原發(fā)性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension)是一少見疾病，因其病因不明，而區(qū)別于繼發(fā)性肺動脈高壓。

原發(fā)性肺動脈高壓是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性肺動脈高壓的基本病變是致叢性肺動脈病，迄今其病因不明，沒有一個單一病因因素可解釋其發(fā)病過程，很可能是某些病因因子長期共同作用的最終結(jié)果。與原發(fā)性肺動脈高壓可能有關(guān)的病因分述如下。

1.肺血栓栓塞 最初某些作者認(rèn)為許多小的臨床亞型的血栓栓塞可能是多數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓的原因，因?yàn)椴±戆l(fā)現(xiàn)，臨床診斷的原發(fā)性肺動脈高壓患者約半數(shù)是慢性肺血栓栓塞，但以后的研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)上血栓栓塞性肺動脈高壓不同于致叢性原發(fā)性肺動脈高壓。血栓栓塞性肺動脈高壓肺血管中層肥厚較輕，內(nèi)膜纖維化呈偏心性，從不發(fā)生擴(kuò)張性病變，類纖維素動脈炎及叢樣病變形成，與致叢性肺動脈病不同。

2.血管收縮 叢樣病變形成是原發(fā)性肺動脈高壓最終的血管形態(tài)學(xué)改變;而其早期為小動脈中層肥厚和無平滑肌的細(xì)動脈肌型化，這提示血管收縮可能是原發(fā)性肺動脈高壓的初始機(jī)制。血管擴(kuò)張藥物能降低某些患者的肺動脈壓和肺血管阻力，進(jìn)一步支持血管收縮機(jī)制參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)生。雷諾病經(jīng)常與原發(fā)性肺動脈高壓合并存在，也有利于血管收縮的病因機(jī)制?，F(xiàn)已認(rèn)識到肺血管內(nèi)皮與相鄰平滑肌間的關(guān)系，乙酰膽堿松弛兔動脈環(huán)有賴于內(nèi)皮的完整性，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可減少內(nèi)源性肺血管擴(kuò)張劑(前列腺素及一氧化氮)的形成，并釋放某些生長因子促使平滑肌增生肥大，但內(nèi)皮細(xì)胞功能異常引起血管收縮的機(jī)制尚不完全清楚。最近觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺動脈高壓肺小動脈平滑肌細(xì)胞與繼發(fā)性肺動脈高壓相比呈除極狀態(tài)，胞漿含有較高濃度的鈣。門電壓鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶不能提高原發(fā)性肺動脈高壓細(xì)胞內(nèi)鈣含量，但能增加繼發(fā)性肺動脈高壓細(xì)胞內(nèi)鈣水平，表明某些原發(fā)性肺動脈高壓肺血管平滑肌細(xì)胞KV通道缺失或下調(diào)，提示鉀通道異?？赡茉谠l(fā)性肺動脈高壓病因中起一定作用。

3.自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾病、CREST綜合征、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、多發(fā)性肌炎和混合性結(jié)締組織病等均可合并原發(fā)性肺動脈高壓。原發(fā)性肺動脈高壓患者中，29%～40%循環(huán)抗核抗體陽性，11%合并雷諾現(xiàn)象。8例CREST綜合征[鈣質(zhì)沉著，雷諾現(xiàn)象，食管動力障礙，指(趾)硬皮病和毛細(xì)血管擴(kuò)張]患者中7例有肺動脈高壓，這些均提示原發(fā)性肺動脈高壓似部分與自身免疫性疾病有關(guān)。

4.家族因素 1927年Clarke等首先報(bào)道了單一家庭有一個以上成員患不能解釋的肺動脈高壓。1970年Wagenvoort等收集28個家庭58例原發(fā)性肺動脈高壓患者，其中包括一對孿生，一個家庭也可遺傳幾代。曾報(bào)道一個家庭有異常的纖維蛋白溶解，提示肺動脈高壓的發(fā)生可能與復(fù)發(fā)性微血栓溶解障礙有關(guān)，但另外一些家族并未發(fā)現(xiàn)此異常。最近幾年對許多原發(fā)性肺動脈高壓家族進(jìn)行了充分的基因性質(zhì)調(diào)查，認(rèn)為家族性原發(fā)性肺動脈高壓的特征是常染色體占優(yōu)勢的疾病，伴不完全的外顯率和基因早現(xiàn)遺傳。進(jìn)一步認(rèn)定基因缺陷位于一個特殊的染色體，對家族性肺動脈高壓的基因解釋涉及三核苷酸復(fù)制的更大延伸的突變。

5.與妊娠和月經(jīng)周期有關(guān)的因素 原發(fā)性肺動脈高壓經(jīng)常在孕期被首先發(fā)現(xiàn)，妊娠過程血流動力學(xué)改變加重;月經(jīng)周期可影響體血管的反應(yīng)性，是否也影響肺血管尚不清楚。至于育齡婦女原發(fā)性肺動脈高壓增多的原因還不明了，顯然不是單一病因因素所引起。有人曾提出羊水栓塞可能是原發(fā)性肺動脈高壓的病因因素，但組織學(xué)檢查未能證實(shí)有殘留的羊水栓塞存在。

6.藥物與飲食 多數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓患者沒有不規(guī)則的用藥和異常飲食的歷史。1967～1970年在歐洲應(yīng)用節(jié)食藥aminorex后，原發(fā)性肺動脈高壓發(fā)生率突然增加10倍，停用后很快“流行”平息。約2%服aminorex者發(fā)生了肺動脈高壓，這些人可能是遺傳易感或與常用藥物，如可改變肝臟代謝的對乙酰氨基酚同用有關(guān)。他們與原發(fā)性肺動脈高壓患者不同，預(yù)后較好，停藥后多數(shù)恢復(fù)?？诜茉兴幣c原發(fā)性肺動脈高壓的關(guān)系尚不明確，某些患者發(fā)病可能與其有關(guān)。

7.肝硬化和門脈高壓 肝硬化患者可發(fā)生肺動脈高壓，組織學(xué)改變與原發(fā)性者不能區(qū)別，二病合并發(fā)生為肝硬化尸檢的0.016%～0.26%。肝硬化與原發(fā)性肺動脈高壓同時發(fā)生，可能是自身免疫過程的一部分。雖然門靜脈血栓與肺栓塞有關(guān)，但其肺組織學(xué)所見類似原發(fā)性肺動脈高壓，而不是血栓栓塞性病變。

