檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是炎癥反應(yīng)所致。

2.血清淀粉酶測(cè)定 目前尚無(wú)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查能準(zhǔn)確診斷胰腺損傷。胰腺閉合性損傷血清淀粉酶升高較穿透者多，但文獻(xiàn)報(bào)道血清淀粉酶測(cè)定對(duì)診斷胰腺損傷的價(jià)值仍有爭(zhēng)論。部分胰腺損傷的病人早期測(cè)定血清淀粉酶可不增高，目前大多認(rèn)為血清淀粉酶超過(guò)300蘇氏單位，或在傷后連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定血清淀粉酶，若出現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，應(yīng)作為診斷胰腺損傷的重要依據(jù)。

3.尿淀粉酶測(cè)定 胰腺損傷后12～24h尿淀粉酶即逐漸上升，雖然晚于血清淀粉酶升高，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此尿血清淀粉酶測(cè)定有助于胰腺損傷的診斷。對(duì)疑有胰腺損傷的患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，若尿淀粉酶>500蘇氏單位有一定的診斷意義。

4.腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定 在胰腺損傷早期或輕度損傷的患者，腹腔穿刺可為陰性。胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的患者，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶升高，可高于血清淀粉酶值。有人認(rèn)為超過(guò)100蘇氏單位可作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.腹腔灌洗液淀粉酶測(cè)定 對(duì)疑有胰腺損傷的患者，腹部癥狀及體征不明顯，全身情況穩(wěn)定，若腹腔穿刺為陰性，可行腹腔灌洗后測(cè)定灌洗液中淀粉酶的濃度，對(duì)胰腺損傷的診斷有一定價(jià)值。

【其他檢查】

1.X線平片 可見(jiàn)上腹部大片軟組織致密影，左側(cè)腰大肌及腎影消失，腹脂線前凸或消失，為胰腺腫脹和周圍出血所致;若合并胃十二指腸破裂，可見(jiàn)脊肋角氣泡或膈下游離氣體。

2.B超檢查 可判斷腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官(肝、腎、胰腺等)的損傷和部位、程度、范圍以及創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)局限性感染、膿腫。能發(fā)現(xiàn)胰腺局限性或彌漫性增大，回聲增強(qiáng)或減弱，血腫及假性囊腫形成，并可定位行診斷性穿刺。斷裂傷可見(jiàn)裂傷處線狀或帶狀低回聲區(qū)，但該檢查易受腸道積氣的影響。

3.CT檢查 CT對(duì)胰腺損傷的早期診斷有很高的價(jià)值，因其不受腸脹氣的影響。CT表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃?，胰腺邊緣不清或包裹不全的非均勻性液體積聚，CT值在20～50Hu，胰腺水腫或胰周積液，左腎前筋膜增厚。在增強(qiáng)CT片上可見(jiàn)斷裂處呈低密度的線狀或帶狀缺損。合并十二指腸損傷者還可見(jiàn)腸外氣體或造影劑。

4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 該檢查有時(shí)對(duì)急性腹部損傷導(dǎo)致的胰腺損傷有一定的診斷價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢或胰管中斷，是診斷有無(wú)主胰管損傷的可靠辦法。但該檢查能出現(xiàn)4%～7%的并發(fā)癥，病死率為1%，而且上消化道改建手術(shù)、食管胃十二指腸嚴(yán)重狹窄及病情危重者不能耐受此項(xiàng)檢查。腹部閉合性損傷的患者度過(guò)急性期后行該檢查，能夠明確胰管的病理情況，對(duì)手術(shù)方案的確定有重要的價(jià)值。

5.磁共振胰膽管造影(MRCP) MRCP是一種最新的、無(wú)創(chuàng)的觀察胰膽系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的技術(shù)，它可以顯示胰膽管形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)的自然狀態(tài)，無(wú)注射造影劑壓力的影響，能夠與ERCP互補(bǔ)，是膽胰系統(tǒng)疾病的重要診斷手段之一。

6.診斷性腹腔鏡探查 腹腔鏡探查的優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察損傷臟器并判斷有無(wú)活動(dòng)性出血，不但可提供準(zhǔn)確診斷，有利于選擇適宜的治療方案，同時(shí)避免了不必要的剖腹探查術(shù)，減少了手術(shù)所致的并發(fā)癥和病死率，可使54%～57%的患者避免手術(shù)探查;但它仍屬侵入性診治手段，對(duì)腹膜后臟器的診斷不及CT檢查，腸道的損傷有可能漏診，已有大量?jī)?nèi)出血及明顯腹膜炎時(shí)還會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此合理選擇病例非常重要。有報(bào)道認(rèn)為電視腹腔鏡探查術(shù)適用于高度懷疑而無(wú)法排除腹腔內(nèi)臟器損傷或已經(jīng)證實(shí)有腹腔內(nèi)臟器損傷，但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷者;不同程度意識(shí)障礙致臨床表現(xiàn)和體征模糊，需排除嚴(yán)重腹內(nèi)臟器損傷;不能解釋的低血壓等。腹腔內(nèi)大出血致血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定、既往有腹部手術(shù)史、妊娠、有腹疝的腹部創(chuàng)傷屬禁忌證。在普外科診斷性電視腹腔鏡探查術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～3%，主要的并發(fā)癥有空腔臟器穿孔、皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫、切口感染等。

胰腺損傷容易與哪些疾病混淆？

結(jié)合病史即能明確診斷，無(wú)需鑒別

胰腺損傷可以并發(fā)哪些疾?。?

