黃疸(jaundice)是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白(elastin)，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時，稱隱性黃疸或亞臨床黃疸;當(dāng)血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱為顯性黃疸。

黃疸是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.溶血性黃疸 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病，都能引起溶血性黃疸。常見疾病有以下兩大類。

　　(1)先天性溶血性貧血：如地中海貧血(血紅蛋白病)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

　　(2)后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、異型輸血后溶血、新生兒溶血、惡性瘧疾、伯氨奎林等藥物、蛇毒、毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

　　2.肝細(xì)胞性黃疸 各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病、各型肝硬化、原發(fā)與繼發(fā)性肝癌、敗血癥及鉤端螺旋體病等，都可因肝細(xì)胞發(fā)生彌漫損害而引起黃疸。

　　3.阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸) 根據(jù)阻塞的部位可分為肝外膽管及肝內(nèi)膽管阻塞兩類。

　　(1)引起肝外膽管阻塞的常見疾病，有膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、蛔蟲、腫瘤及先天性膽道閉鎖等;引起膽管外壓迫而導(dǎo)致膽總管阻塞的常見疾病或原因，有胰頭癌、胰頭增大的慢性胰腺炎、乏特壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大的淋巴結(jié)(癌腫轉(zhuǎn)移)等。

　　(2)肝內(nèi)膽管阻塞又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁郁積與肝內(nèi)膽汁郁積。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、癌栓(多為肝癌)、華支睪吸蟲病等;后者常見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁郁積癥(如氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥等)、細(xì)菌性膿毒血癥、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化及少數(shù)心臟或腹部手術(shù)后等。

　　4.先天性非溶血性黃疸 系指膽紅素的代謝有先天性的缺陷，發(fā)病多見于嬰、幼兒和青年，常有家族史。如在嬰幼兒時期未死亡而能存活下來者，其黃疸可反復(fù)出現(xiàn)，常在感冒或運動、感染、疲勞后誘發(fā)，但患者一般健康狀況良好。這類黃疸臨床上較少見，有時易誤診為肝膽疾病。屬這類黃疸的常見疾病有以下幾種。

　　(1)Gilbert綜合征：發(fā)生黃疸的機(jī)制是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙(輕型，是臨床上最常見的一種家族性黃疸)及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足(重型，預(yù)后差)所致。本病特征為除黃疸外，其他肝功能試驗正常，血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素濃度增高，紅細(xì)胞脆性增加;口服膽囊造影劑后，膽囊顯影良好，肝活體組織檢查無異常。

　　(2)Dabin-Johnson綜合征：引起黃疸的原因是非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素后，結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)運及向毛細(xì)膽管排泌功能發(fā)生障礙。本病特征為血清結(jié)合膽紅素增高;口服膽囊造影劑后膽囊不顯影;肝臟外觀呈綠黑色(腹腔鏡下觀察)，肝活組織檢查可見肝細(xì)胞內(nèi)有彌漫的棕褐色色素顆粒沉著。本病預(yù)后良好。

　　(3)Rotor綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素以及結(jié)合膽紅素向毛細(xì)膽管排泌均有部分障礙所致。本病特征為血清非結(jié)合與結(jié)合膽紅素都增高;靛青綠(ICG)排泄試驗障礙(減低);膽囊造影大多顯影良好，僅少數(shù)不顯影;肝內(nèi)無色素顆粒沉著，肝活體組織檢查正常。本病預(yù)后一般良好。

　　(4)Crigler-Najjar綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞微粒體內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，使非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素。本綜合征可分為重型或輕型，前者因血液中非結(jié)合膽紅素濃度很高，與腦組織中脂肪組織有極強(qiáng)的親和力，故易發(fā)生膽紅素腦病(核黃疸)，多見于新生兒，其預(yù)后極差，多在出生后1年內(nèi)死亡;后者系肝細(xì)胞微粒體內(nèi)部分缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，故其癥狀較輕，預(yù)后比重型稍好。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.正常膽紅素代謝