8.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染 1987年Kim等首先報(bào)道一例HIV感染與致叢性肺動脈病間存在聯(lián)系，此后數(shù)篇報(bào)道證實(shí)HIV感染患者肺動脈高壓發(fā)病率增加，其臨床、血流動力學(xué)及預(yù)后與原發(fā)性肺動脈高壓無明顯區(qū)別。肺動脈高壓可發(fā)生于HIV感染任何階段，從診斷HIV感染到發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓的時間為不到1年至9年。病理改變類似致叢性肺動脈病，少見的有肺靜脈堵塞病或肺小動脈和細(xì)動脈血栓堵塞，與家族性原發(fā)性肺動脈高壓病理改變一致。診斷應(yīng)建立在HIV感染血清學(xué)陽性及與HIV感染有關(guān)的毛細(xì)血管前肺動脈高壓的確定上，并排除繼發(fā)性肺動脈高壓的存在。HIV感染直接或間接引起肺血管病變的假說有：①直接感染肺血管平滑肌細(xì)胞;②作為HIV感染的結(jié)果激活血管生長因子;③受HIV感染的T細(xì)胞引起內(nèi)皮損傷;④由單純皰疹病毒和(或)巨細(xì)胞病毒機(jī)會感染引起的血管損傷。

9.其他的病因線索 13例原發(fā)性肺動脈高壓患者中7例體內(nèi)血小板存活時間下降，提示血小板可能參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)生。血小板所釋放的因子在體外可刺激平滑肌增生，也使在體兔肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，平滑肌增生，當(dāng)血小板減少時增生明顯地被抑制，說明血小板在肺動脈高壓發(fā)生中起部分作用。已知血栓素A2可引起血小板集聚和肺血管收縮，肺動脈高壓患者血中其降解產(chǎn)物血栓素B2明顯增高，還不清楚這一增高是原發(fā)的，還是繼發(fā)的。文獻(xiàn)曾報(bào)道一例用消炎痛(前列腺素樣物質(zhì)抑制劑)后肺動脈壓下降，這是否說明血小板、前列腺素樣物質(zhì)，包括白三烯參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病過程則尚待進(jìn)一步研究。

(二)發(fā)病機(jī)制

幾十年來，一直把肺血管收縮作為原發(fā)性肺動脈高壓的初始機(jī)制，在該病的發(fā)病機(jī)制、診斷和臨床處理上起主導(dǎo)作用，即病因因素→平滑肌細(xì)胞→血管收縮→固定性病理改變。這一觀點(diǎn)是直接從體動脈高血壓推斷而來，因?yàn)檠苁湛s在體動脈高壓中起關(guān)鍵作用;死于原發(fā)性肺動脈高壓患者的肺阻力血管中層增厚更支持血管收縮的觀點(diǎn)。然而，近來認(rèn)為盡管原發(fā)性肺動脈高壓患者的肺血管張力增加，但這更像是參與因素，而不是始發(fā)機(jī)制。內(nèi)皮功能不全學(xué)說日益占據(jù)統(tǒng)治地位，即病因因素→內(nèi)皮細(xì)胞→功能失調(diào)→血管收縮→固定性病理改變。普遍的看法是肺小動脈和細(xì)動脈內(nèi)皮損傷是肺動脈高壓的初始過程，分流性肺動脈高壓、膳食性(野百合堿性)肺動脈高壓中層平滑肌增生均支持這一觀點(diǎn)。內(nèi)皮損傷對血管平滑肌的直接作用可能引起級聯(lián)反應(yīng)，終結(jié)于原發(fā)性肺動脈高壓。

臨床診斷的原發(fā)性肺動脈高壓，除真正的原發(fā)性肺動脈高壓以外，還可能包括反復(fù)發(fā)生的肺血栓栓塞、肺靜脈堵塞病、肺血管內(nèi)皮瘤病及原發(fā)性肺動脈炎等。但作為一種疾病的實(shí)體，真正的原發(fā)性肺動脈高壓的病理改變應(yīng)是特征性的致叢性肺動脈病。主要影響肺肌型動脈和細(xì)動脈，經(jīng)常累及中層、內(nèi)膜或整個動脈壁。

中層病變：中層即肌層，平滑肌組織異常增多，肌層變厚。平滑肌細(xì)胞可擴(kuò)展延生到部分肌型或無肌型泡內(nèi)小動脈。中層肥厚的程度因患者和因血管而不同，既可為單純肌層肥厚，也可合并內(nèi)膜增生。隨病變的進(jìn)展，中層肥厚的平滑肌可部分或全部被纖維組織所取代，退變、萎縮，致中層變薄和血管腔擴(kuò)張。

內(nèi)膜病變：不論中層病變處于哪個階段均可合并內(nèi)膜改變，主要有2個類型：①內(nèi)膜細(xì)胞性增生，發(fā)生于疾病的較早階段，有可逆性;②向心性板層性(洋蔥皮樣)內(nèi)膜纖維化，由肌纖維母細(xì)胞和彈力纖維組成，被豐富的無細(xì)胞結(jié)締組織基質(zhì)分開。向心性板層性內(nèi)膜纖維化反映病變進(jìn)展、嚴(yán)重，多屬于不可逆性改變。

整個動脈壁病變：影響動脈壁全層的病變有動脈炎、叢樣病變及擴(kuò)張性病變。動脈炎是一原發(fā)性炎癥過程，常累及內(nèi)膜和中層，較少侵及外膜，可發(fā)生壞死和纖維素滲出(類纖維素壞死)，多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。動脈炎愈合后血管壁可留有瘢痕以及含有鈣、鐵沉著的纖維化。叢樣病變是原發(fā)性肺動脈高壓的特征性標(biāo)志，其特點(diǎn)是在靠近較大開通的肌型動脈與小動脈起始部的動脈瘤樣擴(kuò)張，瘤腔內(nèi)充滿薄壁血管網(wǎng)，內(nèi)層襯以內(nèi)皮細(xì)胞，中層部分或全部破壞，外膜代以顆粒組織。病變近端，開通的動脈明顯變窄，內(nèi)膜纖維化;遠(yuǎn)端，叢樣病變進(jìn)入擴(kuò)張的薄壁血管網(wǎng)和類纖維素壞死的血管內(nèi)，類纖維素壞死血管腔內(nèi)含有血小板或血栓。至于擴(kuò)張性病變是獨(dú)立存在的改變還是致叢性病變發(fā)展不同階段的部分表現(xiàn)還不清楚。

