繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis)是腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷、血運(yùn)障礙以及醫(yī)源性創(chuàng)傷等所引致的腹膜急性化膿性炎癥，是嚴(yán)重的腹膜腔感染，如不早期診斷和正確的治療，病死率極高。外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發(fā)性腹膜炎。

繼發(fā)性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.致病原因 繼發(fā)性腹膜炎多由腹腔內(nèi)臟器的急性病變所引致，常見(jiàn)原因有：

(1)急性感染：腹腔內(nèi)臟器的急性感染是引起繼發(fā)性化膿性腹膜炎的最常見(jiàn)的原因。

①消化道及消化腺的感染：如急性闌尾炎、Meckel憩室炎、結(jié)腸憩室炎、壞死性腸炎、急性克羅恩(Crohn)病、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫等。

②女性生殖器上行性的感染：如淋菌性輸卵管炎、產(chǎn)后感染、人工流產(chǎn)、急性輸卵管炎等。

③嬰兒臍帶感染。

④膿胸亦可引起腹膜炎。

(2)消化道急性穿孔：消化道穿孔時(shí)，消化液和血液進(jìn)入腹腔，刺激腹膜繼發(fā)性化膿性感染。其中急性闌尾炎合并穿孔最多見(jiàn)，其次為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，蛔蟲(chóng)腸穿孔、壞疽性膽囊炎、小腸和結(jié)腸憩室等的穿孔少見(jiàn)，胃癌及結(jié)腸癌穿孔亦可致繼發(fā)性腹膜炎。

(3)絞窄性腸梗阻：如腸扭轉(zhuǎn)、閉襻型腸梗阻等，腸黏膜因缺血通透性增強(qiáng)，腸管內(nèi)的細(xì)菌通過(guò)腸壁滲出至腹腔內(nèi)，引起感染。

(4)血管閉塞性疾患：如腸系膜血管栓塞、缺血性結(jié)腸炎、脾梗死等，其缺血時(shí)產(chǎn)生的大量滲出液，可刺激腹膜發(fā)生炎癥改變。

(5)腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、脾動(dòng)脈瘤破裂、肝癌破裂、腹腔轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤(如精原細(xì)胞瘤)破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。

(6)外傷：無(wú)論是鈍器或銳器造成的外傷均可引起腹膜腔內(nèi)的臟器破損。空腔臟器如胃、小腸、結(jié)腸以及膀胱等穿破后很快引起細(xì)菌性腹膜炎。膀胱破裂后尿液刺激引起化學(xué)性腹膜炎，隨之轉(zhuǎn)為細(xì)菌感染。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝、脾破裂，雖然血液對(duì)腹膜的刺激較輕微，但一旦感染同樣可發(fā)生致命的腹膜炎。

(7)醫(yī)源性：如手術(shù)過(guò)程中腸內(nèi)容物的外溢，特別是結(jié)腸內(nèi)容物的外溢而致腹膜腔污染;胃腸道吻合不夠嚴(yán)密或吻合線的漏泄;異物遺留于腹腔;誤傷腸管、膽管、胰管和輸尿管后所引起的腸瘺、膽瘺、胰漏、輸尿管漏等;術(shù)后近期腹腔內(nèi)滲血或出血等。

2.病原菌 引致繼發(fā)性腹膜炎的細(xì)菌均屬人體腸道和皮膚表面的常見(jiàn)菌種，此為腹膜腔感染的細(xì)菌學(xué)特征。此外繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，其發(fā)生率達(dá)58%以上。

感染細(xì)菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見(jiàn)，此外還有克雷白桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等。厭氧菌則以脆弱類桿菌多見(jiàn)。由于需氧菌從所處環(huán)境中攝取了氧，降低了氧化還原電位，使厭氧菌得以在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖。厭氧菌又可以釋放出酶類、生長(zhǎng)因子及宿主反應(yīng)抑制因子等有利于需氧菌的繁殖。需氧菌可以提供厭氧菌繁殖所需的大量維生素K，兩者的協(xié)同作用大大增加了毒力和致病性。如糞鏈球菌、脆弱類桿菌等致病性不強(qiáng)，但在混合感染時(shí)，相互之間常有協(xié)同作用，致使毒性增強(qiáng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