胰腺損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為20%～40%，并發(fā)癥的發(fā)生主要與胰腺損傷的部位、范圍、臨床病理類型、有無(wú)休克、是否合并其他臟器的損傷及其嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及技能有關(guān)。主要的并發(fā)癥有：

1.胰瘺 是胰腺損傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也稱為胰外瘺或胰皮膚瘺。胰頭部損傷發(fā)生胰瘺者比胰體尾部損傷者多見(jiàn)。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內(nèi)引流的胰液量大及胰頭損傷的手術(shù)不易徹底有關(guān)。正常胰腺損傷后發(fā)生胰瘺較多見(jiàn)，而有慢性胰腺炎或胰腺有纖維化的病人發(fā)生胰瘺則相對(duì)較少。

2.腹腔膿腫 腹腔膿腫的發(fā)生率約為25%，它與胰腺損傷的程度、范圍、合并胃腸道損傷、腹腔引流不暢及胰瘺有關(guān)。

3.腹腔內(nèi)出血 近期出血多來(lái)自胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi)大血管被胰液腐蝕破裂所致。偶見(jiàn)持續(xù)的胰瘺及腹腔內(nèi)感染的同時(shí)發(fā)生腹腔內(nèi)出血，這種情況很難處理，病死率極高。

4.創(chuàng)傷性胰腺炎 胰腺損傷后患者出現(xiàn)上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體征，血清淀粉酶濃度增高，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性胰腺炎。

5.胰腺假性囊腫 發(fā)生率為20%，大多由于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的胰腺實(shí)質(zhì)中未得到充分引流所致。

6.胰腺功能不全 由于胰腺損傷嚴(yán)重或切除過(guò)多，可發(fā)生胰腺功能不全。外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉;內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿糖。

胰腺損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

由于本病是由外傷引起，故目前尚無(wú)預(yù)防措施

胰腺損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)于胰腺損傷的部位、程度，術(shù)前多難于準(zhǔn)確估計(jì)。目前主張對(duì)懷疑有胰腺損傷時(shí)，除無(wú)腹膜刺激征的傷情較輕的病人可行保守治療外，凡有明顯腹膜刺激征者，均需積極地進(jìn)行手術(shù)探查。以手術(shù)治療為中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段，及時(shí)的手術(shù)探查是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵一環(huán)。

對(duì)于懷疑有胰腺損傷的病人應(yīng)采用全身麻醉，保證腹部肌肉的充分松弛以進(jìn)行廣泛的腹腔內(nèi)探查。全身麻醉亦可保證術(shù)中充分的供氧及有效的氣體交換，對(duì)某些重危的外傷患者也是必需的。

胰腺外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備與一般嚴(yán)重腹部外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備相同，若有創(chuàng)傷失血性休克存在，應(yīng)給予積極的抗休克處理，包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合并腹部大靜脈損傷，故最好采用上腔靜脈系統(tǒng)的血管輸液。如有可能，應(yīng)行上腔靜脈插管，在保證輸血輸液速度的同時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。經(jīng)積極處理，在休克有所緩解后手術(shù)，可增加手術(shù)的安全性。若休克無(wú)好轉(zhuǎn)或反而加重，也應(yīng)緊急手術(shù)，以處理可能存在的內(nèi)出血。

術(shù)前即應(yīng)開(kāi)始使用廣譜抗生素，有助于預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)感染及敗血癥。

對(duì)于胰腺外傷的探查性手術(shù)，最好選用上腹部旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，此類切口可向上、下各方向延長(zhǎng)以保證術(shù)中充分的探查。經(jīng)腹直肌切口能夠更方便地延為胸腹聯(lián)合切口，是其優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)對(duì)于對(duì)側(cè)腹腔臟器損傷的處理略感不便。應(yīng)根據(jù)腹部體征最明顯的部位及影像學(xué)檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合并的下腹臟器損傷的探查和處理，似不便采用。

1.胰腺外傷的手術(shù)探查 胰腺外傷的手術(shù)探查包括3方面的內(nèi)容，即一般性探查，對(duì)胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。

(1)一般性探查：進(jìn)入腹腔后應(yīng)遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過(guò)程中，不可滿足于已發(fā)現(xiàn)的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對(duì)胰腺的直接探查。當(dāng)探查中首先發(fā)現(xiàn)胰腺損傷時(shí)，也不可放棄對(duì)于全腹腔的一般性探查，還需注意是否合并存在其他器官損傷，如胰頭損傷合并十二指腸損傷，胰體尾部損傷合并脾損傷，以及胃、結(jié)腸和胰周血管損傷等。特別是對(duì)于探查中見(jiàn)胰腺出血不明顯，而腹腔積血較多者，更需注意多臟器損傷的問(wèn)題。

