高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)是指在高血壓病程中因血壓急劇、持續(xù)升高導(dǎo)致的急性腦循環(huán)障礙綜合征。任何類型高血壓只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，但臨床上多見于既往血壓正常而突然發(fā)生高血壓者，如急性腎小球腎炎、妊娠中毒癥等，也好發(fā)于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型高血壓伴明顯腦動(dòng)脈硬化的病人。除血壓突然升高外，常伴劇烈頭痛與神志改變，有時(shí)還出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，眼底檢查有局限性或彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫，降壓治療后可迅速恢復(fù)。

高血壓腦病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

任何類型的高血壓均可發(fā)生高血壓腦病。主要病因：

1.原發(fā)性高血壓 原發(fā)性高血壓的發(fā)病率占1%左右，高血壓病史較長(zhǎng)，有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生。既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓的疾病，如：急進(jìn)性高血壓和急性腎小球腎炎病人也可發(fā)生。

2.繼發(fā)性高血壓 如妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等血壓中等程度增高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能。

3.某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病 少見情況下，高血壓患者應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的同時(shí)，又服用蘿芙木類、甲基多巴或節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，也會(huì)引起與高血壓腦病相似的癥狀。進(jìn)食富含胺類的食物也可誘發(fā)高血壓腦病。

4.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后 高度頸動(dòng)脈狹窄患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后，腦灌注突然增加，亦可引起高血壓腦病。

(二)發(fā)病機(jī)制

高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有兩種學(xué)說：

1.過度調(diào)節(jié)或小動(dòng)脈痙攣學(xué)說 正常情況下，腦血管隨血壓變化而舒縮，血壓升高時(shí)，腦部血管收縮;血壓下降時(shí)腦血管擴(kuò)張，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)可造成腦膜及腦細(xì)小動(dòng)脈持久性痙攣，使流入毛細(xì)血管的血流量減少，導(dǎo)致缺血和毛細(xì)血管通透性增高，血液內(nèi)水分外滲增加，可導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生壞死性小動(dòng)脈炎、斑點(diǎn)狀出血或多發(fā)性小栓塞，引起腦血液循環(huán)急性障礙和腦功能損傷，從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。

2.自動(dòng)調(diào)節(jié)破裂學(xué)說 腦血管通常隨血壓變化而擴(kuò)張或收縮，以保持腦血流量的相對(duì)穩(wěn)定。直接測(cè)量腦膜血管的直徑和用同位素間接測(cè)量入腦血流量，均說明血壓下降時(shí)腦膜血管擴(kuò)張，血壓升高時(shí)則收縮。正常人當(dāng)平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～120mmHg之間時(shí)腦血流量是恒定的。血壓明顯上升，如MAP≥180mmHg時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制破壞，原先收縮的腦血管(血壓升高時(shí)收縮)由于不能承受過高的壓力而突然擴(kuò)張，產(chǎn)生所謂被動(dòng)性擴(kuò)張現(xiàn)象，結(jié)果腦血管過度灌注，腦血流量增加，血漿滲透壓增高，滲入血管組織周圍而導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓，從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。

本病主要病理改變是彌漫性腦水腫，腦重量增加可超過正常腦的20%～30%。腦外觀蒼白，腦回變平，腦溝變淺，腦室變小，腦淺表部位動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張，Virchow-Robin腔隙擴(kuò)大，腦切面呈白色，可有瘀點(diǎn)狀出血或微小狹長(zhǎng)的裂隙狀出血及腔隙性病損等。腦小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性使血管內(nèi)皮增厚，外膜增生，血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致纖維蛋白性血栓和腦實(shí)質(zhì)微梗死，形成本病特有的小動(dòng)脈病(arteriolopathy)，血管壁纖維素樣壞死嚴(yán)重可破裂，發(fā)生多數(shù)瘀點(diǎn)或腦內(nèi)出血。Feigin和Prose(1959)描述兩種腦動(dòng)脈玻璃樣變性類型，一種為纖維蛋白樣動(dòng)脈炎，可見血管壁炎癥性改變、血液外滲、微動(dòng)脈瘤形成;另一種血管壁無炎性改變，膠原染色性物質(zhì)使血管腔狹窄、小血栓形成和腦缺血。顱內(nèi)壓增高或視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓增高阻礙靜脈回流，可導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈纖維素樣壞死、出血或梗死及永久性視力喪失。還可見少突膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、樹突狀細(xì)胞破碎(clasmato-dendrosis)及神經(jīng)元缺血性改變。