需要指出的，致叢性肺動脈病不是原發(fā)性肺動脈高壓所僅有，也可見于分流性先天性心臟病，結(jié)締組織病等肺動脈高壓。有的作者也描述原發(fā)性肺動脈高壓的病理改變可見偏心性內(nèi)膜纖維化、血栓機(jī)化再通及肺靜脈病變等，但這些改變不像是由致叢性肺動脈病所引起，而是反復(fù)發(fā)生的肺血栓栓塞或肺靜脈堵塞病的病理所見。

原發(fā)性肺動脈高壓的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，其廣泛的肺肌型動脈和細(xì)動脈管腔狹窄和阻塞使肺循環(huán)阻力明顯增加，可超過正常的12～18倍，甚至達(dá)350kPa·s/L以上;肺動脈收縮壓達(dá)17.33kPa(130mmHg)，平均壓達(dá)11.33kPa(85mmHg)以上;肺小動脈嵌壓和左房壓正常。由于右心室后負(fù)荷增加，右心室肥厚和擴(kuò)張，當(dāng)心室代償功能低下時，右心室舒張末期壓和右心房壓明顯升高，心排血量逐漸下降，重癥患者常低于正常的50%以下。體循環(huán)血壓下降，收縮壓常降至12.00～13.33 kPa(90～100mmHg)或更低，脈壓變窄，組織灌注不良，出現(xiàn)周圍性發(fā)紺。

正常的右心供血與左心不同，不僅在舒張期，在收縮期冠狀血管也有血流通過，即“雙期供血”，但隨右心室壓力不斷升高，右心供血逐漸變?yōu)槭鎻埰?，心肌供血減少;同時，由于右心室心肌肥厚，耗氧增多，發(fā)生心肌缺血。除可能引起心絞痛外，又促使心臟功能惡化，形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致右心衰竭。另外，由于血管硬化，血管床減少，肺順應(yīng)性下降，肺容量減少，加之毛細(xì)血管血流量降低，肺通氣/灌注比失衡，致肺換氣功能障礙;又由于心排血量下降，組織灌注不良引起的動-靜脈血氧分壓差加大及右心房壓升高后，卵圓孔開放等共同作用的結(jié)果，出現(xiàn)低氧血癥及代償性過度通氣，動脈血二氧化碳分壓下降和呼吸性堿中毒。

原發(fā)性肺動脈高壓有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.癥狀 原發(fā)性肺動脈高壓依據(jù)肺動脈壓和心排血量將其臨床經(jīng)過分3個階段：初期、后期和終期。初期(I期)：肺動脈壓逐漸升高，心排血量正常，患者通常無癥狀，僅在劇烈活動時感到不適;后期(Ⅱ期)：肺動脈壓穩(wěn)定升高，心排血量仍保持正常，可出現(xiàn)全部癥狀，臨床病情尚穩(wěn)定;終期(Ⅲ期)：肺動脈高壓固定少變，心排血量下降，癥狀進(jìn)行性加重，心功能失代償。美國多中心收集的187例原發(fā)性肺動脈高壓的登記調(diào)查分析，常見的初始癥狀如下：呼吸困難(60%)，疲乏(73%)，胸痛 (47%)，眩暈(41%)，水腫(37%)，暈厥(36%)，心悸(33%)。我們分析41例不能解釋的肺動脈高壓患者，其癥狀發(fā)生率為：呼吸困難88%，胸痛48%，眩暈35%，暈厥15%，咯血27.5%，雷諾征7.5%。

　　(1)呼吸困難：是最常見的癥狀，其特征是勞力性，發(fā)生與心排血量減少，肺通氣/血流比失衡和每分通氣量下降等因素有關(guān)。

　　(2)胸痛：可呈典型心絞痛發(fā)作，常于勞力或情緒變化時發(fā)生，因右心后負(fù)荷增加，右心室心肌組織增厚耗氧增多，及右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血。

　　(3)暈厥：包括暈厥前(眩暈)和暈厥，多于活動后發(fā)生，休息時也可出現(xiàn)，系腦組織供氧突然減少所引起。以下情況可以誘發(fā)：①肺血管高阻力限制運(yùn)動心排血量的增加;②低氧性靜脈血突然分流向體循環(huán)系統(tǒng);③體循環(huán)阻力突然下降;④肺小動脈突然痙攣;⑤大的栓子突然堵塞肺動脈;⑥突發(fā)心律失常，特別是心動過緩。

　　(4)疲乏：因心排血量下降，氧交換和運(yùn)輸減少引起的組織缺氧。

　　(5)咯血：與肺靜脈高壓咯血不同，肺動脈高壓咯血多來自肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂?？┭客ǔ］^少，也可因大咯血死亡。

　　原發(fā)性肺動脈高壓患者的癥狀都是非特異性的，且多在肺動脈高壓進(jìn)展后出現(xiàn)，因此，推測在肺循環(huán)異常改變前存在一個臨床潛伏期，這對有肺動脈高壓危險因素的人做進(jìn)一步檢查十分重要，以利于早期診斷和早期治療。

　　2.體格檢查 原發(fā)性肺動脈高壓的體征多與肺動脈壓升高和右心功能不全有關(guān)，通常肺動脈高壓達(dá)中度以上，物理檢查才有陽性發(fā)現(xiàn)。常見有呼吸頻率增加，脈搏頻速、細(xì)小，早期發(fā)紺不明顯。因右心室肥厚順應(yīng)性下降，頸靜脈搏動增強(qiáng)，右心衰竭時可見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大。左側(cè)第2肋間可看到或觸及肺動脈收縮期搏動，并可捫及肺動脈瓣關(guān)閉振動，該區(qū)聽診可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音，肺動脈第二音亢進(jìn)和距離不等的第二心音分裂。肺動脈壓越高，肺血管順應(yīng)性愈小，分裂越狹窄，當(dāng)右心衰竭時，分裂固定。嚴(yán)重的肺動脈高壓，肺動脈明顯擴(kuò)張，可出現(xiàn)肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張?jiān)缙诜戳餍噪s音，也稱Graham Steel雜音。在胸骨左緣第4肋間，可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音，吸氣時增強(qiáng)，通常來源于右心室擴(kuò)張，也可見于乳頭肌及腱索自發(fā)性斷裂。右心性第四、第三心音分別反映右心室肥厚和右心功能不全。