　　(1)膽紅素的來源與形成：80%～85%的膽紅素來源于成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白。正常紅細(xì)胞的壽命平均為120天，從衰老和損傷的紅細(xì)胞釋放出來的血紅蛋白被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(脾、肝、骨髓)吞食、破壞和分解，在組織蛋白酶的作用下成為血紅素、鐵和珠蛋白(鐵被機(jī)體再利用，珠蛋白進(jìn)入蛋白代謝池)，血紅素經(jīng)血紅素加氧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再經(jīng)膽綠素還原酶作用還原成膽紅素。正常人每天由紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的血紅蛋白約60～80g/L，生成的膽紅素總量約為340～510μmol/L，平均425μmol/L;此外，另有15%～20%的膽紅素來源于骨髓中未成熟紅細(xì)胞的血紅蛋白(無效造血)，及肝內(nèi)游離的血紅素、含血紅素的蛋白質(zhì)(包括肌紅蛋白、過氧化氫酶、過氧化物酶、細(xì)胞色素P450等)，這些物質(zhì)產(chǎn)生的膽紅素稱之為旁路性膽紅素;從血紅蛋白分解來的膽紅素(亦包括旁路性膽紅素)稱之為非結(jié)合膽紅素(unconjugated bilirubin);非結(jié)合膽紅素迅速與血清白蛋白結(jié)合，形成非結(jié)合膽紅素白蛋白復(fù)合物，再經(jīng)血循環(huán)運輸至肝臟。非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不含有非結(jié)合膽紅素。但非結(jié)合膽紅素呈脂溶性，與脂肪組織有較好的親和力。

　　(2)肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合與排泄功能：

　　①肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝?。焊闻K是膽紅素代謝的重要場所。非結(jié)合膽紅素白蛋白復(fù)合物經(jīng)血液運輸?shù)礁渭?xì)胞時，根據(jù)超微結(jié)構(gòu)觀察，非結(jié)合膽紅素與白蛋白分離后，即經(jīng)肝血竇Disse’s間隙被肝細(xì)胞的微突所攝取，進(jìn)入肝細(xì)胞后，非結(jié)合膽紅素被肝細(xì)胞漿內(nèi)的特殊蛋白y及Z所攜帶(y及Z蛋白作為載體)，運送至肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)。

　　②非結(jié)合膽紅素的結(jié)合(即結(jié)合膽紅素的形成)：在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體內(nèi)有葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，非結(jié)合膽紅素在該酶的作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合形成葡萄糖醛酸酯，或稱為結(jié)合膽紅素(Conjugated bilirubin)。與1個分子葡萄糖醛酸結(jié)合的結(jié)合膽紅素稱膽紅素Ⅰ(單酯)，與2個分子葡萄糖醛酸結(jié)合的結(jié)合膽紅素稱膽紅素Ⅱ(雙酯)。從膽汁中排泌的結(jié)合膽紅素大部分是雙酯膽紅素。因結(jié)合膽紅素呈水溶性，可經(jīng)腎小球濾過而從尿中排出，故尿中膽紅素定性試驗陽性。

　?、劢Y(jié)合膽紅素的排泄：結(jié)合膽紅素形成后如何從肝細(xì)胞排出，其確切機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為是通過主動排泄的耗能過程來完成。結(jié)合膽紅素經(jīng)高爾基器運輸?shù)矫?xì)膽管微突、微膽管、細(xì)膽管、小膽管、肝總管、膽總管，經(jīng)十二指腸乳頭排入十二指腸。

　?、苣懠t素的腸肝循環(huán)：結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排入腸道后并不能被腸黏膜所吸收，而在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)厭氧菌還原酶作用后還原為尿膽原(每天腸道形成的尿膽原總量約為68～473μmol)。尿膽原的大部分氧化為尿膽素從糞便中排出體外，也稱糞膽素(或糞膽原);小部分尿膽原(10%～20%)被回腸和結(jié)腸黏膜吸收，經(jīng)門靜脈血流回到肝內(nèi)，在回到肝內(nèi)的尿膽原中，有大部分再經(jīng)肝細(xì)胞作用后又轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內(nèi)，這一過程稱為“膽紅素的腸肝循環(huán)”。有小部分未能轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，而是經(jīng)體循環(huán)(即小部分尿膽原→肝靜脈→下腔靜脈→心臟→體循環(huán))，由腎臟排出體外，正常人每天由尿液排出的尿膽原一般不超過6.8μmol。尿內(nèi)尿膽原定性試驗為弱陽性或陽性。

　　2.溶血性黃疸 紅細(xì)胞大量破壞(溶血)后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運輸至肝臟，必然使肝臟(肝細(xì)胞)的負(fù)擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致的貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血的狀態(tài)下，其攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進(jìn)一步降低，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。

