“腸病性關(guān)節(jié)炎”(enteropathic arthritis)是指與Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的關(guān)節(jié)病。這些病變是由腸管的臨床和組織學(xué)炎癥、腸通透性改變和外周與中軸性關(guān)節(jié)炎癥等聯(lián)系在一起的。約20%病例有外周關(guān)節(jié)炎，10%～15%病人有中軸關(guān)節(jié)炎。外周關(guān)節(jié)病更多見(jiàn)于有腸外證候(如結(jié)節(jié)性紅斑)的人。男女發(fā)生率相等。任何年齡皆可受累，但成人的關(guān)節(jié)炎一般是在腸管已有炎癥切實(shí)發(fā)生后出現(xiàn)的，兒童情況則與此相反。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的病因迄今尚不明確，有下列各種學(xué)說(shuō)：

1.感染因素 本病的結(jié)腸黏膜炎癥性改變與許多感染性結(jié)腸炎相似，但未能在本病中鑒定出細(xì)菌、病毒或真菌，而且人群間也無(wú)傳染本病的證據(jù)。也有人認(rèn)為本病是由痢疾桿菌或溶組織阿米巴引起，漫長(zhǎng)的病程也可能是由于一般無(wú)致病的腸內(nèi)細(xì)菌所致，有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.精神神經(jīng)因素 有人認(rèn)為大腦皮質(zhì)活動(dòng)障礙可致自主神經(jīng)功能紊亂，引起腸道運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)、腸血管平滑肌痙攣收縮、組織缺血、毛細(xì)血管通透性增高，從而形成腸黏膜炎癥、糜爛和潰瘍。目前多認(rèn)為該因素可能是本病反復(fù)發(fā)作所致的繼發(fā)表現(xiàn)。

3.遺傳因素 現(xiàn)已確定本病病人HLA-B27的陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組人群。在許多家族中，本病的發(fā)病率較高。

4.免疫因素 近年來(lái)在本病免疫學(xué)基礎(chǔ)方面的重要發(fā)現(xiàn)有：病人血清中存在非特異性抗結(jié)腸抗體，其中已鑒定的有，抗腸上皮的黏多糖抗體和抗大腸桿菌多糖成分的抗體。在潰瘍性結(jié)腸炎病變組織中分離出可與IgG結(jié)合的40kD器官特異性蛋白，支持本病是自身免疫病的很強(qiáng)的證據(jù)。

5.過(guò)敏學(xué)說(shuō) 由于少數(shù)病人對(duì)某種食物過(guò)敏，排除食物的過(guò)敏或脫敏后，病情即好轉(zhuǎn)或痊愈，故有人提出本病為過(guò)敏所致。

老年人潰瘍性結(jié)腸炎的病因和年輕人一樣，至今也不十分明確。主要原因可能仍是腸壁對(duì)不同刺激的異常免疫反應(yīng)，同時(shí)與細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)感染以及遺傳、精神、代謝等各種因素有關(guān)，沒(méi)有任何特殊的病因?qū)W因素證實(shí)與老年人有關(guān)。但最近的研究提示，發(fā)病前有三種因素可能對(duì)本病發(fā)生起部分作用，即吸煙，過(guò)度食用精致的糖類(lèi)，低纖維以及水果和蔬菜攝入過(guò)少。

兒童潰瘍性結(jié)腸炎的病因目前仍不十分清楚，多數(shù)人認(rèn)為與免疫功能障礙、感染、精神以及遺傳等因素密切相關(guān)，其中自身免疫功能失調(diào)備受人們關(guān)注，炎癥介質(zhì)的作用也是受到人們重視的重要課題。

西歐等國(guó)家研究認(rèn)為，遺傳因素與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生也有一定的影響。有5%～15%患兒的親屬患有本病。其組織相關(guān)抗原(HLA)的HLA-B11、B7發(fā)生率增高?；純貉辛馨图?xì)胞抗體查出率高達(dá)51%，提示免疫功能的減弱可能受遺傳因素的影響。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)制還不十分明確，可能與下列因素相關(guān)。

1.研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和強(qiáng)直性脊柱炎均有家族關(guān)系，而且這三種病都與HLA-B27有一定關(guān)系，但外顯率并不高。近年來(lái)資料證明。腸黏膜的黏液分泌異常與遺傳素質(zhì)有關(guān)。

2.所有結(jié)腸炎結(jié)腸組織中都存有可與IgG結(jié)合的40kD器官特異性蛋白抗原，而克羅恩病的血清中只有抗小腸或大腸組織的糖蛋白抗體。病人的淋巴細(xì)胞在組織培養(yǎng)中可損傷結(jié)腸上皮細(xì)胞。病人的血清中常含有一種或幾種抑制巨噬細(xì)胞移動(dòng)因子。常伴有免疫性疾病，如虹膜睫狀體炎、眼色素層炎、結(jié)節(jié)性紅斑、自身免疫性溶血性貧血及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。利用免疫學(xué)方法已經(jīng)復(fù)制出實(shí)驗(yàn)性潰瘍性結(jié)腸炎模型。因此，可以認(rèn)為本病是由自身免疫機(jī)制所引起的。

3.溶菌酶的破壞作用 有人認(rèn)為腸壁分泌過(guò)多的溶菌酶的破壞作用。

4.氧自由基損傷 本病的病變過(guò)程，受腸腔內(nèi)壓增高、交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)、內(nèi)源程序性縮血管物質(zhì)活性遞升等因素影響，因而使腸血流量降低，或暫時(shí)性缺血后出現(xiàn)再灌流現(xiàn)象，引起供氧不足，特別是在腸內(nèi)黃嘌呤氧化酶等的作用下，可導(dǎo)致大量氧自由基形成，損傷腸黏膜。此時(shí)細(xì)胞磷脂釋放出花生四烯酸產(chǎn)物，特別是白三烯B4趨化中性粒細(xì)胞，因其中有豐富的NADPH氧化酶，可進(jìn)一步形成氧自由基，加重腸黏膜損傷。

5.老年人潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制和年輕人一樣，至今也不十分明確。最近的研究提示，發(fā)病前有三種因素可能對(duì)本病發(fā)生起部分作用，即吸煙，過(guò)度食用精致的糖類(lèi)，低纖維以及水果和蔬菜攝入過(guò)少。

6.兒童潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚 近年，有學(xué)者從患兒血清中已查出有抗自身結(jié)腸上皮細(xì)胞的抗體。其抗原物質(zhì)系結(jié)腸上皮細(xì)胞的一種黏多糖，通過(guò)自身抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致外周淋巴細(xì)胞對(duì)結(jié)腸及直腸黏膜上皮細(xì)胞損傷，引起充血、潰瘍等炎癥反應(yīng)。兒童正值生長(zhǎng)發(fā)育期，腸黏膜屏障尚未發(fā)育完全，細(xì)菌及抗原物質(zhì)可通過(guò)腸黏膜屏障和黏膜層淋巴組織接觸后致敏。隨著兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成，腸黏膜屏障功能日趨完善，隔絕了這種接觸。但在食物過(guò)敏，腸道細(xì)菌濃度增高，以及腸道糞便潴留等情況下，或腸道細(xì)菌與腸黏膜接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，均可造成腸黏膜損傷。如淋巴細(xì)胞仍保持高度致敏狀態(tài)，腸菌抗原有可通過(guò)腸黏膜產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，損傷含有靶抗原的組織器官而發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎。

炎性介質(zhì)在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生的作用，是近年來(lái)國(guó)外研究的又一重要課題。有人認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎與炎性介質(zhì)，如花生四烯酸的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞激活因子和氧自由基等增多有關(guān)。此外，神經(jīng)多肽、P物質(zhì)、血管活性腸肽等亦與潰瘍性結(jié)腸炎炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制的某一環(huán)節(jié)有關(guān)。

食物過(guò)敏和精神因素均可引起腸壁黏膜過(guò)敏、肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)增多，以及迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能及血供異常，造成腸平滑肌痙攣，腸壁充血、水腫甚至形成潰瘍。

7.病理 腸道病理改變 多累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可延伸到降結(jié)腸和整個(gè)結(jié)腸。

(1)黏膜：黏膜改變程度取決于炎癥程度和病程的長(zhǎng)短。一般可分為5期：

①早期黏膜充血、腫脹，繼之出現(xiàn)杯狀細(xì)胞減少，損傷的黏膜因細(xì)菌感染可進(jìn)一步形成隱窩膿腫和局灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞成團(tuán)分布并伴有腸壁淋巴組織增生，可能是一種早期免疫反應(yīng)。

②活動(dòng)期：黏膜毛細(xì)血管明顯充血、擴(kuò)張，伴有腸壁出血，可有不同程度的上皮細(xì)胞壞死，杯狀細(xì)胞數(shù)減少，嚴(yán)重時(shí)可消失。固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞聚集，伴有隱窩內(nèi)的局灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成隱窩膿腫。黏膜輪廓不規(guī)則，表面覆有膿、血和剝脫的上皮細(xì)胞。

③消散期：黏膜充血、腫脹減輕，中性粒細(xì)胞和隱窩膿腫逐漸消失。上皮細(xì)胞重新增生。杯狀細(xì)胞數(shù)可恢復(fù)正常，固有層內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞數(shù)逐漸減少。隨著炎癥過(guò)程的消失，可逐漸變成，局灶性浸潤(rùn)。

④緩解期：病人發(fā)作1～2次后就進(jìn)入緩解期，有時(shí)可持久性緩解。用乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜接近正常，但X線異常可持續(xù)存在。鏡下可見(jiàn)有不同程度的黏膜萎縮，有時(shí)僅有單層柱狀上皮，并有很小且短的隱窩。另外，還有很少的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)。隱窩基底部可有上皮增生。而杯狀細(xì)胞無(wú)明顯減少。

⑤靜止期：有些病人表現(xiàn)為無(wú)明顯緩解和惡化的持續(xù)型結(jié)腸炎。這些病人的黏膜炎僅限于固有層淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增加的部位，偶可見(jiàn)隱窩膿腫。上皮可有輕度杯狀細(xì)胞減少，黏膜內(nèi)淋巴濾泡數(shù)增加。

(2)肌層：肌層異常為本病常見(jiàn)的特征之一，主要表現(xiàn)為結(jié)腸縮短，結(jié)腸袋消失，乙狀結(jié)腸襻長(zhǎng)度減短，結(jié)腸壁增厚，腸腔狹窄。這些改變是由于肌層異常引起的。肌層異常的性質(zhì)是平滑肌收縮，而不是痙攣。

(3)肛門(mén)：本病可有急性肛裂，急性肛周或坐骨肛門(mén)窩膿腫，有時(shí)也可有低位肛瘺和直腸陰道瘺。

(4)腸道外病理改變：關(guān)節(jié)滑膜活檢，在顯微鏡下顯示為滑膜增生，成纖維細(xì)胞增殖，血管增生，滑膜表面纖維素沉著，伴有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。有些部位有明顯軟骨侵蝕現(xiàn)象。其他器官系統(tǒng)病理改變與克羅恩病關(guān)節(jié)炎相同。

(5)老年人潰瘍性結(jié)腸炎病理組織學(xué)特點(diǎn)和年輕人大致相似，二者也可能存在某些免疫反應(yīng)的差別。Gebber和Ottc在病變活動(dòng)的炎癥區(qū)域中發(fā)現(xiàn)，老年潰瘍性結(jié)腸炎的漿細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率較低。這種差別提示，老年人和年輕人相比，可能存在有某些免疫反應(yīng)的差別。