　　物理檢查對確定肺動脈高壓有一定幫助，但不能完全區(qū)分肺動脈高壓是原發(fā)性或繼發(fā)性的。

　　原發(fā)性肺動脈高壓患者從癥狀出現(xiàn)平均生存4年，醫(yī)院資料為(5.9±0.7)年，本應(yīng)有足夠的時間進(jìn)行診斷和治療，甚至做到早期診斷及時治療。遺憾的是院外誤診率高達(dá)94%，究其原因可能是對該病的認(rèn)識不夠，因其少見，在鑒別診斷中常易被忽視;另外，也可能對該病的診斷方法和程序不夠熟悉。因此，為提高原發(fā)性肺動脈高壓的診斷水平，首先在提高對本病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，按診斷程序排除所有可能的繼發(fā)性肺動脈高壓，以確定診斷。

原發(fā)性肺動脈高壓應(yīng)該做哪些檢查？

末梢血紅細(xì)胞增多，患者貧血及血小板減少，血?dú)夥治鯬H值正常， PaCO2降低，PaO2正?；蚪档?。

肺功能和動脈血?dú)夥治觯悍喂δ鼙憩F(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。無氣道阻塞。早期，動脈血氧分壓可正常，但多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，由于心排血量減少及通氣/血流比例失調(diào)所引起。重癥低氧血癥與卵圓孔開放有關(guān)，幾乎所有患者均伴有呼吸性堿中毒。

1.胸部X線檢查對肺動脈高壓的判斷有一定幫助，但無一征象能準(zhǔn)確地反映出肺動脈高壓的程度。常用于提示肺動脈高壓的X線征象有：①右下肺動脈橫徑增寬，國人正常值小于15mm;②肺門寬度與1/2胸廓橫徑比增加，即從前正中線至肺動脈段緣間的距離與1/2胸廓橫徑之比，正常值為(28.1±4.5)%;③肺門胸廓指數(shù)增加，即從前正中線水平至左、右肺動脈主要分支間距離之和與整個胸廓橫徑之比，正常值為(34±4)%;④肺動脈段突出，正常值小于3 mm;⑤肺門動脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對比或呈“殘根狀”;⑥右心房、室擴(kuò)大;⑦心胸比率增加，正常小于0.5。需指出，輕、中度原發(fā)性肺動脈高壓的胸部X線可無異常所見，重癥患者改變明顯，診斷的敏感性較高。

2.心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，只能提示右心房、室的增大或肥厚。對原發(fā)性肺動脈高壓診斷有用的心電圖指標(biāo)見表2。此外，“肺型P”，Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變也是常見的心電圖異常。

3.超聲心動圖和多普勒超聲檢查 心血管疾病的超聲診斷當(dāng)今超聲心動圖雖不能直接測量增高的肺動脈壓，但肺動脈壓增高引起的某些間接而特征性的超聲征象，對肺動脈高壓的判斷卻頗有幫助。常見的征象有：

(1)右心室肥厚和擴(kuò)大：右心室肥厚是慢性收縮期負(fù)荷過重的直接后果，不僅與肺動脈高壓的程度和時間有關(guān)，也可能與個體對肥厚反應(yīng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。右心室游離壁在輕度肺動脈高壓時已增厚，心室間隔也增厚，運(yùn)動幅度減弱，或呈同向運(yùn)動。78%原發(fā)性肺動脈高壓患者有右心室增大。正常右心室游離壁厚度≤4mm，右心室內(nèi)徑小于20mm。

(2)肺動脈內(nèi)徑增寬和膨脹性下降：二維和M型超聲心動圖可清楚顯示中心肺動脈擴(kuò)張。正常主肺動脈內(nèi)徑小于25mm，右肺動脈內(nèi)徑小于18mm。肺動脈壁順應(yīng)性隨壓力的增加而下降，收縮期擴(kuò)張也隨之變小。

(3)三尖瓣和肺動脈瓣反流：心臟增大和瓣環(huán)擴(kuò)張可引起三尖瓣和肺動脈瓣反流。多普勒超聲心動圖測出的三尖瓣反流率和反流程度與造影所見有良好相關(guān)，然而正常人有三尖瓣輕度反流者為0～44%，因此，多普勒超聲心動圖檢出的輕微三尖瓣反流的意義應(yīng)結(jié)合其他檢查綜合判斷更為穩(wěn)妥。同樣，正常人肺動脈瓣反流發(fā)生率約為13%～90%，檢出輕度反流的意義需全面衡量。肺動脈高壓時反流峰速和時限增加，并隨壓力波動而改變，反流速度與舒張期肺動脈-右心室間壓差相關(guān)。

(4)肺動脈瓣運(yùn)動異常：在肺動脈高壓早期M型超聲心動圖的研究已注意到肺動脈瓣運(yùn)動的變化，正常情況下舒張晚期肺動脈瓣后葉有一小負(fù)向波，稱“a”傾斜，緊接心電圖P波之后發(fā)生，反映正常肺動脈舒張末期右心房收縮引起較小的右心室-肺動脈壓差增加，當(dāng)肺動脈舒張壓輕微增加時可阻止“a”波的出現(xiàn)。正?！癮”波幅度平均為3～5 mm，小于2mm可有輕度肺動脈高壓，“a”波消失通常提示肺動脈平均壓大于5.3 kPa(40mmHg)。但需注意當(dāng)右室舒張末壓增加時“a”波可重新出現(xiàn)。肺動脈瓣開放速率增加是肺動脈高壓另一個傳統(tǒng)超聲征象，它與收縮早期右心室-肺動脈間壓差的大小有關(guān)，而與肺動脈壓絕對值無關(guān)。M型超聲心動圖肺動脈高壓特征性所見是收縮期切跡或呈“W”圖型，反映肺動脈瓣收縮期部分關(guān)閉，發(fā)生率約60%，該征象有時在無肺動脈高壓存在時也可能出現(xiàn)。

(5)肺動脈壓的定量化測量常用的指標(biāo)有：

①三尖瓣反流峰速，與右室收縮壓間有良好的相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.9以上。

②右室流出道或主肺動脈血流加速度或高峰流速提前，血流加速時間或高峰時間與射血時間比與肺動脈壓的相關(guān)系數(shù)在0.7～0.8之間。

③用M型超聲心動圖或多普勒血流信號測量右室收縮時間間期發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓患者射血前期延長，射血期變短，二者的比率增大，后者與肺動脈壓的相關(guān)系數(shù)約0.7，80%正常兒童比率>0.3，>0.4者中90%的肺動脈平均壓>3.3 kPa(25mmHg)。

④右室等容舒張時間(肺動脈瓣關(guān)閉到三尖瓣開起時間)延長，等容舒張時間與肺動脈收縮壓的關(guān)系主要決定于肺動脈瓣關(guān)閉到三尖瓣開放間的右室壓下降幅度，但也受心率、右房壓和舒張率的影響。因此，其更多用于正常與輕度肺動脈高壓的鑒別。

雖然有許多定量化肺動脈壓超聲檢測方法，相關(guān)系數(shù)甚至高達(dá)0.9以上，但其可解釋的肺動脈壓變量也只有0.6左右，因此“定量化”檢查只能做一參考。盡管如此，超聲心動圖和多普勒超聲心動圖檢查對原發(fā)性肺動脈高壓的診斷仍是一有用的無創(chuàng)性檢測方法。

4.常用以排除肺動脈高壓的血栓栓塞性原因肺掃描多表現(xiàn)肺段或肺葉灌注缺損，而原發(fā)性肺動脈高壓肺灌注掃描顯示正常或呈彌漫性稀疏。有人報(bào)道，肺掃描對進(jìn)一步鑒別不能解釋的肺動脈高壓中的真正原發(fā)性肺動脈高壓(致叢性肺動脈病)與多發(fā)性啞型肺血栓栓塞有一定價值，后者多呈散在的不規(guī)則缺損。

5.肺功能和血?dú)馑釅A改變 原發(fā)性肺動脈高壓患者肺功能測定一般呈輕度限制性通氣障礙和彌散功能障礙，無氣道阻塞。早期血氧分壓可正常，多數(shù)患者有輕、中度低氧血癥，系由心排血量減少和通氣/灌注比失衡所引起的混合靜脈血氧分壓下降的結(jié)果，重癥低氧血癥可能與卵圓孔開放有關(guān)。幾乎所有患者均伴有呼吸性堿中毒。肺功能測定對診斷原發(fā)性肺動脈高壓是一項(xiàng)不敏感的檢查方法。

6.球囊導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管檢查 原發(fā)性肺動脈高壓血流動力學(xué)定義為靜息肺動脈平均壓>25mmHg，或運(yùn)動>30mmHg，肺毛細(xì)血管嵌壓正常(靜息時12～15mmHg)。毛細(xì)血管前肺動脈高壓分級(靜息肺動脈平均壓)，輕度：26～35mmHg;中度：36～45mmHg;重度：>45mmHg。

通常有癥狀的原發(fā)性肺動脈高壓靜息肺動脈平均壓>45mmHg。早期輕癥原發(fā)性肺動脈高壓患者的癥狀不多，就醫(yī)者少，不易得到該期血流動力學(xué)資料，因此，多數(shù)患者的血流動力學(xué)特征是重度肺動脈高壓。肺動脈平均壓通常增加3倍，約為8±2.4kPa(60±l8)mmHg，范圍3.7～16.9kPa(28～127mmHg);右房壓輕到中度增加，為1.2±0.8 kPa (9±6)mmHg，范圍0～3.9kPa(0～29mmHg);肺毛細(xì)血管嵌壓正常;心臟指數(shù)輕度減少，為(2.27±0.9)L/(min·m)，范圍0.8～7.9L/(min·m)。我院63例不能解釋的肺動脈高壓血流動力學(xué)資料與上述相似，基線平均肺動脈平均壓為8.7±0.3 kPa(65.1±2.4)mmHg，平均肺動脈收縮壓為13.6±0.4kPa(102.1±3.3)mmHg，平均全肺阻力指數(shù)為(33.2±2.2)U/m;平均心臟指數(shù)為2.29±0.10L/(min·m)，平均右房壓為1.4±0.1 kPa(10.4±0.9)mmHg，所有資料說明，患者就診過晚，多數(shù)已有重度肺動脈高壓和右心功能不全，這不能不影響患者的治療和預(yù)后。

血流動力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，癥狀的嚴(yán)重性與肺動脈高壓的程度關(guān)系不大，可能與右房壓增加和心排血量減少有關(guān)，這二者均反映右心室功能不全。出現(xiàn)癥狀的時間小于1年者與大于3年者之間肺動脈平均壓相似，表明在病程的早期肺動脈壓已增加到高水平。僅有勞力性呼吸困難的患者肺動脈高壓已相當(dāng)嚴(yán)重，疲乏和水腫反映已有右心衰竭，處于病程的晚期。

原發(fā)性肺動脈高壓容易與哪些疾病混淆？

原發(fā)性肺動脈高壓的癥狀和體征均是非特異性的，只能提示有肺動脈高壓的可能。結(jié)合胸部X線、肺功能及動脈血?dú)鈾z查，基本可除外繼發(fā)于肺實(shí)質(zhì)性疾病肺動脈壓升高，如慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化等。放射性核素肺通氣/灌注掃描和肺動脈造影檢查基本可排除較大塊的肺血栓栓塞。超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查對繼發(fā)于心臟病的肺動脈高壓可以排除。通過以上檢查，肺動脈高壓的原因仍不能明確者，臨床上可診斷為不能解釋的肺動脈高壓，主要包括致叢性肺動脈病(真正的原發(fā)性肺動脈高壓)、多發(fā)性肺血栓栓塞及肺靜脈堵塞病等。它們之間的鑒別，雖肺灌注掃描可給予一定幫助，但唯一可靠的方法是開胸肺活檢，做病理形態(tài)學(xué)診斷。

原發(fā)性肺動脈高壓屬致叢性肺動脈病，早期病變可能可逆，經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)的可能;晚期多進(jìn)行性發(fā)展，治療困難。因此，早期診斷，早期治療對預(yù)后十分重要。

如上述，該病誤診相當(dāng)普遍，根據(jù)我院的資料，被誤診為先天性心臟病者達(dá)35%，包括心房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、法洛三聯(lián)癥及艾布斯坦畸形等;誤診為后天性心臟病者占36%，包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病及心包炎等;誤診為胸肺疾病者占12%。以上可見，凡能引起右心增大的心肺疾病均有可能與原發(fā)性肺動脈高壓進(jìn)行鑒別，只要在實(shí)踐中提高對原發(fā)性肺動脈高壓的認(rèn)識，按著一定的診斷程序，排除所有的繼發(fā)性肺動脈高壓，臨床診斷不能解釋的肺動脈高壓也不是很困難的。