　　3.肝細(xì)胞性黃疸 由于肝細(xì)胞發(fā)生了廣泛性損害(變性、壞死)，致使肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細(xì)胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細(xì)膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細(xì)胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，或因肝細(xì)胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細(xì)膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液，最終均導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。

　　4.阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)　無論是肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、微細(xì)膽管、小膽管，還是肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。此外，某些肝內(nèi)膽汁郁積并非全由膽管破裂等機(jī)械因素所致(如藥物所致的膽汁郁積)，還可由于膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細(xì)膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。

　　一、癥狀：

　　1、發(fā)熱：黃疸伴發(fā)熱多見于急性膽管炎，同時還伴有畏寒。肝膿腫、敗血癥、鉤端螺旋體病均有中等度發(fā)熱，甚至高熱;急性病毒性肝炎或急性溶血時常先有發(fā)熱，而后才出現(xiàn)黃疸。

　　2、腹痛：黃疸伴上腹部劇烈絞痛或疼痛者，多見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥或肝膿腫、原發(fā)性肝癌等。病毒性肝炎者多表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性脹痛與鈍痛;肝膿腫或肝癌也可表現(xiàn)為上腹部或右上腹的隱痛或脹痛。

　　3、皮膚瘙癢：黃疸伴皮膚瘙癢者多見于肝內(nèi)、外膽管梗阻(膽汁郁積)性黃疸，如膽總管結(jié)石、癌腫或原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠復(fù)發(fā)性黃疸等。部分肝細(xì)胞性黃疸者也可伴有皮膚瘙癢，而溶血性黃疸常無皮膚瘙癢。

　　4、尿、糞便的顏色：梗阻性黃疸時尿色深如濃茶，而糞便顏色可變淡，膽道完全阻塞時糞便似陶土色。溶血性黃疸者尿如醬油色，糞便顏色也加深;而肝細(xì)胞性黃疸時，尿色輕度加深，糞便色澤呈淺黃色。

　　5、食欲減退、上腹飽脹、惡心與嘔吐：病毒性肝炎者在黃疸出現(xiàn)前常伴有食欲減退、惡心、嘔吐、上腹飽脹等消化不良癥狀，多數(shù)患者同時厭油膩食物。長期厭油膩食物或者進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)右上腹疼痛或絞痛發(fā)作者，多為慢性膽囊病變;老年黃疸患者伴食欲減退等消化不良癥狀時應(yīng)考慮系癌腫所致，且常伴有體重呈進(jìn)行性減輕，甚至發(fā)生高度營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。

　　6、消化道出血：黃疸伴有消化道出血時，多見于肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌或重癥肝炎等。

　　7、鞏膜及皮膚黃疸的色澤：根據(jù)黃疸的色澤可初步判斷黃疸的病因或種類。鞏膜皮膚黃疸呈檸檬色多提示為溶血性黃疸;呈淺黃色或金黃色時多提示為肝細(xì)胞性黃疸;呈暗黃色或黃綠色時多提示為梗阻性黃疸(梗阻時間愈長，黃疸呈黃綠色愈明顯)。

　　8、皮膚其他異常：如面部及暴露部位皮膚有色素沉著，同時有肝掌、蜘蛛痣或頸胸部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、腹壁靜脈顯露曲張等表現(xiàn)時，多提示為活動性肝炎、肝硬化或原發(fā)性肝癌。如皮膚有瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等表現(xiàn)時，多提示為梗阻性黃疸。溶血性黃疸患者一般皮膚色澤較蒼白。

　　9、肝臟腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染時，肝臟呈輕度或中等腫大，質(zhì)地軟，表面光滑，常有壓痛;肝臟輕度腫大、質(zhì)地較硬、邊緣不整齊或表面有小結(jié)節(jié)感多見于早期肝硬化(晚期肝硬化者其肝臟多呈變硬縮小表現(xiàn));肝臟明顯腫大或呈進(jìn)行性腫大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平、有結(jié)節(jié)感時，多提示為原發(fā)性肝癌。