(2)對(duì)胰腺的直接探查：因上腹內(nèi)臟損傷行剖腹探查術(shù)，胰腺損傷或腹膜后十二指腸破裂有可能被遺漏。在一般的探查過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)下述現(xiàn)象，提示有胰腺損傷的可能性，需要進(jìn)行胰腺各部分的直接探查：①腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)出血來(lái)源;②網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑;③橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫;④腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或見(jiàn)局部膽汁黃染及積氣等。

胰腺的手術(shù)顯露途徑有數(shù)種，可根據(jù)需要選用其一或聯(lián)合應(yīng)用。顯露胰腺后，應(yīng)先吸凈積血,控制出血，在直視下認(rèn)真檢查有無(wú)胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、復(fù)合傷等。首先切斷右側(cè)的肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向右下方游離，然后在胃大彎血管弓外分束結(jié)扎切斷胃結(jié)腸韌帶至脾門前方(經(jīng)胃結(jié)腸韌帶途徑)，將胃向上、橫結(jié)腸向下?tīng)坷?，即可滿意地顯露全部胰腺的前表面。此時(shí)若發(fā)現(xiàn)胰頭部有損傷，或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜(Kocher切口)，用手指鈍性充分游離十二指腸及胰頭后面，直至腹主動(dòng)脈前方，使整個(gè)十二指腸及胰頭翻向內(nèi)側(cè)和左下方。向下?tīng)坷Y(jié)腸肝曲，繼續(xù)將結(jié)腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離，可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、后面，也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發(fā)現(xiàn)胰腺前表面的被膜下血腫，須切開(kāi)胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位于胰體尾的損傷，需切開(kāi)胰體尾上、下緣的后腹膜，將胰體尾充分松動(dòng)以檢查其后表面，必要時(shí)可將脾臟一并游離后移至切口外。有時(shí)亦可由橫結(jié)腸上分離大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸上緣進(jìn)入小網(wǎng)膜腔進(jìn)行探查。對(duì)于胃下垂的病人，經(jīng)肝胃韌帶途徑最為方便，可充分顯露整個(gè)胰腺的前面及上下緣。

在探查胰腺的過(guò)程中，要特別注意十二指腸下曲外側(cè)、橫結(jié)腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無(wú)血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接征象。十二指腸下曲外側(cè)的腹膜后血腫可能來(lái)自胰頭十二指腸損傷，也可能是右腎挫裂傷的表現(xiàn)。應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查，可避免遺漏致命的十二指腸損傷。

(3)胰腺損傷程度的判定：胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨床病理分型的判定，包括對(duì)于是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術(shù)術(shù)式的合理選擇及病人的預(yù)后，因此在決定術(shù)式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術(shù)中見(jiàn)下述情況之一者，可認(rèn)為有大胰管損傷：①胰腺完全橫斷;②在胰腺斷裂面可清楚見(jiàn)到大胰管裂傷或斷裂者;③胰腺斷裂、撕裂大于胰腺直徑1/2，特別是胰頸、胰體中上部斷裂;④胰腺中心較大穿透?jìng)?⑤胰腺組織嚴(yán)重挫裂已接近碎裂。有時(shí)在術(shù)中判定嚴(yán)重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難，如胰腺挫傷后明顯腫脹，胰腺被膜下血腫及胰腺出血，難于確定有無(wú)大胰管損傷;或肉眼僅見(jiàn)胰腺被膜下血腫，但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無(wú)大胰管損傷時(shí)，可用1ml亞甲藍(lán)(美藍(lán))加入4ml生理鹽水，注入損傷遠(yuǎn)端的正常胰腺組織內(nèi)，亞甲藍(lán)可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開(kāi)十二指腸降部前壁，經(jīng)十二指腸乳頭肝胰壺腹插入一細(xì)小的塑料管或硅膠管，注射稀釋的亞甲藍(lán)溶液觀察有否外溢，并注意外溢的部位，常可明確有否大胰管損傷。有時(shí)亦可經(jīng)十二指腸乳頭的插管注射稀釋的造影劑進(jìn)行術(shù)中的逆行胰管造影。

2.胰腺外傷手術(shù)處理的基本原則

(1)胰腺創(chuàng)面嚴(yán)密止血：胰腺損傷最常見(jiàn)的合并癥是術(shù)后繼發(fā)出血，因而手術(shù)時(shí)對(duì)每個(gè)出血點(diǎn)必須嚴(yán)密止血。喪失生機(jī)的組織(色澤黑暗、無(wú)出血)須清除并暴露出血的血管，因胰腺的血供豐富，血管細(xì)而壁薄，胰腺組織較脆弱，故胰腺的出血點(diǎn)不能鉗夾止血，也不能作大塊結(jié)扎，必須用不吸收的細(xì)線作多個(gè)間斷與創(chuàng)面平行的褥式淺縫合，縫線打結(jié)也不能過(guò)緊，否則結(jié)扎線往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導(dǎo)致并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。小的出血點(diǎn)可用電凝固止血，對(duì)滲血有時(shí)可用紗布?jí)浩戎寡?。腸線可被胰液消化而很快融解，不適用于胰腺外傷手術(shù)。