腹膜對(duì)各種刺激極為敏感，細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔后，機(jī)體立即產(chǎn)生反應(yīng)。炎性反應(yīng)的程度和所受刺激的強(qiáng)弱有關(guān)。如胃液pH<3.O，對(duì)腹膜的刺激極為強(qiáng)烈，胃潰瘍急性穿孔可即刻發(fā)生化學(xué)性腹膜炎;膽鹽中的某些成分對(duì)腹膜下微血管的刺激作用很強(qiáng)，發(fā)生膽汁性腹膜炎時(shí)，腹腔會(huì)有更多的滲液，且易并發(fā)厭氧菌感染;腹膜的間皮細(xì)胞含有纖維蛋白溶酶原激活因子，臟器或血管破裂時(shí)，腹腔積血不易凝固，雖對(duì)腹膜刺激性較弱，但血紅蛋白可干擾機(jī)體的免疫反應(yīng)，影響對(duì)細(xì)菌的清除，故容易繼發(fā)感染。

急性腹膜炎時(shí)腹膜充血、水腫，失去光澤。接著產(chǎn)生大量清晰的漿液性滲出液，以稀釋腹腔內(nèi)的毒素;并出現(xiàn)大量巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，以及生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，如血液中和腹腔滲液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和彈性蛋白酶等升高;滲液中的纖維蛋白原在腹膜間皮細(xì)胞受釋放的凝血活酶作用下變?yōu)槔w維蛋白而沉積。

隨著白細(xì)胞的不斷死亡，腹膜及內(nèi)臟漿膜面間皮細(xì)胞的損傷和脫落、纖維蛋白的沉積和凝聚，滲出液逐漸變混濁而成為膿液。

腹膜炎的病理變化取決于：感染源的性質(zhì)、菌種、數(shù)量和毒力;全身和腹膜局部的防御能力;始治療的時(shí)間及有效性。急性腹膜炎的發(fā)展，視患者的抗感染能力、原發(fā)病灶的轉(zhuǎn)歸和細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度而定，可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎，也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而局限化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管本身的漿膜，即臟層腹膜也發(fā)生充血和水腫而影響其蠕動(dòng)功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制、水電平衡紊亂、特別是低鉀以及消化道激素的分泌失調(diào)等均與麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。廣泛腸管淤?gòu)?，消化液積存，加重了體液的丟失。由于腹腔內(nèi)大量滲出、腸腔大量積液導(dǎo)致細(xì)胞外液銳減，形成低血容量休克及代謝性酸中毒。腹脹、膈肌抬高、肺氣體交換困難，更加重了酸中毒。由于血容量減少及休克，腎功能也受到損害。在整個(gè)過(guò)程中，內(nèi)分泌系統(tǒng)如腎上腺等亦積極參與了反應(yīng)，如不及時(shí)正確處理，病情將進(jìn)一步惡化，可導(dǎo)致病人死亡。

繼發(fā)性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

繼發(fā)性腹膜炎是原發(fā)疾病的繼續(xù)和發(fā)展，因此起病緩急不同，臨床表現(xiàn)不一，病程長(zhǎng)短不等。如急性闌尾炎，發(fā)展為蜂窩組織炎性闌尾炎或壞疽性闌尾炎合并穿孔，病程約需24h，故腹膜炎早期表現(xiàn)主要在右下腹部;潰瘍病并發(fā)穿孔起病突然，胃酸對(duì)腹膜的刺激性很強(qiáng)，故腹膜炎發(fā)展很快，先以上腹部為主，繼而波及全腹;急性腸梗阻因梗阻的類型不同而表現(xiàn)各異，腸扭轉(zhuǎn)因腸壁嚴(yán)重缺血，數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)腹膜炎，而單純性腸梗數(shù)日不緩解，才出現(xiàn)腹膜炎癥狀;急性膽囊炎發(fā)病較急，但1～2天后腹膜才繼發(fā)炎癥改變。