　　10、脾臟腫大：黃疸伴脾臟腫大時，多見于病毒性肝炎、各型肝硬化、肝癌、溶血性貧血以及敗血癥、鉤端螺旋體等疾病。

　　11、膽囊腫大：黃疸伴膽囊腫大時，多提示膽總管下端有梗阻存在，多見于膽總管癌、胰頭癌、壺腹部癌，或肝門部有腫大的淋巴結(jié)或腫塊壓迫膽總管。所觸及的膽囊其特點是表面較平滑，無明顯壓痛，可移動，這種膽囊腫大常稱為Courvoisier征。而在膽囊癌或者膽囊內(nèi)巨大結(jié)石時，腫大的膽囊常表現(xiàn)為堅硬而不規(guī)則，且多有壓痛。

　　12、腹水：黃疸伴有腹水時，多考慮為重型病毒性肝炎、肝硬化晚期或系肝癌，或者胰頭癌、壺腹癌等發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移等。

　　13、.溶血性黃疸的特征

　　1)黏膜、皮膚輕度黃染，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢。

　　2)在急性溶血時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛及腰部酸痛等癥狀。

　　3)急性發(fā)作時尿呈醬油色(血紅蛋白尿)。

　　4)脾臟腫大。

　　5)末梢血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍)。

　　6)血清總膽紅素濃度增高(一般不超過80μmol/L)，以非結(jié)合膽紅素增加為主，結(jié)合膽紅素基本正?；蜉p度增加。

　　7)由于血清中非結(jié)合膽紅素增高，致使肝細(xì)胞攝取，結(jié)合非結(jié)合膽紅素的速度加快，故結(jié)合膽紅素的形成代償性增加，從膽道排至腸道的結(jié)合膽紅素亦增加，腸道中尿膽原增加，最終導(dǎo)致尿中排出的尿膽原增加(“腸肝循環(huán)”中回到肝臟的尿膽原增加的結(jié)果。

　　8)糞便中排出的糞膽原增加。

　　9)尿中膽紅素陰性(非結(jié)合膽紅素不溶于水，不能從腎臟排出)。

　　10)在地中海貧血時紅細(xì)胞脆性降低，而在遺傳性球形紅細(xì)胞增多時紅細(xì)胞脆性增加。

　　14.肝細(xì)胞性黃疸的特征

　　1)黏膜和皮膚呈淺黃或深金黃色，少數(shù)患者有皮膚瘙癢。

　　2)血液中總膽紅素濃度增高，非結(jié)合與結(jié)合膽紅素都增高。

　　3)尿中膽紅素呈陽性反應(yīng)(結(jié)合膽紅素溶于水，可從腎臟排出)。

　　4)尿中尿膽原與糞中糞膽原的多少，取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞的程度，如果毛細(xì)膽管阻塞時(即肝內(nèi)郁膽)，則尿中尿膽原及糞中糞膽原含量減少;無毛細(xì)膽管阻塞時，則尿中尿膽原含量常增加，而糞中糞膽原含量正常。尿中尿膽原增加的原因是腸肝循環(huán)中吸收入門靜脈的尿膽原，因肝細(xì)胞受損后，將其處理為結(jié)合膽紅素的能力降低，故較多的尿膽原便進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致尿中尿膽原增加。

　　5)肝功能受損的血清學(xué)表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、白蛋白降低等。

　　6)如系病毒性肝炎所致的肝損害，則各型病毒性肝炎的標(biāo)志物常呈陽性。

　　7)肝活體組織病理檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞的基本病變。

　　15、.阻塞性黃疸的特征

　　1)皮膚呈暗黃、黃綠或綠褐色，伴皮膚瘙癢者多見，少數(shù)患者伴心動過緩。

　　2)尿色深，似濃茶樣，糞便顏色變淺，肝外膽道完全阻塞時糞便呈白陶土色。

　　3)血清總膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素增高為主。

　　4)尿中尿膽原減少或缺如。

　　5)尿中膽紅素陽性。

　　6)血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及總膽固醇增高，脂蛋白-X陽性。

　　二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　黃疸是指高膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)即血中膽紅素增高而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染，結(jié)合肝功能等項目很容易進(jìn)行診斷。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol/L(1～2mg/dl)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)時則為顯性黃疸。

黃疸應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查

1.尿液檢查 主要是檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸時，尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性;肝細(xì)胞性黃疸時，尿膽原增加、正?；驕p少(視有無肝內(nèi)膽汁郁積而定)，而尿膽紅素陽性;阻塞性黃疸時，尿膽原一般減少甚至缺乏(視梗阻程度而定)，而尿膽紅素則顯著增加。