(2)合理切除已失去生機(jī)的胰腺組織：在術(shù)中必須兼顧充分清創(chuàng)與盡可能多地保留胰腺功能兩方面的問(wèn)題。若清創(chuàng)不徹底，遺留已失去生機(jī)的胰腺組織，術(shù)后必然發(fā)生胰瘺、胰周膿腫等合并癥，有時(shí)是術(shù)后死亡的直接原因。當(dāng)胰腺損傷嚴(yán)重時(shí)，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺內(nèi)、外分泌功能的保護(hù)。廣泛的胰腺切除(如在腸系膜上靜脈右側(cè)的胰體尾切除)可伴發(fā)暫時(shí)性或永久性胰腺功能不全。當(dāng)兩者不能充分兼顧時(shí)，徹底清創(chuàng)和切除已失去生機(jī)的胰腺組織、防止術(shù)后發(fā)生致命的胰瘺和胰周膿腫等更為重要。

(3)胰周充分引流：胰腺損傷后必然有某些小胰管破裂，即使手術(shù)探查極其細(xì)致，小的裂傷仍可被忽略，致術(shù)后形成胰瘺，而漏出的胰液若被包繞或局限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴(yán)重的胰腺損傷，由于大量胰液、十二指腸液等消化液的強(qiáng)烈刺激，可致腹腔及腹膜后嚴(yán)重滲出和炎癥，加上手術(shù)創(chuàng)傷、不可避免地發(fā)生腹腔積液、繼發(fā)感染和胰瘺。胰腺損傷手術(shù)后的各種嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發(fā)感染有關(guān)。充分有效的腹腔及胰周間隙引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘺，但可以減少外溢胰液在胰周的積聚，減輕胰液對(duì)自身組織的消化腐蝕，可以預(yù)防腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生，并可使小的胰瘺早期閉合，免除再次手術(shù)治療。

引流的種類和方法很多，有時(shí)必須同時(shí)使用幾種引流，常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據(jù)胰腺損傷的部位、程度及所采用的術(shù)式，可應(yīng)用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰頭十二指腸后、胰體尾上下緣或后方、肝下、膈下及盆腔等處。術(shù)后務(wù)必保證引流管通暢，必要時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)引流液的性狀及引流量，決定保留引流管的時(shí)間。胰周的引流管一般至少保留5～7天。如疑有胰瘺、十二指腸瘺或膽瘺發(fā)生，引流管可保留更長(zhǎng)時(shí)間。若已發(fā)生胰瘺，則此引流管成為胰瘺的治療手段，有時(shí)可能需維持?jǐn)?shù)月之久，直至胰瘺完全閉合或決定再手術(shù)治療為止。多枚引流管應(yīng)分次逐個(gè)拔除，每一枚引流管亦應(yīng)分次逐漸拔除。也可使用負(fù)壓吸引，促進(jìn)液體的排出。但負(fù)壓吸引力不應(yīng)過(guò)大，負(fù)壓過(guò)大可使引流管各開(kāi)孔與引流處的組織緊貼而閉塞，適得其反。負(fù)壓過(guò)大也易致局部出血。若術(shù)中已發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)或腹膜后間隙嚴(yán)重感染，可在雙套管旁另置入細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔，有利于控制感染。

(4)較嚴(yán)重的胰腺損傷應(yīng)補(bǔ)加膽道減壓手術(shù)：由于膽總管和主胰管往往有“共同通道”，為了降低胰管內(nèi)壓力，并防止膽汁逆流于胰管內(nèi)激活胰酶，誘發(fā)外傷性胰腺炎，有學(xué)者提倡用膽囊造口術(shù)或膽總管T管引流術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重胰頭及胰頭十二指腸合并傷所常采用的十二指腸憩室化手術(shù)，膽總管T管引流術(shù)即是此術(shù)式的一個(gè)組成部分。大部分膽汁經(jīng)旁路引出體外，可減少胰液的分泌，肯定有利于胰腺損傷的愈合。但膽囊造瘺術(shù)有時(shí)對(duì)于膽道減壓不確切，膽道不擴(kuò)張情況下的膽總管T管引流術(shù)有時(shí)可致晚期的膽道狹窄，因此需權(quán)衡兩者的利弊。

(5)正確處理其他內(nèi)臟及血管的合并損傷：胰腺損傷常合并上腹部?jī)?nèi)臟損傷如肝、脾或消化道破裂及大血管損傷(如門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈及肝動(dòng)脈等)，并發(fā)腹腔內(nèi)大出血及休克;如治療不及時(shí)可因失血性休克死亡，因而早期及時(shí)處理出血休克，合理處理內(nèi)臟合并傷及血管損傷，是防止患者早期死亡的關(guān)鍵。

