急性膽囊炎(acute cholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥;其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎;5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。

急性膽囊炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膽囊系一盲囊，通過彎曲、細(xì)長(zhǎng)的膽囊管與膽管相通。本病的主要原因是由于各種因素造成膽囊管梗阻、膽汁滯留和隨之而來的細(xì)菌感染或化學(xué)性膽囊炎。少數(shù)病例未見有明顯的膽囊內(nèi)膽汁滯留現(xiàn)象，細(xì)菌感染似為引起急性膽囊炎的惟一原因。

1.膽汁滯留 這是引起急性膽囊炎的一個(gè)先驅(qū)的、基本的因素，其原因大致可分為兩類：

(1)機(jī)械性梗阻：一般認(rèn)為急性膽囊炎患者90%以上有結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管，導(dǎo)致膽汁滯留;有作者認(rèn)為，即使手術(shù)或尸檢時(shí)膽囊內(nèi)無結(jié)石發(fā)現(xiàn)，也不能證明在病變?cè)缙跓o結(jié)石存在，而可能結(jié)石已被排至膽總管。除結(jié)石外，膽囊管與膽總管連接部亦可因角度較小，膽囊管本身過于曲折、畸形，或異常血管、周圍炎癥粘連、蛔蟲鉆入，以及腫大淋巴結(jié)壓迫等造成梗阻和膽汁滯留。功能性障礙研究證實(shí)，膽道肌肉、神經(jīng)功能紊亂，膽囊的正常排空活動(dòng)受阻，可造成一時(shí)性的膽汁滯留。當(dāng)腹內(nèi)臟器有病變時(shí)，如胃、十二指腸潰瘍、慢性闌尾炎或腎周圍炎等，內(nèi)臟神經(jīng)受到病理性刺激沖動(dòng)傳至大腦皮質(zhì)，引起皮質(zhì)的功能紊亂，從而反射性地導(dǎo)致膽囊管括約肌和十二指腸乳頭括約肌功能紊亂而造成痙攣，致使整個(gè)膽道系統(tǒng)膽汁滯留。膽囊內(nèi)長(zhǎng)期膽汁滯留和濃縮，可刺激膽囊黏膜，引起炎性病變，加上細(xì)菌感染，即可形成急性膽囊炎。

2.細(xì)菌感染 引起急性膽囊炎的細(xì)菌大約70%為大腸埃希桿菌，其他的有克雷白桿菌、梭狀芽孢桿菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、鏈球菌，還有肺炎球菌等。約50%急性膽囊炎病人膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性。細(xì)菌入侵的路徑一般多經(jīng)膽汁或淋巴管，有時(shí)也可以經(jīng)腸道逆行入膽道或血源性播散?？傊?xì)菌到達(dá)膽囊的路徑很多。

3.其他原因 臨床上有少數(shù)病例既無膽汁滯留亦無細(xì)菌感染而為其他的原因。主要見于創(chuàng)傷和胰液反流。創(chuàng)傷包括外科手術(shù)、灼傷等可導(dǎo)致急性膽囊炎。在創(chuàng)傷時(shí)，由于疼痛、發(fā)熱、脫水、情緒緊張等可使膽汁黏稠度增加，排空減慢。此外，當(dāng)胰、膽管共通管梗阻時(shí)，反流胰液中的胰蛋白酶被膽汁激活，與膽汁酸結(jié)合，也可激活磷酸脂酶，使卵磷脂轉(zhuǎn)為溶血卵磷脂，這兩者作用于膽囊壁，產(chǎn)生損害。

(二)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)膽囊管或膽囊頸因結(jié)石突然嵌頓或其他原因而梗阻時(shí)，由于膽囊是—盲囊，引起膽汁滯留或濃縮，濃縮的膽鹽刺激和損傷膽囊引起急性化學(xué)性膽囊炎;同時(shí)，膽汁滯留和(或)結(jié)石嵌頓可使磷脂酶A從損傷膽囊的黏膜上皮釋放出來，使膽汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，從而改變細(xì)胞的生物膜結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致急性膽囊炎。另有作者發(fā)現(xiàn)，在炎癥的膽囊壁內(nèi)含有高濃度的前列腺素，認(rèn)為這也是引起急性膽囊炎的一種介質(zhì)。如果膽囊管梗阻不及時(shí)松解，那么膽囊腔內(nèi)壓力不斷增高，膽囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血水腫引起缺血，缺血的膽囊壁容易繼發(fā)細(xì)菌感染，從而加重急性膽囊炎的進(jìn)程，終致并發(fā)膽囊壞疽或穿孔;對(duì)于老年，患有糖尿病和動(dòng)脈硬化的患者更容易發(fā)生膽囊的缺血壞死。膽囊缺血、炎癥加重、膽囊底部壞疽，臨床上多見于發(fā)病的第2周，若不及時(shí)治療，則很快會(huì)并發(fā)穿孔與腹膜炎。如單純膽囊管梗阻而無膽囊壁的血供障礙和細(xì)菌感染，則發(fā)展為膽囊積液。