(6)兒童潰瘍性結(jié)腸炎同成人病理組織學(xué)改變基本相似。病變多數(shù)發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸。有時(shí)可向上蔓延至左半結(jié)腸、橫結(jié)腸，甚至全結(jié)腸，極少累及回腸末端。病理變化分二期，急性期，首先是黏膜充血水腫，散在細(xì)小表淺的潰瘍，附膿、血及黏液，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可有嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期充血水腫消退，潰瘍愈合，黏膜再生，大量新生肉芽組織形成假性息肉，并可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及脫顆?，F(xiàn)象等。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

男女發(fā)病之比為1.4∶1～2.3∶1，各年齡組均可發(fā)病，以20～50歲多見(jiàn)。一般起病緩慢，少數(shù)病人可起病急驟，病情輕重不一。本病有反復(fù)發(fā)作的趨勢(shì)。發(fā)病因素有情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度疲勞、飲食失調(diào)和上呼吸道感染等。全身癥狀包括厭食、體重下降.體溫正?；蛏?，急性期可有發(fā)熱、脈速及脫水。

1.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 潰瘍性結(jié)腸炎最常見(jiàn)的腹部表現(xiàn)為腹瀉和腸道失血。腹瀉幾乎總是存在，而發(fā)熱和體重下降少見(jiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎黏膜受累廣泛而連續(xù)，包括淺表潰瘍、水腫，易碎和微小膿腫的病變則局限于結(jié)腸黏膜。雖然克羅恩病以回腸末端和結(jié)腸受累為主，但病變可見(jiàn)于整個(gè)胃腸道，此病變常為潰瘍性，呈小塊狀分布。這些病變可以是淺表的，但常為透壁性和肉芽腫性，其中阿弗它潰瘍、假性幽門(mén)化生和肉瘤樣肉芽腫具有診斷價(jià)值。有時(shí)潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病難以區(qū)別;病變局限于結(jié)腸時(shí)，組織學(xué)表現(xiàn)將有利于鑒別診斷。

(1)癥狀：主要癥狀是糞便內(nèi)有膿、血或黏液。可表現(xiàn)腹瀉與便秘交替，一般每天腹瀉2～4次，為混有血和黏液的糊狀軟便，嚴(yán)重者每天腹瀉10～30次，為血水樣便。腹部可出現(xiàn)陣發(fā)性結(jié)腸痙攣性絞痛，多局限于左下腹或下腹部，疼痛后即有便意，排便后疼痛可暫時(shí)緩解。還可有上腹部不適、惡心、嘔吐、腹脹和下背部疼痛。腹部除壓痛外，還可伴有腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)，可觸及硬管狀的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。直腸指檢常有觸痛、肛門(mén)括約肌痙攣。

(2)臨床類(lèi)型：

①病程過(guò)程可分4個(gè)類(lèi)型：A.初發(fā)型;B.慢性復(fù)發(fā)型：最多見(jiàn)，本型病變范圍小，癥狀較輕，往往有緩解期，但易復(fù)發(fā);C.慢性持續(xù)型：病變范圍廣，癥狀持續(xù)半年以上;D.急性暴發(fā)型：本型最少見(jiàn)。起病急驟，全身和局部癥狀嚴(yán)重，易發(fā)生下消化道大出血和其他并發(fā)癥，如急性結(jié)腸擴(kuò)張、腸梗阻及腸穿孔等。除初發(fā)型外，其余三型均可互相轉(zhuǎn)化。

②按病變程度分輕、中、重三度：A.輕度：最常見(jiàn)，僅累及結(jié)腸遠(yuǎn)端部分，病變呈節(jié)段性分布。一般起病緩慢，腹瀉較輕，大便每天3次以下，糞便多成形，含血、膿和黏液較少，出血量少，呈間歇性，可有輕度腹痛，無(wú)全身癥狀和體征。B.重度：起病急驟，有顯著的腹瀉(每天6次以上)、便血、貧血、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和體重減輕，甚至可發(fā)生失水和虛脫等毒血癥征象。白細(xì)胞增多，血沉加速，低蛋白血癥，持續(xù)性腹痛及腹脹。C.中度：介于輕度和重度之間，但無(wú)截然的分界線。

③病變范圍：根據(jù)受累結(jié)腸的病變范圍，可有直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、右半結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、區(qū)域性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎。

④并發(fā)癥：多發(fā)于病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重的病人。常見(jiàn)并發(fā)癥有：A.急性結(jié)腸擴(kuò)張與潰瘍穿孔。急性暴發(fā)型可波及結(jié)腸肌層，使腸壁平滑肌張力減低而引起結(jié)腸擴(kuò)張。在結(jié)腸擴(kuò)張的基礎(chǔ)上易引起結(jié)腸潰瘍穿孔和彌漫性腹膜炎。B.肛裂、肛瘺、直腸脫垂、直腸或肛門(mén)周?chē)撃[、坐骨肛門(mén)窩膿腫、直腸陰道瘺、直腸肛門(mén)瘺和結(jié)腸小腸瘺。C.在急性活動(dòng)期，可并發(fā)結(jié)腸大出血。D.腸梗阻。

⑤如并發(fā)痔瘡，可使便血加重。

2.皮膚黏膜表現(xiàn) 常見(jiàn)的皮膚損害包括斑丘疹、紫癜、多形紅斑、口瘡性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病。皮損常隨腸道炎癥緩解而消失?？诏徯詽兒徒Y(jié)節(jié)性紅斑一般在腸道癥狀急性發(fā)作后24小時(shí)出現(xiàn)。多形紅斑也往往發(fā)生于腸道癥狀出現(xiàn)之后。壞疽性膿皮病為一種反復(fù)發(fā)作性皮膚潰瘍，此種皮損容易對(duì)碘和溴過(guò)敏。一旦出現(xiàn)過(guò)敏，皮損便可惡化或泛發(fā)至全身，多分布于下肢和下半身，其發(fā)作一般是先出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)膿皰，以后即形成并融合成為較大的潰瘍。有時(shí)也可先出現(xiàn)帶紅色的結(jié)節(jié)，爾后再發(fā)展成潰瘍。壞疽性膿皮病的潰瘍一般為多發(fā)性，也可為全身性。

3.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) 有研究報(bào)告的79例有活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的患者中，49例(62%)有關(guān)節(jié)受累。關(guān)節(jié)炎為少關(guān)節(jié)型，且大多為非對(duì)稱(chēng)性的;常呈一過(guò)性和游走性，大小關(guān)節(jié)均可受累，以下肢關(guān)節(jié)受累為主;通常為非破壞性的，多在6周內(nèi)緩解，但復(fù)發(fā)常見(jiàn)。可出現(xiàn)臘腸指(趾)、肌腱端病，尤其是跟腱或足底筋膜附著點(diǎn)的炎癥，也可累及膝關(guān)節(jié)或其他部位?？肆_恩病可出現(xiàn)杵狀指，而骨膜炎罕見(jiàn)。一些病例外周關(guān)節(jié)炎可轉(zhuǎn)為慢性。小關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的破壞性損害已有報(bào)道。

大多數(shù)病例腸道癥狀先于關(guān)節(jié)表現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)，但關(guān)節(jié)癥狀可能先于腸道癥狀數(shù)年。有資料表明在一些脊柱關(guān)節(jié)病中，關(guān)節(jié)和肌腱炎癥為其惟一的臨床表現(xiàn)，而克羅恩病的臨床癥狀并不明顯。潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)節(jié)炎發(fā)作與腸病發(fā)生有較明顯的時(shí)相聯(lián)系，手術(shù)切除病變的結(jié)腸部分能緩解外周關(guān)節(jié)炎。在克羅恩病中，結(jié)腸受累增加了外周關(guān)節(jié)炎的易感性，但手術(shù)切除病變結(jié)腸對(duì)關(guān)節(jié)病變幾乎沒(méi)有影響。

血清炎癥標(biāo)記物增高(尤其是C-反應(yīng)蛋白)、血小板增高和低色素性貧血是常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)?；悍治鰹榉翘禺愋缘?，和炎性關(guān)節(jié)炎相一致。細(xì)胞計(jì)數(shù)為1500～50000/mm3;培養(yǎng)陰性?；せ顧z少見(jiàn)報(bào)道，但發(fā)現(xiàn)在某些克羅恩病患者有肉芽腫形成。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病可能存在遺傳基礎(chǔ)，因?yàn)樗鼈兌荚谕患易鍍?nèi)出現(xiàn)，但與HLA抗原無(wú)明顯相關(guān)性，在僅有外周關(guān)節(jié)炎的患者中HLA-B27頻率處于正常范圍內(nèi)。

(1)周?chē)躁P(guān)節(jié)炎：周?chē)躁P(guān)節(jié)炎的患病率約為10%，男女兩性相似。通常在結(jié)腸炎的開(kāi)始和結(jié)腸炎之后發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛，多累及大的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量積液。很少累及4個(gè)以上的關(guān)節(jié)，但有時(shí)也可多達(dá)10處以上的游走性關(guān)節(jié)痛。兒童的發(fā)病情況和成人相仿。兒童的關(guān)節(jié)炎可以出現(xiàn)在腹瀉之前。成人常有炎性腸病的并發(fā)癥，如腹膜膿腫形成和假膜性息肉。潰瘍性結(jié)腸炎常并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、口腔炎、虹膜睫狀體炎或壞疽性膿皮病。關(guān)節(jié)炎起病突然，常在一天內(nèi)達(dá)高峰，半數(shù)在一個(gè)月內(nèi)消失，通常在6周內(nèi)好轉(zhuǎn)，也可持續(xù)數(shù)年，主要見(jiàn)于慢性間歇性或慢性持續(xù)性病人。多數(shù)關(guān)節(jié)炎發(fā)生在結(jié)腸炎發(fā)病的第1年，結(jié)腸切除術(shù)后可緩解，很少有軟骨或骨質(zhì)破壞的證據(jù)。

(2)中軸關(guān)節(jié)受累：潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的中軸關(guān)節(jié)受累非常相似，因?yàn)槌殡[匿性發(fā)病，所以難以估計(jì)骶髂關(guān)節(jié)炎的真正發(fā)生率。已觀察到的骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為10%～20%，脊柱炎為7%～12%，真正的發(fā)生率可能高一些。最近發(fā)現(xiàn)，79例有潰瘍性結(jié)腸炎患者中34例有強(qiáng)直性脊柱炎(20例)和分類(lèi)未定的脊柱關(guān)節(jié)炎(14例)。男性發(fā)展為這些疾病的可能性是女性的3倍。

臨床表現(xiàn)常與單獨(dú)的強(qiáng)直性脊柱炎難以區(qū)分?；颊咴V有下背部炎癥性疼痛、胸椎或頸椎疼痛、臀部疼痛或胸痛。特征性的臨床體征有腰部和頸部活動(dòng)受限、擴(kuò)胸度減小，可能合并有外周關(guān)節(jié)炎。中軸關(guān)節(jié)受累的發(fā)作和腸道疾病的發(fā)生不相平行，常常是腸病先發(fā)生;中軸關(guān)節(jié)受累的病程也完全不依賴(lài)于腸病病程。腸道的外科手術(shù)不能改變?nèi)魏蜗嚓P(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱炎的病程。

中軸關(guān)節(jié)受累與無(wú)并發(fā)癥的強(qiáng)直性脊柱炎在X線上難以區(qū)分，非對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎的頻率可能比特發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎高。

骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎與HLA-B27的相關(guān)程度比無(wú)并發(fā)癥的強(qiáng)直性脊柱炎小，波動(dòng)在50%～60%之間，雖然當(dāng)僅有骶髂關(guān)節(jié)炎存在時(shí)，HLA-B27的出現(xiàn)率較低。不攜帶HLA-B27抗原的強(qiáng)直性脊柱炎患者比HLA-B27陽(yáng)性的強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)展為炎性腸病的危險(xiǎn)性高。在腸道活檢有克羅恩病樣損害的脊柱關(guān)節(jié)病患者，其HLA-Bw62的頻率明顯增高。HLA-B27-B44表現(xiàn)型可能使患者更易出現(xiàn)克羅恩病和強(qiáng)直性脊柱炎的共同臨床表現(xiàn)。有人推測(cè)外周關(guān)節(jié)炎是炎性腸病的一種表現(xiàn)，而中軸關(guān)節(jié)受累是一種炎性腸病相關(guān)性疾病。

脊柱炎：多發(fā)生在結(jié)腸炎癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年。據(jù)英國(guó)報(bào)道，在234例非選擇的病例中，6.4%有明顯的強(qiáng)直性脊柱炎，另外還有14%的無(wú)癥狀性骶髂關(guān)節(jié)炎。反之，強(qiáng)直性脊柱炎常并發(fā)隱匿性結(jié)腸炎，其病情發(fā)展與潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)性、病變程度和并發(fā)癥的有無(wú)無(wú)關(guān)，但與葡萄膜炎的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。除去與特發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎難以區(qū)別的病例之外，結(jié)腸炎并發(fā)脊柱炎的男女之比為1.75∶1。

4.其他 眼部可有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎等。肝臟可出現(xiàn)脂肪肝、膽管周?chē)?、慢性活?dòng)性肝炎、壞死性肝硬化和硬化性膽管炎。腎臟可發(fā)生。腎盂腎炎、腎結(jié)石和腎小球腎炎。還可有缺鐵性貧血、自身免疫性溶血、微血管病性溶血及血栓栓塞等。本病還可與舍格倫綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病相重疊。一旦與其他風(fēng)濕病重疊，則病情很快惡化。另外，本病還可與其他自身免疫病如多發(fā)性硬化癥、特發(fā)性膽汁淤積性肝硬化、特發(fā)性愛(ài)迪生病、自身免疫性糖尿病等相重疊。

5.腸道外和關(guān)節(jié)外的特征 炎性腸病可出現(xiàn)許多的皮膚、黏膜、漿膜和眼部表現(xiàn)，其中以皮膚損害最多見(jiàn)，占10%～25%。結(jié)節(jié)性紅斑和腸道疾病活動(dòng)相平行，且在活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎患者更易出現(xiàn)，可能是一種疾病相關(guān)性表現(xiàn)。壞疽性膿皮病是一種更嚴(yán)重但少見(jiàn)的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，與腸道和關(guān)節(jié)疾病不相關(guān)，也許是一種并發(fā)的疾病。有時(shí)也可能并發(fā)腿部潰瘍和血栓性靜脈炎。

眼部表現(xiàn)常并發(fā)于炎性腸病(3%～11%)，主要為前葡萄膜炎。葡萄膜炎常為急性發(fā)病，呈非對(duì)稱(chēng)性和短暫性，但常反復(fù)出現(xiàn)。脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜常不受累，但可有眼后部的慢性炎癥。肉芽腫性葡萄膜炎罕見(jiàn)，但可能出現(xiàn)于克羅恩病。急性前葡萄膜炎、中軸關(guān)節(jié)受累與HLA-B27關(guān)系比較密切。結(jié)膜炎和外層鞏膜炎也有報(bào)道。

心包炎是一種不常見(jiàn)的并發(fā)癥，但在克羅恩病能見(jiàn)到伴有主要器官受累的繼發(fā)性淀粉樣變性。

6.老年人潰瘍性結(jié)腸炎最常見(jiàn)的臨床癥狀是血便及血性腹瀉。Zimmerman等報(bào)道51歲以上中老年患者比21～30歲患者腹瀉次數(shù)增多，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間久。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年人潰瘍性結(jié)腸炎主要臨床表現(xiàn)以及病程與青年人相似。Zimmerman認(rèn)為老年人遲發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎暴發(fā)型者較高，但這包括了部分60歲以前發(fā)病的再發(fā)病例及延遲診斷導(dǎo)致治療亦延遲者。Evans和Acheson發(fā)現(xiàn)，本病的臨床表現(xiàn)在老年人與年輕人大致相似，但老年潰瘍性結(jié)腸炎較年輕人可以有一種更為突然的發(fā)作趨向。某醫(yī)院29例老年潰瘍性結(jié)腸炎患者中，中重度患者13例，較年輕人中重度患者比例顯著增高。其他的區(qū)別在于老年人最常見(jiàn)的臨床癥狀是腹瀉，而年輕人常見(jiàn)的癥狀則是腸出血。這種臨床表現(xiàn)的差別至今原因尚不清楚，但其提示對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)腹瀉而無(wú)便血的老年患者，應(yīng)注意潰瘍性結(jié)腸炎的存在，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，可以避免誤診誤治。此外，老年人與年輕人相比疾病復(fù)發(fā)和腸外并發(fā)癥較低。全身并發(fā)癥如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、壞疽性膿皮病以及棍棒樣手指非常罕見(jiàn)。

7.兒童潰瘍性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)有黏液血便，以及排便時(shí)下腹部絞痛。根據(jù)大便次數(shù)、腹部絞痛次數(shù)、發(fā)熱、血紅蛋白以及白蛋白水平，臨床分輕型、中型和重型。輕型起病緩慢，無(wú)明顯腹瀉，一般每天大便3～5次，稀便混有黏液和血便。發(fā)展至中重型時(shí)，每天可增至10～30次，明顯的血樣稀水便或黏液血便伴里急后重。Mir-Madjltssi報(bào)道，兒童患者全結(jié)腸炎的發(fā)生率較高，有時(shí)病變可能擴(kuò)展至遠(yuǎn)端，結(jié)腸切除術(shù)的危險(xiǎn)性較成年人患者大。此型在嬰幼兒多見(jiàn)，腹痛常見(jiàn)于左下腹或下腹部。重癥患兒多有腹肌緊張及明顯腹脹，有時(shí)腹部還可捫肌痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。最近Gry-bosky報(bào)道，一組38例小于10歲年齡的潰瘍性結(jié)腸炎患兒，雖然其中71%的人患有全結(jié)腸炎(由內(nèi)鏡或X線診斷)，但大部分臨床屬輕型(53%)或中型(37%)，在平均隨訪6～7年，期間僅有2例進(jìn)行了結(jié)腸切除術(shù)。隨著醫(yī)療手段的改進(jìn)，靜脈營(yíng)養(yǎng)的支持，廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用，人們逐漸用結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā)取代預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)，使得近年行結(jié)腸切除術(shù)的患兒越來(lái)越少。

全身性及胃腸外表現(xiàn)：兒童炎癥性腸病常引起生長(zhǎng)延緩及性成熟延遲。青春期前的潰瘍性結(jié)腸炎患兒有生長(zhǎng)延遲者可達(dá)60%～80%。腕部攝片顯示骨骼成熟延遲。關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎是患兒另一重要表現(xiàn)，可累及大關(guān)節(jié)如膝、踝、髖關(guān)節(jié)等，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形。

查體時(shí)，大多數(shù)患兒除了病變部位明顯不適及壓痛外，甚至可能觸及包塊，在直腸指檢時(shí)可有肛門(mén)括約肌痙攣及直腸黏膜呈粗糙顆粒感。小兒炎癥性腸病時(shí)，體重下降是最重要的體征之一，有報(bào)道68%潰瘍性結(jié)腸炎平均下降4.1kg。

生長(zhǎng)和性發(fā)育推遲是小兒炎癥性腸病的又一臨床特征。許多研究表明小兒潰瘍性結(jié)腸炎中6%～8%患者有生長(zhǎng)和性發(fā)育推遲現(xiàn)象，常見(jiàn)缺鐵性貧血，口腔Aphtoid潰瘍也是炎癥性腸病常見(jiàn)的皮膚黏膜病變。病變常常呈多發(fā)性，在疾病的活動(dòng)期加重，反復(fù)發(fā)作。大約6%患兒，可發(fā)生腎鈣化。此外腎臟并發(fā)癥包括輸尿管積水、腎盂積水、或Crohn病性腎盂腎炎，原因可能由于炎癥包塊壓迫輸尿管或腸-膀胱瘺所致。罕見(jiàn)的腎功能不全可繼發(fā)于淀粉樣變。

國(guó)外報(bào)道大約有4%患兒出現(xiàn)肝臟和膽管系統(tǒng)病變，可發(fā)生硬化性膽管炎，除潰瘍性結(jié)腸炎患兒外，在結(jié)腸明顯癥狀出現(xiàn)之前，幾乎大多數(shù)已存在有肝臟并發(fā)癥。

8.潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)受孕的影響 曾認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎女性患者生育率下降，但近幾年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與正常人相比，潰瘍性結(jié)腸炎患者生育率并無(wú)影響。而克羅恩病患者的受孕率者受到影響，這可能與多種因素有關(guān)。譬如，克羅恩病累及卵巢及輸卵管時(shí)，自覺(jué)控制生育;接受醫(yī)生的勸告控制生育;腹痛導(dǎo)致對(duì)性交的恐懼;性欲減退，伴隨發(fā)熱、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致其生育率下降，但藥物治療使克羅恩病活動(dòng)性控制后又可使生育率恢復(fù)正常。

(1)潰瘍性結(jié)腸炎與妊娠的相互影響懷孕與潰瘍性結(jié)腸炎相互間有一定的影響，有關(guān)資料表明，大約1/3的非活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎病人，或2/3的活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎病人，在妊娠期內(nèi)或分娩后早期，結(jié)腸炎可加重。活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎病人孕期結(jié)腸炎的加重多發(fā)生在懷孕后第1～3個(gè)月。約有10%的孕婦因繼發(fā)和自發(fā)性流產(chǎn)，而終止妊娠。

(2)妊娠發(fā)生于潰瘍性結(jié)腸炎緩解期時(shí)，25%～52%病例在妊娠頭3個(gè)月之內(nèi)復(fù)發(fā)較多，在產(chǎn)后期復(fù)發(fā)較少。自發(fā)性流產(chǎn)率較高。嚴(yán)重遷延的病情常見(jiàn)于引產(chǎn)以后。

妊娠發(fā)生于潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期時(shí)，使結(jié)腸炎癥狀加重(占30%～100%)，尤以妊娠頭3個(gè)月為甚。但有少數(shù)病例也可好轉(zhuǎn)。

急性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生于妊娠期，首發(fā)癥狀一般出現(xiàn)于妊娠頭3個(gè)月內(nèi)。分娩期及其產(chǎn)后期病情常中度或極度嚴(yán)重。病死率高達(dá)40%～80%。

妊娠對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的影響在我國(guó)還缺乏系統(tǒng)的研究。一般認(rèn)為，病變的范圍、活動(dòng)性及內(nèi)科治療不會(huì)影響病人的生育能力，絕大多數(shù)產(chǎn)婦會(huì)正常分娩出胎兒，但也有資料表明，本病的早產(chǎn)率和流產(chǎn)率略高于正常人群。國(guó)外研究認(rèn)為，病變活動(dòng)期的病人妊娠期和產(chǎn)褥期病情可加重。所以，病情活動(dòng)期應(yīng)盡可能推遲妊娠，最好在病情緩解期停用藥物，或?qū)⑺幬餃p少到最低限度，結(jié)腸炎得到控制至少1年以上再懷孕。據(jù)此提倡在病變活動(dòng)期嚴(yán)格避孕，但是，非活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的孕婦，一般不終止妊娠。

