特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(idiopathic pulmonary hemosiderosis)是一種肺泡內(nèi)反復(fù)出血，致肺間質(zhì)內(nèi)鐵質(zhì)積聚，終而造成進(jìn)行性肺纖維化。是一組肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，多見于兒童。臨床以缺鐵性貧血、咳嗽、咯血及進(jìn)行性氣促為主的疾病。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因病因末完全明了。

1.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 可分為4個亞型：

(1)單純型。

(2)與牛奶過敏共同發(fā)病。

(3)與心肌炎或胰腺炎共同發(fā)病。

(4)與出血性腎小球腎炎共同發(fā)病(Goodpasture綜合征)。 2.繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 多繼發(fā)于下述病理情況： (1)各種原因所致左心房高壓的后果。 (2)膠原性血管病的并發(fā)癥(如結(jié)節(jié)性動脈周圍炎)。

(3)化學(xué)藥物過敏 (如含磷的殺蟲劑)。 (4)食物過敏 (如麥膠蛋白，gliadin)。此處以特發(fā)性單純型為中心進(jìn)行闡述。

(二)發(fā)病機(jī)制仍在探索之中。從實(shí)驗(yàn)室研究中已知至少有以下3種完全不同的情況，提示發(fā)病機(jī)制可能屬多元性。

1.未發(fā)現(xiàn)病變與任何免疫機(jī)制有關(guān)。

2.有抗肺內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的抗體。例如在Goodpasture綜合征的肺泡基膜有類似腎小球基膜毛細(xì)血管的病變，如免疫球蛋白G(IgG) 線樣沉著。免疫熒光檢查亦見補(bǔ)體沉著于肺和腎的毛細(xì)血管基膜上。上述抗基膜抗體可在90% Goodpasture綜合征病人的血清中出現(xiàn)。

3.可能與可溶性免疫復(fù)合物有關(guān)。已證實(shí)彌散性肺出血可并發(fā)于免疫復(fù)合物腎炎和系統(tǒng)性紅斑性狼瘡。在電鏡下均可見有蛋白樣壞死物沉積在毛細(xì)血管基膜，且和免疫復(fù)合物成分的沉積是一致的。臨床研究方面也有不少報道，但都無系統(tǒng)性結(jié)論：由于少數(shù)病兒確定與鮮牛奶過敏有關(guān)，故對因過敏而致病十分重視，但大部分這種病兒卻無牛奶過敏。自身免疫雖可能解釋一些Goodpasture綜合征，但只有很少數(shù)病人有此聯(lián)合病理過程，且此征在兒童又很少見，嬰幼兒更無此種發(fā)病。曾報告本病和異常免疫有關(guān)，如有些病兒的血清和分泌物中IgA減低，反之成人患者卻有相反結(jié)果的報道。有人疑及與病毒感染相關(guān)，因冷凝抗體滴定度可能增高，然而病毒培養(yǎng)則全部呈陰性結(jié)果。遺傳因素亦可能有關(guān)：文獻(xiàn)曾報道有兩對同胞患兒，且其中一對的祖母有咯血及缺鐵性貧血史。希臘曾報道26例患兒，其中13例的家族住在有近親通婚習(xí)俗的地區(qū)，這都意味著有遺傳的可能。亦有人報告此病為一種先天性肺毛細(xì)血管功能脆弱缺陷。中毒也曾被疑及：有報道磷性殺蟲劑曾致30例兒童肺出血。在實(shí)驗(yàn)研究中，小鼠注入咪唑(imidazole)類化學(xué)劑后產(chǎn)生肺出血，繼之有廣泛性肺含鐵血黃素沉積。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

發(fā)病情況可分兩種，以暴發(fā)性起病多見，突出的是反復(fù)咳嗽、氣促等急性呼吸道癥狀伴咯血或嘔血;另一類型則僅以貧血伴嗜睡、衰弱而來診。據(jù)我院早期65例統(tǒng)計：來院時的癥狀有面色蒼白(95.2%);乏力(79.5%);咳喘 (66.7%);咯血或嘔血(429%);低熱(33.5%);腹痛(12.7%);鼻出血(6.4%)。而體征方面則有肝脾腫大(39.7%);心率增快(27%);肺部?音(25.4%);黃疸(4.8%);杵狀指(1.6%)和關(guān)節(jié)腫大(1.6%)。

1.急性出血期 發(fā)病突然，常見發(fā)作面色蒼白伴乏力和體重下降?？人?、低熱，咳嗽時痰中帶血絲或暗紅色小血塊，偶可見大量吐血及腹痛。亦可見呼吸急促、發(fā)紺、心悸及脈搏加速。肺部體征不盡相同，可無陽性體，亦可聞呼吸音減弱或呈支氣管呼吸音，少數(shù)可聞干、濕性?音或喘鳴音;嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心衰。

2.慢性反復(fù)發(fā)作期 急性期過后大部分病兒可能進(jìn)入此期。癥狀為反復(fù)發(fā)作，常有肺內(nèi)異物刺激所致的慢性咳嗽、胸痛、低熱、哮喘等;咯出物有少量較新鮮的血絲或陳舊小血塊。

3.靜止期或后遺癥期 靜止期指肺內(nèi)出血已停止，無明顯臨床癥狀。后遺癥期指由于反復(fù)出血已形成較廣泛的肺間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為有多年發(fā)作的病史及不同程度的肺功能不全，小支氣管出現(xiàn)不同程度的狹窄扭曲，反復(fù)發(fā)作多年的兒童尚有通氣功能障礙;可見肝、脾腫大、杵狀指趾及心電圖異常變化。X線胸片顯示紋理增多而粗糙，可有小囊樣透亮區(qū)或纖維化，并可有肺不張、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張或肺心病等。 本病于來診時可見3個特點(diǎn)即：①咯血、嘔血或幼兒胃液中有陳血;②慢性難治性低色素小細(xì)胞性貧血;③肺片有廣泛性急或慢性浸潤。這些特點(diǎn)可先后出現(xiàn)，其嚴(yán)重程度亦可不成比例，甚至有些幼兒僅以貧血一種征象來診。此病雖較少，但并不罕見。北京兒童醫(yī)院自加深對此病的認(rèn)識后，發(fā)現(xiàn)病例較多，因此漏診及誤診是有可能的。故應(yīng)注意下述臨床各點(diǎn)：

1.反復(fù)性貧血伴有呼吸道癥狀 凡患兒有反復(fù)性缺鐵性貧血伴有呼吸道刺激性癥狀如咳嗽、少量咯血等，即應(yīng)提高對本病的警惕。由于嬰幼兒可將肺部出血吞入胃內(nèi)，然后吐出或甚至不吐出，亦無咳嗽;故對原因不明的幼兒吐血或反復(fù)貧血均須拍X線胸片與本病鑒別。

2.肺片示云絮狀影或彌散性點(diǎn)狀影 如肺片顯示云絮狀影或彌散性點(diǎn)狀影，以肺炎不能完滿解釋時，亦應(yīng)高度疑及本癥。

3.找含鐵血黃素巨噬細(xì)胞 在急性期應(yīng)查痰，尋找含鐵血黃素巨噬細(xì)胞作為診斷的依據(jù)。年幼兒不會吐痰，則可抽取胃液尋找，其陽性率亦高，可達(dá)95%，但有時須耐心反復(fù)多次尋找始獲陽性結(jié)果。查痰或胃液時應(yīng)作普魯士藍(lán)反應(yīng)染色法。涂片檢查陰性而又酷似本病者，曾有人主張采用肺穿刺取活體組織檢查，建議作支氣管肺泡液體沖洗以采取標(biāo)本，但有嚴(yán)重出血、氣胸或肺炎等危險。故北京兒童醫(yī)院對初步陰性結(jié)果者進(jìn)行反復(fù)檢查，而從不需做上述兩項(xiàng)特殊操作。

4.定期作肺功能測定 對慢性反復(fù)發(fā)作的患兒應(yīng)定期作肺功能測定，結(jié)合肺片結(jié)果隨診病程的進(jìn)展。本病嚴(yán)重時最大通氣量及時間肺活量減低，肺纖維化者可有彌散功能損害及低氧血癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及X線胸片顯示的異常陰影，能作出正確診斷。但亦有病例其臨床與X線表現(xiàn)不甚明顯，有時臨床缺乏咯血表現(xiàn)，而貧血卻甚顯著，故遇有長期貧血患兒時，在排除常見原因后，應(yīng)警惕有患本癥的可能。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥應(yīng)該做哪些檢查？

關(guān)鍵為在痰內(nèi)或幼兒胃液內(nèi)找到有含鐵血黃素巨噬細(xì)胞。其他方面有：

1.血象 急性期顯示不同程度的小細(xì)胞低色素性貧血。北京兒童醫(yī)院患兒入院時有重度貧血者(血紅蛋白30～60g/L)約占1/3，中度貧血者(血紅蛋白60～90g/L)占45%。末梢血片中網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，最高可達(dá)23%，超過3%的占70%。嗜酸性粒細(xì)胞在部分病例中可見增加，超過3%者約占1/3。血小板正常，血沉多增快。

2.痰液(或支氣管灌洗液)或胃液檢查 含鐵血黃素細(xì)胞陽性，陽性率達(dá)95%左右是確診本病的主要方法?？梢烧邞?yīng)多次查找。

3.其他檢查 急性發(fā)作期血清膽紅素可見增加。直接Coombs試驗(yàn)、冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集試驗(yàn)可偶呈陽性。大便潛血多為陽性。肺內(nèi)雖堆積大量鐵質(zhì)。但由于禁錮于巨噬細(xì)胞中，不能利用于造血，故血清鐵濃度仍呈低水平。有不同程度的肺功能不全表現(xiàn)。血沉增快，血T細(xì)胞亞類檢測異常，CD3降低、CD4/CD8倒置。

1.X線 急性起病的X線肺片可見肺野中有邊緣不清、密度濃淡不一的云絮狀陰影，病灶可自米粒大小至小片融合，多涉及雙側(cè)，一般右側(cè)較多;亦可呈透光度一致性減低的毛玻璃樣改變，肺尖多不受累。且在追蹤觀察中可見片絮狀陰影于2～4天內(nèi)即可消散，但亦可在短期重現(xiàn)。肺紋理增多、粗亂。慢性反復(fù)發(fā)作期，表現(xiàn)為肺彌散性顆粒影或細(xì)網(wǎng)點(diǎn)狀影，嚴(yán)重者肺間質(zhì)纖維化改變，肺氣腫、肺不張支氣管擴(kuò)張用肺心病征。約半數(shù)病例可見肺門增大，2/3病例由于淋巴回流受阻可見右側(cè)葉間膜增厚。胸片中還可見2/3病例有心臟的擴(kuò)大。慢性反復(fù)發(fā)作期X線肺片呈現(xiàn)兩側(cè)肺紋理粗重，紋理可見境界不清的細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)粒狀或粟粒狀陰影，多為雙側(cè)，較多見于兩肺的中野內(nèi)帶，肺尖及肋膈角區(qū)很少受累，亦可同時并存新鮮出血灶。此種典型X線所見多顯示其病程已久，一般在6～12個月，此期病程甚至可達(dá)10年以上。

2.B超 肝、脾腫大。

3.心電圖 心電圖有異常變化。

4.肺組織活檢 見含鐵血黃素顆粒的吞噬細(xì)胞，可確診。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷方面，對這類咯血、發(fā)熱、呼吸窘迫和貧血的病人都應(yīng)注意鑒別肺炎、敗血癥、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、Gaucher病、組織細(xì)胞增生癥X、肺內(nèi)腫物和Wegner肉芽腫。如合并有尿血者，則膠原性血管病、血液病等均應(yīng)考慮。出現(xiàn)貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高者，應(yīng)與缺鐵性貧血及溶血性貧血相鑒別。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥可以并發(fā)哪些疾病？

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥常數(shù)年后，出現(xiàn)貧血及慢性肺纖維化，終因心力衰竭而死亡，亦有肺出血，大咯血窒息而早期夭亡者。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥應(yīng)該如何預(yù)防？

無特效預(yù)防方法。有人認(rèn)為本病與牛奶過敏有關(guān)，因在患兒血清中，有能沉淀牛奶的多種抗體(血沉淀素)增高，若用牛奶蛋白作皮內(nèi)試驗(yàn)，則為陽性反應(yīng)，患兒停服牛奶后，癥狀迅速消失，重飲牛奶，癥狀可再次出現(xiàn)。有沉淀素增高的患兒，應(yīng)注意查找過敏原因，避免接觸變應(yīng)原。積極預(yù)防肺部感染，增強(qiáng)患兒體質(zhì)。

小兒特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療仔細(xì)尋找可能致病的原因或誘因，如對牛奶過敏，對食物或化學(xué)物質(zhì)過敏，合并心肌炎、腎炎等仍屬首要。癥狀治療大致有以下幾方面。

1.急性發(fā)作期 由于大量肺出血，患兒出現(xiàn)呼吸困難及血紅蛋白急劇下降時應(yīng)臥床休息，間歇正壓供氧，嚴(yán)重貧血者可少量多次輸新鮮血。腎上腺皮質(zhì)激素在急性期控制癥狀的療效已較肯定，為目前最常用的療法，可用氫化可的松5～10mg/(kg·d)靜滴(重癥患者除靜滴液體外，不宜給口服食物或藥物)，危重期過后，可口服潑尼松(強(qiáng)的松)2mg/(kg·d)，癥狀完全緩解(2～3周)后上述劑量漸減至最低維持量，以能控制癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，維持時間一般為3～6個月。癥狀較重，X線病變未靜止及減藥過程中有反復(fù)的病人，療程應(yīng)延長至1年，甚或2年。停藥過早易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。但長期用藥亦非良策，故停藥應(yīng)緩慢而慎重，并繼續(xù)嚴(yán)密觀察。激素治療無效者可試用其他免疫抑制藥物,如硫唑嘌呤(azathioprine)，從1.2～2mg/(kg·d)增加到3～5mg/(kg·d)，常與腎上腺皮質(zhì)激素合用，繼續(xù)用藥至臨床及實(shí)驗(yàn)室所見已大致正常后,適量維持約1年。亦可試用環(huán)磷酰胺、胸腺素、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、氯喹或活血化瘀中藥(三棱、莪術(shù)靜滴)，療效尚待長期觀察。對發(fā)病年齡較小的嬰兒以及并發(fā)變態(tài)反應(yīng)性疾病如濕疹、喘息性支氣管炎的患兒，應(yīng)考慮并有牛奶或其他食物過敏的可能，最好停用牛奶及其制品2～3個月，代以豆?jié){等代乳品，有時可獲良好效果。對重型Goodpasture綜合征或個別單純型重患，亦可考慮用部分置換血漿療法，以期改變病人免疫狀態(tài)。如藥物無效，又有明顯溶血反應(yīng)、脾功能亢進(jìn)或血小板減少者，少數(shù)病例可考慮脾切除術(shù)。也有文獻(xiàn)認(rèn)為常規(guī)脾切除術(shù)有較好療效，北京兒童醫(yī)院經(jīng)長期觀察結(jié)果并不支持此種建議，因曾見術(shù)后數(shù)月內(nèi)又出現(xiàn)急性發(fā)作者，脾切除術(shù)還可導(dǎo)致進(jìn)一步出血傾向及免疫功能低下，以致死于肺出血或合并感染，故應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)證。

2.慢性反復(fù)發(fā)作期的治療 除用小量腎上腺皮質(zhì)激素做維持治療外，可試用中藥(活血化瘀及促進(jìn)免疫功能的方劑) 及祛鐵藥物可用去鐵胺(又稱去鐵敏，deferoxamine，desferrioxamine)每天1.6g，分3次肌注，可使24h尿的鐵排出量顯著增加，缺鐵性貧血也有改善的可能。北京兒童醫(yī)院用除鐵靈(desferal)20～40mg/(kg·d)，靜滴10～12h，取得較好效果。但國外文獻(xiàn)對此類藥物則評價不一。

3.靜止期的治療 病變靜止時或癥狀大部消失后，應(yīng)重視日常肺功能鍛煉，并注意生活護(hù)理。

(二)預(yù)后北京兒童醫(yī)院近期追蹤到的172例中，死亡62例(占36%)，多于發(fā)病后2年內(nèi)死亡，以70年代以前的病例居多。一般多死于反復(fù)性肺部大量出血或呼吸衰竭。存活112例(64%)，其中一例現(xiàn)已19歲的病人，曾先后住院12次，至今仍口服地塞米松0.25mg，1周2次維持，留有桶狀胸杵狀指等。存活超過5年者有72例(占存活者的64.2%)，其中停藥3年以上者有31例，生活已同正常兒童。決定預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早控制急性發(fā)作，減少復(fù)發(fā)次數(shù)。應(yīng)尋找每個患者的腎上腺皮質(zhì)激素最小有效量，減少激素并發(fā)癥，并找出合適的停藥時機(jī)，切不可草率停藥方能減輕肺纖維化過程。Goodpasture綜合征患者病死率較其他的特發(fā)性患兒為高，死因可能為腎功衰竭或肺內(nèi)大出血。從北京兒童醫(yī)院大宗病例的長期觀察看來，此病雖無特效療法，但預(yù)后仍較有希望。如能加強(qiáng)隨診、減少呼吸道并發(fā)癥，避免一切可能致敏的食物和環(huán)境，則療效還會更好。