如有多發(fā)性腹部臟器損傷，胰腺損傷可留在最后處理。即首先處理正在出血的損傷，如血管損傷的結(jié)扎或修補(bǔ)、肝脾破裂的修補(bǔ)或切除等。然后處理對(duì)于腹腔污染較重的消化道破裂，最后處理胰腺損傷。

(6)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)的處理：部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因，在外傷后數(shù)天才得以行開(kāi)腹手術(shù)探查。此時(shí)胰腺組織呈炎性充血水腫，質(zhì)地脆弱，并與周圍組織廣泛粘連，略加分離便嚴(yán)重出血，致使無(wú)法游離胰腺，更無(wú)法施行其他復(fù)雜的手術(shù)。對(duì)此，可將損傷壞死組織清除并細(xì)致止血后，用細(xì)絲線將胰腺斷裂處行褥式縫合，并在局部放置多枚引流管。經(jīng)此處理，術(shù)后胰瘺幾乎不可避免。若注意保持引流通暢，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，胰瘺仍有自愈的可能。胰瘺經(jīng)久不愈者，可行再次手術(shù)治療。

3.胰腺外傷的術(shù)式選擇

(1)胰腺輕度挫裂傷的術(shù)式選擇：胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷，包膜完整者多發(fā)生于輕度上腹部挫傷后，產(chǎn)生所謂外傷性胰腺炎。手術(shù)探查確定后，如無(wú)其他臟器損傷，僅在損傷部位的胰周放置引流即可，但應(yīng)仔細(xì)探查并排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜破裂或淺裂傷者，可用細(xì)絲線縫合。如發(fā)現(xiàn)胰腺被膜下的小血腫，則需切開(kāi)被膜，清除血腫，局部用細(xì)絲線縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對(duì)合，但無(wú)大的胰管損傷時(shí)，也可在控制出血后僅做充分有效的引流術(shù)。無(wú)論胰腺的損傷多么輕微，損傷處胰周或小網(wǎng)膜腔的引流都是必要的。單純引流處理后，雖部分病例可發(fā)生胰瘺，但只要能充分引流，經(jīng)一段時(shí)間后胰瘺可自愈。超過(guò)半年不愈者可行手術(shù)治療。

(2)胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的術(shù)式選擇：胰腺嚴(yán)重?fù)p傷包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷(Ⅰb型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc型胰腺損傷)。胰腺嚴(yán)重挫裂傷可伴有或不伴有大胰管的損傷，在難以確認(rèn)的情況下，一般應(yīng)按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷，甚至胰管的完全斷裂。

①主要累及胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷：發(fā)生于胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷，包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷、胰尾部的部分或完全斷裂傷及胰體尾交界處部分或完全斷裂傷等，均應(yīng)采用胰尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)。此手術(shù)簡(jiǎn)便易行，術(shù)后并發(fā)癥少。

胰頭側(cè)胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受嚴(yán)重挫傷而已失去生機(jī)，如不適當(dāng)處理術(shù)后易并發(fā)胰瘺及假性囊腫等。故對(duì)于胰頭側(cè)胰腺斷面應(yīng)予以適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，其基本原則仍與一般清創(chuàng)術(shù)相同。術(shù)中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體，在控制活動(dòng)性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織，保存未受損和血運(yùn)良好的胰腺組織。清除過(guò)程中如能找到主要的胰管，以細(xì)絲線單獨(dú)結(jié)扎更為理想。但此時(shí)胰管多半已較細(xì)小，術(shù)中不易解剖清楚。近側(cè)胰腺斷面的活躍出血點(diǎn)以細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎。清創(chuàng)后將胰腺上下緣用細(xì)絲線間斷褥式縫合。

如同時(shí)合并有較明顯的胰體部挫傷，懷疑胰頭側(cè)段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內(nèi)引流時(shí)，在切除胰尾同時(shí)，可行胰頭側(cè)斷端與空腸吻合術(shù)，以免發(fā)生胰瘺。

由于胰尾與脾臟的解剖關(guān)系密切，傳統(tǒng)的胰尾切除或胰體尾切除術(shù)都是將脾臟一并切除。近年來(lái)由于發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后可能引起嚴(yán)重暴發(fā)性感染(OPSI)，使脾臟對(duì)機(jī)體的免疫功能受到重視。對(duì)于非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術(shù)時(shí)，在可能條件下均爭(zhēng)取保留脾臟。保留脾臟的胰尾或胰體尾切除術(shù)有兩種基本術(shù)式，即脾動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷和不結(jié)扎切斷的兩種術(shù)式。

②主要累及胰體部的嚴(yán)重胰腺損傷：對(duì)于廣泛的胰體部嚴(yán)重?fù)p傷已涉及胰尾部，包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等，只能采用胰體尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，或加行胰頭側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)于發(fā)生于胰腺頸體部的局限性嚴(yán)重挫裂傷(損傷雖重但仍較局限)，可試行將損傷部分切除，使之成為胰頸體部的完全斷裂傷，然后參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發(fā)生于腸系膜上血管之左側(cè)，于胰體部或胰頸與胰體交界處。多由于突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類胰腺損傷國(guó)外報(bào)告約占8.5%左右，國(guó)內(nèi)有報(bào)告達(dá)40%,對(duì)于胰頸體部斷裂傷，有多種術(shù)式可供選擇，分述如下。