2.血液檢查 溶血性黃疸時，血紅蛋白與紅細(xì)胞均降低，末梢血中網(wǎng)織紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞增加，骨髓象中紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生旺盛;地中海貧血時，紅細(xì)胞脆性常降低;遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時，則紅細(xì)胞脆性增加;自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時，抗人體球蛋白試驗(Coombs Test)呈陽性反應(yīng)。

3.肝功能試驗

(1)血清膽紅素測定：1分鐘膽紅素(l’B)相當(dāng)于結(jié)合膽紅素(是血清與試劑混合后于1min時測定的膽紅素含量)一般占總膽紅素(TB)的20%。溶血性黃疸時，l’B/TB的比值一般<20%;而肝細(xì)胞性黃疸時，l’B/TB的比值常在20%～60%;梗阻性黃疸時，比值常>60%。3種黃疸的膽紅素代謝實驗鑒別見表1。

(2)血清蛋白測定與蛋白電泳：在肝細(xì)胞性黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常時比值為2∶1)。少數(shù)情況下，如球蛋白顯著增高時，則總蛋白可正?；虺^正常。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者，其β及γ球蛋白輕度升高;而肝硬化時β及γ球蛋白明顯增高;梗阻性黃疸的中、晚期，α2及β球蛋白升高;在原發(fā)性膽汁性肝硬化時，則α2、β及γ球蛋白增高。

(3)血清酶學(xué)檢查：

①主要反映肝細(xì)胞損害的血清酶，有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及腺苷脫氨酶(ADA)。ALT與AST活力升高是肝細(xì)胞損害最敏感的指標(biāo)，常超過正常值的5～10倍。但在重癥肝炎時，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(ALT及AST)的活力反而降低，而血清膽紅素濃度明顯升高，呈“膽酶分離”現(xiàn)象，多提示患者預(yù)后不良;ADA對慢性肝病時的肝細(xì)胞損害更有診斷意義，尤其是其同工酶ADA2。

②主要反映膽汁郁積的血清酶，有堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脫氫酶(LDH)等。ALP在肝內(nèi)、肝外阻塞性黃疸，肝內(nèi)膽汁郁積時均顯著升高，當(dāng)其升高值大于正常值的3倍以上時，如無骨病存在，則高度提示有膽道梗阻存在。在肝細(xì)胞性黃疸時ALP大多正常或僅輕度升高，一般不會超過正常值的2～3倍。γ-GT在急性肝炎者僅輕度或中度升高，而在梗阻性黃疸及原發(fā)性肝癌者可顯著性升高一般不會超過政黨值的2～3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，國內(nèi)報道其陽性率可達(dá)90%。5’-NT是ALP的一種同工酶，其診斷意義與ALP相同，但在骨病及妊娠期則5’-NT不受影響，其酶的活力仍然正常。LDH在多數(shù)急性肝炎者，其活力升高;在癌腫阻塞所致的黃疸時，LDH可顯著增高;良性膽汁郁積時，LDH僅輕度升高。

(4)血清總膽固醇、膽固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)測定：在梗阻性黃疸，總膽固醇增高;肝細(xì)胞性黃疸，尤其是肝細(xì)胞有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。正常人血中無LP-X，而在肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁郁積時則LP-X呈陽性，其陽性率達(dá)90%～100%。單純肝細(xì)胞性黃疸時，LP-X極少陽性。

(5)凝血酶原時間測定：凝血酶原在肝細(xì)胞內(nèi)生成，當(dāng)肝細(xì)胞出現(xiàn)損害及腸內(nèi)缺乏膽汁，使維生素K的吸收發(fā)生障礙時，則凝血酶原生成減少，故肝細(xì)胞性與膽汁郁積性黃疸時，凝血酶原時間均延長。注射維生素K1 10mg或K3 8mg后，24～48h復(fù)查凝血酶原時間，如較注射前顯著縮短，表示肝功能正常(制造凝血酶原正常)，黃疸可能為阻塞性;如注射后凝血酶原時間無變化，提示無膽汁郁積，而是肝細(xì)胞功能受損。

(6)血清鐵、銅含量測定：正常血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，梗阻性黃疸或肝內(nèi)膽汁郁積時，鐵/銅比值<0.5(系血清銅增高所致)，而急性肝細(xì)胞性黃疸時，則鐵/銅比值>1。

(7)靛氰綠(ICG)試驗：靜脈注射ICG(按0.5mg/kg體重計算)后，15min抽血檢查。正常人ICG的平均潴留量為注射劑量的10%，肝臟有實質(zhì)性損害時ICG的潴留量增加。此法已基本上替代了傳統(tǒng)的磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗。

4.免疫學(xué)檢查 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗體系統(tǒng)(病原標(biāo)志物)檢測有助于各型肝炎病原學(xué)的診斷。甲胎蛋白(α-FP)的檢測對原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的診斷有很高的敏感性和特異性。原發(fā)性膽汁性肝硬化時IgM明顯升高，且血清內(nèi)抗腺粒體抗體(AMA)及抗平滑肌抗體(SMA)絕大多數(shù)可呈陽性。

影像學(xué)檢查

1.B型超聲波檢查 是一種安全、方便、無痛苦、無創(chuàng)傷性且可反復(fù)進(jìn)行的檢查，在黃疸的鑒別診斷中已成為十分重要的檢查方法，甚至是首選的檢查方法。B超顯像對鑒別肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸頗有幫助。肝外膽道梗阻時，可見到膽總管及肝內(nèi)膽管均表現(xiàn)為擴(kuò)張，且可見到腫大而表面光滑的膽囊，同時對肝外膽道梗阻的原因、部位等可作出較準(zhǔn)確的診斷。

2.經(jīng)十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP) 對診斷膽道、膽囊病變及診斷慢性胰腺炎、胰腺癌等病變有重要幫助。并能觀察十二指腸乳頭區(qū)域有無病變，且可取活組織檢查。

3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 適宜于深度黃疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚顯示肝內(nèi)、肝外整個膽道系統(tǒng)，對膽管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病變性質(zhì)、范圍等均有診斷價值。

4.電子計算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查 兩者均可清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及這些臟器鄰近部位的病變，MRI還可進(jìn)行膽道成像，從而對黃疸的病因診斷提供重要的信息，進(jìn)而可作出準(zhǔn)確的診斷。CT、MRI與B型超聲波檢查有相輔相乘的作用或互補作用。

5.X線檢查 食管吞鋇發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張時，有助于肝硬化或門靜脈高壓的診斷。鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸框增寬時，有助于胰頭癌的診斷;十二指腸低張鋇劑造影時，如發(fā)現(xiàn)降部有充盈鐵損時，應(yīng)考慮有Vater壺腹癌可能。如需了解膽囊及膽管情況還可進(jìn)行膽囊或膽道造影術(shù)。

6.放射性核素掃描 近年來用于診斷肝膽疾病和鑒別黃疸的核素掃描技術(shù)發(fā)展十分迅速，常用的有將標(biāo)記99mTc的吡哆醛氨基酸類化合物注入外周靜脈，作肝膽動態(tài)顯像(ECT)觀察，可鑒別肝外膽管梗阻性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸(核素經(jīng)肝細(xì)胞攝取后經(jīng)膽道排泄)。腸腔內(nèi)無或很少核素進(jìn)入時，證明系肝外膽管完全性或不完全性阻塞。單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(SPECT)，對肝臟占位性病變的部位、大小及形態(tài)均有較高的分辨力，故有一定的診斷價值。

7.腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織檢查 急性肝炎時，在腹腔鏡下肝臟呈紅色(大紅肝)，膽囊松弛，脾臟腫大;肝外膽管梗阻時，肝臟呈綠色，膽囊腫大;肝內(nèi)膽汁郁積時，肝臟呈綠色花斑狀，膽囊松弛。在腹腔鏡直視下作肝活組織檢查對肝細(xì)胞性黃疸、肝炎、肝癌及肝內(nèi)膽汁郁積等診斷極有幫助。非直視下的肝活組織檢查也可進(jìn)行，但應(yīng)小心謹(jǐn)慎，以避免發(fā)生大出血。

黃疸容易與哪些疾病混淆？

病毒性肝炎者其黃疸的出現(xiàn)多較緩慢，甲型肝炎多在退熱時始出現(xiàn)黃疸;膽石癥者其黃疸常呈間歇性發(fā)作;肝癌患者的黃疸多呈緩慢、逐漸發(fā)生而暴發(fā)性肝衰竭者，其黃疸常急驟加深;胰頭癌的黃疸常呈進(jìn)行性加深。