根據(jù)炎癥的輕重和病程長(zhǎng)短，急性膽囊炎的病理表現(xiàn)可有很大的差別。

1.單純性膽囊炎 屬于最輕的一型。其特征是膽囊輕度增大、囊壁充血、黏膜水腫，囊壁稍增厚;肉眼觀察膽汁較黏稠，略顯混濁或無明顯異常，鏡下可見白細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮脫落，但細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。

2.化膿性膽囊炎 膽囊因膽囊管阻塞明顯增大，呈藍(lán)綠色或灰紅色，囊壁充血肥厚極為顯著，漿膜層血管擴(kuò)張;膽囊表面常有膿性纖維素性沉淀，黏膜膜上可形成潰瘍，整個(gè)膽囊內(nèi)充滿膿液。膽囊壁的炎性滲出可致與毗鄰腹膜粘連和淋巴結(jié)腫大。此時(shí)，膽汁的細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。鏡下可見大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，膽紅素鈣沉淀，膽固醇結(jié)晶。

3.壞疽性膽囊炎 病情嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)膽囊脹大過甚，囊壁血運(yùn)受阻，引起囊壁的缺血壞疽;膽囊內(nèi)的結(jié)石可嵌頓在膽囊頸部，引起囊壁的壓迫壞死。上述變化最終均可致膽囊穿孔，甚至膽囊與十二指腸之間形成內(nèi)瘺。鏡下除可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、囊壁水腫、滲血外，還可見到局限性或廣泛性壞死、缺血、甚至穿孔;有時(shí)可見小動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄。

急性膽囊炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。

2.發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。

3.10%病人可有輕度黃疸。

4.過去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。

5.右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲(Murphy)征陽性。30%-50%病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

【診斷】

對(duì)有右上腹突發(fā)性疼痛，并向右肩背部放射，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛(wèi)，Murphy征陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病。如以往有膽絞痛病史，則診斷更可肯定。

需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現(xiàn)較輕，或癥狀發(fā)生后隨即有所緩解，但實(shí)際病情仍在進(jìn)展時(shí)，可增加診斷上的困難。

十二指腸引流試驗(yàn)對(duì)急性膽囊炎的診斷幫助不大，反而會(huì)促使膽囊收縮而加重腹痛，引起膽石嵌頓。故在病程急性期，十二指腸引流應(yīng)視為禁忌。

急性膽囊炎應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞 約80%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，平均在(10～15)×109/L。其升高的程度和病變嚴(yán)重程度及有無并發(fā)癥有關(guān)。若白細(xì)胞總數(shù)在20×109/L以上時(shí)，應(yīng)考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

2.血清總膽紅素 臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%。單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34μmol/L，若超過85.5μmol/L時(shí)應(yīng)考慮有膽總管結(jié)石并存;當(dāng)合并有急性胰腺炎時(shí)，血、尿淀粉酶含量亦增高。

3.血清轉(zhuǎn)氨酶 40%左右的病人血清轉(zhuǎn)氨酶不正常，但多數(shù)在400U以下，很少高達(dá)急性肝炎時(shí)所增高的水平。

【影像學(xué)檢查】

1.B型超聲 B超是急性膽囊炎快速簡(jiǎn)便的非創(chuàng)傷檢查手段，其主要聲像圖特征為：①膽囊的長(zhǎng)徑和寬徑可正常或稍大，由于張力增高常呈橢圓形。②膽囊壁增厚，輪廓模糊;有時(shí)多數(shù)呈雙環(huán)狀，其厚度大于3mm。③膽囊內(nèi)容物透聲性降低，出現(xiàn)霧狀散在的回聲光點(diǎn)。④膽囊下緣的增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失。

2.X線檢查 近20%的急性膽囊結(jié)石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

3.CT檢查 B超檢查有時(shí)能替代CT，但有并發(fā)癥而不能確診的病人必須行CT檢查。CT可顯示增厚超過3mm膽囊壁。若膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊管導(dǎo)致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發(fā)性水腫而呈低密度環(huán)。膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫，如膽囊壁或膽囊內(nèi)顯有氣泡，提示“氣腫性膽囊炎”，這種病人膽囊往往已壞疽，增強(qiáng)掃描時(shí)，炎性膽囊壁密度明顯增強(qiáng)。