A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補(bǔ)術(shù)：若斷裂傷局部組織挫裂不嚴(yán)重，最理想的術(shù)式是胰管一期吻合，胰頸體部斷裂處縫合修補(bǔ)，恢復(fù)胰腺的連接。為防止胰管吻合處發(fā)生狹窄或胰液外溢，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，導(dǎo)管一端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔，另一端通過(guò)膽胰壺腹引入十二指腸，再經(jīng)腹壁引向體外。Martin曾用此術(shù)式治療2例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態(tài)下的胰管非常細(xì)，插管不易成功，故此術(shù)式的技術(shù)難度相當(dāng)大。若胰管內(nèi)置管成功，則此術(shù)式效果良好。

B.胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾切除術(shù)：最簡(jiǎn)單安全、合并癥少的處理方法是將斷裂的胰腺遠(yuǎn)端段切除(胰體尾切除)，胰頭側(cè)斷端胰管雙重結(jié)扎，絲線間斷縫合斷面。這種術(shù)式簡(jiǎn)單有效，但若較多地切除有功能的胰腺組織，會(huì)引起胰腺內(nèi)、外分泌功能的不足。一般認(rèn)為健康的胰腺可切除70%，不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分布在胰體尾部，切除胰腺體尾側(cè)70%，保留胰腺頭側(cè)的30%可能會(huì)導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌的不足。若術(shù)后保留的胰腺組織因胰瘺、感染等發(fā)生慢性炎癥，則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術(shù)式不應(yīng)作為胰頸體部斷裂傷的首選術(shù)式。

C.胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：對(duì)此類胰腺損傷目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都推薦選用胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)、胰體尾側(cè)斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷為L(zhǎng)etton和Wilson于1959年首次報(bào)告，該報(bào)告胰頸部完全斷裂傷2例，將胰頭側(cè)斷端胰管結(jié)扎后行斷端縫合修補(bǔ)，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，其后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用。胰體尾與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是胰腺外科的一種基本術(shù)式，應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷時(shí)需注意下述幾個(gè)問(wèn)題：a.胰頭側(cè)斷端的胰腺組織可能有較嚴(yán)重的挫傷，部分組織已失去生機(jī)，需行認(rèn)真的清創(chuàng)，最好將主胰管尋找出來(lái)，予以單獨(dú)結(jié)扎，胰腺斷面用絲線間斷褥式縫合;b.為防止胰腺空腸吻合處發(fā)生胰瘺，可在胰體尾側(cè)斷面上將主胰管游離出來(lái)，插入硅膠管經(jīng)空腸腔內(nèi)穿出腸壁和腹壁引出體外;c.胰腺空腸吻合口的下方和后面應(yīng)放置1～2根硅膠引流管。經(jīng)左側(cè)腹壁相當(dāng)于腋前線引出。

D.胰體尾側(cè)斷端與十二指腸吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)，胰體尾側(cè)斷端與十二指腸升部行端側(cè)吻合，為一種簡(jiǎn)單的胰腺損傷內(nèi)引流方法。

E.胰體尾側(cè)斷端與胃吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)后，將胃前后壁沿長(zhǎng)軸切開(kāi)，將胰體尾側(cè)斷端通過(guò)胃后壁植入胃腔內(nèi)，用絲線將胃后壁與胰腺吻合，再縫合胃前壁，此術(shù)式有發(fā)生胰管逆行感染的機(jī)會(huì)。

上述的幾種術(shù)式均是胰體尾部側(cè)斷端與消化道間的內(nèi)引流術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為胰頭側(cè)斷端縫合修補(bǔ)后仍有發(fā)生胰瘺等合并癥的危險(xiǎn)，推薦在胰腺斷裂的兩側(cè)斷端與消化道間均行內(nèi)引流術(shù)。此類術(shù)式增加了一個(gè)胰腺吻合口，手術(shù)侵襲和技術(shù)難度較大，可適用于胰頭側(cè)組織同時(shí)有較嚴(yán)重的挫傷，其近端胰管的回流可能受影響時(shí)。文獻(xiàn)中可見(jiàn)3種術(shù)式，簡(jiǎn)要介紹如下：A.游離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷，保留腸系膜)，此段空腸的近端與胰體尾側(cè)斷端行端端吻合，再將空腸遠(yuǎn)段提上與胰頭側(cè)斷端行端端吻合，然后再作空腸與空腸間的兩個(gè)端側(cè)吻合(雙Roux-en-Y吻合;B.在標(biāo)準(zhǔn)的胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，再增加胰頭側(cè)斷端與此腸襻較遠(yuǎn)處側(cè)壁間的端側(cè)吻合;C.在胰腺兩斷端之間插入一空腸襻，將空腸斷端封閉，利用空腸的同一水平面向兩側(cè)與胰腺兩斷端吻合。