高血壓腦病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.本病平均發(fā)病年齡為40歲，兒童和60歲以上亦可發(fā)生。發(fā)病年齡與病因有關(guān)，急性腎小球腎炎引起多見于兒童或青年，慢性腎小球腎炎以青少年及成年多見，子癇常發(fā)生于年輕婦女，惡性高血壓引起多見于30～50歲。動(dòng)脈壓升高通常發(fā)生在高血壓基礎(chǔ)上，起病時(shí)先突然出現(xiàn)血壓急驟升高，舒張壓常在140mmHg以上，平均動(dòng)脈壓常為150～200mmHg。由于兒童、孕婦或產(chǎn)后婦女的初始血壓較低，以及妊娠毒血癥造成子癇的患者和急性腎小球腎炎患兒，當(dāng)血壓突升至180/120mmHg時(shí)即可發(fā)病。

2.高血壓腦病臨床表現(xiàn)頗相似，可把高血壓腦病看作發(fā)生在腦部的高血壓危象。起病急驟，病情進(jìn)展迅速，發(fā)生高血壓腦病一般需12～48h，短則數(shù)分鐘，長(zhǎng)則1～3天，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視盤水腫和黑?，部分患者出現(xiàn)一過性失語(yǔ)、偏癱、偏身麻木、聽力障礙和病理反射等。有時(shí)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，如精神錯(cuò)亂、水腫、無力和不適等，此時(shí)病人臥床休息，適當(dāng)處理，常可避免進(jìn)展。頭痛常為早期癥狀，局限于后枕部或全頭痛，清晨明顯，情緒緊張、咳嗽及用力時(shí)加重，與血壓增高及腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)，降壓藥和脫水劑可緩解。視盤水腫常伴火焰狀出血、絨毛狀滲出物和動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)等高血壓性視網(wǎng)膜病變，多數(shù)患者出現(xiàn)視力模糊、偏盲或黑?等。

3.有些患者可伴頸強(qiáng)直，可能為枕骨大孔疝前期表現(xiàn)。癲癇發(fā)作常見(10.5%～41%)，為腦缺血缺氧所致，多為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，意識(shí)喪失可伴舌咬傷和尿失禁等;少數(shù)患者為局灶性，歷時(shí)1～2min，可反復(fù)發(fā)作，最后進(jìn)入癲癇持續(xù)狀態(tài)，個(gè)別病例因發(fā)作誘發(fā)心力衰竭死亡。病人可出現(xiàn)嗜睡或昏迷，通?；杳猿潭炔簧?，可見煩躁、精神錯(cuò)亂、定向力及判斷力障礙和沖動(dòng)行為等。個(gè)別病人出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，是呼吸中樞缺血及酸中毒所致。及時(shí)降壓治療，患者所有癥狀可在數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)消失，病程短，不遺留任何后遺癥，如不及時(shí)救治可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，甚至死亡。

診斷

根據(jù)患者原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史，可有過勞、精神緊張、激動(dòng)等誘因，血壓突然急驟升高，尤其舒張壓升高(>120mmHg)，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，偏癱、失語(yǔ)和癲癇發(fā)作等一過性神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，眼底可見高血壓性視網(wǎng)膜病變，CT或MRl顯示特征性頂枕葉水腫，迅速降壓后癥狀體征迅速消失，不遺留后遺癥，一般不難診斷。但準(zhǔn)確的診斷必須謹(jǐn)慎除外其他原因引起的血壓升高及神經(jīng)學(xué)缺陷。