4.靜脈膽道造影 對(duì)難診斷的急性膽囊炎，血清膽紅素如果在3mg%(51μmol/L)以內(nèi)，肝功能無嚴(yán)重?fù)p害，可在入院后24h內(nèi)做靜脈膽道造影(病人不需要準(zhǔn)備，用30%膽影葡胺20ml)。如果膽管及膽囊均顯影，可以排除急性膽囊炎;僅膽囊延遲顯影者，也可排除急性膽囊炎。膽管顯影而膽囊經(jīng)過4h后仍不顯影，可診斷為急性膽囊炎。膽囊膽管均不顯影者，其中大多是急性膽囊炎。目前由于超聲顯像已成為膽系疾病的首選檢查方法，口服及靜脈膽道造影已很少用。

5.放射性核素顯像 靜脈注射131I-玫瑰紅或99mTc-二甲基亞氨二醋酸(99mTc-HIDA)后進(jìn)行肝及膽囊掃描，一般在注射后90min內(nèi)膽囊如無放射性，提示膽囊管不通，大都是急性膽囊炎所致。本法安全可靠，陽性率較高,故有報(bào)告99mTc-HIDA閃爍可作為急性膽囊炎的首選檢查法。

急性膽囊炎容易與哪些疾病混淆？

1.十二指腸潰瘍穿孔 多數(shù)病人有潰瘍病史。其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時(shí)可致患者于休克狀態(tài)。腹壁強(qiáng)直顯著，常呈“板樣”、壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。

2.急性胰腺炎 腹痛多位于上腹正中或偏左，體征不如急性膽囊炎明顯，Murphy征陰性;血清淀粉酶升高幅度顯著;B超顯示胰腺腫大，邊界不清等而無急性膽囊炎征象;CT檢查對(duì)診斷急性胰腺炎較B超更為可靠，因?yàn)锽超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。

3.高位急性闌尾炎 其轉(zhuǎn)移性腹痛、腹壁壓痛、腹肌強(qiáng)直均可局限于右上腹，易誤診為急性膽囊炎。但B超無急性膽囊炎征象及Rovsing(羅符苯)征陽性(按左下腹可引起闌尾部位的疼痛)有助于鑒別。此外，膽囊炎的反復(fù)發(fā)作史、疼痛的特點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷也有參考價(jià)值。

4.急性腸梗阻 腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進(jìn)、“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。

5.右腎結(jié)石 發(fā)熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至?xí)幉?，腎區(qū)有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結(jié)石。B超可見腎結(jié)石或伴腎盂擴(kuò)張。

6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎 患者也可有右上腹痛，壓痛和肌衛(wèi)而與急性膽囊炎相混。但該病早期多有高熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸部檢查肺呼吸音減低，可聞及?音或胸膜摩擦音。X線胸片有助于診斷。

7.冠狀動(dòng)脈病變 心絞痛時(shí)疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術(shù)，有時(shí)可立即導(dǎo)致患者死亡。因此，凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時(shí)有心動(dòng)過速，心律不齊或高血壓者，必須作心電圖檢查，以資鑒別。

8.急性病毒性肝炎 急性重癥黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛(wèi)、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及黃疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏無力、低熱等前驅(qū)癥狀;體檢常可發(fā)現(xiàn)肝區(qū)普遍觸痛，白細(xì)胞一般不增加，肝功能明顯異常，一般不難鑒別。

急性膽囊炎可以并發(fā)哪些疾病？

1.急性氣腫性膽囊炎 這是一種特殊類型的膽囊炎，主要是厭氧菌群中以產(chǎn)氣莢膜梭菌造成的感染，往往合并鏈球菌、大腸埃希桿菌等造成混合感染。細(xì)菌感染的主要原因是由于急性膽囊炎發(fā)展到一定程度，膽囊內(nèi)積膿，膽囊壁缺血壞死，這不僅造成組織內(nèi)氧分壓降低，厭氧菌易于滋生，而且各種細(xì)菌不斷產(chǎn)生氣體，繼而向膽囊周圍擴(kuò)散。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為膽囊內(nèi)膿性膽汁刺激膽囊黏膜，釋放溶菌體酶，造成膽囊黏膜進(jìn)一步受損的炎癥反應(yīng)。同時(shí)磷酸酯酶A也可促進(jìn)膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，促進(jìn)黏膜溶血、出血。

病人的臨床表現(xiàn)類似于急性重癥膽管炎，有時(shí)病人可出現(xiàn)黃疸和黑便。黃疸主要是由于腫大的膽囊或結(jié)石壓迫膽管所致。病人多數(shù)出現(xiàn)明顯的腹脹。如果合并膽囊穿孔，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎征象，嚴(yán)重時(shí)可引起多臟器功能障礙綜合征。