盡管原發(fā)疾病的臨床癥狀可能繼續(xù)存在，但如繼發(fā)腹膜炎，則有其較為一致的臨床表現(xiàn)。

1.臨床癥狀

(1)腹痛：腹痛是繼發(fā)性腹膜炎最常見(jiàn)的癥狀，其特點(diǎn)是：

①起病突然，疼痛劇烈，呈持續(xù)性：一旦發(fā)生繼發(fā)性腹膜炎，腹痛即變?yōu)槌掷m(xù)性，因腹膜受軀體神經(jīng)支配，腹痛較劇烈。但因病因不同，腹痛的程度也有輕重之分?；瘜W(xué)性腹膜炎所致腹痛最為劇烈，腹腔出血所致腹痛最輕。

②起始部位和原發(fā)病病變部位一致，迅速?gòu)浬?，但原發(fā)病灶處腹痛最劇烈：腹腔疾病繼發(fā)腹膜炎時(shí)，腹痛加重，范圍可局限于一處或彌漫至全腹，即使繼發(fā)彌漫性腹膜炎，疼痛也是先由原發(fā)病灶處開(kāi)始，雖擴(kuò)散至全腹，仍以原發(fā)病灶處腹痛最劇烈。

③咳嗽、翻身均可加劇。深呼吸或活動(dòng)時(shí)腹痛加重，故病人不敢深呼吸或翻身。

在某些情況下，腹膜炎所致的腹痛表現(xiàn)可受一些因素的影響。比如潰瘍病急性穿孔，在開(kāi)始時(shí)由于酸性胃液溢出，產(chǎn)生化學(xué)性腹膜炎，腹痛極為劇烈。但當(dāng)胃液大量溢出后，殘存胃液減少，或者穿孔封閉，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被滲出液稀釋，腹痛可暫時(shí)減輕，數(shù)小時(shí)后合并感染，腹痛又增重。再如絞窄性腸梗阻，因缺血性疼痛也極劇烈，且亦呈持續(xù)性，往往掩蓋了腹膜炎所致的腹痛。年老衰弱的病人，病重、體質(zhì)或虛弱及手術(shù)后病人，因反應(yīng)較差，腹痛表現(xiàn)可不典型。

(2)惡心、嘔吐：開(kāi)始為反射性，比較輕微，以后因感染中毒反應(yīng)或繼發(fā)麻痹性腸梗阻而趨于頻繁。如腹膜炎繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染病灶，則可能原來(lái)已有的惡心、嘔吐等癥狀，此時(shí)更為嚴(yán)重。發(fā)生急性腹膜炎后，因腸蠕動(dòng)減弱，病人多無(wú)排氣或排便。盆腔腹膜炎或者直腸受到滲出液或膿液的刺激，病人也可有下墜感及便意，或只能排出少量黏液便，便后仍不覺(jué)輕快。

(3)體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開(kāi)始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。原有病變?nèi)魹檠装Y性，如闌尾炎，發(fā)生腹膜炎之前則體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。年老體弱的病人體溫可不升高，脈搏多加快。如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。

(4)感染中毒癥狀：病人可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)紺、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。

2.體征

(1)強(qiáng)迫體位：繼發(fā)性腹膜炎為嚴(yán)重急腹癥，病人表現(xiàn)呈急性病容，常有呻吟，為避免腹痛加劇，靜臥不敢活動(dòng)，且喜屈曲下肢。

(2)腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳病是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹脹、腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身情況不同而不等。潰瘍病急性穿孔病人，因腹膜受到強(qiáng)烈刺激，發(fā)生反射性腹肌強(qiáng)直，呈“木板樣”;幼兒、老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被忽視;消瘦的病人腹部可呈現(xiàn)凹陷，但腸梗阻尤其是低位腸梗阻引起的腹膜炎，腹部則膨隆。

腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音，胃十二指腸穿孔時(shí)腸內(nèi)有大量氣體移至腋下，使肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可能完全消失。

(3)直腸指檢：直腸前窩飽滿有觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。女性患者尚可根據(jù)宮頸的舉痛來(lái)判斷原發(fā)病灶的部位和有無(wú)婦科情況。

診斷

1.根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹部透視(或攝片)，繼發(fā)性腹膜炎的診斷一般不難。但在發(fā)病的早期(4～6h內(nèi))需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。在診斷急性繼發(fā)性腹膜炎過(guò)程中明確引起腹膜炎的原因是診斷中的重要環(huán)節(jié)。多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人經(jīng)過(guò)認(rèn)真詳細(xì)的了解病史、仔細(xì)的體格檢查多能獲得確診。