③主要累及胰頭部的嚴(yán)重胰腺損傷：?jiǎn)渭円阮^損傷較少見(jiàn)，多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見(jiàn)前述。單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂，其治療比胰體尾傷困難而復(fù)雜，可有以下幾種處理方法：

A.胰頭部挫裂傷，已證實(shí)有主胰管損傷時(shí)，如有可能，最好在清創(chuàng)止血后行胰管吻合修補(bǔ)及胰腺組織修補(bǔ)術(shù)。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補(bǔ)術(shù)一樣，為防止胰管狹窄或胰瘺等，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，經(jīng)十二指腸腔引向體外。但由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎癥水腫，術(shù)后胰瘺、胰管狹窄等并發(fā)癥較多，且手術(shù)技術(shù)相當(dāng)困難，此術(shù)式不易成功。若挫裂處的傷口位于胰腺前面，胰腺背側(cè)組織無(wú)損傷，也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

B.有時(shí)胰腺損傷處創(chuàng)面滲血，形成血腫難以判斷損傷的程度，在清創(chuàng)過(guò)程中亦未能明確主胰管是否損傷，或在病情嚴(yán)重，各種手術(shù)條件欠缺的情況下，可用細(xì)絲線細(xì)致對(duì)合胰腺斷端，局部放置引流。術(shù)后即使發(fā)生胰瘺，但仍有部分病例可自愈，對(duì)不能自愈者，再按胰瘺處理。

C.胰頭部嚴(yán)重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復(fù)而未累及十二指腸時(shí)，可考慮行胰頭大部切除術(shù)。結(jié)扎近端胰管，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。在切除胰頭時(shí)，須在十二指腸內(nèi)側(cè)保留1～1.5cm厚的胰腺組織，以保證十二指腸的血液供應(yīng)，否則會(huì)發(fā)生十二指腸壞死。

④胰頭十二指腸合并傷的術(shù)式選擇：輕型胰頭十二指腸合并傷時(shí)(Ⅱa型胰腺損傷)，胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴(yán)重，可分別行縫合修補(bǔ)及外引流術(shù)。

A.重型胰頭十二指腸合并傷(Ⅱb型胰腺損傷)，是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬于嚴(yán)重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等，其中又包括3種情況：a.胰頭損傷重，十二指腸損傷輕;b.胰頭損傷輕，十二指腸損傷重;c.胰頭與十二指腸的損傷均很嚴(yán)重。對(duì)于胰頭損傷重，十二指腸損傷輕者，胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理，十二指腸的損傷予以縫合修補(bǔ)加引流術(shù)。對(duì)于胰頭損傷輕，十二指腸損傷重者，胰頭的損傷可予以縫合修補(bǔ)加外引流術(shù)，而十二指腸的損傷按其嚴(yán)重程度予以適當(dāng)?shù)奶幚怼．?dāng)胰頭及十二指腸兩者的損傷均很嚴(yán)重時(shí)，其處理最為困難。

由于胰頭十二指腸與膽總管及其周圍大血管關(guān)系緊密，此種胰頭十二指腸合并傷常常同時(shí)合并膽總管及周圍大血管損傷，患者早期可因門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈等破裂大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導(dǎo)致胰液、膽汁引流受阻，膽胰管破裂使膽胰液大量外溢進(jìn)入腹腔。胰酶被十二指腸液激活，迅速發(fā)生組織消化壞死，導(dǎo)致危及生命的腸瘺、胰瘺、腹腔內(nèi)感染及大出血等。

對(duì)于此種重型胰頭十二指腸合并傷如施行較保守的單純縫合修補(bǔ)加外引流手術(shù)，術(shù)后難免發(fā)生有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。若施行積極的胰頭十二指腸切除術(shù)，在傷情嚴(yán)重的急診條件下作此復(fù)雜手術(shù)亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難，其病死率很高。

B.十二指腸憩室化手術(shù)：Berne于1968年首次報(bào)告使用十二指腸憩室化手術(shù)治療嚴(yán)重的胰頭十二指腸合并傷或單純十二指腸損傷。Berne最初報(bào)告16例，3例死亡，均于術(shù)后24h內(nèi)死于合并的多發(fā)外傷。其后此術(shù)式被較廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷，獲得滿意的效果，目前已成為治療嚴(yán)重胰頭十二指腸合并傷的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。十二指腸憩室化手術(shù)包括幾個(gè)基本部分，即胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸端側(cè)吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘺、十二指腸破裂修補(bǔ)縫合、胰頭損傷局部清創(chuàng)及縫合修補(bǔ)、膽總管T管引流、腹腔內(nèi)置多根引流管等，有時(shí)尚補(bǔ)加高位空腸營(yíng)養(yǎng)瘺。設(shè)計(jì)此術(shù)式的原理為：a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過(guò)十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合;b.胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷使胃酸分泌減少，低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同時(shí)防止應(yīng)激性潰瘍和邊緣性潰瘍的發(fā)生;c.十二指腸造瘺可減低十二指腸腔內(nèi)壓力，使十二指腸損傷縫合修補(bǔ)處的張力減低，并使一個(gè)損傷的十二指腸側(cè)瘺變成一個(gè)較容易自愈的端瘺;d.膽總管T管引流可減低膽總管的壓力，有利胰液引流，減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。