高血壓腦病應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.除非伴腎病或尿毒癥，尿常規(guī)通常無蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等，血尿素氮正常。

2.CSF壓力多數(shù)增高，偶可正常，細(xì)胞數(shù)正常，極少數(shù)患者有少量紅細(xì)胞，蛋白輕微增高。

影像學(xué)檢查

頭顱的影像學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義。

1.腦部CT 出現(xiàn)局限或廣泛的低密度灶腦水腫表現(xiàn)，主要累及皮質(zhì)下白質(zhì)，偶爾累及皮質(zhì)。Schwartz等發(fā)現(xiàn)，在高血壓并發(fā)的高血壓腦病，腦水腫常為雙側(cè)性，主要位于枕葉，也有位于頂葉、后額葉、小腦胼胝體的帶狀結(jié)構(gòu)等處。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)后的高血壓腦病，腦水腫位于手術(shù)同側(cè)的大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)域。高血壓腦病緩解后，CT異常所見消失。

2.腦部MRI 與CT改變相似，MRI上T1下降、T2上升。

3.SPECT 在CT或MRI顯示異常的部位，可見血流灌注增加。

4.眼底檢查 視網(wǎng)膜動(dòng)脈呈彌漫性或局限性強(qiáng)烈的痙攣、硬化或有出血、滲出和視盤水腫。

5.腦電圖 出現(xiàn)局限性異?；螂p側(cè)同步銳性慢波，有時(shí)表現(xiàn)為節(jié)律性差。

高血壓腦病容易與哪些疾病混淆？

高血壓腦病應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.高血壓腦病與高血壓危象都是高血壓的特殊臨床表現(xiàn)，共同特點(diǎn)均表現(xiàn)血壓急劇升高，但發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)不同。

2.出血性卒中 腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)均可出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高癥狀，如高血壓、劇烈頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作，甚至昏迷等。高血壓腦病以舒張壓升高為主，神經(jīng)功能缺失癥狀體征為一過性，腦出血神經(jīng)功能缺失體征固定并可加重，SAH可見腦膜刺激征，CT檢查有肯定的鑒別價(jià)值，高血壓腦病顯示彌漫性腦水腫，腦卒中可見高密度或低密度病灶證據(jù)。

3.尿毒癥性腦病 尿毒癥合并高血壓并出現(xiàn)腦部癥狀時(shí)，須鑒別為高血壓腦病或尿毒癥腦病引起。高血壓腦病常伴癲癇發(fā)作和黑?，降壓后癥狀迅速好轉(zhuǎn);尿毒癥腎功能障礙嚴(yán)重，常伴撲翼樣震顫或肌陣攣，血尿素氮或肌酐增高，透析治療后癥狀可緩解;尿毒癥患者很少發(fā)生癲癇樣發(fā)作和黑?，有助于鑒別。

4.高血壓性心臟病引起的肺水腫需與高血壓腦病鑒別，前者有明顯肺水腫癥狀體征，糾正肺水腫后血壓下降，可資鑒別。

5.顱內(nèi)占位性病變:雖有嚴(yán)重頭痛,但為緩慢出現(xiàn),非突然發(fā)生,其他顱內(nèi)壓增高癥狀和局灶性神經(jīng)體征亦是進(jìn)行性加重。血壓雖可升高,但不及高血壓腦病的顯著增高。

6.顱內(nèi)腫瘤,可通過腦超聲波,腦血管造影或CT等檢查加以確診。

高血壓腦病可以并發(fā)哪些疾?。?

易并發(fā)腦疝、罕見并發(fā)腦血栓形成或腦出血。

1.腦疝 由于腦水腫加劇，其腦容積增加而壓迫正常腦組織，易出現(xiàn)腦疝，可迅速死亡。

2.腦血栓或腦出血 Schwartz等報(bào)道，110例高血壓腦病中，3例因血小板減少導(dǎo)致致命大量腦出血，可見腦出血并發(fā)癥雖然罕見，但后果嚴(yán)重。

　　高血壓腦病是一種非常危險(xiǎn)的疾病，以腦部損害最為突出，必須及時(shí)搶救治療，凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識(shí)和神志改變者，均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療，迅速將血壓控制在安全范圍，防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵，此外在治療過程中應(yīng)避免血壓下降過度而使腦，心，腎的血液灌注發(fā)生障礙， 系統(tǒng)治療高血壓和原發(fā)病，避免過度勞累和精神刺激將有助于降低高血壓腦病的發(fā)生，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步向常規(guī)抗高血壓治療過渡并堅(jiān)持長(zhǎng)期，正規(guī)治療。

藥物治療： 　　

本病及時(shí)處理預(yù)后良好，處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡，因此應(yīng)力爭(zhēng)早期確診，臥床休息，盡快降血壓，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫，控制癲癇發(fā)作，預(yù)防心力衰竭等。具體治療及處理措施是：

1.高血壓腦病發(fā)作時(shí)應(yīng)在數(shù)分鐘至1h內(nèi)使舒張壓迅速降至110mmHg(高血壓患者)或80mmHg以下(血壓正常者)，恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但降壓不要過快、過低，以防發(fā)生腦血流灌注不足，誘發(fā)腦梗死;老年人個(gè)體差異大，血壓易波動(dòng)，用藥應(yīng)從小量開始，逐漸加量，以免血壓降得過快、過低，引起心肌梗死等不良后果。臨床常用：

(1)硝普鈉(Sodium nitroprusside)：可同時(shí)使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張，靜脈回心血量減少，左心室前后負(fù)荷均降低，適于伴左心衰或急性冠狀動(dòng)脈功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速1ml/min，每2～3min測(cè)1次血壓，調(diào)整滴速及用量使血壓維持在適宜水平;此藥降壓迅速穩(wěn)定，無不良反應(yīng)，但理化性質(zhì)不穩(wěn)定，配制后須在12h內(nèi)使用。

(2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，降壓作用迅速，監(jiān)護(hù)較硝普鈉簡(jiǎn)單，副作用較少，有人主張用它代替硝普鈉，尤適宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。

(3) 利舍平(利血平)(Reserpine)：可耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺貯存，擴(kuò)張血管及降低血管周圍阻力。1mg肌內(nèi)注射，1.5～3h起效，必要時(shí)每6～12h可重復(fù)注射，適于快速降壓后維持用藥。副作用為鼻塞、口干、心動(dòng)過緩、嗜睡和帕金森病樣表現(xiàn)。

(4)卡托普利(captopil)：主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA系統(tǒng))的特異性競(jìng)爭(zhēng)型抑制劑，抑制RAA系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，阻止血管緊張素-Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min顯效?？梢娢改c道反應(yīng)、失眠、口干及中性粒細(xì)胞減少，心衰患者不宜使用。

(5)降壓后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直腸給藥，3次/d，也可用氣霧劑噴入口咽部，每次0.5mg，連用6次;本藥為鈣通道拮抗藥，20～30min起效，1.5～2h降壓明顯，1次用藥后奏效達(dá)80%，可使平均動(dòng)脈壓下降25%。對(duì)高血壓腦病合并冠心病，病情不太嚴(yán)重患者最理想，是較安全、迅速的降壓藥。

2.降顱壓及減輕腦水腫可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6～8小時(shí)1次，心腎功能不全者慎用;可與速尿40mg靜脈注射、10%人血白蛋白50ml靜脈滴注或地塞米松10～20mg靜脈滴注合用。

3.癲癇頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定10～20mg緩慢靜脈注射。若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，應(yīng)注意呼吸情況。也可用苯妥英(苯妥英鈉)，常與安定合用作為維持用藥或用于出現(xiàn)呼吸抑制者，首劑500mg加入5%葡萄糖500ml中，靜脈滴注，300～500mg/d維持療效。隨后成人可用苯巴比妥0.2g肌內(nèi)注射，與10%水合氯醛30ml灌腸，6h交替使用;控制發(fā)作1～2天后改用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平口服，維持2～3個(gè)月以防復(fù)發(fā)。