情感性精神障礙（心境障礙）是以心境顯著而持久的高揚(yáng)或低落為基本特征，伴有相應(yīng)的思維和行為改變，并反復(fù)發(fā)作，間歇期完全緩解，癥狀較慢者可達(dá)不到精神病程度的精神障礙。一般預(yù)后良好，少數(shù)病人可遷延而經(jīng)久不愈。本病發(fā)作可表現(xiàn)為躁狂相或抑郁相。

情感障礙是由什么原因引起的？

一、病因 未明。相關(guān)因素有：

(一)行物學(xué)因素：

1.遺傳因素流行病學(xué)凋查結(jié)果表明遺傳因素是本癥發(fā)病的重要因素之一。先癥者家族中同病率為一般人口的30倍，一級親屬的預(yù)期發(fā)病北海為7.2-16%，血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高，單卵雙生子同病率(69-95)顯著高于雙卵雙生子的同病率(12-38%)。患者的子女既使在出生后不久即寄養(yǎng)于正常人家中，日后患病率仍很高。

2.病前性格特征：環(huán)性性格特征是發(fā)病的基礎(chǔ)。分三類素質(zhì)： ①憂郁素質(zhì)表現(xiàn)為沉靜、嚴(yán)肅、遇事認(rèn)真、多悉善感，遇挫折易陷入肖極。②輕躁狂素質(zhì)表現(xiàn)為開朗樂觀、熱情好動(dòng)、進(jìn)取心強(qiáng)、精神充沛，常帶有情感高漲色彩。 ③環(huán)性素質(zhì)為上述兩種素質(zhì)特征的交替出現(xiàn)，每種可歷時(shí)數(shù)月之久。

(二)心理社會(huì)因素：常作為一種促發(fā)因素而起作用。

二、發(fā)病機(jī)理

(一)中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝障礙假說：如兒茶酚胺(CA)假說認(rèn)為抑制郁癥患者腦內(nèi)CA不足，多巴胺(DA)的代謝產(chǎn)物高香草酸(HVA)降低;躁狂時(shí)則增高。五羥色胺(5-HT)假說認(rèn)為腦內(nèi)外交困-HT的增多與減少和躁狂癥與抑郁癥有關(guān)。有人提出膽鹼(Ach)能一去甲腎上腺素(NE)能活性平衡失調(diào)假說，認(rèn)為Ach能活性亢進(jìn)，NE能活性降低可能與 抑制郁癥發(fā)病有關(guān);反之與躁狂癥發(fā)病有關(guān)。

(二)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)假說：抑郁癥患者血漿皮質(zhì)激素和17羥皮質(zhì)類固醇的含量增高，服用地塞米松后，不出現(xiàn)抑制現(xiàn)象。同時(shí)，促甲狀腺素對于促甲狀腺素釋放因子的反應(yīng)遲緩或消失。推測這些內(nèi)分泌反應(yīng)異?？赡芘c間腦、下丘腦生物胺的功能障礙有關(guān)。

情感障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、病史及癥狀：

（一）臨床表現(xiàn)

以情感高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲緩，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制。躁狂狀態(tài)時(shí)患者心境高揚(yáng)，與所處的境遇不相稱，可以興高采烈，易激惹、激越、忿怒、焦慮，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的妄想、幻覺等精神癥狀。抑郁狀態(tài)時(shí)病人心情不佳、苦惱、憂傷到悲觀、絕望，高興不起來，興趣喪失，自我評價(jià)低，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺觀念和行為，病情呈晝重夜輕的節(jié)律變化。

（二）病程特點(diǎn)

大多具有反復(fù)發(fā)作的病程，間歇性精神狀態(tài)基本正常，常有較高的陽性家族史。

二、體檢發(fā)現(xiàn)

軀體、神經(jīng)系統(tǒng)和化驗(yàn)檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。

診斷以臨床作為根據(jù)：癥狀表現(xiàn)、病程以及家族史，有時(shí)還可參考軀體治療的效應(yīng)。

最常見的診斷錯(cuò)誤是把情感性精神障礙診斷成精神分裂癥或分裂情感性精神病。鑒別精神分裂癥與情感性障礙非常重要，不僅因?yàn)殇噭τ诤笳哂行?而對分裂癥卻有潛在的神經(jīng)毒性)，且情感性運(yùn)動(dòng)障礙患者應(yīng)避免發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。事實(shí)上并沒有什么可鑒別的特殊征象，必須綜觀臨床表現(xiàn)、家族史、病程以及其他方面才可以作出診斷。

