頸動(dòng)脈狹窄最主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，約占90%以上。此外，還有大動(dòng)脈炎、外傷和放射性損傷等少見原因。

頸動(dòng)脈狹窄是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

最主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，外傷和放射性損傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

最好發(fā)部位為頸總動(dòng)脈分叉處，其次為頸總動(dòng)脈起始段，此外還有頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈等部位。

一般認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈造成血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞。上述二者機(jī)制何者更占優(yōu)勢(shì)，目前觀點(diǎn)尚不一致，但多數(shù)認(rèn)為斑塊狹窄度、斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。

頸動(dòng)脈狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄多見于中、老年人，常伴存著多種心血管危險(xiǎn)因素。頭臂型大動(dòng)脈炎造成的頸動(dòng)脈狹窄多見于青少年，尤其是青年女性。損傷或放射引起的頸動(dòng)脈狹窄，發(fā)病前有相應(yīng)的損傷或接受放射照射的病史。

臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。

1.有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑?、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。

(2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學(xué)檢查無局灶性病變。

(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。

2.無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸根部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為“高危病變”，越來越受到重視。

1.年齡大于60歲以上的男性，有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群。

2.體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音。

3.通過無創(chuàng)性輔助檢查的結(jié)果綜合分析多可做出診斷。

頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？

目前尚未查到相關(guān)資料。

1.多普勒-超聲檢查 多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測(cè)定和B超的實(shí)時(shí)成像有機(jī)地結(jié)合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)。它不僅可顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像，進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪中。

超聲檢查的不足之處包括：①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的病變;②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。

2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像。頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位。MRA可以準(zhǔn)確地顯示血栓斑塊，有無夾層動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)動(dòng)脈的情況，對(duì)診斷和確定方案極有幫助。

MRA突出缺點(diǎn)是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會(huì)造成信號(hào)缺失，夸大狹窄度。在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性。對(duì)體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架、起搏器或金屬假體等)的患者屬M(fèi)RA禁忌。

3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術(shù)。方法是經(jīng)血管注射對(duì)比劑，當(dāng)循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對(duì)比劑濃度達(dá)到最高峰期間進(jìn)行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像。顱外段頸動(dòng)脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動(dòng)脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時(shí)對(duì)于水平走向的血管分辨力相對(duì)不足的缺點(diǎn)。CTA的優(yōu)點(diǎn)能直接顯示鈣化斑塊。目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)。MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD。但SDD不能直接顯示密度差異。

CTA技術(shù)已在診斷頸動(dòng)脈狹窄得到較多應(yīng)用，但該技術(shù)尚不夠成熟，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)加以完善。

4.數(shù)字減影血管造影 目前雖然非創(chuàng)傷性影像學(xué)手段已越來越廣泛地應(yīng)用頸部動(dòng)脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點(diǎn)。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超聲成像對(duì)初診、隨訪等具有重要的價(jià)值。雖然血管造影不再是普查、初診和隨訪的方法，但在精確評(píng)價(jià)病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動(dòng)脈弓造影、雙側(cè)頸總動(dòng)脈選擇性造影、顱內(nèi)段頸動(dòng)脈選擇性造影、雙側(cè)的椎動(dòng)脈選擇性造影及基底動(dòng)脈選擇性造影。DSA可以詳細(xì)地了解病變的部位、范圍和程度以及側(cè)支形成情況;幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍、鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、血管畸形等。動(dòng)脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價(jià)值的影像學(xué)依據(jù)。

動(dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費(fèi)用昂貴，文獻(xiàn)報(bào)道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率。主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣、斑塊的脫落造成腦卒中、腦栓塞和造影劑過敏。腎功能損害、血管損傷及穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤等。

5.頸動(dòng)脈狹窄度的測(cè)定方法 盡管超聲、計(jì)算機(jī)X射線斷層成像(computerized tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動(dòng)脈造影仍是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。頸動(dòng)脈狹窄程度的判定依據(jù)動(dòng)脈造影結(jié)果。不同研究部門采用了不同的測(cè)量方法，國際上常用的測(cè)定方法有2種，即北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)和歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。

NASCET狹窄度= (1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%

ECST狹窄度=(1-頸內(nèi)動(dòng)脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動(dòng)脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100%

上述兩種方法都將頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為4級(jí)：①輕度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30%;②中度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%～69%;③重度狹窄，動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%;④完全閉塞。

頸動(dòng)脈狹窄容易與哪些疾病混淆？

1.頸動(dòng)脈狹窄高危因素和高危人群 動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡(>60歲)、性別(男性)、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，同樣適用于動(dòng)脈粥樣硬化所致頸動(dòng)脈狹窄的篩選。