黃疸可以并發(fā)哪些疾??？

本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸的性質(zhì)、體質(zhì)強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。陽黃若患者體質(zhì)差，病邪重，黃疸日益加深，迅速出現(xiàn)熱毒熾盛癥狀可轉(zhuǎn)為急黃;陽黃也可因損傷脾陽，濕從寒化，轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽黃;急黃若熱毒熾盛，內(nèi)陷心包，或大量出血，可出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候;陰黃久治不愈，可轉(zhuǎn)為積聚、鼓脹。

一般來說，陽黃預(yù)后良好，唯急黃邪人心營，耗血動血，預(yù)后多不良。至于陰黃，若陽氣漸復(fù)，黃疸漸退，則預(yù)后較好;若陰黃久治不愈，化熱傷陰動血，黃疸加深，轉(zhuǎn)變?yōu)楣拿浿匕Y則預(yù)后不良;急黃病死率高，若出現(xiàn)肝腎陽氣衰竭之候，預(yù)后極差。

此外，還可引起膽紅素腦病。

黃疸應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防調(diào)護(hù)

飲食有節(jié)，勿嗜酒，勿進(jìn)食不潔之品及恣食辛熱肥甘之物。 黃疸病人應(yīng)注意休息，保持心情舒暢，飲食宜清淡。 本病一旦發(fā)現(xiàn)，立即隔離治療，并對其食具、用具加以清毒，將其排泄物深埋或用漂白粉消毒。 經(jīng)治療黃疸消退后，不宜馬上停藥，應(yīng)根據(jù)病情繼續(xù)治療，以免復(fù)發(fā)。

黃疸治療前的注意事項

1.治療性試驗

(1)激素治療試驗：口服潑尼松(強(qiáng)地松)10～15mg，3次/d，共服5～7天，肝內(nèi)膽汁郁積者在治療后，血清膽紅素常較治療前降低40%～50%以上。而肝外膽汁郁積者則治療后膽紅素下降不明顯。但本試驗有假陽性或假陰性，故判斷結(jié)果時應(yīng)慎重。

(2)苯巴比妥治療試驗：苯巴比妥對肝微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶及肝細(xì)胞Na -K -ATP酶有誘導(dǎo)作用，及促進(jìn)膽汁的運輸與排泄作用?？诜桨捅韧?0～60mg，3～4次/d，共服7天，對肝內(nèi)膽汁郁積有效。對其療效評估或判斷同強(qiáng)地松試驗。

(3)熊去氧膽酸(UDCA)：熊去氧膽酸有刺激膽汁分泌，減少疏水性膽汁酸的潴留，有利于轉(zhuǎn)為親水性膽汁酸，從而減少細(xì)胞毒性，保護(hù)肝細(xì)胞，并使膽管上皮細(xì)胞免受疏水性膽汁酸的破壞，故可用于肝內(nèi)膽汁淤積的治療。熊去氧膽酸常用劑量為10mg/(kg·d)。如熊去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍(強(qiáng)的松龍)等藥物后，可明顯增強(qiáng)療效。

由于發(fā)生黃疸的原因很多，在分析、判斷時必須結(jié)合每一例患者的具體情況，例如，溶血性黃疸持續(xù)時間過長，患者持續(xù)貧血后，肝細(xì)胞可因缺血、缺氧而發(fā)生損害，此時就可能具備溶血性或肝細(xì)胞黃疸的共同特征;再例如，阻塞性黃疸持續(xù)時間過長時，膽汁排泄功能嚴(yán)重受阻后必然會導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，故此時也可表現(xiàn)為阻塞性與肝細(xì)胞性黃疸的共同特征。雖然黃疸的鑒別方法很多，但是經(jīng)過詳細(xì)地詢問病史和體格檢查，再結(jié)合一些必要的實驗室檢查，50%～70%的黃疸原因可獲得確診;如再經(jīng)過B超、CT或MRI或者膽管造影等檢查，確診率可提高到90%～95%。約有5%的患者需要作剖腹探查后始能明確診斷。最后還有不足5%的黃疸患者雖經(jīng)多種方法檢查，但還有可能成為原因不明者。

2.黃疸的治療原則 由于引起黃疸的病因甚多，因此在治療上主要應(yīng)針對病因，只有當(dāng)病因消除后，黃疸才能減輕或消退。黃疸的治療原則應(yīng)著重注意以下幾方面。

(1)如考慮黃疸系溶血所致，則應(yīng)積極消除引起溶血的病因。溶血嚴(yán)重者可適當(dāng)輸血治療。

(2)若黃疸系肝細(xì)胞變性、壞死所致者，應(yīng)積極進(jìn)行護(hù)肝治療，但由于多種護(hù)肝藥的療效并不確切，故只需選用1～2種，而不應(yīng)使用過多的護(hù)肝藥，否則還會加重肝臟的生理負(fù)擔(dān);如系中毒性肝炎所致，則可應(yīng)用還原型谷胱甘肽治療，以加速肝細(xì)胞的解毒功能。甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等藥物是目前常用的減輕黃疸的藥物。某些中藥如茵梔黃、苦參或苦黃等藥物均有消炎、利膽及降黃作用，可酌情使用。

(3)如已明確肝外梗阻性黃疸系因膽道結(jié)石所致，則應(yīng)及時行十二指腸鏡下乳頭肌切開取石術(shù)或行外科手術(shù)治療;如系癌性梗阻或膽管外新生物壓迫所致者，應(yīng)早期行手術(shù)治療。無手術(shù)治療適應(yīng)證時，為減輕癥狀，可行十二指腸鏡下放置鼻膽管引流，或經(jīng)十二指腸乳頭放置引流管、或經(jīng)皮肝內(nèi)擴(kuò)張膽管穿刺置入導(dǎo)管引流膽汁術(shù)。

(4)肝內(nèi)膽汁淤積的治療，除可應(yīng)用強(qiáng)地松或強(qiáng)地松龍或苯巴比妥、熊去氧膽酸等藥物治療外，如療效不理想，還可選用或加用。

①S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe)：商品名為思美泰。SAMe是一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基化中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝臟膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na -K -ATP酶的活性，從而有利于加快膽汁酸的轉(zhuǎn)運與排泄。由于肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，因此補充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有較好的治療作用。其常用劑量為1600mg，有口服和靜脈滴注兩種劑型。

②免疫抑制藥甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤：對原發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積可能有效。

③環(huán)孢素(Cyclosporin)：可試用于因免疫反應(yīng)導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積的治療，其主要作用是選擇性改變淋巴細(xì)胞功能，抑制淋巴細(xì)胞在抗原和分裂原刺激下的分化和增殖，抑制白介素-2的產(chǎn)生，抑制NK細(xì)胞的殺傷力。

④磷脂類藥物(如多烯磷脂酰膽堿)：有修復(fù)受損的肝細(xì)胞膜或促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，常用于治療因肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損所致的肝內(nèi)膽汁淤積。

⑤利福平：用于治療肝內(nèi)膽汁淤積，其作用機(jī)制不詳，有認(rèn)為利福平可改善肝細(xì)胞對膽汁酸的轉(zhuǎn)運。但必須指出，由于利福平本身也可引起肝內(nèi)膽汁淤積，故不宜作為常規(guī)應(yīng)用。

(5)皮膚瘙癢的治療：肝外或肝內(nèi)膽汁淤積常導(dǎo)致皮膚瘙癢，傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為瘙癢是由于膽汁酸對皮膚末梢神經(jīng)的刺激所致(即外周性致癢原)。近年來有研究指出瘙癢的發(fā)生機(jī)制可能是中樞性的，可能是類阿片激動配體和阿片受體相互作用的結(jié)果，阿片注射的局部作用有組胺釋放、蕁麻疹和瘙癢。還有研究認(rèn)為瘙癢可能與5-羥色胺有關(guān)，因為膽汁淤積后可影響阿片能神經(jīng)傳導(dǎo)，從而引起其他神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變，特別是5-羥色胺系統(tǒng)，這種改變可能會引起瘙癢。根據(jù)上述的觀點，對皮膚瘙癢可選擇或試用下列治療方法。①根據(jù)外周性致癢原的觀點，可試用考來烯胺(消膽胺)、Cholestipol、陰離子交換樹脂及肝酶誘導(dǎo)劑[如苯巴比妥、利福平及氟美西諾(Flumecinol)等]，亦可行血液透析或血漿凈化治療;②針對中樞性機(jī)制，可試用阿片受體拮抗藥納洛酮、nalmefene及納曲酮(naltrexone)或5-羥色胺受體拮抗藥昂丹司瓊(奧丹西酮)治療。必須指出，這些藥物的療效尚有待觀察，如療效不明顯時，不宜長期應(yīng)用。

(6)肝外或肝內(nèi)膽汁淤積者應(yīng)積極補充脂溶性維生素。