臨床表現(xiàn)：

1、單相情感性障礙：可見抑郁、激惹、或焦慮，或者是它們的混合表現(xiàn)。然而在隱匿型抑郁癥中，卻可以相反地在意識中體驗(yàn)不到抑郁心境。取代這種抑郁心境而出現(xiàn)的是軀體不適，甚至?xí)眯ξ拿婷沧鳛榉烙悦婢?微笑型抑郁癥)。有的可能訴述各種各樣的疼痛，害怕發(fā)生災(zāi)難，或害怕自己發(fā)瘋。有些病例因?yàn)椴B(tài)感情已經(jīng)達(dá)到“欲哭無淚”的深度，如能重新恢復(fù)哭泣能力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。患有這種抑郁癥的病人會(huì)訴述自己不能體驗(yàn)普通的情緒一包括悲裒、歡樂和愉快，并且感到世界已變得毫無光彩，死氣沉沉。病態(tài)心境可伴有自咎自責(zé)，往自己臉上抹黑的想法，不能集中思想，猶豫不決，對日?；顒?dòng)興趣減少，社交退縮，無助和失望，以及反復(fù)想到死亡和自殺等。

在單相和雙相型的抑郁期，都會(huì)出現(xiàn)明顯的精神運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)系體征?；颊弑憩F(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性遲緩，或思維、語言及―般動(dòng)作的緩慢，甚至?xí)l(fā)展到抑郁性木僵的地步，此時(shí)所有自主動(dòng)作完全消失。約有15％抑郁癥可有精神病性癥狀，最多見于憂郁癥。

2、雙相型障礙：躁狂癥典型的心境是情緒高漲，但是激惹性較高，具有敵意、脾氣暴戾和難駕馭等現(xiàn)象也很常見。病人的整個(gè)體驗(yàn)和行為都帶上這種病態(tài)心境色彩，使他們相信自己正處在最佳精神狀態(tài)。此時(shí)病人顯得不耐煩，愛管閑事，頻頻打攪他人，如果遭到反對，便大吵大鬧。結(jié)果便與他人產(chǎn)生摩擦，可能由此產(chǎn)生繼發(fā)性的偏執(zhí)性妄想，認(rèn)為自己正被人迫害。精神運(yùn)動(dòng)功能的加速，使患者體驗(yàn)到思想像在賽跑一樣，可以稱為意念飄忽，如果很嚴(yán)重的話，很難與精神分裂癥的思維散漫相區(qū)別。注意很容易隨境轉(zhuǎn)移，患者常常會(huì)從一個(gè)主題轉(zhuǎn)向另一個(gè)主題。思想與活動(dòng)的境界都很開闊，進(jìn)而發(fā)展成為妄想性夸大。有時(shí)在躁狂極期會(huì)出現(xiàn)一時(shí)性的幻聽或幻視，但均與病態(tài)心境具有可以理解的聯(lián)系。睡眠需要明顯減少。躁狂癥病人各種活動(dòng)中都顯得不會(huì)疲倦，活動(dòng)過度，憑感情沖動(dòng)行事，并且不顧有無危險(xiǎn)。在病情達(dá)到極端時(shí)，可能顯得十分瘋狂，以致在情緒與行為之間沒有什么可以理解的聯(lián)系，呈現(xiàn)為一種無意義的激越狀態(tài)，稱為譫妄性躁狂。

情感障礙應(yīng)該做哪些檢查？

【 體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 】

按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

【 精神狀況檢查 】

除《病歷書寫規(guī)范》要求外，應(yīng)著重了解如下方面：

1. 心境障礙癥狀群的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)的時(shí)間、癥狀之間的關(guān)系，癥狀的輕重，起病的緩急，突出的癥狀群(抑郁發(fā)作或/和躁狂發(fā)作為主?)等。