1.診斷依據(jù) 本病的主要診斷依據(jù)為慢性腹瀉，糞便帶血、帶膿和黏液，可有不同程度的全身癥狀或其他系統(tǒng)癥狀，但多次培養(yǎng)無(wú)病原體發(fā)現(xiàn)，再結(jié)合X線檢查、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，便可做出診斷。對(duì)已確定為慢性潰瘍性結(jié)腸炎的病人，若再有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)及X線特征表現(xiàn)，即可診斷為潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎。

2.老年潰瘍性結(jié)腸炎的診斷有時(shí)是較困難的，首先因?yàn)楸静〕２灰诪榕R床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，其次同其他老年性腸道疾病極易混淆，且老年人常患有多種疾病，因此往往延誤了對(duì)本病的及時(shí)診斷。對(duì)反復(fù)腹瀉而無(wú)便血的老年患者，也應(yīng)注意潰瘍性結(jié)腸炎的存在，避免誤診誤治。如腸道憩室病、結(jié)腸癌、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎、老年肉芽腫性直腸炎等，都應(yīng)和本病相鑒別。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)及血沉 貧血為低色素性小細(xì)胞性貧血。在病情活動(dòng)期，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。

2.大便常規(guī) 糞便中有血、膿和黏液。大便培養(yǎng)和孵化，無(wú)痢疾桿菌、溶組織阿米巴、血吸蟲(chóng)卵和毛蚴等特異性結(jié)腸炎的病原體。

3.生化學(xué)檢查 由于第Ⅷ因子活性增加，加速了凝血活酶的生成，可致高凝血狀態(tài),血小板數(shù)可明顯升高。嚴(yán)重者血清白蛋白降低，a1和a2球蛋白明顯升高。在緩解期，a2球蛋白增加，常為病情復(fù)發(fā)的信號(hào)。本病發(fā)作時(shí)如γ球蛋白下降，常提示預(yù)后不良。嚴(yán)重病人可有明顯的水電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)低血鉀癥。

4.免疫學(xué)檢查 類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。但當(dāng)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕病相重疊時(shí)，類(lèi)風(fēng)濕因子、LE細(xì)胞、抗核抗體或其他自身抗體均可為陽(yáng)性。IgG可正常，也可降低;IgA可升高，也可降低。約半數(shù)病人E-玫瑰花結(jié)形成數(shù)降低，PHA試驗(yàn)降低，HLA-B27為陽(yáng)性。

5.小兒潰瘍性結(jié)腸炎實(shí)驗(yàn)室檢查 包括大便常規(guī)和培養(yǎng)以及完整的血常規(guī)。小兒潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期時(shí)，可出現(xiàn)血沉增快、白細(xì)胞升高、血清白蛋白降低、球蛋白明顯增高、γ-球蛋白下降、免疫球蛋白IgE減少、T細(xì)胞及T細(xì)胞亞群數(shù)目下降，提示患兒病變部位有免疫復(fù)合物存在。急性期反應(yīng)物(血沉、C反應(yīng)蛋白、血清類(lèi)黏蛋白水平)在克羅恩病患兒中90%升高，而在潰瘍性結(jié)腸炎相對(duì)少見(jiàn)。在炎癥性腸病的活動(dòng)期，可見(jiàn)到多形核粒細(xì)胞在炎癥的腸段區(qū)域有積聚現(xiàn)象。

1.X線檢查鋇劑灌腸可見(jiàn)受累段結(jié)腸袋變淺、消失，邊緣光滑或毛糙不齊。多數(shù)淺小潰瘍可使腸邊緣顯示有很多細(xì)毛刺狀突出。較大的潰瘍可使結(jié)腸邊緣出現(xiàn)一連串大小相仿、形似撳扣底的潰瘍小龕，但較少見(jiàn)。多見(jiàn)黏膜排列紊亂，粗細(xì)不一或模糊不清。亦可出現(xiàn)較深的潰瘍，這種潰瘍周?chē)幸恍∪ν噶恋酿つに[，中央有細(xì)點(diǎn)狀鋇劑存留，為潰瘍所在的小龕。雙重對(duì)比顯示潰瘍更為清楚，多數(shù)細(xì)小潰瘍可使結(jié)腸邊緣失去正常的光滑細(xì)線狀態(tài)，而顯得粗糙不平，如同一層細(xì)皺紋紙，細(xì)小突出的部位即為龕影。較大的潰瘍可呈一排不透光的細(xì)小憩室狀突至腸腔之外，正面觀看呈密度較高的圓碟形，鋇劑外圍有一細(xì)圈透亮的水腫區(qū)。

慢性期主要為結(jié)腸黏膜增生的顆粒樣改變，并伴隨著潰瘍一同出現(xiàn)。鋇劑充盈像顯示腸管邊緣毛糙或高低不平，有深淺不一的小乳頭狀突起，突起大小一般為2～3mm，猶如腸壁內(nèi)緣鋪了一層小石頭。排鋇后的黏膜像顯示為黏膜紊亂，有多數(shù)赤豆般大小不等的息肉狀充盈缺損。

慢性晚期病例主要表現(xiàn)為腸壁纖維化，在鋇灌腸中無(wú)論充盈像或黏膜像，狹窄腸管的輪廓多光滑而僵硬，腸腔舒張或收縮均不佳，如水管狀，充氣亦不能使之?dāng)U大。

周?chē)躁P(guān)節(jié)炎X線檢查正?；虺瘦p至中度骨質(zhì)疏松，偶見(jiàn)骨膜炎、骨侵蝕和軟骨破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直少見(jiàn)。強(qiáng)直性脊柱炎之X線表現(xiàn)見(jiàn)本章第一節(jié)。

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查 急性期黏膜呈彌漫性充血、水腫、出血、糜爛和呈細(xì)顆粒狀，并有多數(shù)形狀大小不規(guī)則、深淺程度不同的潰瘍，覆蓋有黃白色或血性滲出物。晚期病人可有腸壁增厚、腸腔狹窄，假息肉形成?；顧z顯示有非特異性炎性病變和纖維瘢痕，同時(shí)可見(jiàn)糜爛、隱窩膿腫、腺體排列異常和上皮變化等。

3.小兒潰瘍性結(jié)腸炎的腸鏡及X線檢查：

(1)腸鏡檢查：在大多數(shù)情況下，需要進(jìn)行腸鏡和活檢，根據(jù)直接觀察和活檢結(jié)果可確定病變的類(lèi)型、部位和范圍。兒童行直腸鏡檢表現(xiàn)焦慮不安時(shí)，可用鎮(zhèn)靜劑。據(jù)國(guó)內(nèi)283例嬰幼兒內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)，該檢查是相對(duì)安全的。對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎診斷正確性為83.3%。早期內(nèi)鏡特點(diǎn)有腸黏膜血管紋理消失，黏膜表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛及細(xì)小潰瘍形成，或黏膜粗糙，質(zhì)脆易出血。晚期可見(jiàn)黏膜增厚，假息肉形成，腸壁有較大潰瘍和狹窄。但需注意與克羅恩病腸鏡下表現(xiàn)鑒別。小兒克羅恩病內(nèi)鏡下見(jiàn)腸壁有節(jié)段性增厚，黏膜早期病變呈多發(fā)性、邊界清晰、隆起性小紅斑，逐漸變成口瘡樣小淺潰瘍，單發(fā)或多發(fā)縱形潰瘍，其周邊黏膜正常。后期可形成節(jié)段、跳躍性腸狹窄及黏膜卵石樣變，有時(shí)與潰瘍性結(jié)腸炎不易鑒別。但若見(jiàn)瘺管和肛裂。則有利于克羅恩病診斷。

(2)X線檢查：X線在潰瘍性結(jié)腸炎早期一般可顯示腸袋邊緣有小鋸齒狀突起，晚期腸袋消失，腸管變形。鋇劑雙重造影可顯示黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變及淺小潰瘍。當(dāng)重度潰瘍活動(dòng)時(shí)，應(yīng)警惕鋇劑灌腸有誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張、穿孔的可能。需要注意與克羅恩病鑒別。國(guó)外小兒胃腸病專(zhuān)家提倡對(duì)炎癥性腸病兒童使用上消化道X線檢查，先觀察胃、十二指腸，然后小腸、結(jié)腸，有助確定病變范圍，區(qū)別潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病?？肆_恩病X線可見(jiàn)有腸黏膜不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，鵝卵石樣變，或結(jié)腸袋增大，多發(fā)縱形潰瘍或裂隙狀潰瘍，非對(duì)稱(chēng)性腸腔狹窄，腸壁僵硬或瘺管形成。

4.孕婦潰瘍性結(jié)腸炎檢查 一般潰瘍性結(jié)腸炎的診斷措施，均適用于妊娠病人，但應(yīng)盡量減少X線檢查，妊娠期如果為了制定治療方案，認(rèn)為必須檢查時(shí)，應(yīng)確保安全地實(shí)施乙狀結(jié)腸鏡檢查，但禁忌全結(jié)腸鏡檢查。直腸鏡檢查也只是在必要時(shí)才考慮使用，尤其是在懷孕3個(gè)月內(nèi)更應(yīng)慎重。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？

1.本病除老年潰瘍性結(jié)腸炎外，其他各型都應(yīng)與下列疾病相鑒別。

(1)慢性細(xì)菌性痢疾：有明確的急性細(xì)菌性痢疾病史。大便常規(guī)可查到膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，并在糞便、直腸拭子或直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查所取的滲出物中，可培養(yǎng)分離出痢疾桿菌。

(2)慢性阿米巴痢疾：病變以近端結(jié)腸為主，潰瘍的邊緣為潛行性，介于潰瘍之間的結(jié)腸黏膜正常，在糞便中可找到溶組織阿米巴包囊或滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療有效。

(3)血吸蟲(chóng)?。翰∪嗽诹餍袇^(qū)內(nèi)有疫水接觸史，糞便檢查血吸蟲(chóng)卵和孵化毛蚴陽(yáng)性。直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜下黃色顆粒等病變，直腸黏膜活檢壓片可找到蟲(chóng)卵?？捎懈巍⑵⒋?，血中嗜酸粒細(xì)胞增多等其他臨床表現(xiàn)?？寡x(chóng)治療后好轉(zhuǎn)。

(4)結(jié)腸癌X線檢查顯示為腫瘤病變，病變部位有充盈缺損及黏膜皺襞破壞。直腸乙狀結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)癌腫，活檢可找到癌細(xì)胞。但必須指出，有的潰瘍性結(jié)腸炎病人也可并發(fā)結(jié)腸癌。

(5)結(jié)腸過(guò)敏：糞便中可有大量黏液，但無(wú)膿血。X線檢查或乙狀結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變。除腸道癥狀外，病人往往同時(shí)有頭痛、精力不集中、焦慮不安、失眠等神經(jīng)官能癥癥狀。

(6)克羅恩?。嚎砂l(fā)生于自食管到肛門(mén)的任何消化道部位，但以小腸和結(jié)腸為多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)所見(jiàn)主要限于小腸或同時(shí)累及盲腸和升結(jié)腸，其臨床表現(xiàn)與潰瘍性結(jié)腸炎相似，二者的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表1