高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動(dòng)脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音者。

2.診斷依據(jù) 通過臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)輔助檢查多可診斷頸動(dòng)脈狹窄，但DSA仍是不可缺少的確診和制訂方案的依據(jù)。

3.頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床評(píng)價(jià) 動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄患者臨床評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容：①危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià);②心臟檢查;③周圍血管檢查;④腦功能評(píng)價(jià)，應(yīng)包括系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢和顱腦CT或MRI的影像學(xué)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括：意識(shí)狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺和協(xié)調(diào)性試驗(yàn)等方面。

頸動(dòng)脈狹窄可以并發(fā)哪些疾??？

大規(guī)模臨床資料顯示，50%的頸動(dòng)脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的危險(xiǎn)性。

頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？

1.因?yàn)楸静∽钪饕∫驗(yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動(dòng)脈狹窄可以做頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù)，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生。

頸動(dòng)脈狹窄治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

頸動(dòng)脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度和患者的癥狀進(jìn)行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。

1.內(nèi)科治療 內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險(xiǎn)，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個(gè)方面：

(1)降低體重。

(2)戒煙。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治療：許多隨機(jī)的、前瞻性多中心的大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

(5)改善腦缺血的癥狀。

(6)定期的超聲檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情的變化。

2.外科手術(shù)治療 頸動(dòng)脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開始實(shí)施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀(jì)80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術(shù)。20世紀(jì)90年代初，幾項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)相繼報(bào)道，對(duì)CE的有效性和安全性進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，其中的3個(gè)最具影響力的試驗(yàn)分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對(duì)象均為癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄患者，兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論一致：①CE治療對(duì)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動(dòng)脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;②狹窄度為0%～29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過獲益，不宜行CE;③狹窄度為30%～69%的患者初步認(rèn)為不宜行CE，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。ACAS對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化患者隨機(jī)分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動(dòng)脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計(jì)卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠(yuǎn)優(yōu)于藥物治療。一般認(rèn)為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥60%者可行CE，有的學(xué)者認(rèn)為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時(shí)再行手術(shù)。

CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。

3.介入治療

(1)頸動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對(duì)狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達(dá)到擴(kuò)張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。相對(duì)于其他血管疾病，PTA在頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)用進(jìn)展較慢，一是因?yàn)榧夹g(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀(jì)八十年代后期頸動(dòng)脈PTA開始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。

PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻(xiàn)報(bào)道，綜合文獻(xiàn)分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進(jìn)行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈夾層及血腫形成等。

(2)頸動(dòng)脈支架成形植入術(shù) PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因?yàn)椋孩賹?duì)于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對(duì)側(cè)動(dòng)脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴(kuò)張段血管會(huì)發(fā)生彈性回縮;②單純球囊擴(kuò)張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果;③對(duì)于嚴(yán)重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴(kuò)張需要較高的壓力，易形成動(dòng)脈夾層。而頸動(dòng)脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴(kuò)張引起的夾層，限制動(dòng)脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國心臟病學(xué)會(huì)提出了如下的頸動(dòng)脈狹窄處理原則，可供頸動(dòng)脈支架植入術(shù)參考：①頸動(dòng)脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;②頸動(dòng)脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;③頸動(dòng)脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益;④對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄(60%～99%)，CE有益。

目前，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠(yuǎn)期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動(dòng)脈疾病中的價(jià)值。目前幾個(gè)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與CE治療頸動(dòng)脈狹窄的多中心、隨機(jī)、前瞻性的臨床對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：①術(shù)后再狹窄率<5%;②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。

另外，近年來為了降低頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護(hù)裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進(jìn)入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

(3)PTA、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和CE的比較 CE的有效性已被幾個(gè)大的臨床試驗(yàn)證明，但它也有一定的局限性：①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動(dòng)脈的病變;③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。

PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)相對(duì)CE有下列優(yōu)勢(shì)：①不需全麻，部分有嚴(yán)重并發(fā)病的患者亦可耐受;②病變可不局限于顱外段頸動(dòng)脈;③創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短;④可同時(shí)對(duì)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈進(jìn)行治療。

PTA和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)也存在一些問題：①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;②多數(shù)頸動(dòng)脈PTA和支架成形植入術(shù)的報(bào)道規(guī)模較小，隨訪時(shí)間較短，長期效果有待于隨機(jī)、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究以豐富頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療手段。

(二)預(yù)后

根據(jù)國外研究報(bào)道，無癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(>70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險(xiǎn)達(dá)2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達(dá)7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動(dòng)脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達(dá)59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動(dòng)脈狹窄引起的。