急性氣腫性膽囊炎在腹部X線片上，發(fā)病24～48h后，可見膽囊壁增厚并積氣，隨著病情的惡化，可擴(kuò)散至膽囊周圍組織。如果膽囊壞死穿孔，則可出現(xiàn)膈下游離氣體與腹腔積液，在X線征象中應(yīng)注意與膽囊腸道內(nèi)瘺時(shí)膽囊積氣相鑒別。B超檢查可見膽囊壁與膽囊腔內(nèi)積氣和急性膽囊炎超聲征象。由于該病的病死率較高，病變發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)膽囊壞疽和穿孔，故應(yīng)及早行膽囊切除術(shù)或膽囊造痿術(shù)，并進(jìn)行腹腔引流。

2.膽囊穿孔 急性膽囊炎穿孔可以有多種臨床表現(xiàn)：①膽汁進(jìn)入腹腔，引起膽汁性腹膜炎;②繼發(fā)肝膿腫形成;③與周圍組織粘連，最終形成膽囊周圍膿腫;④與鄰近組織器官形成內(nèi)瘺，如膽囊胃瘺、膽囊十二指腸或結(jié)腸瘺等。在這其中以膽囊周圍膿腫最為多見，其次為膽汁性腹膜炎。引起膽囊穿孔的病因較為復(fù)雜，主要原因?yàn)槟懩冶谘h(huán)障礙、膽囊壞疽，其穿孔的發(fā)生時(shí)間受膽囊內(nèi)壓力上升的速度、膽囊壁厚度及纖維化程度、膽囊的可膨脹性、膽石的機(jī)械性壓迫作用、膽囊與周圍組織的粘連程度等多種因素影響。由于膽囊穿孔一旦發(fā)生，并發(fā)癥較多，且具有一定的病死率，因此主張積極手術(shù)治療。

3.膽囊內(nèi)瘺 膽囊內(nèi)瘺主要以膽囊炎、膽石病為主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，由于瘺的部位不同具有不同的臨床表現(xiàn)。最多見的為膽囊胃腸道瘺，少數(shù)是膽囊與腎盂、膀胱、卵巢或子宮形成內(nèi)瘺。臨床上比較常見膽囊與胃、十二指腸、結(jié)腸及膽總管形成的內(nèi)瘺。形成內(nèi)瘺后其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的膽系感染及反流性急性膽囊炎。膽囊結(jié)石經(jīng)十二指腸瘺口排出后，可發(fā)生十二指腸梗阻，若運(yùn)行到小腸，可引起小腸下端的機(jī)械性梗阻，臨床稱之為膽結(jié)石性腸梗阻。而膽囊結(jié)腸瘺的病人常表現(xiàn)為脂肪瀉、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，膽囊炎病人具有以下臨床表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮膽囊內(nèi)瘺的可能：①突然膽絞痛發(fā)作并有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸出現(xiàn)，自行或經(jīng)消炎處理后癥狀緩解。②長(zhǎng)期腹瀉，尤以進(jìn)食油膩食物后為甚。③呃逆、嘔吐膽汁。④膽道出血。⑤出現(xiàn)腸梗阻。

B超對(duì)膽石診斷率較高，但難以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺。CT檢查在口服造影劑后掃描若見到膽囊呈現(xiàn)與腸道等密度的高密度影，則診斷成立。鋇餐造影及X線腹部平片是診斷膽囊內(nèi)瘺重要而又切實(shí)可行的臨床手段，前者可直接診斷膽囊胃腸道瘺，后者可看到膽囊或膽管內(nèi)有氣體充盈，個(gè)別可見到腸道內(nèi)的結(jié)石陰影，但應(yīng)排除Oddi括約肌松弛、氣腫性膽囊炎、膽管炎、膽腸吻合等因素。PTC對(duì)膽道的顯示較為清楚，如發(fā)現(xiàn)造影劑以異常通道進(jìn)入腸道，即可作出診斷。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸內(nèi)有異常開口，并有膽汁溢出即可診斷證實(shí)。

4.肝膿腫 多發(fā)生在緊鄰膽囊床的肝V段，極少數(shù)為肝臟其他部位膿腫。發(fā)生原因可為急性化膿性膽囊炎膽囊外侵犯至肝組織，隨膽囊炎的緩解肝膿腫出現(xiàn)并加重，亦可為急性膽囊炎穿孔侵入肝組織實(shí)質(zhì)。病人有高熱、寒戰(zhàn)，肝臟CT檢查可見肝V段出現(xiàn)低密度和液性暗區(qū)。

急性膽囊炎應(yīng)該如何預(yù)防？

急性膽囊炎治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防急性膽囊炎要做到以下幾項(xiàng)：

1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

2.保持大便暢通。

3.要改變靜坐生活方式，多走動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)。

4.要養(yǎng)性。長(zhǎng)期家庭不睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢.