童年期的情緒障礙主要由社會心理因素所致，與兒童發(fā)育和境遇有一定關系，如遇有某些應激因素，或因家庭環(huán)境不良，教育不當?shù)葘е碌囊越箲]、緊張、強迫、恐懼或害羞等一類情緒障礙?；颊咦陨砀械酵纯?，并且影響了正常的學習和日常生活。一般無器質性病變，成年后很少出現(xiàn)神經(jīng)癥性障礙，病程多短暫。

童年情緒障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

童年情緒障礙產(chǎn)生原因較多，多數(shù)學者認為與心理因素和易感素質有關。

1.心理社會因素 兒童的生活較成人單純，但在家庭和學校等環(huán)境中，也會遇到各種心理社會方面的應激因素，如父母的過分保護或過分苛求、態(tài)度粗暴等家庭及學校不恰當?shù)慕逃绞剑馔馍钍录捏@嚇、身處矛盾無法解決等均能對兒童心理活動造成不良影響，引起過分而持久的情緒反應。

2.遺傳因素 父母將遺傳基因傳給子代，子代不僅繼承了父母的體形外貌，也包括個性和情緒反應特征。該病的發(fā)生多是由于患兒具備遺傳性易感素質與人格類型(如情緒不穩(wěn)定和內(nèi)向型性格的人)，加上外環(huán)境作用于易感素質的結果。據(jù)報道，雙生子同病一致率占47%，患兒家族中有相同病者占16.9%。

3.兒童時期患嚴重的軀體疾病 在疾病治療的過程中兒童容易產(chǎn)生情緒問題。

(二)發(fā)病機制

根據(jù)童年情緒障礙中不同病癥具體敘述如下：

1.兒童離別焦慮癥

(1)欲望得不到滿足：按照Freud的心理動力學理論，當個體潛意識中出現(xiàn)心理沖突時則會表現(xiàn)為焦慮，這種沖突是由個體對欲望的需要和現(xiàn)實生活對欲望的限制造成的，是人格結構中“超我”與“本我”斗爭的結果。

(2)遺傳因素：焦慮癥患兒父母和同胞中約15%也有焦慮表現(xiàn)，MZ的焦慮共病率可達50%。

(3)親子關系不良：Bowlby(1977)認為，正常情況下，父母應給子女以安全而溫暖的環(huán)境，但又不能使他們依賴這種環(huán)境。而親子關系不良時則表現(xiàn)為一方面對子女態(tài)度冷淡、苛責，另一方面又讓子女依附于自己，使子女處于一種無所適從的矛盾境地。

(4)生活事件：在出現(xiàn)離別焦慮之前，往往會有生活事件作為誘因，常見的生活事件有與父母突然分離、不幸事故、親人重病或死亡、在幼兒園受到挫折等。

2.學?？謶职Y的病因

(1)親子關系不良：早在20世紀70年代，Bowlby就已經(jīng)注意到了親子關系的異?？梢詫е聦W校恐懼癥的發(fā)生。這種異常的親子關系往往表現(xiàn)為：母親多為慢性焦慮患者，總希望把子女留在家中與自己做伴;兒童害怕當自己去上學時，父母會遭遇到不幸，因此自己要求留在家中;兒童擔心自己離開家庭時會受到意外傷害，寧肯留在家中;母親擔心兒童去上學會發(fā)生不幸事故。

學?？謶职Y和兒童離別焦慮障礙存在著十分密切的關系，兩者都可能是親子關系不良的結果。學?？謶职Y患兒不愿意上學現(xiàn)象，更多體現(xiàn)在不愿與母親的分離，基本問題是與母親分開后表現(xiàn)出來的嚴重焦慮癥狀。

(2)學習中遇到挫折：大部分學?？謶职Y患兒學習成績好、自尊心較強，當他們在學校受到挫折或者學習上出現(xiàn)失敗時，自尊心受到傷害，產(chǎn)生強烈的情緒反應和痛苦體驗，患兒不愿意面對這種困境，不想再次嘗試這種痛苦體驗，而采用回避的應付方式待在家中。此時，父母不適當?shù)奶幚矸绞綍觿“Y狀的嚴重性：①兒童的行為在家中得到保護和支持;②父母對兒童的不滿和害怕采取附和、同情的態(tài)度;③父母對兒童的外出、上學表現(xiàn)出焦慮反應時，都可以使兒童的恐懼上學行為得到強化，學?？謶职Y狀越來越牢固。

3.兒童抑郁癥病因

(1)遺傳因素：遺傳因素在情感性精神障礙發(fā)病率中所占的重要性已為多數(shù)學者所共認，雖然兒童抑郁癥的遺傳學研究沒有成人患者那么多，以下3種研究也說明遺傳的重要性：①成人抑郁癥患者的父母抑郁癥較多;②縱向研究和橫向比較研究均發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的子女患抑郁癥的比例較預料的要多;③一組研究結果顯示，抑郁癥兒童的親屬中，情感性障礙的比例較高。其中，Harrington的研究小組于1993年發(fā)現(xiàn)，抑郁癥兒童親屬中抑郁癥障礙的終身患病率是非抑郁癥對照組的近2倍，這樣的結果提示兒童抑郁癥和成人抑郁癥存在的遺傳性聯(lián)系。Akiskal(1986)報道情感性障礙MZ同病率為76%，DZ同病率僅為19%。

(2)心理社會因素：關于心理社會因素對兒童抑郁癥的影響，有以下3種觀點：①親代對子代的影響，親代的抑郁癥可以影響到子代的生活環(huán)境，使子代出現(xiàn)抑郁癥狀、疏遠親子關系、家庭氣氛不和等，這些因素都可以導致兒童出現(xiàn)抑郁癥。②早年急性生活事件、喪失父母、生活困難、逆境、易患素質是兒童抑郁癥的誘發(fā)因素，其中逆境對兒童的影響不僅是困難，更重要的是父母對困難的態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信心，懦弱的態(tài)度和信心不足會促使兒童出現(xiàn)抑郁心情。③特殊的生活經(jīng)歷使兒童出現(xiàn)抑郁癥狀，如父母離異，洪水、地震等自然災害，戰(zhàn)爭，身處集中營，軀體虐待，性虐待和心理虐待，都意味著在兒童抑郁癥的發(fā)病中起重要致病作用。

從心理學機制上講，習得的無助感(learned helplessness)是抑郁癥的主要心理機制。無助感往往給人帶來對期望的等待，無望的等待就會導致情緒抑郁，產(chǎn)生消極認知活動，對自己和自己的前途、周圍的世界產(chǎn)生消極。

(3)精神生化異常：目前基本一致的假設認為抑郁癥患兒體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質系統(tǒng)功能低下，形成這種觀點的理由有兩個：其一是所有能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸間隙(神經(jīng)細胞之間)單胺遞質耗竭的藥物都可以引起抑郁癥狀。其二是到目前為止，有效的抗抑郁劑，尤其是三環(huán)抗抑郁劑都是通過抑制突觸間隙神經(jīng)遞質的再回收，使該部位的神經(jīng)遞質水平增加，從而達到消除癥狀之目的。

實際上，還可以從一些生物學標志中看到抑郁癥的精神生化異常，如地塞米松抑制試驗陽性和睡眠腦電圖的異常。兒童發(fā)病年齡越小，生物學標志的不穩(wěn)定性越大。

4.兒童強迫癥病因

(1)基底神經(jīng)節(jié)功能障礙：在精神疾病的研究中，通過CT、PET、神經(jīng)遞質和神經(jīng)內(nèi)分泌等手段得到的發(fā)現(xiàn)顯示，強迫癥癥狀與額葉-基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路功能異常存在十分密切的關系。

在臨床實踐中，臨床醫(yī)師都會有這樣的經(jīng)驗：①腦炎后帕金森病患兒的強迫性運動抽動和儀式性行為，與強迫癥患者的“不做不行”行為有很多相似之處。②抽動-穢語綜合征是一種基底神經(jīng)節(jié)功能異常所致的疾患，而在患強迫癥的兒童和少年中伴發(fā)抽動-穢語綜合征和舞蹈樣運動障礙者明顯增加。③由于風濕性舞蹈病是因為基底神經(jīng)節(jié)對溶血性鏈球菌的免疫性反應，發(fā)病時表現(xiàn)為不可控制、無目的的運動障礙。Chapman(1958)報道了8例風濕性舞蹈病患者，4例出現(xiàn)強迫癥狀。④很多疾病發(fā)病時可以出現(xiàn)強迫癥狀，這些疾病有：風濕性舞蹈病、亨廷頓舞蹈病、肝-豆狀核變性(Wilson病)、特發(fā)性和腦炎后帕金森病、抽動-穢語綜合征等，它們都是基底神經(jīng)節(jié)功能障礙的表現(xiàn)。

Rapoport(1991)對10例兒童強迫癥和10名健康對照者進行頭顱CT掃描后發(fā)現(xiàn)，強迫癥兒童基底神經(jīng)節(jié)的重要組成部分尾狀核明顯小于正常兒童。

美國國立精神衛(wèi)生研究所和加州大學洛杉磯分校的研究人士利用PET技術對強迫癥患者頭部局部葡萄糖代謝率的研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥患者額葉、扣帶回、尾狀核部位葡萄糖代謝率明顯增加，這些部位葡萄糖代謝率的增加提示額葉-基底神經(jīng)節(jié)通路存在功能異常。

(2)神經(jīng)遞質異常：目前臨床上常用的抗強迫癥藥如氯丙嗪和氟西汀都是選擇性5-HT再攝取抑制劑，它們通過有效阻斷突觸前細胞對5-HT遞質的回收而達到治療目的，推測強迫癥時5-HT功能不足或水平下降。

還有研究者觀察到強迫癥兒童多巴胺能神經(jīng)遞質功能亢進，與精神興奮劑(苯丙胺、哌甲酯)過量使用時出現(xiàn)的“強迫觀念”和“強迫儀式動作”有非常相似之處。

(3)神經(jīng)內(nèi)分泌異常：在對高中生強迫癥的流行病學調(diào)查中，F(xiàn)lament(1988)發(fā)現(xiàn)男性比女性發(fā)生強迫癥的人數(shù)少、癥狀輕。強迫癥狀在青春前期增加，婦女月經(jīng)前時強迫思維和強迫儀式動作增加，產(chǎn)后出現(xiàn)強迫癥等都說明神經(jīng)內(nèi)分泌的改變在強迫癥的發(fā)病中起一定作用。

(4)心理因素：精神分析學派認為兒童強迫癥癥狀源于性心理發(fā)展固著在肛門期，這一時期正是兒童進行大、小便訓練的時期，家長要求兒童順從，而兒童堅持不受約束的矛盾在兒童內(nèi)心引起沖突，導致兒童產(chǎn)生敵意情緒，使性心理的發(fā)展固著或部分固著在這一階段，強迫癥狀就是此期內(nèi)心沖突的外在表現(xiàn)。

(5)父母性格特征：早在1962年，Kanner就認識到強迫癥兒童多數(shù)生活在“父母過分十全十美”(overdose of parental perfectionism)家庭中，父母具有循規(guī)蹈矩、按部就班、追求完美、不善改變等性格特征。

童年情緒障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.兒童離別焦慮癥 從發(fā)展心理學角度來講，焦慮情緒是兒童早期社會性和情緒發(fā)展的核心。新生兒只有愉快和不愉快兩種反應，而且都是與生理需要如饑餓、疼痛等密切相關。半歲前后就會出現(xiàn)對母體的依戀和對陌生人的怯生現(xiàn)象，當跟所依戀的人在一起時，就會出現(xiàn)微笑、咿咿呀呀的說話聲并且有安全感，遇到陌生人或和母親分開時則會表現(xiàn)出明顯的苦惱反應，即焦慮。也可以這樣理解，依戀和焦慮是兒童早期情緒發(fā)展中的一對主要矛盾，安全的依戀有利于兒童正常發(fā)展，減輕焦慮反應是促使兒童心理正常發(fā)展的重要因素。所以，幼兒或學齡前期兒童與他們所依戀的對象(主要是母親或其他親近的照顧者)離別時出現(xiàn)某種程度的焦慮情緒都應視為正?，F(xiàn)象。

只有當焦慮發(fā)生在兒童早期，對與依戀對象離別的恐懼，構成焦慮情緒的中心內(nèi)容時，才成為兒童期離別焦慮障礙。在嚴重程度上、持續(xù)時間上遠遠超過正常兒童的離別情緒反應，社會功能也會受到明顯影響。

兒童焦慮癥中一種類型稱分離性焦慮障礙，當父母或撫養(yǎng)人離開時便會產(chǎn)生問題，如不能獨自入寢，不能離開他們在外玩耍，拒絕上學而要和父母或撫養(yǎng)人待在一起，當硬要將他們分離時出現(xiàn)焦慮，此外，還可伴軀體生理反應，如頭痛、胃痛、睡眠障礙。這種分離焦慮的原因不僅是現(xiàn)存的也可能是既往發(fā)生過的，也可能是對今后父母疾病、死亡、意外事件發(fā)生的擔憂。年幼兒童的焦慮內(nèi)容常常涉及走失、怕壞人撞入室內(nèi)而不讓父母離開，拒絕單獨入睡，要父母陪著或開著燈睡。

臨床表現(xiàn)多發(fā)生在6歲以前。當與所依戀的人離別時產(chǎn)生過度焦慮，主要表現(xiàn)在：過分的憂慮主要依戀者可能會遭到傷害，或害怕他們一去不回;擔心會與主要依戀者分離;因害怕分離而不愿或拒絕上幼兒園、學校(不是由于幼兒園或學校的原因);沒有主要依戀者在，患兒往往不愿或拒不就寢;持久而不恰當?shù)睾ε陋毺?，沒有依戀者的陪伴就害怕待在家里;反復出現(xiàn)與離別有關的噩夢;當預料即將與依戀者分離時，馬上會出現(xiàn)過度的、反復發(fā)作的苦惱，可以為哭叫、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會退縮;部分患兒分離后會反復出現(xiàn)軀體癥狀：惡心、嘔吐、頭疼、胃疼、渾身不適等。

2.學?？謶职Y 恐懼情緒是兒童期較常見的一種心理問題，幾乎每個兒童在其心理發(fā)育的某一階段都曾出現(xiàn)過恐懼反應。不同的年齡階段有不同的恐懼對象，如害怕黑暗、陌生人、聲音、雷鳴閃電、動物昆蟲、想象中的事物等。

當兒童對恐懼的對象表現(xiàn)出的情緒反應遠遠超過該恐懼對象實際帶來的危險時則稱為恐懼癥。根據(jù)恐怖內(nèi)容不同，Miller將恐懼癥分為3類：①對身體損傷的恐怖：死亡恐怖、流血恐怖、疾病恐怖等;②對自然事件的恐怖：黑暗恐怖、幽靜恐怖、洪水恐怖、高空恐怖等;③社交性恐怖：害怕發(fā)言、怕到人多的地方。

兒童期恐懼癥不像成人那樣常見，臨床表現(xiàn)也不十分典型。兒童期常見的恐懼癥為學?？謶职Y(school phobia)，它是一種特殊類型的恐懼癥，雖然目前的診斷標準中沒有專門列出該診斷，但在臨床工作中非常普遍。

學?？謶职Y和社交恐懼癥是少年兒童恐懼癥的一種特殊類型。估計在兒童人群中占1%，并且其中大多數(shù)是學校恐懼癥，它可發(fā)生在這一階段的任何年齡，但以學齡期比較突出。發(fā)病可能較突然，也可緩慢?；純洪_始表現(xiàn)對上學的厭倦和推諉，如早晨要父母答應他們提出的條件才去上學。但往往是達到了他們的要求第2天仍然不去上學。有的是在患了某些軀體病休息之后，便再也不去上學。父母，老師，同學來勸說或陪送上學，或同意他們的“條件”，給各種好處也無濟于事。有的父母強制將他們送去學校，但還沒進教室的門或學校門，便要逃跑，表現(xiàn)非常堅決，而不得不讓其離開學校，回到家里。大多患兒在家表現(xiàn)正常，可學習，同學們放學后同他們玩耍，部分患兒不愿出門，怕見到熟悉的人，生活無規(guī)律，不學習，心緒日漸不佳，甚至變得脾氣暴躁，怨天尤人，蠻不講理，沖動毀物，或打罵父母。臨床上可將本病分為兩種類型，即神經(jīng)癥型和人格型。神經(jīng)癥型的患兒一般表現(xiàn)為膽怯，害羞，缺乏自信，軀體主訴較多，并可以此主訴反復在醫(yī)院看病，合并疾病多為胃痙攣，胃十二指腸潰瘍等癥。人格型則表現(xiàn)對父母嚴重的對抗不服從，挑剔鬧事，變得自私，對親人缺乏感情，輕則惡語傷人，重則動輒操戈?；紝W校恐懼癥的兒童大多與在校遇到學習的失敗、挫折或遭到不公平的待遇或親眼看到老師對同學的處罰為誘因，少數(shù)并無明顯誘因，而家族中很可能有情緒障礙病史者，在成人神經(jīng)癥的回顧性研究還發(fā)現(xiàn)7%學?？謶职Y的患者既往有分離性焦慮的癥狀，并且20年后發(fā)展成驚恐障礙(王成典，1983)。

3.強迫癥 兒童強迫癥較成人強迫癥少得多，有文獻記錄顯示最小的強迫癥患兒年齡為2歲。美國國立精神衛(wèi)生研究所(NIMH)對70例連續(xù)就診的患兒觀察后發(fā)現(xiàn)，強迫癥患兒平均年齡為10.1歲，其中8例患兒發(fā)病于7歲以前。發(fā)病越早的患兒，其癥狀越類似于抽動-穢語綜合征，可能提示抽動-穢語綜合征是強迫癥的特殊形式，與少年或青年發(fā)病的患兒在癥狀上明顯不一樣。

兒童在心理發(fā)展的過程中，可能會出現(xiàn)類似強迫癥狀或儀式樣動作，如走路數(shù)格子、反復折疊自己的手絹、睡覺前一定把鞋子放在某個地方等，這種帶有一定規(guī)則或者被患兒賦予特殊含義的動作，往往呈階段性，持續(xù)一段時間后會自然消失，不會給患兒帶來強烈的情緒反應，不會影響兒童的生活。兒童強迫癥主要表現(xiàn)為強迫觀念和強迫行為兩種類型。

強迫觀念包括：①強迫懷疑：懷疑已經(jīng)做過的事情沒有做好，懷疑被傳染上了某種疾病，懷疑說了粗話，懷疑因為自己說壞話而被人誤會等。②強迫回憶：反復回憶經(jīng)歷過的事件、聽過的音樂、說過的話、看過的場面等，在回憶時如果被外界因素打斷，就必須從頭開始回憶，因怕人打擾自己的回憶而情緒煩躁。③強迫性窮思竭慮：思維反復糾纏在一些缺乏實際意義的問題上不能擺脫，如沉溺于“為什么把人稱人，而不把狗稱人”的問題中。④強迫對立觀念：反復思考兩種對立的觀念，如“好”與“壞”、“美”與“丑”。

強迫觀念可以分為兩類：①針對剛剛過去的事：如強迫回憶;剛剛關好的門總想著沒有關好。②期待將要發(fā)生的事：如家人要外出，總是擔心在外面出事，遇到意外等。

強迫行為包括：①強迫洗滌：反復洗手、洗衣服、洗臉、洗襪子、刷牙等。②強迫計數(shù)：反復數(shù)路邊的樹、樓房上的窗口、路過的車輛和行人。③強迫性儀式動作：做一系列的動作，這些動作往往與“好”、“壞”或“某些特殊意義的事物”聯(lián)系在一起，在系列動作做完之前被打斷則要重新來做，直到認為滿意了才停止。④強迫檢查：反復檢查書包是否帶好要學的書、口袋中錢是否還在、門窗是否上銷、自行車是否鎖上等。

強迫行為也可以分為兩類：①一定要實現(xiàn)、要表達的某種沖動：見到電器一定要摸一下，明知有危險而不能自制。②為控制某種沖動而采取的預防措施：所做動作是為了防止某種沖動。

強迫癥狀的出現(xiàn)往往伴有焦慮、煩躁等情緒反應，嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。

4.兒童抑郁癥 對兒童抑郁癥的研究不像對成人抑郁癥那樣多，甚至在20世紀60年代以前，根本就沒有“兒童抑郁癥”這一名稱。自70年代以后，隨著對兒童抑郁癥的重視和研究的增多，對兒童抑郁癥也有了明顯的認識。

兒童抑郁癥是指以情緒抑郁為主要臨床特征的疾病，因為患兒在臨床表現(xiàn)上具有較多的隱匿(masked)癥狀、恐怖和行為異常，同時由于患兒認知水平有限，不像成人抑郁癥患者那樣能體驗出諸如罪惡感、自責等情感體驗。嬰兒期抑郁臨床表現(xiàn)主要是因為嬰兒與父母分離所致，先表現(xiàn)為不停的啼哭，易激動，四處尋找父母，退縮，對環(huán)境沒有興趣，睡眠減少，食欲下降，體重減輕。當與母親重新團聚后，這種癥狀可以消失。Spitz稱之為嬰兒依戀性抑郁癥。

學齡前期兒童由于語言和認知能力尚未完全發(fā)展，對情緒體驗的語言描述缺乏，往往表現(xiàn)為對游戲沒興趣，食欲下降，睡眠減少，哭泣，退縮，活動減少。

學齡期可表現(xiàn)為注意力不能集中，思維能力下降，自我評價低，記憶力減退，自責自罪，對學校和班級組織的各種活動不感興趣，易激惹，可以出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為，睡眠障礙也比較突出，攻擊行為和破壞行為也是抑郁癥的表現(xiàn)之一。一部分患兒表現(xiàn)為頭痛、腹痛、軀體不適等隱匿性抑郁癥狀。

青春前期抑郁癥狀明顯增多，除表現(xiàn)為心情低落、思維遲滯、理解和記憶力下降以外，另一類較明顯的癥狀是行為異常、攻擊行為、破壞行為、多動、逃學、說謊、自傷自殺等。國際疾病分類第10版(ICD-10)將這種既有抑郁情緒，又存在品行問題的類型稱為“抑郁性品行障礙”。

1.診斷童年和少年期焦慮癥時要十分慎重，一方面必須與正常人的焦慮反應相鑒別，以免診斷擴大化;另一方面也要注意焦慮癥的隱蔽性，以免誤診。CCMD-3對兒童分離焦慮癥制訂的診斷標準如下。

(1)癥狀標準：至少有下列3項：

①過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返。

②過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別。

③因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學。

④非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿待在家里。

⑤沒有依戀對象在身邊時，不愿意或拒絕上床就寢。

⑥反復做噩夢，內(nèi)容與離別有關，以致夜間多次驚醒。

⑦與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或社會性退縮。

⑧與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。

(2)嚴重標準：日常生活和社會功能受損。

(3)病程標準：起病于6歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。

(4)排除標準：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼性焦慮障礙，以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。

2.兒童學?？謶职YCCMD-3未納入兒童學?？謶职Y。由于這是常見的障礙之一，故試訂診斷如下，供參考。兒童學?？謶职Y是指兒童對學校環(huán)境或到學校上學產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學無關或非學校環(huán)境(如家中)言談自如。

(1)癥狀標準：

①對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。

②對學校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。

③患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關注。

④不在學校環(huán)境或不上學，并與家人或熟悉的人在一起時，表現(xiàn)正常。

(2)嚴重標準：社會功能受損。

(3)病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月(不包括最初入學的第1個月)。

(4)排除標準：不是由于分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。

2.兒童強迫癥 兒童強迫癥是指以強迫癥狀為主要表現(xiàn)的童年和少年期神經(jīng)癥亞型。強迫癥狀的特點是有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在。兩者的沖突導致病人緊張不安，十分痛苦。病人知道強迫癥狀是異常的，但無法擺脫。強迫癥患兒智力水平正常，平時較安靜，好思考，家庭要求嚴厲，管束較多。多緩慢起病，病程較長，癥狀時輕時重。強迫癥狀有可能是兒童分裂癥早期階段的主要表現(xiàn)形式，或孤獨癥、焦慮癥、抑郁癥、Tourette綜合征的合并癥狀，故應廣泛收集資料，及早確診，避免延誤治療。

3.兒童社交恐懼癥 是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為。具體表現(xiàn)為：與陌生人(包括同齡人)交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為;與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關注;對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出;患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關系良好。患兒的社交(包括與同齡人)功能明顯受到影響，導致交往受限。以上表現(xiàn)至少已1個月。方可診斷。

童年情緒障礙應該做哪些檢查？

在童年情緒障礙方面進行的實驗研究不多，而且兒童發(fā)病年齡越小，生物學標志的不穩(wěn)定性越大。焦慮癥患兒的尿液中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物排出量增多，這一結果與外周交感神經(jīng)興奮有關，研究的結果還不一致，目前尚難以作為診斷焦慮障礙的有價值的參考指標。

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　　童年情緒障礙容易與哪些疾病混淆?

　　1.兒童分離性焦慮癥CCMD-3的相關討論 幼兒和學齡前期兒童實際遭遇或有可能與其依戀的人離別時，出現(xiàn)某種焦慮是正常的。只有當這種分離的恐懼成為焦慮中心，并發(fā)生于童年早期時，才診斷為分離性焦慮癥。本障礙與正常分離性焦慮的鑒別關鍵點在于：針對與其依戀的人(通常是父母或家庭其他成員)分離時產(chǎn)生的過度焦慮，并非單純是在許多場合的廣泛性焦慮的一部分，其嚴重程度、持續(xù)時間及社會功能都異乎尋常(有診斷意義)。分離性焦慮如發(fā)生在發(fā)育過程中不恰當?shù)哪挲g段(如少年期)，不應在此診斷和編碼，除非其是恰當年齡段的分離性障礙的異常延續(xù)。本癥的發(fā)生可能常常與拒絕上學有關，但拒絕上學是分離性焦慮的表現(xiàn)之一。需要指出，首發(fā)于少年的拒絕上學不應在此診斷和編碼，除非其本質就是分離性焦慮的表現(xiàn)，并在學齡前就出現(xiàn)并達到了異乎尋常的程度。兒童分離性焦慮癥應注意與下列焦慮狀態(tài)或焦慮癥鑒別，有時可以成為其伴發(fā)病癥：

　　(1)焦慮：是指人對于學習、生活、工作、交友、戀愛、考試、升學、就業(yè)、勞動所得、物質分配等諸多生物、心理、社會的改變而產(chǎn)生的一種體驗，如擔心、害怕、憂慮等，這可認為是正常人在應激時的保護性反應。適度的焦慮可以喚起警覺，激發(fā)斗志。但青少年和兒童處于走向身心成熟的階段，如果來自客觀環(huán)境的壓力和主觀成長中的困惑得不到恰當?shù)男睦硎鑼В蜁馐車乐刎撔郧榫w的影響。這直接影響青少年和兒童的整個精神狀態(tài)，阻礙個性的發(fā)育和健全。在情緒障礙的同時，還可以伴有各種各樣的軀體不適，嚴重者甚至發(fā)生事故，危及生命。需要注意，兒童對自己的心境、情緒不能準確地描述及表達，常常會到情緒問題發(fā)展到嚴重影響學習和生活時，才引起人們的關注和就診。

　　(2)境遇性焦慮：境遇性焦慮是平日情緒正常的青少年兒童，在某一特定環(huán)境中，由于生活中嚴重的導致短暫的緊張、擔憂、神經(jīng)過敏等癥狀，常伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀，亦稱為狀態(tài)性焦慮。例如平時情緒較穩(wěn)定的學生，每逢考試期間即產(chǎn)生焦慮，考后即恢復如常，即屬此類。

　　(3)素質性焦慮：素質性焦慮是指青少年兒童的個性特征從兒童早期就表現(xiàn)出與其同年齡兒童不同的敏感，以及對事物的過度反應、擔心、緊張等焦慮傾向。若在生活中再遇到一些應激因素可使癥狀明朗化，稱為素質性焦慮。這類孩子通常個性表現(xiàn)十分溫順、自尊心強、守紀律、克制力強，智力水平較高，對待事物十分認真而又過度緊張，常見于中、小學生的優(yōu)秀生中，其父母往往也有敏感、猶豫、多慮、缺乏自信心等表現(xiàn)。有焦慮個性特征的父母對患兒的焦慮癥狀也作出焦慮的反應，則會使其癥狀更重。如果受父母的長期影響，患兒的焦慮就會遷延不愈，成為慢性焦慮，對少年兒童的人格形成十分不利。

　　(4)兒童和少年期廣泛焦慮癥：這種焦慮是指發(fā)生于少年兒童的一組以恐懼與不安為主的情緒障礙。這種恐懼無具體的指向性，焦慮僅僅是為未來的和不明確的危險或是客觀并不存在足以引起焦慮的刺激。焦慮的程度及持續(xù)時間、刺激極不相稱?；純撼霈F(xiàn)過分及不切實際的擔心，總感到有不祥的事要發(fā)生。癥狀持續(xù)時間超過3個月即為焦慮癥。以焦慮為主的情緒障礙常常與抑郁、恐懼、強迫等癥狀同時出現(xiàn)。這一點在青少年兒童中表現(xiàn)得更為明顯。

　　2.兒童恐懼癥CCMD-3的相關討論 兒童與成人一樣，也可產(chǎn)生對各式各樣客體或情境的恐懼。這類恐懼中有些(如廣場恐懼癥)在個人的正常心理社會發(fā)育過程不會見到，然而某些恐懼具有顯著的發(fā)育階段特征，診斷的關鍵是兒童不同發(fā)育階段特定的異乎尋常的過分恐懼情緒，并且不是更廣泛的情緒障礙的組成部分。

　　3.兒童社交恐懼癥CCMD-3的相關討論 在童年早期，當遇到陌生的或具有社會性威脅的情景時，會出現(xiàn)一定程度的擔心、害怕或焦慮。但是，兒童如果表現(xiàn)對陌生人(針對成人或小伙伴，或兩者兼有)的持久或反復的害怕或回避，這種害怕的程度超出了兒童的年齡所應有的正常界限(但能正常和有選擇地依戀父母或其他熟人)，發(fā)生時年齡不滿6歲，并伴有社會功能受損，而且不是某種更廣泛的情緒障礙的組成部分，即可診斷兒童社交恐懼癥。

童年情緒障礙可以并發(fā)哪些疾??？

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童年情緒障礙應該如何預防？

情緒是人與生俱來的心理反應，無論成人或兒童，不可能總是快樂無憂，但孩子在嬰兒期的情緒反應則表現(xiàn)突然而不穩(wěn)定。隨著年齡的增長，父母們都希望能夠幫助孩子學會糾正自己的不良情緒，使之向健康方向轉化。這里介紹幾種方法，以供參考。

1.恐懼心理 一個人若不知道害怕，就很容易遇到危險，但恐懼過多，也難以過上正常的生活。克服恐懼心理的關鍵在于： (1)理解孩子的恐懼：三四歲兒童開始關注周圍的世界，由此產(chǎn)生許多擔憂和恐懼，經(jīng)常無根據(jù)地對人或事產(chǎn)生懼怕心理。對此，家長應表示理解，并以輕松的語調(diào)與孩子談論他害怕的事情。

(2)與孩子討論所懼怕的事情：如果孩子對現(xiàn)實生活的事物(如地震、洪水、戰(zhàn)爭等)感到恐懼，家長可以針對這些事情與孩子進行討論，告訴他在這樣的事發(fā)生時有哪些措施可以保護自己和家人不受傷害。

(3)如果孩子對幻想的東西產(chǎn)生的恐懼。家長應明確告訴他，這樣的東西是根本不存在的。

(4)如果孩子在一段時間里經(jīng)常害怕。但又說不出為什么，家長應耐心地傾聽孩子的談話，從中找到困擾他的原因。

2.如何教育 有的家長由于工作或生活不遂意，常遷怒于“不聽話”的孩子，習慣打罵并施，使早期教育蒙上“陰影”。為此，美國現(xiàn)代心理學家指出，家教是一門藝術，孩子是否聽話，取決于家長是否教導有方，過多采取打罵來脅迫孩子“就范”、“聽話”，必將事與愿違。 (1)愛是前提：在凝聚力很強的家庭內(nèi)，愛是溝通思想感情的橋梁。

(2)心平氣和：大人一激動，便可以講出一些隨后自己也追悔的話。如果有怒氣，先壓一壓，待情緒穩(wěn)定后再說，我們對成年人并不輕易發(fā)火，這個態(tài)度同樣適宜對待自己的孩子。

(3)話不宜多：嘮叨不休往往導致子女充耳不聞，這種說教經(jīng)常用“當我像你這么大的時候”作開場白，繼之以“將來你就會明白的”之類的詞句。由于孩子生長在現(xiàn)實環(huán)境中，家長教育最好用流行的語言因勢利導，就事論事。

(4)尊重孩子：要給予子女在討論日常家務時的發(fā)言權。有事跟孩子商量商量，事情總好辦些。同時也好借此讓他意識到其在家庭中的地位與身份。

(5)耐心傾聽：孩子有話讓他說完，別隨意打斷話頭，等他講完后，不妨把他的主要意思復述一遍，弄清究竟，然后提出建議。如果孩子丟掉了心愛之物，即使那東西對大人微不足道，家長也要有足夠的耐心來滿足孩子稚樸的童心。

(6)掌握時機：談家常最佳時刻是就寢前。開頭可問問孩子當天諸事是否順利等，你一言我一語，交換看法，增進了解。另一談心的黃金時間是趁小孩子隨大人干家務活之際。

3.孩子憤怒時 (1)堅持要求孩子用語言而不是用動作來表達憤怒。當孩子生氣時，鼓勵他大聲講出來，并盡可能說出原因。

(2)幫助孩子找到憤怒的原因。孩子有時需要成人的提示來回想自己生氣的理由。如：“你是不是因為某某拿走了你的小汽車才對他發(fā)火”?

(3)對孩子的情緒表示理解。如“我知道你等得有些不耐煩了?？蓻]辦法，誰都得這樣等”。

(4)禁止孩子在發(fā)怒時打人。一旦出現(xiàn)這種行為，家長應立即給予懲罰。

(5)鼓勵孩子直截了當?shù)乇磉_自己的愿望，而不是用委屈和抱怨的消極態(tài)度。如小孩告狀說：“他打我……”家長可以回答說：“大聲告訴他別再打你。”

(6)為孩子做個榜樣。當你生氣時，大聲講出來，以免控制不住時突然大發(fā)雷霆。家長不用在孩子面前掩飾自己憤怒的情緒。讓孩子從你身上學到如何恰當?shù)乇磉_自己的憤怒。但切記，不要用侮辱性的話對孩子表達你的情緒，只客觀地表示你的感覺和原因即可，如：“我很生氣!”“別亂動我的東西!”等。

4.近些年來，現(xiàn)實生活中存在著令人憂慮的教育“軟化”傾向。如一些幼童的家長擔心孩子曬黑了，玩野了。因此不讓他們到戶外玩水、玩泥、玩沙子，而把他們關在屋子里抱洋娃娃，玩“過家家”，有的對兒童生活中可以自理的事情包辦代替。這些做法使得孩子膽小懦弱，依附心理強，缺乏社會角色意識與獨立意識，競爭能力弱。如何培養(yǎng)孩子的勇敢精神呢? (1)對子女的不合理要求，從小就對他們說“不”、“不行”、“不可以”，比百依百順一味遷就有益得多。

(2)注意兒童年齡特點上的個性差異。如幼兒喜歡模仿，可以講一些古今中外名人、科學家成才的故事，培養(yǎng)孩子良好的意志品質。

(3)有意識地進行一些“挫折”教育，如節(jié)假日徒步郊游，體驗一下勞累的滋味，設置一些高于他們心理承受能力的“難題”讓他們解答，幫助他們掌握對付挫折的正確方法，激發(fā)其在逆境下克服困難的勇氣、信心與毅力。

(4)與子女下棋、打牌、玩游戲競賽時，不要任意讓他們。要通過玩，有意識培養(yǎng)他們的競爭力，克服輸不起的心理障礙。

(5)教育子女不要輕易被別人的評語激怒，要相信自己，提高心理承受能力，消除受挫折引起的負性情緒，維持內(nèi)心平衡。

(6)在一個大目標下，可先確定近期能有成效的短目標，使其獲得不斷成功的喜悅，驅除緊張心理。當然，“逆境”鍛煉，須注意適度，方法要正確，要循序漸進。

5.小孩感情脆弱 一般來說，感情敏感、脆弱只是小孩個性的一個方面，它可能有助，也可能有害于孩子性格的正常發(fā)展。 (1)敏感的孩子容易與同伴發(fā)生爭吵。平時，家長同孩子談話時可提出各種問題，讓他想想遇到這樣的問題時，應采取什么不同的方法來避免感情沖動。

(2)當孩子悲傷時，讓他好好地哭一場此時，成人無需過多地干預，只要平靜地坐在孩子身邊，讓他(她)感到你的體諒和支持。有時，孩子會投入你的懷抱，需要你緊緊地擁抱和輕輕地撫摸。但有的時候，他只需一個人獨處，靜靜地體味自己的悲傷。

(3)要幫助孩子學會做出冷靜的反應，只有在他安靜下來后才能逐步幫助他深切地體察事物，教他更好地處理不愉快的事。

(4)在問題棘手的情況下，可暫時讓孩子回避一下，換個環(huán)境休息一會兒，過會兒再幫他解決問題。

6.孩子發(fā)脾氣 孩子最初發(fā)脾氣是為了發(fā)泄憤怒和不滿，當他發(fā)現(xiàn)這樣做可以控制成人，讓成人滿足自己的各種要求時，發(fā)脾氣就成為一種向成人提要求的手段，而表達憤怒和不滿倒顯得不那么重要了。當孩子出現(xiàn)這樣的問題時，應加以控制和糾正。 (1)不在這時候答應孩子的任何要求。不讓孩子以為發(fā)脾氣就能得到他想要的東西。有什么要求可以直接講，不能用拉長臉的方式向大人提要求。孩子應學會直接用言語表達自己的需要。

(2)在孩子一開始發(fā)脾氣時，就想辦法制止。你可以走開，不理睬他，或把他領到自己的房間里去，也可以嚴厲地高聲訓斥他……不論用哪種方式，目的是制止這種情況繼續(xù)下去，同時準備采取下一步措施……

(3)孩子發(fā)作之后，對其加以適當?shù)膽土P，讓他記住，下一次絕不可以再這樣做。如果這次是重新犯錯誤，還可以給予一些具體的處罰，如不許玩玩具，不許看電視等等。總之，要讓小孩感到發(fā)脾氣帶來的后果簡直糟透了，以后再也不能這樣做了。

(4)當你發(fā)現(xiàn)孩子要發(fā)脾氣時，不妨搶先一步發(fā)火。孩子在一些地方特別容易發(fā)脾氣，如在商店里或家里來客人時，家長在這些場合往往態(tài)度過于溫和、妥協(xié)，使孩子有可乘之機。所以，家長越是在這樣的場合越要態(tài)度堅決，語氣強硬，使孩子不收再利用這些機會提要求。

(5)當你特別忙，無暇顧及孩子的時候，為孩子做適當?shù)陌才?，不要讓他卷入成人緊張、枯燥的事情中去。

7.若孩子心胸狹窄，應學會寬容 (1)家長應有意識地多在孩子面前夸贊別人的優(yōu)點，包括與自己有矛盾的人。尤其是在孩子同別人發(fā)生糾紛后，更要積極引導孩子多想別人的長處，諒解別人。如果是自己孩子的錯，應督促他主動道歉，與人和好。

(2)寬容是以理解和尊重他人為基礎的，孩子在與同伴的交往中，應該要求他們理解和尊重伙伴，不侵犯伙伴的權益。做事要互相謙讓、寬宏大量，與伙伴友好相處。

(3)父母對自己的孩子也應給予更多的理解和寬容，不要見到一點缺點錯誤就揪住不放，甚至翻老賬，揭老底兒，指責他“從小就如何如何”等，刺傷孩子的自尊心。

(4)幫助孩子克服“自我中心”這種不良心態(tài)，要求孩子心中有他人。讓孩子懂得：好吃的不能自己獨吃，應大家分享;玩具不能一人獨占，要同伙伴一起玩。

(5)必要時讓孩子有一些吃虧讓步的體驗，以便鍛煉孩子的克制能力，使其具有寬容忍讓、豁達大度的涵養(yǎng)。

(6)家庭成員間要友愛寬容，讓孩子從小就生活在一個溫馨、和諧、友愛寬容的家庭環(huán)境中，使其在潛移默化中，逐漸形成穩(wěn)定且寬容謙讓的優(yōu)良品質。

8.分離焦慮癥 (1)對在家庭中單獨養(yǎng)育的兒童，要讓他們盡量多接觸一些家庭以外的人員。要培養(yǎng)孩子與陌生人打招呼、道“再見”的習慣，以防孩子膽小，怕陌生、怕人多等不合群現(xiàn)象。

(2)要注意培養(yǎng)他們的生活能力，讓他們學會自己吃飯、洗手、大小便、穿衣鞋等。防止過分依賴大人，不能適應集體生活，進托兒所后過分緊張、恐懼。

(3)在送托兒所之前，應做好入托前的準備工作，父母應經(jīng)常向孩子介紹托兒所的情況，使他們在入托之前就有愛托兒所、不怕托兒所的思想準備。

(4)如果發(fā)現(xiàn)孩子有膽小，不敢去托兒所的不良現(xiàn)象，不應生硬地把他們推進托兒所了事，應該先帶他們?nèi)ツ莾和嫱婵纯?，熟悉環(huán)境，然后再正式進托兒所，以防發(fā)生分離性焦慮。

(5)如果發(fā)現(xiàn)有分離性焦慮反應，應立即暫停去托兒所，一面請醫(yī)生矯治，一面補做入托前準備，千萬不可操之過急，以防加重焦慮發(fā)作。

童年情緒障礙治療前的注意事項

(一)治療

多采用以心理治療為主，藥物治療為輔的綜合治療原則。

1.心理治療 諸如有支持性心理治療、家庭治療、行為治療及游戲治療等。在支持性心理治療中，首先耐心聽取患兒訴說自己的內(nèi)心體驗，對他們的痛苦適當?shù)乇硎就椋笇麄內(nèi)ミm應環(huán)境，增強克服情緒障礙的信心。注意盡量消除環(huán)境中的不利因素，避免太多的環(huán)境變遷。家庭治療以改變家庭成員的不良教育方式為主，盡量給予患者更多的感情上的交流和支持。行為療法以巴甫洛夫經(jīng)典條件反射原理及行為學習理論為指導，來消除或糾正兒童異?；虿涣夹袨?。在認知療法的基礎上配合行為療法，往往能取得較好的效果。對于恐懼癥和社交恐懼癥也可選用暴露治療、系統(tǒng)脫敏治療以及游戲治療。