2.老年潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別 老年人發(fā)病如有便血首先要和大腸癌或缺血性結(jié)腸炎鑒別。很多腸道疾病的臨床表現(xiàn)與老年人炎癥性腸病相似，因而早期確診較困難。缺血性腸炎雖然其臨床表現(xiàn)類(lèi)似于炎癥性腸病，但常具有自限性及復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，炎癥性腸病急性期與憩室炎的表現(xiàn)相似，其鑒別依據(jù)在于繼發(fā)臨床病程及組織學(xué)檢查。

另外，炎癥性腸病需與感染性腸炎、自身免疫性腸炎、放射性腸炎、腫瘤等鑒別。

本病首先要與結(jié)腸癌鑒別。由于潰瘍性結(jié)腸炎癥狀和腸癌有重疊，可能使本病更易有一種誤診傾向，特別是二者同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)定期作內(nèi)鏡檢查，并反復(fù)做多塊活檢以便確診。

潰瘍性結(jié)腸炎需同老年常見(jiàn)的腸道憩室病進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)閮烧哂性S多相似的臨床表現(xiàn)，可以有腹痛、腹瀉、腹塊以及直腸出血和內(nèi)瘺。憩室病往往間歇性發(fā)作，病情相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)腸道憩室用X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查通常能加以區(qū)別。由于部分老年人患有憩室病，應(yīng)注意兩者并存的情況。

老年潰瘍性結(jié)腸炎尚需與抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，包括假膜性結(jié)腸炎相鑒別。由Rod-dis描述的15例患者當(dāng)中，1例臨床癥狀為大量水樣腹瀉有黏膜碎片排出，合并腸出血。鋇劑灌腸X線片為非特異性所見(jiàn)。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)黏膜發(fā)紅，酷似潰瘍性結(jié)腸炎。黃敏等報(bào)道30例抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，全部病歷均為患有多種慢性疾病的老年人。經(jīng)停用抗生素后，大多癥狀迅速改善，預(yù)后較好，可資與老年潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。

老年潰瘍性結(jié)腸炎還可見(jiàn)到一種潰瘍性結(jié)腸炎的變種形式，稱(chēng)之為老年肉芽腫性直腸炎。本病臨床癥狀較輕，預(yù)后多數(shù)良好。對(duì)局部應(yīng)用皮質(zhì)激素治療反應(yīng)迅速十分有效。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾?。?

1.局部并發(fā)癥

(1)大量便血：便血是潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)癥狀之一。大量便血是指在短時(shí)間內(nèi)腸道大量出血，伴有脈搏增快、血壓下降和血紅蛋白降低，需要輸血治療來(lái)緩解病情者。便血量的多少有時(shí)雖然難以確切估計(jì)，但卻是評(píng)估病情輕重的指標(biāo)。在有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血容量下降時(shí)，血細(xì)胞比容不能反映貧血程度。引起出血的原因，主要由于潰瘍累及血管，此外低凝血酶原血癥也是一個(gè)重要原因。國(guó)外有人統(tǒng)計(jì)因出血而行結(jié)腸切除的58例中，有37例呈低凝血酶原血癥。

文獻(xiàn)報(bào)告，大量出血的發(fā)生率小于5%(1.1%～4.0%)，多見(jiàn)于重癥病例，繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎后的下消化道大出血國(guó)內(nèi)并非罕見(jiàn)。出血后可導(dǎo)致重度貧血。急性出血患者中50%合并有中毒性巨結(jié)腸。因此，當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)大出血時(shí)，也應(yīng)考慮存在中毒性巨結(jié)腸的可能性。一般經(jīng)積極強(qiáng)化內(nèi)科治療，可以止血，危及生命者需急診外科手術(shù)。

(2)中毒性巨結(jié)腸：中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在重型、暴發(fā)型、全結(jié)腸炎的患者。據(jù)報(bào)告，國(guó)外發(fā)生率為1.6%～13.0%;國(guó)內(nèi)則少見(jiàn)，有報(bào)告為2.6%。其死亡率可高達(dá)11%～50%。

這是由于嚴(yán)重的炎癥波及結(jié)腸肌層及肌間神經(jīng)叢，破壞了正常腸道的神經(jīng)與肌肉調(diào)節(jié)機(jī)制，以致腸壁張力低下，呈節(jié)段麻痹，腸內(nèi)容物和氣體大量積聚，從而引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁變薄。各種促使腸腔內(nèi)壓升高或腸肌張力降低的因素均可致結(jié)腸擴(kuò)張。多累及乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸，因臥位時(shí)橫結(jié)腸的位置靠前，氣體容易積聚之故。結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁壓力增加，細(xì)菌和腸內(nèi)容物經(jīng)潰瘍進(jìn)入腸壁和血流，造成菌血癥和膿毒血癥，也可使結(jié)腸進(jìn)一步擴(kuò)張。脈管炎、腸肌叢或黏膜下叢的受累可能是擴(kuò)張不可逆的原因。

有些藥物如抗膽堿能藥(阿托品等)或鴉片類(lèi)藥物，能降低腸肌張力、抑制腸運(yùn)動(dòng)，可誘發(fā)或加重中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，故應(yīng)慎用。止瀉劑(如復(fù)方苯乙哌啶)及腸道準(zhǔn)備時(shí)使用瀉劑都可能誘發(fā)。鋇灌腸(與灌腸前的準(zhǔn)備)或結(jié)腸鏡檢查時(shí)，注氣和導(dǎo)管操作均可干擾血運(yùn)或造成創(chuàng)傷，所以重型患者不應(yīng)該做上述檢查。低血鉀也是常見(jiàn)的誘因。但也可能是自發(fā)性發(fā)病。中毒性巨結(jié)腸的其他病因包括感染，病原菌有空腸彎曲菌、志賀菌、沙門(mén)菌以及梭狀芽孢桿菌。

臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的速度、結(jié)腸擴(kuò)張程度、中毒的程度及穿孔的存在與否等。患者常有不同程度脫水、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、貧血、白細(xì)胞增高、甚至休克。原有的腹瀉、便血、腹痛癥狀有時(shí)反而減輕。電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥及中毒性神經(jīng)精神癥狀等可不同程度存在。嚴(yán)重的腹瀉，每天大便次數(shù)多達(dá)10次以上。病情迅速惡化，中毒癥狀明顯，伴有腹脹，壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失。腹部膨脹明顯，特別是當(dāng)橫結(jié)腸擴(kuò)張時(shí)常有上腹膨脹，上腹部平片可見(jiàn)腸腔加寬、結(jié)腸袋消失等，橫結(jié)腸直徑達(dá)5～6cm以上。易并發(fā)腸穿孔并引發(fā)急性彌漫性腹膜炎。中毒性巨結(jié)腸的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需符合以下幾點(diǎn)：

①腹部平片示結(jié)腸明顯擴(kuò)張，橫徑超過(guò)5～6cm。

②下列表現(xiàn)中至少有3種：A.體溫>38.6℃;B.心率>120次/分;C.白細(xì)胞明顯增高;D.貧血。

③以下中毒癥狀中必須有一種：A.意識(shí)障礙;B.血壓降低;C.脫水和(或)電解質(zhì)紊亂。

對(duì)病程短的初次就診者，應(yīng)做直腸鏡檢觀察局部有無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎征象。直腸以上的檢查有一定的危險(xiǎn)，應(yīng)予避免。糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素使用時(shí)可能掩蓋結(jié)腸擴(kuò)張的癥狀使診斷被忽略。應(yīng)注意選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，延遲手術(shù)可能提高病死率。本并發(fā)癥預(yù)后較差。

(3)腸穿孔：多為中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于其快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血循環(huán)障礙，缺血壞死而致急性腸穿孔，也可見(jiàn)于重型患者，發(fā)生率國(guó)外報(bào)告約2.5%～3.5%，多發(fā)生于左半結(jié)腸，引起彌漫性腹膜炎。無(wú)巨結(jié)腸的游離穿孔極其少見(jiàn)。重癥者休克、腹膜炎及敗血癥為其主要死因。應(yīng)用皮質(zhì)激素是誘發(fā)該并發(fā)癥的一個(gè)重要因素，同時(shí)，由于皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的使用，常使臨床癥狀不典型，X線腹部平片檢查才發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。因此，應(yīng)予特別警惕。

(4)息肉：本病的息肉并發(fā)率為10%～40%，稱(chēng)這種息肉為假性息肉。所謂假息肉是由于晚期有大量的、新生的肉芽組織增生，正常黏膜組織水腫，致使正常黏膜表面突起而形成息肉，這種息肉在病理上是一種炎性息肉。Dikes與Caunsell進(jìn)一步分為黏膜下垂型、炎性息肉型、腺瘤樣息肉型。以炎性息肉型居多，多見(jiàn)于長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者，部位與炎癥范圍有關(guān)，息肉好發(fā)部位在直腸，也有人認(rèn)為降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸最多見(jiàn)，向上依次減少，部分可隨結(jié)腸炎癥而消失。腺瘤性息肉有的可由炎性息肉轉(zhuǎn)變而來(lái)，有的直接源于正常黏膜，也是多見(jiàn)于長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者，發(fā)生率較一般人群高3～5倍。一般都伴不同程度異型增生，如屬輕度異型增生，可按常規(guī)1年左右腸鏡復(fù)查;中度異型增生視為癌前病變，予以隨訪;如屬重度異型增生，經(jīng)再度檢查證實(shí)，則主張手術(shù)摘除。一旦查見(jiàn)腺瘤，應(yīng)特別注視全結(jié)腸檢查，觀察有否多發(fā)性腺瘤及伴隨的癌腫存在。由于電凝摘除的普及，凡有可能摘除者，均可經(jīng)結(jié)腸鏡摘除，以除后患，因?yàn)榘┳冎饕獊?lái)自腺瘤型息肉。

息肉轉(zhuǎn)歸可主要有：①部分隨炎癥的痊愈而消失;②隨潰瘍的形成而破壞;③長(zhǎng)期存留;④癌變。

(5)癌變：目前已公認(rèn)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)、直腸癌的機(jī)會(huì)，要比同年齡和同性別組的一般人群為高。原因至今仍不太清楚，黏膜內(nèi)在的缺陷或來(lái)自長(zhǎng)期慢性炎癥的結(jié)果，可能是最重要的誘因，而環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)以及遺傳可能同樣是重要的因素。從分子生物學(xué)角度來(lái)看，潰瘍性結(jié)腸炎向結(jié)腸癌演變過(guò)程，是結(jié)腸上皮細(xì)胞中癌基因和抑癌基因復(fù)合突變的累積過(guò)程。

一般認(rèn)為，癌變趨勢(shì)和病程長(zhǎng)短及結(jié)腸炎解剖范圍有關(guān)。病程15～20年后，癌變的危險(xiǎn)性大約每年增加1%，全結(jié)腸炎患者及病期超過(guò)10年者，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性比普通人群高10～20倍，西方國(guó)家報(bào)告結(jié)、直腸癌的并發(fā)率為3%～5%，有的高達(dá)10%。

癌變多見(jiàn)于病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過(guò)10年者。慢性持續(xù)性并發(fā)結(jié)腸癌多見(jiàn)，發(fā)作的年齡也曾被認(rèn)為是重要的因素。但近幾年來(lái)的研究表明，這些因素可能不增加發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性。Deroede報(bào)告兒童病史在10年以上者，此后10年中有20%發(fā)生癌變。兒童患者一般多為全結(jié)腸受累，而成年患者多位于遠(yuǎn)端結(jié)腸。無(wú)論兒童還是成人，可能發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性相同。在假息肉基礎(chǔ)上也可發(fā)生癌變，主要來(lái)自腺瘤樣息肉型。但有的病人在其結(jié)腸癌變部位并沒(méi)有息肉。

潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌多在病變靜止期。由于易將出血或腹瀉視為結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)腸直腸癌的臨床癥狀相重疊，因此明確癌腫診斷時(shí)多已為晚期。潰瘍性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤可以呈一種息肉、結(jié)節(jié)或斑樣的外觀，可能呈扁平狀，且體積小，即使有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡與放射科醫(yī)生也往往不易診斷出來(lái)。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生腸腔狹窄少見(jiàn)，但可以合并腫瘤的浸潤(rùn)。

活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床癥狀，有時(shí)和潰瘍直腸癌臨床癥狀相重疊，結(jié)果推遲了對(duì)患者癌癥的診斷。有的報(bào)道在剖腹探查期間，這些病例中60%以上已有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處癌腫的轉(zhuǎn)移。因此，早期診斷是很重要的。

潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)發(fā)生的結(jié)腸直腸癌，比無(wú)結(jié)腸炎時(shí)發(fā)生的結(jié)腸癌預(yù)后更差，惡性程度也較高，有以下幾方面特點(diǎn)：①多為分泌黏液的癌;②多為原發(fā)癌;③可均勻地見(jiàn)于結(jié)腸任何腸段，潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)直腸或乙狀結(jié)腸癌者僅為1/4左右，而普通結(jié)腸癌70%～80%發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸;④肉眼形態(tài)進(jìn)展癌多為彌漫浸潤(rùn)癌;早期癌多呈粗大顆粒，低乳頭狀不規(guī)則隆起，甚或是不平坦的。

潰瘍性結(jié)腸炎如出現(xiàn)不典型增生，尤其是重度不典型增生，應(yīng)視為癌前期病變。而且組織學(xué)上肯定為不典型增生者，50%可同時(shí)合并有結(jié)腸癌。1983年由10位病理學(xué)專(zhuān)家組成的炎癥性腸病形態(tài)學(xué)研究組，提出了對(duì)不典型增生的分類(lèi)評(píng)價(jià)和標(biāo)準(zhǔn)，將其分為陰性、不明確性或陽(yáng)性。對(duì)不明確的不典型增生再進(jìn)一步分類(lèi)(可能陰性或可能是陽(yáng)性)，同時(shí)對(duì)不典型增生陽(yáng)性分輕度和重度。無(wú)法確定從重度不典型增生發(fā)展到癌癥，究竟需要多少時(shí)間。但不典型增生的發(fā)展過(guò)程可能是相當(dāng)緩慢的;在一定時(shí)間內(nèi)，病變可以是相對(duì)穩(wěn)定的，有時(shí)甚至有自行消退的傾向;這種病理改變并不是不可逆轉(zhuǎn)的。

在炎癥性腸病時(shí)，其潰瘍邊緣上皮與炎性息肉出現(xiàn)化生與不典型增生是癌前狀態(tài)，其嚴(yán)重程度與癌危險(xiǎn)性有關(guān)。對(duì)有廣泛結(jié)腸炎，病程持續(xù)超過(guò)10年以上，或左側(cè)結(jié)腸炎持續(xù)活動(dòng)超過(guò)20年的患者，應(yīng)每年進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，如所見(jiàn)黏膜正常，則每塊活檢相隔10cm，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑性病變，例如黏膜隆起、潰瘍斑塊等，應(yīng)追加活檢，并作細(xì)胞涂片組織學(xué)檢查。由于癌癥具有浸潤(rùn)的特點(diǎn)，對(duì)黏膜下腫瘤有時(shí)內(nèi)鏡檢查可能失敗。發(fā)現(xiàn)各種等級(jí)的確定性發(fā)育異常是結(jié)腸切除的指征。

潰瘍性結(jié)腸炎癌變特點(diǎn)歸納如下：①發(fā)病年齡比一般人群早。②常平均地分布于結(jié)腸各部位，但具有近端分布較多的傾向，僅約1/4發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸，而且可為多中心性。③病理類(lèi)型以膠樣癌、低分化癌較多，呈浸潤(rùn)型，如皮革狀腸增厚，所致狹窄與良性者不易區(qū)分，較一般結(jié)腸癌惡性程度高，預(yù)后差。

因此，病程10年以上，慢性反復(fù)發(fā)作，尤其慢性持續(xù)型患者，如有腹痛加重、出血、貧血及低蛋白血癥等，應(yīng)注意癌變可能，及時(shí)、定期的結(jié)腸鏡或鋇灌檢查仍為最有價(jià)值的檢查。鏡檢時(shí)多處活檢，尋找癌灶或癌前病灶，對(duì)診斷甚有裨益。Riddell曾提出各種異型增生的處理方案，由于判斷困難，使其推廣受限，至今多數(shù)作者仍沿用Morson異型增生分級(jí)方案。

(6)腸狹窄：在一部分進(jìn)行鋇灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查的患者中，可能見(jiàn)有結(jié)腸狹窄。發(fā)生率為6%～10%，多發(fā)生在病變廣泛、病程持續(xù)、長(zhǎng)達(dá)5～25年的患者，部位多見(jiàn)于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸。造成狹窄的原因，常常并不是由于纖維組織增生，而是由于炎性息肉形成，黏膜肌層增厚，阻塞腸腔所致。

臨床上一般沒(méi)有癥狀，腹絞痛可能為重要征兆，嚴(yán)重時(shí)可引起部分腸阻塞。在潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)腸狹窄時(shí)，要警惕腫瘤，鑒別其良、惡性。明顯的結(jié)腸狹窄偶爾也可由于結(jié)腸痙攣引起，靜脈注射胰高血糖素后縮窄消失。結(jié)腸鏡檢查有時(shí)很難依靠活檢與細(xì)胞學(xué)檢查排除深部的浸潤(rùn)性癌。如果對(duì)結(jié)腸癌的診斷有任何懷疑時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)的可能性。若能排除腫瘤則用水囊擴(kuò)張可消除狹窄，而無(wú)需手術(shù);若不能排除則需手術(shù)切除。有時(shí)，在炎性活動(dòng)階段的狹窄可由腸管痙攣所致，隨炎癥控制而減輕。

(7)直腸及肛周病變：潰瘍性結(jié)腸炎的局部并發(fā)癥包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛門(mén)窩膿腫、直腸陰道瘺和直腸脫垂等。在腹瀉嚴(yán)重的患者中，這些并發(fā)癥最易發(fā)生。肛門(mén)裂在結(jié)腸炎癥得到控制時(shí)，可得到改善。直腸周?chē)撃[及直腸瘺管則在作膿腫切開(kāi)引流或瘺管開(kāi)窗后才能得到愈合。痔占10%的患者，直腸脫垂常伴隨潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期長(zhǎng)期腹瀉的病例。全結(jié)腸炎者較多，與腹瀉嚴(yán)重程度有關(guān)。肛周病變見(jiàn)于約20%以下患者，如肛瘺、肛周膿腫，遠(yuǎn)不如克羅恩病常見(jiàn)。膿腫常需保守的外科治療，如引流，重癥病例有時(shí)需全結(jié)腸切除。

2.全身并發(fā)癥

(1)肝臟病變：15%的潰瘍性結(jié)腸炎有不同程度肝功能異常，但僅有2%～5%的患者有病變。膽管周?chē)渍几文懖∽?0%～70%，實(shí)為門(mén)脈區(qū)淋巴細(xì)胞性炎癥，多數(shù)肝功能正常，而活檢時(shí)膽管周?chē)@示炎癥，可反復(fù)發(fā)作膽汁淤滯，少數(shù)有上升性膽管炎表現(xiàn)。原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholanagitis，PSC)是由于肝內(nèi)外膽管炎性纖維化和硬化性損害，引起膽管阻塞及反復(fù)炎癥發(fā)作，表現(xiàn)有膽汁淤滯性黃疸及瘙癢、上腹痛、肝脾大等。約有10%潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)PSC，有50%～70%PSC患者有炎癥性腸病，部分患者先有PSC后發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病，增加了診斷的困難。枯枝狀的膽管分支可行ERCP確定，皮質(zhì)激素應(yīng)用可抑制炎癥，抗生素應(yīng)用可治療逆行感染。少數(shù)可并發(fā)膽汁性肝硬化及膽管癌。

(2)關(guān)節(jié)炎：潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)關(guān)節(jié)炎率為11.5%左右，其特點(diǎn)是多在腸炎病變嚴(yán)重階段并發(fā)。以大關(guān)節(jié)受累較多見(jiàn)，且常為單個(gè)關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)腫脹、滑膜積液，而骨關(guān)節(jié)無(wú)損害。無(wú)風(fēng)濕病血清學(xué)方面的改變，且常與眼部及皮膚特異性并發(fā)癥同時(shí)存在。

(3)皮膚損害：結(jié)節(jié)性紅斑多見(jiàn)于結(jié)腸炎急性期，發(fā)生率為4.7%～6.2%?？赏瑫r(shí)有關(guān)節(jié)炎，女性多見(jiàn)。壞疽性膿皮病國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。口腔黏膜頑固性潰瘍亦不少見(jiàn)，有時(shí)為鵝口瘡，治療效果不佳。

(4)眼?。河泻缒ぱ?、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、角膜潰瘍等。以前者最多，見(jiàn)于5%～10%的患者，潰瘍性結(jié)腸炎較克羅恩病多見(jiàn)。多伴有嚴(yán)重結(jié)腸炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、口腔阿弗他潰瘍等，亦隨結(jié)腸炎控制而消失。虹膜炎可威脅患者視力。

(5)血栓栓塞性并發(fā)癥：約占5%病例，可發(fā)生于腹腔、肺部、腦內(nèi)等全身各處，或表現(xiàn)為游走性血栓性靜脈炎，女性多見(jiàn)，且多與疾病活動(dòng)性有關(guān)?？赡芤驖冃越Y(jié)腸炎形成一種高凝狀態(tài)，血小板及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致，結(jié)腸切除后可自行消失。重癥者可由于DIC并發(fā)所致。血管炎尚可導(dǎo)致多個(gè)臟器缺血性梗死。此外，潰瘍性結(jié)腸炎可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，合并有血栓形成和血栓栓塞，也可有血小板增多、動(dòng)脈炎。

(6)生長(zhǎng)遲滯：約見(jiàn)于15%以上的潰瘍性結(jié)腸炎?；颊甙?、消瘦，青春期患者第二性征缺乏，主要與營(yíng)養(yǎng)不良、疾病消耗等因素有關(guān)。

(7)小腸炎：并發(fā)小腸炎的病變主要在回腸遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為臍周或右下腹痛，水樣便及脂肪便，使患者全身衰竭進(jìn)度加速。

(8)藥物治療本身帶來(lái)的并發(fā)癥：如硫唑嘌呤、巰嘌呤抑制骨髓，造成血小板減少癥，偶可引起藥物性胰腺炎;柳氮磺吡啶并發(fā)急性胰腺炎等;皮質(zhì)激素并發(fā)敗血癥、消化性潰瘍、糖尿病以及白內(nèi)障等，也應(yīng)引起重視。

3.老年人遲發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎患者并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的發(fā)生率比老年人早發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎者高;腫瘤的發(fā)生率與病程有關(guān)，病程越長(zhǎng)，并發(fā)腫瘤的危險(xiǎn)性越高。

4.生長(zhǎng)和性發(fā)育推遲是小兒炎癥性腸病的又一臨床特征。許多研究表明小兒潰瘍性結(jié)腸炎中6%～8%患者有生長(zhǎng)和性發(fā)育推遲現(xiàn)象，常見(jiàn)缺鐵性貧血，口腔Aphtoid潰瘍也是炎癥性腸病常見(jiàn)的皮膚黏膜病變。病變常常呈多發(fā)性，在疾病的活動(dòng)期加重，反復(fù)發(fā)作。大約6%患兒，可發(fā)生腎鈣化。此外腎臟并發(fā)癥包括輸尿管積水、腎盂積水、或Crohn病性腎盂腎炎，原因可能由于炎癥包塊壓迫輸尿管或腸-膀胱瘺所致。罕見(jiàn)的腎功能不全可繼發(fā)于淀粉樣變。

國(guó)外報(bào)道大約有4%患兒出現(xiàn)肝臟和膽管系統(tǒng)病變，可發(fā)生硬化性膽管炎，除潰瘍性結(jié)腸炎患兒外，在結(jié)腸明顯癥狀出現(xiàn)之前，幾乎大多數(shù)已存在有肝臟并發(fā)癥。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，改善養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。

2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力，不要過(guò)度疲勞、過(guò)度消耗，戒煙戒酒。

3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。

潰瘍性結(jié)腸炎性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物及治療方法

(1)常用藥物：

①柳氮磺吡啶類(lèi)：柳氮磺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎已多年，口服4～6g/d，64%～77%患者療效好，癥狀緩解后以2g/d維持，至少1年，89%的患者可保持無(wú)癥狀。柳氮磺吡啶用量大時(shí)療效提高，但副作用亦增加。柳氮磺吡啶到結(jié)腸后被腸內(nèi)細(xì)菌偶氮還原酶裂解為美沙拉秦(5-氨基水楊酸)和磺胺吡啶，前者為有效治療部分，后者是引起副作用的主要因素。若僅服美沙拉秦因被上消化道吸收，無(wú)足量藥物到達(dá)結(jié)腸，而難生療效。近年研制了美沙拉秦口服新劑型如潘他沙(Pentase)、Ascol、奧沙拉嗪(Olsalazine)、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡啶，副作用降低。近年不少學(xué)者注意到局部給藥能減少副作用，如應(yīng)用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或灌腸劑，局部藥物濃度提高并維持時(shí)間較久，使療效提高。尚有報(bào)告局部用藥與全身治療，有協(xié)同作用，可減少柳氮磺吡啶口服量。其治療機(jī)制與抑制白三烯、前列腺素等的產(chǎn)生，亦可抑制氧自由基等的反應(yīng)，但有皮疹、粒細(xì)胞減少、肝腎損害及胰腺炎等，其發(fā)生率與用量成正相關(guān)。

②4-氨基水楊酸(4-ASA)：又稱(chēng)PAS，系一抗結(jié)核藥，以2g溶于100ml水中，每天保留灌腸1次，治療8周有效率達(dá)83%。Ginsberg等報(bào)道4-ASA每天分次口服4g，經(jīng)12周治療，55%患者療效良好。4-ASA對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎治療的機(jī)制尚不明。

③腎上腺皮質(zhì)激素：能降低毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞及溶酶體膜，調(diào)節(jié)免疫功能，減少巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞進(jìn)入炎癥區(qū)，能阻滯白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎癥反應(yīng)，而使?jié)冃越Y(jié)腸炎臨床癥狀迅速改善。一般活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎口服潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d;病情重口服療效不佳者，可靜脈滴注琥珀酸氫化可的松200～300mg/d，或以琥珀酸氫化可的松100mg加入100ml液體中直腸滴注，優(yōu)于保留灌腸。

糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用易生副作用，故待癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)漸減量，經(jīng)2～3個(gè)月停藥，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎緩解率為55.7%～88.2%，長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持治療，并不能防止復(fù)發(fā)。近年一些新型皮質(zhì)激素如布地奈德(丁地去炎松)、巰氫可的松(Tixocorto pivalate)等，無(wú)全身副作用，灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，療效優(yōu)于其他皮質(zhì)激素。丙酸氟替卡松(Fluticason propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮質(zhì)類(lèi)固醇，具有不易被吸收，大部分到達(dá)結(jié)腸的特點(diǎn)，以每次5mg，4次/d口服，共4周，其療效因用量小而較潑尼松稍差，如提高用量療效亦提高，但很少有副作用。尚有糖皮質(zhì)激素泡沫劑(Foam)，小劑量直腸注入與大劑量氫化可的松保留灌腸療效相等，較灌腸方便。

④免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)劑：當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療不佳或不能耐受其副作用時(shí)，可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、巰嘌呤等;近年應(yīng)用甲氨蝶呤(氨甲蝶呤)、環(huán)孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg，有時(shí)獲良好療效，但這類(lèi)藥均有一定副作用，應(yīng)慎用。亦有報(bào)道應(yīng)用青霉胺、左旋咪唑、干擾素、7S-γ球蛋白等，有一定療效。

⑤魚(yú)油(Fish oil)：為白三烯合成抑制劑，口服魚(yú)油輔助治療輕、中度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎，可獲臨床改善。有報(bào)道在用糖皮質(zhì)激素、柳氮磺吡啶治療的同時(shí)，輔以口服魚(yú)油5.4g/d，可提高療效。

⑥甲硝唑(滅滴靈)：可抑制腸內(nèi)厭氧菌、減輕潰瘍性結(jié)腸炎癥狀。另外，甲硝唑有影響白細(xì)胞趨化性及某些免疫抑制作用，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有一定療效。但用量大、用時(shí)較久，易發(fā)生胃腸反應(yīng)。

⑦色甘酸：能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止脫顆粒，抑制組織胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等介質(zhì)釋放，減輕抗原一抗體反應(yīng)對(duì)腸壁損傷。200mg/次，每天3次餐前服;或600mg保留灌腸，有報(bào)道與潑尼松20mg療效相似。

⑧抗感染藥：對(duì)有并發(fā)感染者，應(yīng)有針對(duì)性選用抗生素，但不宜作為常規(guī)用藥，以免改變患者對(duì)柳氮磺吡啶的療效和反應(yīng)。

⑨其他藥物：A.可樂(lè)定(Clonidine)有抑制腎素及一些神經(jīng)介質(zhì)釋放作用，口服0.15～0.225mg/次，3次/d，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎有療效。B.鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、硝苯地平(硝苯吡啶)，具有止瀉、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg，每天口服4次，亦有較好療效。C. 西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁等H2受體阻滯藥，通過(guò)抑制腸壁肥大細(xì)胞釋放組織胺，減少潰瘍性結(jié)腸炎便次等癥狀。D.氯喹可能減慢抗原反應(yīng)，促使腸上皮細(xì)胞功能正常，可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀減輕。此外，自由基清除劑奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、5-脂氧合酶抑制劑Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等，均可使?jié)冃越Y(jié)腸炎癥狀緩解。

(2)常用治療方法：

①中醫(yī)治療：潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)應(yīng)屬于“泄瀉”、“腸?”、“休息痢”等范疇。其治療則為中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的“整體觀念”為指導(dǎo)。因此，治宜攻補(bǔ)兼施，祛邪為主，兼顧培土扶正。以健運(yùn)脾胃，利濕熱為主。祛邪應(yīng)清熱消炎，可選用黃連、黃芩、白頭翁、馬齒莧、蒲公英、敗醬草等;扶正健脾、利濕，可選用黨參、黃芪、茯苓、山藥、扁豆、苡仁、白術(shù)等。再根據(jù)患者具體癥狀，進(jìn)行加減。有報(bào)道參苓白術(shù)散合連理湯加減、白頭翁合霍樸夏苓湯加減或痛瀉要方合白頭翁湯加減，治療潰瘍性結(jié)腸炎，均取得較好效果。

②中藥灌腸治療：A.濕熱實(shí)證者以黃芩15g、黃連10g、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。B.脾虛夾濕證者以黃芪30g、黃連10g、黃芩10g、馬齒莧30g、白芨10g、蒼術(shù)50g、五倍子5g。上二方均為水煎50～100ml，待冷，每晚睡前保留灌腸1次，半個(gè)月為1個(gè)療程。也可用錫類(lèi)散、黃連素、苦參、云南白藥，保留灌腸者。

亦有用中成藥如結(jié)腸寧、補(bǔ)脾益腸丸、結(jié)腸炎丸等與西藥配合治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得良好效果。

③潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)治療：潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率很高，因而治療上應(yīng)全面糾正營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)治療是根據(jù)病理與患者心理、生理基本特點(diǎn)，用恰當(dāng)方式給恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織的修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)治療作為潰瘍性結(jié)腸炎的支持和輔助治療措施，近幾年來(lái)逐漸引起人們重視，對(duì)重癥、活動(dòng)期不能進(jìn)食或以飲食方式不能提供營(yíng)養(yǎng)的病人，營(yíng)養(yǎng)治療具有癥狀緩解、機(jī)體狀態(tài)改善、合成代謝增強(qiáng)、免疫功能改善等優(yōu)點(diǎn)。它是治療的手段之一，與藥物、手術(shù)等具有同等的重要性。

營(yíng)養(yǎng)療法包括腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療多應(yīng)用合成氨基酸、糖類(lèi)、礦物質(zhì)及維生素等給予口服或鼻飼。腸外營(yíng)養(yǎng)治療主要用于不能進(jìn)食的病人，也可用于活動(dòng)期或重型病人，或伴有并發(fā)癥及手術(shù)后患者。

A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療之前，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要?？扇婧饬炕颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況，采取合理的營(yíng)養(yǎng)措施。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，可以了解到患者疾病狀態(tài)對(duì)其攝食及營(yíng)養(yǎng)利用的概況，從而可制定出營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)是在對(duì)胃腸道基礎(chǔ)病變，如炎癥或梗阻等治療的基礎(chǔ)上，提供與補(bǔ)充并滿(mǎn)足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。評(píng)估的內(nèi)容可采用較簡(jiǎn)便的主觀綜合評(píng)估方法進(jìn)行(表2)。

病人的病史和體檢可提示對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需要。一旦營(yíng)養(yǎng)不良確診，則需要進(jìn)行更準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)定。病史可提供體重減少的速度和程度及營(yíng)養(yǎng)攝取的數(shù)量和質(zhì)量，新近體重減少>10%(在3個(gè)月期間)，則標(biāo)志著嚴(yán)重的蛋白熱量營(yíng)養(yǎng)不良。在西方國(guó)家，肥胖者更多見(jiàn)，體重減少的百分率可能比與理想體重標(biāo)準(zhǔn)的比較更可靠。病人的病史還可提供飲食特點(diǎn)的信息，以及味覺(jué)、咀嚼、吞咽改變、食物過(guò)敏、藥物和酒精攝入及厭食等情況。體檢可能發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、鱗屑及萎縮、肌肉消耗、凹陷性水腫、肌肉強(qiáng)度喪失。由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生獲得一份完整的病史和體檢，也許是最簡(jiǎn)單、最好的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法。