與胰頭十二指腸切除術(shù)相比較，十二指腸憩室化手術(shù)的外科技術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)侵襲小，并發(fā)癥少。

C.改良的十二指腸憩室化手術(shù)：Cogbill于1982年報(bào)告了改良的十二指腸憩室化手術(shù)，即切開(kāi)胃竇前壁，經(jīng)胃腔內(nèi)用可吸收縫線行荷包縫合閉鎖幽門，再將胃竇切口與空腸吻合，使胃內(nèi)容物由吻合口進(jìn)入空腸，而不再切除胃竇部及迷走神經(jīng)，這樣可縮短憩室化手術(shù)的時(shí)間，減少手術(shù)的侵襲，適用于一般狀態(tài)比較危重的患者。

⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：當(dāng)嚴(yán)重的胰頭與十二指腸的損傷累及范圍非常廣泛，伴有明顯的血運(yùn)障礙或壞死時(shí)，只能考慮施行胰頭十二指腸切除術(shù)。急癥行胰頭十二指腸切除術(shù)具有一些特點(diǎn)：A.患者多有創(chuàng)傷失血性休克、處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后的有關(guān)并發(fā)癥;B.患者可能同時(shí)有腹腔內(nèi)其他臟器損傷，如肝、脾或腸破裂等，增加了手術(shù)損傷的復(fù)雜性和侵襲程度;C.患者多無(wú)胰、膽管擴(kuò)張，胰腸吻合與膽腸吻合均很困難，術(shù)后易發(fā)生胰瘺及膽瘺等。因此，在胰頭十二指腸損傷的急癥胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率很高，可達(dá)30%～40%。所以，不能認(rèn)為胰頭十二指腸切除術(shù)是治療嚴(yán)重胰腺損傷的一個(gè)適宜術(shù)式，只能在上述的任何一種術(shù)式均難以實(shí)施時(shí)，作為最后的一種選擇。

消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合)，目前多主張采用Child法。

4.術(shù)后處理

胰腺損傷的術(shù)后一般處理多與其他外科手術(shù)或胰腺手術(shù)相同，不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術(shù)有直接關(guān)系的某些特殊問(wèn)題討論如下：

(1)嚴(yán)重胰腺損傷多屬于重危創(chuàng)傷范圍，容易合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等，術(shù)后近期需注意生命體征的監(jiān)護(hù)與呼吸的管理，如有明顯指征和條件，應(yīng)在ICU接受危重癥監(jiān)護(hù)治療。

(2)術(shù)后進(jìn)食不宜過(guò)早，即使腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，也應(yīng)將進(jìn)食時(shí)間延至術(shù)后7～10天。術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食可減少胰液分泌量，有利于胰腺損傷的修復(fù)及減少胰瘺的發(fā)生。

(3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足，在嚴(yán)重的創(chuàng)傷和手術(shù)后的應(yīng)激過(guò)程中，更易發(fā)生相對(duì)的內(nèi)源性胰島素分泌不足。術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，根據(jù)血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果，考慮是否需給予外源性胰島素并調(diào)節(jié)胰島素的劑量。

(4)可以應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如氟尿嘧啶及近年商品化生產(chǎn)的生長(zhǎng)抑素等，或應(yīng)用抑制胰酶活性的藥物，如抑肽酶。

(5)必須保證各引流管通暢，達(dá)到有效引流的目的，避免過(guò)早滑脫，必要時(shí)可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周圍皮膚干燥，可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏涂于引流管周圍的皮膚或予以局部皮膚紅外線照射，防止皮膚被胰液腐蝕消化，發(fā)生皮膚糜爛。

(6)患者多處于嚴(yán)重應(yīng)激或高分解代謝狀態(tài)，較長(zhǎng)時(shí)期的禁食、胃腸減壓及術(shù)后發(fā)生的胰瘺、腸瘺及腹腔內(nèi)感染等各種并發(fā)癥加重了負(fù)氮平衡，體內(nèi)大量的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)被作為供能物質(zhì)消耗掉。長(zhǎng)期的嚴(yán)重消耗，會(huì)導(dǎo)致重度的混合型營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持療法是保證手術(shù)成功，患者痊愈的一個(gè)重要措施。在臨床上可根據(jù)患者的條件及病情，采用經(jīng)深靜脈插管的全腸道外營(yíng)養(yǎng)或通過(guò)空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。

(二)預(yù)后

胰腺損傷的預(yù)后主要與損傷的部位、程度、范圍、診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、治療是否及時(shí)、是否伴有其他臟器損傷及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。單純胰腺損傷較少見(jiàn)，預(yù)后較好。