2. 有否輕性抑郁、輕性躁狂、隱匿性抑郁發(fā)作、季節(jié)性情感障礙、快速循環(huán)型等情感障礙。

3. 有否伴隨精神病性癥狀?若有，與此病是否協(xié)調(diào)?癥狀持續(xù)時(shí)間等。

4. 若有與此病不一致的癥狀時(shí)，除從癥狀持續(xù)時(shí)間的長短、整個(gè)臨床相何為主、與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)、輔助檢查結(jié)果等方面鑒別外，病人的年齡、學(xué)歷、生活所在地等方面情況也應(yīng)考慮。

【 輔助檢查 】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

除必要的常規(guī)檢查外。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，甲狀腺功能、血藥濃度測定等。

2.心理測查

標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂評定量表等)及有關(guān)心理測查量表的檢查。

情感障礙容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷：

一、精神分裂癥：青春型病有表現(xiàn)有情感的言語、行為的興奮或抑制時(shí)，易誤診為躁郁癥，前者發(fā)情感、思維與意志行為不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實(shí)為主，后者協(xié)調(diào)而無脫離現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)。此外，起病方式、病期、以往發(fā)作后有無殘留癥狀、家族史及治療反應(yīng)等，均有助于鑒別。

二、反應(yīng)性精神?。浩鸩∏坝袕?qiáng)烈精神因素，癥狀表現(xiàn)反映內(nèi)心體驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間短，經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可迅速好轉(zhuǎn)，既往無類似發(fā)作史，也不復(fù)發(fā)。

三、神經(jīng)衰弱：輕抑郁癥早期常有失眠、頭痛、乏力類似神經(jīng)衰表現(xiàn)，以致常被誤診。但抑郁癥賻感較為焦慮，對外界事物興趣變得淡漠或消失，有自卑感，并可有生不如死念頭，要求治療心情并不迫切，抗抑郁劑治療有效。

四、癥狀性和腦器質(zhì)性精神病：阿的平、腎上腺皮質(zhì)激素、異煙肼、利血平等藥物使用后，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和腦瘤、腦炎等器質(zhì)性疾病，也可出現(xiàn)躁郁癥樣表現(xiàn)，但有明確病因和陽性體征可尋，可有不同程度意識障礙和智力障礙，可資鑒別。

情感障礙可以并發(fā)哪些疾病？

殺危險(xiǎn)

自殺是心境障礙患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥,未經(jīng)治療的心境障礙患者中15%~25%的人死于自殺;既成自殺中有50%~70%的人是由于抑郁沒有被發(fā)現(xiàn)或沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?自殺在不具備良好社會(huì)支持的年輕人和老人中最為多見,往往發(fā)生在臨床首次發(fā)病的4~5年內(nèi).抑郁癥開始恢復(fù)時(shí)(精神運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正常而心境仍然不佳),混合狀態(tài)的雙相障礙,經(jīng)前期以及個(gè)人重要的紀(jì)念日是主要危險(xiǎn)時(shí)期(參見第190節(jié)).長期濫用酒精和成癮物質(zhì)也會(huì)增加自殺的危險(xiǎn)性.血清素功能失調(diào)看來亦是自殺的生化因素之一,鋰劑(它可穩(wěn)定5-羥色胺傳遞)可有效預(yù)防自殺.

在治療心境障礙的藥物中,雜環(huán)類抗抑郁藥或鋰劑超量(見表307-3)危及生命的可能性最大;酒精也往往會(huì)使情況復(fù)雜化.雜環(huán)類抗抑郁藥超量導(dǎo)致阿托品狀的亢進(jìn)昏迷;死因一般是心率失?；虬d癇.由于蛋白質(zhì)聯(lián)結(jié),促排尿和血透對此無效,治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定心臟和皮層功能.鋰劑超量時(shí),以氯化鈉或甘露醇利尿,堿化尿液或血透可挽救生命.單胺氧化酶抑制劑現(xiàn)已較少采用,極少引起超量. 新型抗抑郁藥(例如,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,萬拉法新,尼法唑酮,米他扎品,丁氨苯丙酮)在自殺性超量時(shí)一般不會(huì)致命,這也是它們的主要優(yōu)點(diǎn)之一.