2.藥物治療 配合使用小劑量抗焦慮、抗抑郁、抗強迫藥。以抗焦慮藥較為常用，如地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等。勞拉西泮1～2mg/d，分2次服用，阿普唑侖0.4～0.8mg/d，分2次服用。也可選用三環(huán)類抗抑郁劑多塞平、氯米帕明等，藥物劑量均為12.5～50mg/d，分2～3次服用。三環(huán)類抗抑郁劑的副作用有鎮(zhèn)靜、口干、多汗、視物模糊、震顫等，使用時應從小劑量開始，緩慢增加劑量，當病情緩解后逐漸減少劑量，及時停藥，無需長期用藥。對于年長一些的兒童也可采用新一代抗抑郁劑，如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(萬拉法新)，采取成人半量，均有較好療效。

3.兒童離別焦慮癥治療

(1)支持性心理治療：對患離別焦慮障礙的兒童，醫(yī)師、家長和幼兒園老師要認真、耐心聽他們訴說，對他們在焦慮時表現(xiàn)出的擔心和痛苦要表示理解和同情，消除他們內(nèi)心的顧慮，解釋關于產(chǎn)生焦慮狀態(tài)的原因，以他們可以理解的言語進行解釋。教會他們遇到困難時如何去解決、克服它。如果存在顯而易見的導致離別焦慮的原因時，盡量與家長一起去除原因。如一個小朋友在幼兒園中不喜歡午睡，而老師非要她睡覺。當該兒童在教室不睡覺而走動時，受到老師的嚴厲批評后而不愿意再到幼兒園去。解決患兒不去幼兒園的關鍵問題是改變老師不當?shù)慕逃椒ǎ瑢和呐d趣吸引到幼兒園去。

(2)分散患兒注意力：離別焦慮患兒往往會把注意力完全集中在要依戀的人身上，各種社會功能要受到影響，如與人交往效果下降、接受新事物的能力下降。對這些患兒要用活潑、生動的戶外活動或游戲，將他們的注意力吸引過去，以新的注意對象取代對依戀者的過分注意。在活動安排的過程中，要考慮到兒童可能存在的適應困難問題，讓他們有足夠時間去適應環(huán)境，避免過快的環(huán)境或者活動內(nèi)容的變化。

(3)行為強化治療：當患兒出現(xiàn)期望的行為時，要及時加以鼓勵，使已經(jīng)出現(xiàn)的行為得以保持下來。在此之前，往往需要患兒減輕焦慮程度，學會放松和情緒的自我調(diào)節(jié)方法。50%的離別焦慮癥患兒經(jīng)陽性行為強化治療后可獲得滿意的療效。

(4)藥物治療：對有嚴重焦慮癥狀、影響飲食和睡眠、軀體癥狀明顯的患兒，可考慮使用抗焦慮藥物進行治療，以苯二氮卓藥物的療效好，而且不良反應較輕，易為患兒和家長所接受。地西泮(安定)2.5mg，3次/d;硝西泮5mg，3次/d。也可以考慮使用丁螺環(huán)酮、多塞平(多慮平)，最好能在醫(yī)師指導下服用，對有呼吸功能不全或者心臟疾患兒童要慎用。

在實際臨床工作中，不應該孤立地采取一種辦法去解決兒童的離別焦慮障礙，往往幾種干預手段綜合使用。藥物治療可以解決軀體癥狀，為心理干預打下良好的基礎，而心理治療則會改變患兒的認知狀態(tài)和行為模式，在根本上改善患兒的情緒狀態(tài)，達到長期治愈的目的。

4.學校恐懼癥治療 學?？謶职Y如果干預及時，多數(shù)患兒尤其是低年齡患兒都能獲得治愈，重返學校。

(1)支持性心理干預：往往需要醫(yī)師、家長和老師的密切配合。首先，醫(yī)師要詳細了解患兒發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病誘因、客觀存在的困難和問題、有利于和不利于患兒再次返校的各種因素。第二，醫(yī)師、家長和老師都要表示出對患兒的關心，認真傾聽患兒的訴說，與患兒建立良好的相互信任的合作關系。其中，老師要以積極的態(tài)度、主動的方式與患兒合作;家長不可一味地同情、保護或者武斷地批評、責備。第三，綜合各種因素，分析使患兒返回學校的可能性，通過減輕學習壓力、改善教育方式和教育態(tài)度、建立自信心、提高學習興趣、換班、轉學等方法使患兒重新返校。第四，在干預過程中，不應該使患兒脫離學校生活，要根據(jù)具體情況恰當安排患兒返校的時間和方式?？刹扇￠g斷上學方法，星期一、三、五上學，星期二、四在家;先下午去上學，然后過渡到全天上學;也可以由家長陪送到學?；蛴赏瑢W陪同上學等。經(jīng)過支持性心理干預后，多數(shù)患兒可順利返校。

(2)家庭治療：學?？謶职Y患兒家庭成員之間多存在“不良的相互關系”(deficient relationship)，常見的形式為親子之間界限不清，情感分化不完善，一方缺乏關注，而另一方則過度關注的異?；パa(abnormal complementarity)等。家庭治療就是在訓練有素的治療師的指導下，使已存在的家庭不良關系發(fā)生變化。有時還可以請老師加入到治療中來，這樣，更多地使家長、患兒和老師之間增加理解和配合。

(3)藥物治療：對情緒癥狀嚴重的患兒可以考慮進行藥物治療，既可以消除緊張、焦慮、軀體不適癥狀，又可以為各種心理干預和治療提供幫助，增強患兒治愈疾病的信心。

常用的抗焦慮藥有：地西泮2.5mg，3次/d;阿普唑侖0.4mg，3次/d;艾司唑侖1mg，2次/d。常用的抗抑郁藥有：多塞平12.5～25mg，2次/d;丙米嗪12.5～50mg，2次/d;氟西汀20～40mg，1次/d。在應用抗抑郁劑治療的過程中，要密切注意患兒出現(xiàn)各種不良反應，并及時進行處理。

5.兒童抑郁癥治療

(1)藥物治療：藥物治療是治療抑郁癥的首選方法，尤其是對抑郁癥狀明顯、晨重夜輕、規(guī)律突出、有輕生念頭的患兒效果好。

抗抑郁劑的用藥原則是從小劑量開始，然后根據(jù)療效和出現(xiàn)的不良反應而逐漸加至有效劑量。常用抗抑郁藥物的劑量和用法如下：丙米嗪每天25～150mg，分早、中、晚3次口服，有效血藥濃度為150～300μg/ml。阿米替林的用藥方法和劑量與丙米嗪相似。氟西汀每天20～60mg，早晨或者早、午服用。對伴有強迫癥狀的患兒，使用氯米帕明(氯丙咪嗪)效果較好，每天用藥劑量要控制在100mg以下。

抗抑郁劑出現(xiàn)療效多在應用后2周左右，在出現(xiàn)療效前的2周內(nèi)，患兒多數(shù)會出現(xiàn)口干、思睡、嗜睡、視力模糊、心跳加快等藥物不良反應，這些抗抑郁劑的不良反應一般會給患兒帶來日常生活和學習上的更大困難，而使患兒產(chǎn)生拒藥現(xiàn)象。一般情況下，多數(shù)患兒可以在較短時間內(nèi)適應藥物不良反應，不會給患兒的智力、身體發(fā)育帶來不良后果。

幼兒及有心臟疾病、癲癇發(fā)作、青光眼、尿潴留病史者要禁用，或在嚴格臨床觀察和血藥濃度的監(jiān)測下慎重使用。大劑量應用時，家長不可擅自加大使用劑量，要與醫(yī)師保持密切聯(lián)系，以便能及時對所出現(xiàn)的各種問題進行處理。

(2)心理治療：認知心理治療是治療抑郁癥的主要和有效心理治療方法之一，通過對當前存在問題的認識，然后觀察認識觀點，使所表現(xiàn)出來的各種情緒、行為問題得到解決。認知治療要通過以下幾個步驟進行：

①治療開始前，首先要充分了解患兒病情及有關原因。可由患兒或者患兒父母口述，年幼或者不合作的兒童可用繪畫的方式補充。從病情敘述或者繪畫中了解患兒的錯誤認識，如該例抑郁癥兒童認為“自己沒有學習好，因而就不是好學生、好孩子”，“愧對于父母和老師”，以區(qū)分出現(xiàn)實的問題和認識上的錯誤。

②根據(jù)了解到的情況，有計劃、分階段、由易及難地合理安排治療進程。與患兒一起分析其認知上的錯誤，共同討論合理化的思維方式，每次治療結束時要布置家庭作業(yè)。布置家庭作業(yè)的目的是讓患兒記錄下日常生活中造成問題的誘發(fā)因素、對問題的看法和問題出現(xiàn)給自己造成的后果。

③針對患兒不同的病情和行為表現(xiàn)，可以采用放松技術、陽性強化、消退法等進行行為矯正。

(3)環(huán)境治療：父母要了解兒童抑郁癥的性質，給患兒以溫暖、關心和愛護，給兒童創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境。對有自殺念頭或行為、沖動傷人行為、破壞行為的兒童提供密切的監(jiān)護，防止各種意外事件的發(fā)生。如果家庭環(huán)境不能給患兒帶來安全保護時，住院治療是最好的安排，它可以給患兒提供人際交往、滿意的情感接觸、學習新知識和新經(jīng)驗、緊急醫(yī)療保護和發(fā)展各種社會能力的機會。從臨床經(jīng)驗來看，兒童抑郁癥的住院治療效果較好。

(4)電抽搐治療：有明顯自殺行為、破壞行為、經(jīng)長時間藥物治療效果不明顯者、年齡較大的少年或青少年患兒可考慮進行電抽搐治療。由于該療法有一定的危險性，在臨床實施時要在專科醫(yī)院住院條件下進行。對年幼兒童不宣選用。

6.兒童強迫癥治療

(1)藥物治療：藥物治療是治療強迫癥的主要方法之一，大量對成人強迫癥治療的研究結果顯示氯米帕明和氟西汀兩藥效果最好。氯米帕明是一種5-HT再攝取阻滯劑，血清半減期為17～28h，口服后在肝臟內(nèi)代謝為去甲氯丙咪嗪(DMI)，DMI同樣具有生物活性，半減期更長。氯米帕明的臨床療效較DMI為好。氯米帕明治療兒童和青少年強迫癥的平均劑量為140mg/d左右，一般情況下治療3周以后，75%的患兒會有不同程度的改善。治療初期部分患兒會出現(xiàn)口干、多汗、震顫、眩暈、視力模糊、共濟失調(diào)等不良反應，使用一段時間后多能自行消退?？赡軙胁糠只純悍幒笥绊懧犝n效率和學習成績，往往在大劑量使用藥物時才出現(xiàn)。大劑量用藥偶可見心臟傳導阻滯、心律不齊等不良反應，需要密切的臨床觀察，要在醫(yī)師指導下進行。

氟西汀與氯米帕明相似，也是5-HT再攝取阻滯劑。開放性和多中心臨床研究顯示，氟西汀對成人強迫癥患者安全、有效。雖然氟西汀治療兒童強迫癥的研究沒有成人多，但已有的結果認為兒童強迫癥可以耐受10～40mg/d的劑量，而且不良反應較少。

也有一些研究者曾使用氯米帕明聯(lián)合左旋色氨酸和(或)碳酸鋰治療強迫癥取得了部分療效，這種經(jīng)驗性治療對患兒是否有效尚有待進一步探討。

單純藥物治療雖然可取得一定的療效，但停藥后多數(shù)患者的病情會復發(fā)。如果結合行為治療同時進行，復發(fā)率則會大大降低。

(2)行為治療：對兒童和青少年強迫癥患兒進行系統(tǒng)行為治療研究的報道很少，但能用于成人的行為治療方法基本上都適用于兒童和青少年。

常用的行為治療包括系統(tǒng)脫敏治療、沖擊治療和暴露治療，實際上后兩種治療是系統(tǒng)脫敏治療的變型，在臨床實踐中應用較多。

在治療的過程中，首先，醫(yī)師要向患兒及其家長介紹所采用的方法，以取得他們的信任和合作。然后，讓患兒暴露于可引起不良情緒反應的情景之中。這樣反復、長期暴露于刺激中之后，不良情緒就會逐漸消退，達到治療目的。

例如，在治療1例反復檢查書包的患兒時，讓其粗略看一下書包后便將放置在患兒拿不到的地方或者讓他直接背上書包上學去，這時候患兒會有明顯的情緒反應，焦慮、擔心，甚至哭鬧。不管患兒如何反應強烈，都要堅持做下去。連續(xù)治療一段時間，反復檢查書包的現(xiàn)象就會逐漸消失。

對年齡稍大的兒童和青少年，可利用生物反饋手段，讓患兒學會自我放松技術。在患兒暴露于不良情景時，以自我放松方法緩解內(nèi)心的焦慮和不適，這樣經(jīng)過反復緊張-放松-再緊張-再放松的訓練，不良情緒就會消失。

(3)支持小組：強迫癥治療的一個進步是建立對患者及其家庭的支持性小組，在這個小組中，除了給患者以安慰、鼓勵、支持以外，還可以推薦曾經(jīng)治療好的強迫癥患者以現(xiàn)身說法給小組成員講自己戰(zhàn)勝疾病的方法，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過與家庭成員、學校協(xié)調(diào)，解除患者現(xiàn)實生活中和學習中的壓力。培養(yǎng)積極有益的興趣和業(yè)余愛好，將患者注意力從“癥狀”中轉移出來，可以減輕患者焦慮、煩惱等不良情緒。

(4)領悟治療：對年齡大的青少年患者可以采取認知領悟療法進行治療，它是通過一定的會談技巧，從患者的早年生活經(jīng)歷中找出與患者癥狀有聯(lián)系的心理創(chuàng)傷事件，讓患者領悟到反復出現(xiàn)的強迫癥狀是對這些心理事件的“病態(tài)”反應。患者認識到疾病的性質后，就會解除心理壓力，以達到消除癥狀的目的。

(二)預后

目前暫無相關資料。