原發(fā)性肺動脈高壓可以并發(fā)哪些疾??？

可出現(xiàn)右心衰、肺部感染、肺栓塞、猝死、暈厥等并發(fā)癥。

原發(fā)性肺動脈高壓應(yīng)該如何預(yù)防？

原發(fā)性肺動脈高壓的病因不清，流行病學(xué)的資料有限，又無相似的動物模型可供研究，故其預(yù)防比較困難，只能根據(jù)有關(guān)推測的病因進(jìn)行。

原發(fā)性肺動脈高壓治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

30年前患原發(fā)性肺動脈高壓是災(zāi)難性的，預(yù)后十分險惡。當(dāng)今如能早期診斷，及時治療，約10%～20%患者的病情可停止發(fā)展，甚至有某種程度的恢復(fù)。

治療的目的：因原發(fā)性肺動脈高壓的病因不清，治療帶有經(jīng)驗(yàn)性質(zhì)。從組織學(xué)特征上考慮，“原發(fā)性肺動脈高壓”的組成包括血栓栓塞、致叢性、肺靜脈堵塞性及其他疾病。治療主要應(yīng)針對血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進(jìn)行，旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排血量，提高生存質(zhì)量;建立長期的治療方案使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層，甚至更嚴(yán)重的形態(tài)學(xué)改變得以減輕或消失。正確的治療應(yīng)包括急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)和長期藥物治療等。

1.血管擴(kuò)張藥 據(jù)推測，肺血管張力的改變至少在某些原發(fā)性肺動脈高壓肺血管阻力增加中起重要作用。目前普遍的看法是首先肺小動脈出現(xiàn)內(nèi)膜損傷，繼而平滑肌發(fā)生改變，其過程有3種可能：①原發(fā)損傷是肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，增生的內(nèi)皮引起肺血管收縮或通過釋放血管收縮物質(zhì)，或與血小板相互作用增加血栓素A2的生成，使內(nèi)皮不能產(chǎn)生血管擴(kuò)張物質(zhì)，如依前列醇(前列環(huán)素)或內(nèi)皮舒張因子等;②起始改變是嚴(yán)重而持久的肺血管收縮伴內(nèi)皮損傷，而哪一種病理生理的后果導(dǎo)致肺動脈高壓，凡能減少肺小動脈張力的治療都是有益的。

(1)肺血管反應(yīng)性的測定：一般相信，于疾病早期初始病變在內(nèi)膜抑或在平滑肌，血管收縮總是經(jīng)常存在的，以血管擴(kuò)張劑治療可使收縮減輕;而在疾病的晚期，由于內(nèi)膜纖維化和肥厚的中層纖維化或血栓形成限制了血管的擴(kuò)張和血管的反應(yīng)性，對治療反應(yīng)不佳，甚至出現(xiàn)矛盾反應(yīng)。因此，對原發(fā)性肺動脈高壓患者，如有可能，在確定長期血管擴(kuò)張藥治療前都應(yīng)做右心導(dǎo)管檢查，以檢測肺血管的反應(yīng)性。

①急性藥物試驗(yàn)：理想的藥物試驗(yàn)應(yīng)提供以下信息：A.是否存在肺血管收縮;B.是否存在固定的肺血管結(jié)構(gòu)改變;C.預(yù)后判定;D.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的安全性。

②急性藥物試驗(yàn)與長期治療效果：急性試驗(yàn)的結(jié)果可比較準(zhǔn)確地預(yù)測患者的長期療效。

③有無固定性肺血管結(jié)構(gòu)改變：雖然對血管擴(kuò)張藥缺乏反應(yīng)則認(rèn)為有進(jìn)行性肺血管病變，但缺少反應(yīng)也可能是由于內(nèi)皮損傷或血管功能不全，不一定都是血管結(jié)構(gòu)固定性阻塞。盡管如此，血管擴(kuò)張藥通過引起血流動力學(xué)改變可能區(qū)別阻塞與內(nèi)皮損傷。

④對血管擴(kuò)張藥的急性反應(yīng)與預(yù)后判斷：一組患者隨診2年，發(fā)現(xiàn)急性試驗(yàn)反應(yīng)良好者平均生存時間比無反應(yīng)者長。亦有作者比較觀察了15例原發(fā)性肺動脈高壓患者的血管反應(yīng)性、預(yù)后與形態(tài)學(xué)間的關(guān)系，平均隨訪22個月，結(jié)果6例穩(wěn)定或改善;9例惡化或死亡。穩(wěn)定好轉(zhuǎn)組內(nèi)膜占動脈壁截?cái)嗝娣e為(10.1±7.7)%，而惡化死亡組為(25.6±15.8)%。

⑤血管擴(kuò)張藥急性試驗(yàn)的安全性：原發(fā)性肺動脈高壓患者右心導(dǎo)管檢查術(shù)的危險性較小，美國國家前瞻性研究187例診斷性檢查無1例死亡。另報(bào)道417例血管擴(kuò)張藥急性試驗(yàn)過程中死亡2例，病死率小于0.5%。試驗(yàn)過程常見的副作用還有體循環(huán)低血壓，肺動脈壓矛盾性升高及氧分壓進(jìn)一步下降等，停藥后多能自然恢復(fù)。

⑥血管擴(kuò)張藥急性試驗(yàn)的血流動力學(xué)反應(yīng)：幾乎所有用于治療原發(fā)性肺動脈高壓的藥物都來自抗高血壓藥，事實(shí)上，肺血管擴(kuò)張藥的劑量多是以體循環(huán)血壓的下降來確定。迄今，除氧氣及一氧化氮外，尚無其他藥物能選擇性地作用于肺循環(huán)，遺憾的是，急性吸氧試驗(yàn)對原發(fā)性肺動脈高壓一般無明顯反應(yīng)。一氧化氮吸入常用濃度為20～40ppm，15～30min，多有良好反應(yīng)。

血管擴(kuò)張藥通?？梢?類血流動力學(xué)反應(yīng)，一類可能有好處，兩類有危險。A.良好反應(yīng)患者肺動脈和體動脈血管床擴(kuò)張，心排血量增加，肺動脈壓明顯下降，體動脈壓下降輕微;B.不良反應(yīng)者體動脈擴(kuò)張，肺動脈固定不變，心排血量不增加，體動脈壓急劇下降;C.另一類不良反應(yīng)者體動脈擴(kuò)張，心排血量增加，肺血管擴(kuò)張不充分，肺動脈高壓進(jìn)一步加重。至少肺動脈壓下降22%，肺血管阻力下降36%才能認(rèn)為反應(yīng)良好。

前列腺素(PGI2，PGE1)作為血管擴(kuò)張療法的指導(dǎo)用藥可能是一較好的急性試驗(yàn)用藥物，出現(xiàn)血流動力學(xué)反應(yīng)迅速，半壽期短，作用時間僅5～10min。另外可用的藥物還有硝苯地平和雙肼屈嗪。

(2)血管擴(kuò)張藥的長期血流動力學(xué)反應(yīng)：血管擴(kuò)張藥急性血流動力學(xué)反應(yīng)可預(yù)測原發(fā)性肺動脈高壓患者的長期預(yù)后，也可提供組織學(xué)改變的基本線索，但長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥能否延長患者的生命尚無前瞻性、有對照的研究報(bào)道。血管擴(kuò)張藥長期治療反應(yīng)良好者，急性試驗(yàn)不應(yīng)沒有肺血管阻力下降。藥物試驗(yàn)對患者的慢性治療將會減少用藥的危險性，帶來潛在的好處。

Kreiner隨機(jī)觀察8例原因不明的肺動脈高壓患者對7種不同藥物的急性血流動力學(xué)作用(硝苯地平、氨力農(nóng)、異丙腎上腺素，地爾硫卓、前列腺素、雙肼屈嗪及硝酸甘油)。良好反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是肺血管阻力下降大于基線值的30%。整體結(jié)果是，肺血管阻力下降從硝酸甘油的(9±12)%到前列腺素的(38±23)%。個體對各藥物的反應(yīng)和個體間對同一藥物的反應(yīng)變異性難以預(yù)料。反應(yīng)最好的藥物是前列腺素(5例);無反應(yīng)的藥物是雙肼屈嗪和硝酸甘油(0例)。2例患者對所有藥物均無反應(yīng)。肺血管阻力下降大于30%者共16例次。肺動脈平均壓平均下降從6.54±1.10到5.24±0.85kPa (49.1±8.2到39.4±6.4)mmHg;心臟指數(shù)從2.5±0.6/(min·m2)增至3.4±0.81/(min·m2)，結(jié)果見表3。

就總體血流動力學(xué)作用來看，地爾硫卓、血栓素合成抑制劑(CGS 13080)及維拉帕米(異搏定)的療效不佳，而異丙腎上腺素長期應(yīng)用雖可改善血流動力學(xué)狀態(tài)，但常因副作用而不能耐受。前列腺素慢性靜脈滴注雖可改善患者的體力耐量，但使用不便，且常招來感染等并發(fā)癥。硝苯地平和地爾硫卓的作用較好。血管擴(kuò)張藥的聯(lián)合應(yīng)用可能增強(qiáng)藥物的治療作用并減少副作用。長期服用血管擴(kuò)張藥的患者應(yīng)定期做血流動力學(xué)復(fù)查，以確定是否繼續(xù)用藥。

血管擴(kuò)張藥用于治療原發(fā)性肺動脈高壓已逾40年，先后用過多種藥物，較常用的藥物分類介紹如下。

①β-腎上腺素能受體興奮劑：異丙腎上腺素舌下含服l0mg，通常只降低肺血管阻力，而肺動脈壓不變甚或升高，系心排血量增加之故;少數(shù)患者也可見肺血管阻力和壓力同時下降。長期服用可改善血流動力學(xué)，但常因心悸、震顫、心絞痛等并發(fā)癥而不能堅(jiān)持應(yīng)用，該藥可改善癥狀而不能延長生命，目前已被其他血管擴(kuò)張藥所代替。

②α-腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明中等程度降低肺動脈壓和阻力，但可誘發(fā)立位性低血壓。酚芐明是一長效α-腎上腺素能受體阻斷劑，也有降低肺動脈壓和阻力的作用。

③鈣通道阻滯劑：常用的有硝苯地平和地爾硫卓及其長效劑型，可降低靜息和運(yùn)動過程肺動脈壓和阻力，作用大于肼屈嗪，對體循環(huán)壓影響較小。硝苯地平的急性擴(kuò)血管作用大于地爾硫卓，它雖可進(jìn)一步惡化通氣/灌注比值，但由于心排血量增加，混合靜脈血氧分壓升高，動脈血氧分壓還有提高，改善運(yùn)動量，有時對心臟功能不全患者表現(xiàn)出一定的抑制作用。也有人主張對前列環(huán)素PGl2試驗(yàn)反應(yīng)良好者繼之給以大劑量的地爾硫卓(可達(dá)480～720mg/d)。

④直接作用于平滑肌的血管擴(kuò)張藥：

A.二氮嗪：能降低肺動脈壓和阻力，改善癥狀和血流動力學(xué)，重癥患者大劑量靜脈給藥發(fā)現(xiàn)心率、心排血量和肺動脈壓增加，也可發(fā)生體循環(huán)壓力明顯下降。有報(bào)道長期口服可降低肺動脈壓，但也可引起外周水腫、糖尿病、體位性低血壓、多毛癥、惡心、嘔吐等。

B.肼屈嗪：自從報(bào)道口服該藥降低靜息和運(yùn)動肺血管阻力以來，已被用于臨床，輕癥效果較好，重癥患者肺動脈壓降低不滿意，且可引起明顯的體動脈壓下降。