情感障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

病程與預(yù)后：

躁狂癥起病較急，已性多于男性。抑郁癥起病多緩慢。自然病程3-6個(gè)月，躁狂癥比抑郁癥特續(xù)時(shí)間短，有反復(fù)發(fā)作傾向，以發(fā)作1-2次居多，亦可發(fā)作數(shù)次，發(fā)作次數(shù)愈多，年齡愈大，其病程持續(xù)時(shí)間愈長。一般預(yù)后良好，間歇期精神狀態(tài)正常，多次發(fā)作也不遺留精神癥狀和人格障礙。少數(shù)患者遷移成慢性者，預(yù)后較差。從類型上看：單相型發(fā)作的間歇期和持續(xù)時(shí)間均較長，雙相型雙單相型易于復(fù)發(fā)，發(fā)作持續(xù)時(shí)較短。

預(yù)防復(fù)發(fā)：

鋰鹽能減少躁狂癥的復(fù)雜率，對抑郁癥也有一定的預(yù)防復(fù)發(fā)作用，對雙相病例的躁狂與抑郁發(fā)作均有較好預(yù)防作用。抑郁癥臨床緩解后，持續(xù)服用三環(huán)類抗抑郁藥6個(gè)月以上，比服安慰劑者的復(fù)發(fā)率減少一半。

調(diào)養(yǎng)：

患者居室須安靜、舒適，保持空氣新鮮、避免陽光刺激。尊重病人，盡可能讓病人處于正常的物質(zhì)、精神生活之中，經(jīng)常與其談心，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。密切注意病人的精神狀態(tài)，對情緒亢奮、行為不能自制者，須防止其毀物傷人;對情緒低落者，須防止其自殺。對飲食幾廢者，應(yīng)予喂藥、喂水，督促其進(jìn)食，飲食以魚類、蛋類、蔬菜，水果等為宜，避免辛辣厚味，禁煙，酒。

情感障礙治療前的注意事項(xiàng)

1、西醫(yī)藥治療

(1)單相性精神障礙

①抗抑郁藥：阿密替林，50-300mg／日；本甲替林，50—150mg／日；丙咪嗪，50-300mg/日；用藥2-4周。必要時(shí)輔以抗精神病藥物，如甲硫噠嚎，300mg／日，分2-3次口服，或氨礬噻噸口服或肌注30mg/日，每日分2—3次用。

②心理治療：對于急性憂郁期有所緩解的病例，采用短程個(gè)別心理治療，可有助于改進(jìn)患者的應(yīng)付技巧。夫婦治療可有助于解決雙方的矛盾沖突。長程心理治療似乎并不合適，除非有明顯的人格障礙。

(2)躁狂性精神障礙：躁狂性精神障礙往往是一種急診情況，最好住院處理；而輕躁狂則可門診治療。

①口服碳酸鋰300mg，每日2-3次開始，在7-10日內(nèi)增加到血鋰濃度0．8—1．5mg／L為止。有時(shí)需要同時(shí)肌注氟哌啶醇5-lOmg(可多達(dá)60mg/日)或并用其他抗精神病藥物，直到躁狂癥狀得控制為止。

②對于躁狂抑郁癥的混合狀態(tài)，用抗精神病藥與鋰鹽合并治療，井停用抗精神病藥物。

③嚴(yán)重精神病性興奮及混合狀態(tài)的另一治療方法，為卡馬西平1200mg／日。單次躁狂發(fā)作的治療應(yīng)至少持續(xù)6個(gè)月。

④頻繁發(fā)作的復(fù)發(fā)性雙相障礙最好予以不限期的鋰劑維持，血濃度保持在0．4—0．8mg/L幾，一般服用600-1500mg／日。

⑤輕躁狂波動(dòng)或混合狀態(tài)，可并用氯丙嗪或甲硫噠嗪50-300mg/日，數(shù)日或數(shù)周1次。

⑥治療雙相障礙的抑郁，仍是用鋰鹽為好，對輕癥發(fā)作盡量避免應(yīng)用抗抑郁藥，而對中等度發(fā)作可應(yīng)用抗抑郁藥。

2、中醫(yī)藥治療

(1)肝郁氣滯：精神抑郁，情緒不寧，沉默不語，善怒易哭，時(shí)時(shí)態(tài)息，胸脅脹悶，舌質(zhì)淡舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，行氣導(dǎo)滯。

方藥：柴胡10克、枳殼10克、香附12克、白芍15克、厚樸9克、菖蒲15克、遠(yuǎn)志6克、郁金10克。

(2)痰濁蒙竅：神情呆滯，沉默癡呆，喃喃自語，或多疑多慮，哭笑無常，舌淡苔白膩，脈弦滑。

治法：豁痰開竅，清心安神。

方藥：水牛角30克、麥冬12克、鉤膳15克、遠(yuǎn)志6克、石菖蒲10克、川貝母6克、鮮竹瀝12克、膽南星6克、天竺黃10克。

(3)氣虛痰結(jié)：情感淡漠，不動(dòng)不語，甚則呆若木雞，，傻笑自語，思維混亂，甚則妄見、妄聞，自責(zé)自罪，面色萎黃，氣短無力，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱無力。

治法：益氣健脾，滌痰宜竅。

方藥：黨參12克、茯苓15克、生白術(shù)11克、清半夏12克、陳皮10克、膽南星6克、枳實(shí)9克、石菖蒲12克、淡竹茹12克、郁金6克。

(4)心脾兩虛：病程漫長，遷延日久，面色蒼白無華，少動(dòng)懶言，神思恍惚，心悸易驚，善悲欲哭，意志衰退，妄想妄見妄聞，夜寐夢多，不思飲食，便溏，舌質(zhì)淡、舌體胖大且邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)而弱。

治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。

方藥：人參12克、炙黃芪12克、全當(dāng)歸12克、川芎9克、茯苓15克、炙遠(yuǎn)志6克、柏子仁12克、酸棗仁12克、五味子5克、甘草5克、肉桂10克。

(5)心肝火熾：洋洋自得，口若懸河，談笑風(fēng)生，稍有拂意則勃然大怒，暴跳如雷，甚或毀物傷人，倏忽轉(zhuǎn)怒為喜。終日忙碌，毫無倦容，事無巨細(xì)，不知所終。舌邊尖紅或尖紅起刺、苔薄黃或薄膩而燥，脈弦數(shù)。

治法：清心瀉火，養(yǎng)心安神。

方藥：龍膽草12克、川黃連10克、山梔12克、連翹12克、蘆薈10克、生龍齒30克、珍珠母30克；白芍15克、生地15克、柏于仁15克、琥珀屑5克。

(6)痰火上擾，煩躁易怒；晝夕無寐，語無論次，狂亂奔走，力敵眾人，冒罵不避親疏，面紅目赤，舌邊尖紅苔黃膩、糙燥乏津，脈滑數(shù)。

治法：清心滌痰，寧神定志。

方藥：黃連15克、黃芩12克、龍膽草12克、鮮竹茹12克、石菖蒲10克、膽星9克、遠(yuǎn)志6克、茯神木10克、生鐵落20克、丹參10克、朱砂6克、玄參10克、麥冬10克。

(7)陽明腑熱，裸體袒胸，旁若無人，狂笑歌號，叫罵不迭，毀物傷人，驍勇倍常，大便秘結(jié)，蓬頭垢面，口穢噴人。苔黃膩燥裂或上罩焦黑苔，脈沉實(shí)有力。

治法：通腑泄熱。

方藥：生大黃10克、玄明粉12克、炒枳實(shí)6克、黃連9克、山梔10克、鮮竹茹12克、玄參10克、天花粉14克、代赭石15克、生龍齒15克。

(8)包絡(luò)脈淤：少寐易驚，疑慮叢生，妄見妄聞，言語支離，容色晦黯。舌青紫或有淤斑、苔薄骨，脈小弦或細(xì)澀。

治法：疏淤通絡(luò)。

方藥：桃仁10克、紅花10克、柴胡10克、赤芍藥1O克、制香附12克、石菖蒲10克、丹參10克、郁金9克、琥珀粉5克、大黃6克。

(9)心腎失濟(jì)：狂病久延，時(shí)作時(shí)止，勢已輕瘥，妄言妄為，呼之已能自制，寢不安寐，煩惋焦躁，面紅升火，口干便難，舌火紅無苔有剝裂，脈細(xì)數(shù)。

治法：育陰潛陽，交通心腎。

方藥：黃連10克、牛黃6克、黃芩10克、生地黃15克、阿膠6克、當(dāng)歸15克、白芍15克、人參10克、茯神木10克、酸棗仁15克、柏子仁10克、遠(yuǎn)志6克、石菖蒲10克、生龍齒15克、琥珀粉6克、朱砂5克。