2.腹腔穿刺協(xié)助診斷 對(duì)于病史、體征不典型，病人訴說(shuō)不清而使診斷遇到困難時(shí)，診斷性腹腔穿刺有極重要的作用，穿刺可選側(cè)下腹部叩診濁音的部位進(jìn)行。根據(jù)穿刺所得液體的顏色、混濁度、氣味、涂片顯微鏡檢查、生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等來(lái)判斷病因，必要時(shí)，可在腹腔不同部位用細(xì)針無(wú)麻醉下進(jìn)行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況。

3.直腸指檢協(xié)助診斷 如腹痛以中下腹部為主，應(yīng)進(jìn)行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、炎癥性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎癥或積膿。

4.陰道后穹隆穿刺協(xié)助檢查 已婚女性可經(jīng)陰道后行穹隆穿刺抽膿。此外，尚可用B超和CT了解腹內(nèi)相應(yīng)的臟器有無(wú)炎癥改變。

繼發(fā)性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般均升高。炎癥范圍越廣泛，感染越嚴(yán)重者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高越明顯。

血清淀粉酶 檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。

2.腹部X線透視(或平片) 普遍有以下影像表現(xiàn)：

(1)急性全腹膜炎：平片可示：①游離氣腹征，胃、十二指腸穿孔常見(jiàn)到膈下有游離氣體，但回腸、結(jié)腸穿孔后游離氣體少見(jiàn);②腹膜增厚征;③腹腔積液征;④反射性腸淤?gòu)堈?，通常顯示腸腔有輕度擴(kuò)張并有多個(gè)小液平面;⑤腸壁增厚及粘連征(由纖維蛋白附著于腸外壁所致);⑥脅腹脂線加寬，密度增大征。

若有腸扭轉(zhuǎn)，可見(jiàn)排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸襻、空腸和回腸換位;腹內(nèi)疝絞窄可見(jiàn)孤立、突出脹大的腸襻，不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影等。

(2)局限性腹膜炎：整個(gè)腹部雖有一定改變，但優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)于某一局限部分(后者常為全腹膜炎的局限化)。平片中，由于大網(wǎng)膜移位及炎性塊的存在，因而在某一區(qū)域，密度相對(duì)高于其他部分;局限脅腹脂線增粗、密度加大;局限性腸淤積等。

3.CT掃描 比X線平片更加容易觀察，也更加準(zhǔn)確。CT除顯示與X線平片表現(xiàn)相似的共通性影像外，不同病因所致的急性腹膜炎還可能顯示一定特殊性影像學(xué)表現(xiàn)。如來(lái)源于膽囊結(jié)石、炎癥、穿孔者，其腹腔積液主要分布在右肝下間隙、右肝上間隙和右結(jié)腸旁溝，在膽囊或前述區(qū)域內(nèi)可發(fā)現(xiàn)膽石，一般無(wú)氣腹存在;胃潰瘍后壁穿孔所致的全腹膜炎常并有網(wǎng)膜囊內(nèi)積液、積氣征象;急性闌尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可示闌尾粗腫、有糞石或合并位置外移，鄰近脂肪組織受炎癥浸潤(rùn)而密度增大，甚至在炎癥區(qū)可見(jiàn)小氣泡征等。故CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)臟器病變的診斷幫助較大，對(duì)評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量也有一定幫助。

4.B超 引導(dǎo)腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗，可幫助診斷。

5.直腸指檢及后穹隆穿刺 發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿，觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。已婚女性病人可做陰道檢查或后穹隆穿刺檢查。

6.腹腔鏡探查 腹腔鏡探查可達(dá)整個(gè)腹腔，可在電視下清晰觀察到肝臟、膽囊、胃、十二指腸、結(jié)腸、闌尾、子宮及附件、膀胱，特別是對(duì)急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、盆腔炎性病變?cè)\斷正確率更高。