⑤前列腺素(PGI1，PGE1，2)：雖不是選擇性肺血管擴(kuò)張藥，但它能降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓，并增加心排血量，也不惡化肺通氣/血流比值，副作用相對較小。依前列醇(epoprostenol sodium)是一前列環(huán)素制劑，有報(bào)道由23個單位參加，其中19個單位共提供500余例原發(fā)性肺動脈高壓患者服用依前列醇的結(jié)果(盡管該文有一定限制，但仍有參考價值)。年齡18～40歲，32%患者吸入NO做急性藥物試驗(yàn)，少數(shù)用鈣拮抗劑、腺苷、依前列醇及前列腺素E1，也有用吸氧、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或其受體抑制劑者。試驗(yàn)反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈壓下降>20%，心排血量增加>20%，肺血管阻力下降>20%或30%，陽性反應(yīng)率各單位不一，從10%到75%，中間值為30%。依前列醇長期治療的初始劑量為(2±1)ng/(kg·min)，平均每天增加1～2ng/(kg·min)，出院時平均劑量為(6.5±2.5)ng/(kg·min)。長期治療平均時間為(3±1)周，中位數(shù)劑量為8ng/(kg·min)，最大為270ng/(kg·min)，70%患者的病情持續(xù)改善。早期副作用有惡心、頭痛、心悸、腹瀉、面紅、下頜痛及低血壓等。同時合用口服血管擴(kuò)張藥者10%～90%，最常用的是鈣通道阻滯劑，全部常規(guī)抗凝，90%用華法林。9個單位做了右心導(dǎo)管復(fù)查，平均隨診時間(7.5±3.8)個月，肺動脈壓平均下降15%～25%，肺血管阻力平均下降>25%，心排血量增加>25%。500例接受長期依前列醇治療者中僅約20%患者從鈣通道阻滯劑治療中獲得長期效果。10余年來顯示，對鈣通道阻滯劑治療無反應(yīng)的原發(fā)性肺動脈高壓患者，長期靜滴依前列醇(前列環(huán)素)可能最為有效。

⑥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如卡托普利急性血流動力學(xué)效果很小，短期療效不理想。但研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺動脈高壓患者肺血管內(nèi)皮和中層轉(zhuǎn)換酶表達(dá)增加，神經(jīng)內(nèi)分泌增多，表明血管緊張素Ⅱ可能參與原發(fā)性肺動脈高壓的形成，因此，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療原發(fā)性肺動脈高壓似乎是合乎邏輯的，不一定需引起急性肺血管擴(kuò)張。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少組織及循環(huán)血中血管緊張素Ⅱ含量，同時增加緩激肽及前列環(huán)素水平，限制血管增生和減輕神經(jīng)內(nèi)分泌對血管和心肌的作用，影響疾病的過程。

⑦一氧化氮(NO)：系內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子(EDRF)，有重要的調(diào)節(jié)血管張力作用，是一強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑，維持血管床呈相對的松弛狀態(tài)。正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO功能喪失，可能引起肺動脈收縮和平滑肌細(xì)胞增生。最近報(bào)道，原發(fā)性肺動脈高壓患者一氧化氮合酶水平下降，表明局部NO產(chǎn)量不足可能是本病過程的一部分;也發(fā)現(xiàn)肺血管改變愈重NO合酶愈少。因此，已把NO吸入作為治療原發(fā)性肺動脈高壓的重要方法之一用于臨床。北京阜外心血管病醫(yī)院觀察了9例原發(fā)性肺動脈高壓患者長期吸入NO的療效，濃度為20ppm，每天4h共4周，結(jié)果：肺動脈壓下降11.8%，心排血量增加37.8%。臨床未見明顯毒副作用。因吸入NO是一選擇性肺血管擴(kuò)張劑，對體循環(huán)幾乎無作用，因此該方法小劑量治療原發(fā)性肺動脈高壓無明顯副作用。上述各藥的具體用法和參考劑量見表4。

現(xiàn)在已知血管擴(kuò)張藥可以引起某些副作用，尤其對重癥不能解釋的肺動脈高壓患者應(yīng)特別注意。常見的副作用有：A.體循環(huán)血壓下降;B.肺動脈壓矛盾性升高;C.低氧血癥加重;D.右心功能惡化;F.猝死等。因此在用藥過程中，特別在初始用藥或增加劑量時應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。

2.抗凝治療 不能解釋的肺動脈高壓所包含的幾種疾病中，無論是慢性多發(fā)性肺血栓栓塞，真正的原發(fā)性肺動脈高壓或是肺靜脈堵塞病都可能有原發(fā)或繼發(fā)性肺血栓栓塞或血栓形成，增加肺循環(huán)阻力和肺動脈壓，抗凝治療對這些患者，特別是血管擴(kuò)張藥治療無效者可能是適宜的。常用的口服抗凝劑是華法林，成人首次劑量約為3～4mg，以后根據(jù)凝血酶原時間、活動度及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率調(diào)整劑量，療程6個月到1年。有出血及出血傾向者禁用。

3.心肺移植 原發(fā)性肺動脈高壓患者的預(yù)后不良，僅10%～20%患者經(jīng)血管擴(kuò)張藥等治療病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，生存時間超過5年者不及1/3，尤其晚期重癥患者保守治療已無希望，常是心肺或肺或單肺移植的適應(yīng)證。原發(fā)性肺動脈高壓實(shí)施心肺移植的具體指征是心臟指數(shù)小于1.5 L/(kg·m2)，混合靜脈血氧飽和度小于63%，對前列腺素急性藥物試驗(yàn)反應(yīng)不好。Butt和Higenbottam提出原發(fā)性肺動脈高壓的分層治療：不太嚴(yán)重的肺動脈高壓患者，對急性血管擴(kuò)張療法有反應(yīng)，右房壓下降者可用鈣通道阻滯劑，可改善生存機(jī)會和癥狀。比較嚴(yán)重的患者，特別是混合靜脈血氧飽和度低于60%，心臟指數(shù)小于2L者可考慮長期靜滴前列腺素。最嚴(yán)重的患者右房壓升高超過15mmHg考慮行肺或心肺移植。不能接受依洛前列素(iloprost)等前列環(huán)素的患者都應(yīng)給予抗凝治療。

4.心功能不全的治療 對延長患者的生命有一定作用，特別是心功能不全的早期。治療方法與一般心力衰竭者相同，唯血管擴(kuò)張藥的使用宜小量。

(二)預(yù)后

30年前原發(fā)性肺動脈高壓患者的預(yù)后是災(zāi)難性的，癥狀出現(xiàn)后平均只能生存2～3年。近來，通過血管擴(kuò)張藥物的急性試驗(yàn)和長期治療已發(fā)現(xiàn)20%左右患者的病情有所緩解或停止發(fā)展，在一定程度上改善了預(yù)后;單肺移植的成功使器官移植的遠(yuǎn)期生存率明顯提高，這些都給原發(fā)性肺動脈高壓患者的治療帶來希望。