繼發(fā)性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

在診斷繼發(fā)性腹膜炎時(shí)需鑒別以下情況。

1.內(nèi)科疾病 內(nèi)科某些全身性疾病，如尿毒癥、糖尿病危象、急性白血病、膠原疾患等以及一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓結(jié)核危象等有時(shí)可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)注意鑒別。有些內(nèi)科急腹癥如腹型紫癜，因腸管漿膜面有廣泛點(diǎn)狀出血，嚴(yán)重者有少量血性滲出，又如急性腸系膜淋巴結(jié)炎也可有炎性滲出，實(shí)際上有急性腹膜炎存在，但無(wú)手術(shù)指征，不屬于外科治療范圍，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查全面考慮，予以鑒別。另外還有些內(nèi)科腸道疾病，如腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、非特異性小腸炎等，其中有些病人還有服用皮質(zhì)激素的病史，本身即可發(fā)生穿孔合并癥，但不少此類病人，久病臥床，體質(zhì)衰弱，穿孔前可能已有全身癥狀及不規(guī)則的腹痛，一旦發(fā)生穿孔，病人反應(yīng)很差，并無(wú)突發(fā)癥狀，鑒別是否發(fā)生穿孔十分困難，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，特別注意腸蠕動(dòng)音有無(wú)消失，并可借助腹腔穿刺以明確診斷。

2.急性腸梗阻 多數(shù)急性腸梗阻病人具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)，而無(wú)肯定的壓痛和肌緊張。但腸梗阻可進(jìn)一步發(fā)展成腸壞死，臨床上出現(xiàn)腹肌緊張等腹膜炎體征。

3.急性胰腺炎 輕型急性胰腺炎(MAP)很少出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，如遇重癥胰腺炎(SAP)則可根據(jù)腹腔穿刺液是否帶血性、淀粉酶是否增高、CT評(píng)分等綜合考慮才能加以區(qū)別，但重癥胰腺炎可發(fā)展為腹膜炎。

4.腹膜后血腫或感染 脊柱或骨盆骨折、腎創(chuàng)傷等可并發(fā)腹膜后血腫，腹膜后感染如腎周圍感染、腹膜后闌尾炎，化膿性淋巴結(jié)炎以及血腫繼發(fā)感染等均可產(chǎn)生腹痛、腹膜刺激征以及腸淤?gòu)?。X線平片可顯示腰大肌陰影模糊、腎周圍有腸外積氣等有意義的影像，CT更有助于診斷。值得注意的是有的外傷病人，已證實(shí)有腹膜后血腫，如何排除腹腔內(nèi)臟器損傷所引起的急性腹膜炎常有一定困難，應(yīng)密切觀察，必要時(shí)做腹腔穿刺甚至剖腹探查。

5.原發(fā)性腹膜炎 雖同樣為急性腹膜炎，但常以保守治療為主，應(yīng)予以鑒別。

繼發(fā)性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

1.貧血 腹膜嚴(yán)重充血、廣泛水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白減低加重了貧血。

2.休克 腸系膜面積廣泛，吸收力強(qiáng)，細(xì)菌毒素的大量吸收，可致低血容量休克和膿毒性休克?；颊弑憩F(xiàn)為脈搏細(xì)弱，血壓降低，煩躁或淡漠，冷汗，眼球凹陷，手足發(fā)涼，呼吸增快、變淺，體溫不升等。

3.多器官衰竭 細(xì)菌及其產(chǎn)物(內(nèi)毒素)刺激病人的細(xì)胞防御機(jī)制，激活許多細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等。這些細(xì)胞因子具有損害器官的作用，除了細(xì)菌因素以外，這些毒性介質(zhì)不清除，其終末介質(zhì)NO將阻斷三羧酸循環(huán)而致細(xì)胞缺氧窒息，導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。

繼發(fā)性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

該病是繼發(fā)于腹腔內(nèi)病變而引起，最常見(jiàn)是急性闌尾炎穿孔，其次是胃十二指腸潰瘍穿孔，急性膽囊炎穿孔，急性出血性壞死性胰腺炎，腸梗阻所致腸壞死等；腹部創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)的消化道吻合口瘺及女性生殖器化膿性炎癥等，也可引起本病。因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是對(duì)引起腹膜炎的原發(fā)病源能予以正確處理，便可使本病的發(fā)生率減至最少限度。當(dāng)發(fā)生腹膜炎在未明原因及病源時(shí)，切勿濫用止痛藥以防掩蓋病情，應(yīng)即停止進(jìn)食，到有條件的醫(yī)院診治，腹膜炎病情重者一經(jīng)確診，在積極充分的準(zhǔn)備下，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，以期對(duì)原發(fā)病變能適當(dāng)處理，對(duì)腹腔內(nèi)滲出液可給予清除及引流。

繼發(fā)性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

根據(jù)不同病因、病變階段、病人體質(zhì)等采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療，前者是后者的準(zhǔn)備階段。一般情況下行以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療 主要適用于尚不能確診病人的短期觀察;一般情況較好，病情較輕的局限性腹膜炎;腹膜炎已超過(guò)48h或72h，且已局限，中毒癥狀較輕者。

(1)體位：無(wú)休克病人宜采取半臥位。該體位有利于腹腔滲出液積聚于盆腔以便局限吸收，即使形成盆腔膀胱直腸或子宮直腸陷窩膿腫也便于引流;可避免滲出液積聚膈下，引發(fā)中毒癥狀或形成膿腫;半臥位可使腹肌松弛，膈肌免受壓迫;可使手術(shù)后病人上腹部腹肌松弛。但半臥位時(shí)要經(jīng)常活動(dòng)雙腿，不時(shí)改變受壓部位，以防下肢靜脈血栓形成。

(2)禁食、胃腸減壓：是治療腹膜炎的重要手段之一。胃腸減壓可減輕病人腹脹、防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏及促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，但時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加病人痛苦，且影響水電解質(zhì)、酸堿平衡或出現(xiàn)某些并發(fā)癥。放入鼻胃管，持續(xù)減壓，以防止或緩解腸淤?gòu)?，?duì)上消化道穿孔可減少或制止消化液溢出，起到治療作用。

(3)糾正低血容量及組織器官低灌注：急性彌漫性腹膜炎時(shí)，腹腔內(nèi)、腹腔周圍組織、內(nèi)臟、胃腸道內(nèi)可能有大量的體液存留在第三間隙內(nèi)，致使循環(huán)血量降低，功能性組織間液銳減;此外，大量嘔吐、持續(xù)不能進(jìn)食等，使患者呈嚴(yán)重的脫水、代謝性酸中毒、少尿，甚者發(fā)生低血壓或休克。此時(shí)喪失的體液，均屬于含電解質(zhì)與細(xì)胞外液等滲的液體，根據(jù)這一特點(diǎn)，輸入平衡鹽溶液，可獲得較好效果。

為判定補(bǔ)液狀況，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)重要臟器的功能，包括血壓、脈率、中心靜脈壓(CVP)，每小時(shí)尿量和尿比重、血細(xì)胞比容數(shù)、血清肌苷和尿素氮等。對(duì)老年或心肺功能差的病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)的變化。在應(yīng)用膠體液(人血白蛋白)時(shí)，由于全身感染后肺血管的通透性增加，滲入肺間質(zhì)的膠體會(huì)增多，大量輸入人血白蛋白會(huì)導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生，因此在大量輸液時(shí)，使血細(xì)胞比容維持在35%左右，并加強(qiáng)利尿。

(4)營(yíng)養(yǎng)支持：因原有疾病的影響和病后不能進(jìn)食，急性腹膜炎患者自始便有營(yíng)養(yǎng)匱缺，而腹膜彌漫性炎癥又使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，因此患者很快出現(xiàn)能量危機(jī)，需要外源性能源底物支持，通常采用全胃腸外方法供給。

能源底物宜雙能源提供，即用葡萄糖和脂肪乳劑注射液提供熱量，若單純使用大量高濃度的葡萄糖液補(bǔ)充能量，可能帶來(lái)較多的并發(fā)癥。結(jié)晶氨基酸溶液作為氮源的補(bǔ)充，每天需要提供高達(dá)20g/kg才能維持氮平衡，增加蛋白合成以彌補(bǔ)蛋白質(zhì)分解。此外尚需水溶性和脂溶性維生素、微量元素和電解質(zhì)等。對(duì)于長(zhǎng)期禁食患者，要注意磷的補(bǔ)充。

(5)抗生素的應(yīng)用：腹膜炎是應(yīng)用抗生素的絕對(duì)指征。腹部外科感染性疾病的病原菌多為需氧菌和厭氧菌的多菌種混合感染。腹膜炎在早期往往是以需氧菌感染為主，而到后期則以厭氧菌感染為主，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，需氧菌雖極易產(chǎn)生耐藥性，但目前多數(shù)對(duì)頭孢三代抗生素敏感，而厭氧菌產(chǎn)生耐藥性小，對(duì)甲硝唑或替硝唑最敏感。因此臨床以聯(lián)合用藥為好。目前國(guó)內(nèi)較重視手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，減少了因手術(shù)而引起的腹腔感染率。

在急性彌漫性腹膜炎治療中出現(xiàn)呼吸功能障礙和腎功能改變的情況比較常見(jiàn)，故應(yīng)避免使用有腎毒性的抗生素。

(6)器官功能支持：如對(duì)呼吸功能支持、腎功能保護(hù)，預(yù)防急性應(yīng)激性潰瘍出血等。

2.手術(shù)治療 包括修復(fù)臟器穿孔，清除腹腔內(nèi)病灶、細(xì)菌和感染物，減壓以避免發(fā)生腹膜腔間隔綜合征(abdominal compartment syndrome)，預(yù)防持續(xù)性和再發(fā)性腹膜炎。

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：腹腔內(nèi)膿性滲出物的徹底吸除，對(duì)防止晚期腹腔內(nèi)膿腫形成極為重要。故此大多數(shù)病人均需采用急診手術(shù)治療。對(duì)原發(fā)病灶診斷不明，或不排除腹腔內(nèi)臟壞死和穿孔，感染情況嚴(yán)重者，也應(yīng)開(kāi)腹探查，以免延誤治療。膿毒性休克病人，經(jīng)積極準(zhǔn)備后，不一定要求情況完全平穩(wěn)，即應(yīng)急診手術(shù)，去除感染病灶，清洗腹腔，減少毒素吸收。有些診斷明確的病人，如潰瘍病急性穿孔時(shí)為空腹?fàn)顟B(tài)，腹膜炎較局限，腹痛有減輕趨勢(shì)，可暫不手術(shù);急性壞死性胰腺炎如果沒(méi)有合并感染的證據(jù)，也可暫不手術(shù)，但可腹腔穿刺引流以減少細(xì)胞因子的吸收;某些盆腔炎或急性彌漫性腹膜炎已超過(guò)48～72h，且已有局限性傾向者。也可暫緩手術(shù)，密切觀察?？傊?，是否急診手術(shù)應(yīng)視病情而定。

(2)手術(shù)方法：

①切口：根據(jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應(yīng)的切口。診斷不明者，除非左側(cè)腹膜炎更為明顯，一般均采用右側(cè)腹直肌小切口，探查后，根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口。切口應(yīng)該靠近病灶部位，長(zhǎng)度要足夠。

②探查：開(kāi)腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈，見(jiàn)有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存，通常是原發(fā)病灶的部位。除疑有其他病灶(如外傷)，一般情況不作廣泛探查，以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。

③病灶清除：原發(fā)灶是急性化膿性腹膜炎的感染源。清除病灶是治療腹膜炎的最根本、最重要的手段。原則上應(yīng)根據(jù)病人的耐受程度對(duì)病灶進(jìn)行處理，不能耐受者，可做造瘺或修補(bǔ)，局部置管引流。切勿為“徹底”清除病灶而危及患者生命。

術(shù)中操作宜輕柔，減少對(duì)腸管的損傷和腸系膜的牽拉。壞疽的闌尾和膽囊原則上應(yīng)切除，但如炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，病人情況嚴(yán)重者可作引流或膽囊造瘺術(shù)，待病情穩(wěn)定后再次手術(shù)。腸梗阻、腸管壞疽病情嚴(yán)重不能切除時(shí)，先做壞疽腸段外置術(shù)。

④腹腔清理：腹膜炎的滲出液、膿液、食物殘?jiān)⒓S便、異物等在去除病灶后應(yīng)盡量清除、吸凈。局限性腹膜炎吸凈膿液即可，不行腹腔沖洗，以免感染擴(kuò)散;彌漫性腹膜炎，腹腔污染嚴(yán)重，或有胃腸內(nèi)容物等異物，病人情況允許時(shí)，可用大量生理鹽水沖洗腹腔，吸盡。必要時(shí)可用0.1%碘伏1000ml沖洗腹腔，但患甲狀腺功亢進(jìn)、腎功能不全或?qū)Φ膺^(guò)敏者禁用。在沖洗過(guò)程中應(yīng)注意病人的呼吸是否受到抑制。必要時(shí)可應(yīng)用腹腔連續(xù)灌注。

⑤腹腔引流：腹膜炎術(shù)后是否置管引流尚有爭(zhēng)論。作者認(rèn)為原發(fā)病灶已經(jīng)得到徹底處理的急性彌漫性腹膜炎，一般不需置放腹腔內(nèi)引流。引流只是用于已形成膿腫者，或腹腔內(nèi)遺留有未處理的病灶、壞死組織、出血和消化道瘺等。

在諸多引流中，推薦用黎氏管(雙套管負(fù)壓吸引)引流。術(shù)后腹腔引流的指征：

A.病灶未能或不宜立即切除病變臟器者。

B.空腔臟器上的病灶清除后，縫合后有泄漏可能者。

C.病灶殘留壞死組織或失去活力組織者。

D.手術(shù)累及胰腺者。

E.腹膜后有組織感染，或腹膜后有污染者。

⑥腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用：根據(jù)病變部位進(jìn)行針對(duì)性治療，而開(kāi)腹手術(shù)則無(wú)法做到小切口探查明確病因和實(shí)施治療性手術(shù)?，F(xiàn)已報(bào)道腹腔鏡下可行胃、十二指腸潰瘍穿孔粘堵、修補(bǔ)術(shù)，這在潰瘍穿孔與闌尾炎難以鑒別時(shí)，腹腔鏡技術(shù)可避免開(kāi)腹手術(shù)因誤診而致更換切口或向上延長(zhǎng)切口的窘?jīng)r，在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)還可指導(dǎo)切口的選擇，腹腔鏡手術(shù)時(shí)可將切除的化膿性組織經(jīng)無(wú)菌袋取出，不直接污染穿刺口，傷口感染的機(jī)會(huì)明顯減少，又因?qū)Ω骨桓蓴_小，可直視下徹底沖洗腹腔、盆腔，術(shù)后腸粘連、腹腔盆腔積膿發(fā)生率也相應(yīng)降低。

但腹腔鏡探查目前尚不能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：首先是因?yàn)楦骨荤R只能看到臟器表面，無(wú)法對(duì)深層結(jié)構(gòu)進(jìn)行觸診;其次是腹腔鏡操作者必須有豐富的腹部外科開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)術(shù)中所見(jiàn)無(wú)法解釋病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，徹底查明病因。

(3)術(shù)后處理：根據(jù)APACHE-Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡScoring System)評(píng)分(表1)決定是否采取重癥監(jiān)護(hù)。麻醉恢復(fù)后，取半臥位使?jié)B出液流向盆腔。保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復(fù)。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，及早給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，但在應(yīng)激期要注意應(yīng)首先從半量開(kāi)始，逐步過(guò)渡到全量。加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，并根據(jù)情況做必要的調(diào)整。分期手術(shù)如結(jié)腸造瘺、腸外瘺小腸造口的病人，一般在手術(shù)3個(gè)月后，根據(jù)情況行治愈性手術(shù)或確定性手術(shù)。

據(jù)對(duì)5030例重癥病人的連續(xù)預(yù)測(cè)，APCHE-Ⅱ點(diǎn)數(shù)為24者，病死率為50%;超過(guò)42點(diǎn)者，病死率達(dá)90%以上。

(二)預(yù)后

嚴(yán)重的繼發(fā)性腹膜炎病死率很高，達(dá)20%以上。早期多死于多器官功能衰竭，少數(shù)病人因腹腔殘余感染，特別是膈下膿腫或多發(fā)性膿腫，拖延數(shù)天，最終死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎滲出液中的纖維蛋白形成腸管粘連或粘連帶，造成急性腸梗阻，也可長(zhǎng)期存在慢性不全性腸梗阻癥狀，不易治愈。