B.營(yíng)養(yǎng)需求與實(shí)施：

a.營(yíng)養(yǎng)需求：患者每天營(yíng)養(yǎng)的需要量，一般根據(jù)病情和患者的年齡、體重計(jì)算，視病情而有變動(dòng)。營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)包括熱量、氨基酸、電解質(zhì)及微量元素。

b.供熱能物質(zhì)：供熱能物質(zhì)主要是葡萄糖和脂肪。熱量需要量應(yīng)以維持理想體重(IBW)和氮平衡為標(biāo)準(zhǔn)。一般每天給予125.4～146.3 kJ/kg即可維持IBW，每天給167kJ/kg可使體重輕度增加。有其他高代謝狀態(tài)時(shí)，則需要更多的熱量。為提供足夠熱量，常需用高濃度(20%～40%)的葡萄糖溶液。用5%～10%的葡萄糖會(huì)使液體供給量超過(guò)需要。高滲糖因其滲透壓高，且為避免局部血管刺激，應(yīng)從中心靜脈進(jìn)入。輸糖的同時(shí)需補(bǔ)充胰島素，以避免發(fā)生高血糖。胰島素的用量，一般為每4～20g葡萄糖給1U(可從10∶1左右開(kāi)始，再按血糖值調(diào)整)。人體利用糖的能力為每小時(shí)0.5g/kg，在應(yīng)激狀態(tài)下，糖的利用率降低。脂肪的含熱量高(產(chǎn)熱量37.7kJ)。常用脂肪乳劑，除提供熱量外，還供給人體不能合成的必需氨基酸。脂肪氧化供能不需氨基酸參與。脂肪乳劑為等滲液，可經(jīng)外周靜脈輸入，輸入后不會(huì)從尿、糞中排出。近來(lái)有含中鏈三酰甘油的脂肪劑供應(yīng)。中鏈三酰甘油在人體內(nèi)水解為甘油和中鏈脂肪酸，后者進(jìn)入人體細(xì)胞線粒體，再次氧化。脂肪乳劑的脂肪顆粒一般與乳糜微粒大小相似，穩(wěn)定性好。成人常用量為每天1～2g/kg，如用于防止必需氨基酸缺乏癥，每周1～2次即可。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體脂肪利用率提高。

c.供氮物質(zhì)：供氮物質(zhì)主要是各種復(fù)方氨基酸溶液。輸注的氨基酸溶液應(yīng)滿(mǎn)足氨基酸及正氮平衡的需要，每天給予1.0～1.5g/kg的蛋白質(zhì)可維持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人體的必需氨基酸比例配置而成。各種復(fù)方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3為宜。另有一些調(diào)整配方的氨基酸溶液，適用于肝衰竭、腎衰竭及創(chuàng)傷病例。

d.水與電解質(zhì)：補(bǔ)液量以30ml/kg為宜(每418kJ熱量消耗約需100ml水，即每天1ml/4.81kJ)。成人水的入量大致每天以2000ml為基礎(chǔ)，尿量每天以1000ml為基礎(chǔ)。沒(méi)有一種統(tǒng)一的電解質(zhì)溶液可用于所有的病人。一般供量為：鉀30～40mmol/d、鈉150mmol/d、磷20mmol/d、鎂10mmol/d，以“量出為入”的原則，其供給量可根據(jù)病情和血清生化檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。鉀、鈉是主要電解質(zhì)，但多數(shù)胃腸病患者也需要一定量的磷和鎂。鎂是許多酶中間代謝所必需的協(xié)同元素，鎂缺乏嚴(yán)重時(shí)，人體不能動(dòng)員鈣和儲(chǔ)存的鉀。鎂的需要量取決于胃腸道和尿中丟失量。幾乎所有病人在應(yīng)用結(jié)晶氨基酸溶液作營(yíng)養(yǎng)液治療后，血清磷明顯下降，故應(yīng)當(dāng)適量補(bǔ)充磷。

e.微量元素：現(xiàn)已明確，人體必需的微量元素有：鐵、鋅、銅、錳、鉻、鉬、氟、硒、碘、鈷。長(zhǎng)期療法中，較常見(jiàn)的微量元素缺乏是鐵、鋅、銅、硒和鉻。缺乏原因不外是攝入減少，吸收障礙、丟失增加、利用減少以及高代謝狀態(tài)的過(guò)度需求等。

f.治療實(shí)施：營(yíng)養(yǎng)配方的確定每天的熱量、氮基本需要量為：熱量104.6kJ/kg，氮量為0.15g/kg。中度應(yīng)激狀態(tài)下需要熱量167.4～209.2kJ，氮量>0.4g/kg。熱量與氮量之比通常為627.6～753.1。如用脂肪乳劑供熱，脂肪供熱宜為非蛋白熱量的1/3。一般根據(jù)病情確定當(dāng)天補(bǔ)給的總熱量和總氮量，再按當(dāng)天計(jì)劃的補(bǔ)液量和可得到的各種營(yíng)養(yǎng)制劑的規(guī)格、品種算出各種輸注營(yíng)養(yǎng)成分的具體劑量。

C.潰瘍性結(jié)腸炎的營(yíng)養(yǎng)障礙及其后果營(yíng)養(yǎng)障礙的原因：潰瘍性結(jié)腸炎病人由于腹痛、腹瀉致進(jìn)食減少，或限制飲食致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少，或即使進(jìn)食也消化吸收不良，同時(shí)由于炎癥、潰瘍、腹瀉等致蛋白質(zhì)、維生素、水、電解質(zhì)、微量元素丟失，從而存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙。潰瘍性結(jié)腸炎患者可發(fā)生多方面的營(yíng)養(yǎng)障礙，如體重減輕、低蛋白血癥、貧血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、成熟期推遲、維生素和微量元素缺乏等。Driscoll等報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎營(yíng)養(yǎng)障礙的發(fā)生率如表3所示。

同時(shí)，發(fā)熱、感染時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加，部分治療藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收、利用的影響，也是潰瘍性結(jié)腸炎出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙的重要原因。具體原因如下：

攝入減少：潰瘍性結(jié)腸炎患者有時(shí)伴有胃結(jié)腸反射亢進(jìn)，進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，排便后腹痛癥狀緩解，為避免這一狀況，而致進(jìn)食減少;或出于善意的限制飲食致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入減少。雖然許多患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)成分是豐富的，但對(duì)體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)需求來(lái)講，可能還不足。近年有文獻(xiàn)表明，患者厭食也可繼發(fā)于惡病質(zhì)或腸道炎癥釋放的腫瘤壞死因子，以及胃腸道功能紊亂。機(jī)械性腸梗阻促發(fā)了厭食、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉，也可導(dǎo)致患者攝入量減少。臨床癥狀較重的患者，因發(fā)熱、炎癥導(dǎo)致患者味覺(jué)的改變或明顯厭食。在疾病的治療進(jìn)程中，有些藥物對(duì)胃腸道產(chǎn)生不良反應(yīng)從而使?fàn)I養(yǎng)攝入減少。

吸收不良：由于消化酶的減少使食物消化不完全，或病變累及回腸，如倒灌性回腸炎，或伴有膽道阻塞性疾病如硬化性膽管炎使膽鹽缺乏，以及短腸綜合征，有效吸收面積減少等引起吸收不良。吸收不良大致可分為以下幾類(lèi)：

a.病理性丟失：如嚴(yán)重的炎癥、腹瀉、黏膜出血、分泌過(guò)多等引起蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、維生素和微量元素的丟失。經(jīng)51Cr白蛋白和α-抗胰蛋白酶廓清試驗(yàn)，證實(shí)患者存在蛋白丟失性腸病。腸肝循環(huán)的中斷、活動(dòng)期便血、嘔吐、腹瀉或造瘺排泄物可引起胃腸道體液和電解質(zhì)丟失，這些因素同樣使蛋白質(zhì)、血液、膽鹽及微量元素從胃腸道丟失，造成鉀、鎂、鋅的缺乏。此時(shí)，即使攝入足夠需要量的蛋白質(zhì)，因胃腸道丟失蛋白質(zhì)的速度超過(guò)了肝臟合成蛋白質(zhì)的能力，最終仍可出現(xiàn)低蛋白及營(yíng)養(yǎng)不良。

b.需要增加：在發(fā)熱、感染和黏膜細(xì)胞更新加快時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需要增加。

患者因炎癥、發(fā)熱、感染、應(yīng)激、膿腫和瘺管的形成，基礎(chǔ)代謝率升高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需要量增加。另外，使用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素后，蛋白質(zhì)分解代謝加快，促進(jìn)了人體內(nèi)負(fù)氮平衡的形成，但有文獻(xiàn)報(bào)道，在營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生因素中，需求量的增加不起主要作用，需要量的增加不是由于慢性炎癥的結(jié)果，而是由于營(yíng)養(yǎng)不良造成的。

c.治療藥物對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收和利用的影響：如柳氮磺吡啶減少葉酸的吸收，皮質(zhì)類(lèi)固醇減少鈣的吸收及影響蛋白質(zhì)代謝，考來(lái)烯胺(消膽胺)減少脂肪和脂溶性維生素的吸收，抗生素可引起維生素K缺乏，使用營(yíng)養(yǎng)療法而忽視補(bǔ)充時(shí)，極易引起體內(nèi)微量元素的缺乏等。

d.營(yíng)養(yǎng)不良的后果：營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生不但可延緩腸道病變的恢復(fù)與愈合，使病情進(jìn)一步發(fā)展;還可能使幼童或青少年患者生長(zhǎng)與發(fā)育延遲，使與維生素D吸收不良有關(guān)的代謝性骨病發(fā)生;或使女性患者發(fā)生閉經(jīng)與生育障礙等;由于營(yíng)養(yǎng)不良所致的機(jī)體免疫功能低下，感染機(jī)會(huì)增加、耐受性降低，使外科手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率增加;各種營(yíng)養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)的缺乏使腸道炎癥創(chuàng)面及瘺管經(jīng)久不愈;患者抵抗力下降從而對(duì)失血耐受性降低;葉酸吸收不良可能與結(jié)腸黏膜的不典型增生有關(guān)，而使結(jié)、直腸癌變危險(xiǎn)性增高。

D.完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)：

a.概述：TPN指完全不經(jīng)胃腸道而經(jīng)靜脈輸注給患者所需各種營(yíng)養(yǎng)素的過(guò)程。自靜脈輸入氨基酸、葡萄糖、各種無(wú)機(jī)鹽、微量元素與維生素，并給脂肪乳。TPN用于潰瘍性結(jié)腸炎患者，主要是通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)，腸道休息，促進(jìn)病變進(jìn)入緩解期。對(duì)迅速減輕重癥潰瘍性結(jié)腸炎的腹瀉，改善全身狀況和恢復(fù)機(jī)體的正氮平衡有很好的效果。因病情加重而住院治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者中，發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良者可高達(dá)50%，往往同時(shí)包括維生素、礦物質(zhì)及微量元素等多種營(yíng)養(yǎng)素缺乏。此時(shí)單純的補(bǔ)充液體與電解質(zhì)治療，已遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，必須給予一定方式的營(yíng)養(yǎng)支持療法，包括完全性腸道休息療法和完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法。強(qiáng)化性營(yíng)養(yǎng)支持療法不僅僅只是保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，更重要的是其對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉、腹痛減輕;胃腸道與胰腺分泌明顯降低，以及腸道細(xì)菌數(shù)明顯減少;減輕或去除食物因素對(duì)炎性黏膜的損傷和激惹作用，促進(jìn)黏膜損傷的愈合與再生。

b.應(yīng)用TPN的主要目的：控制急性炎癥，使癥狀緩解;用以治療并發(fā)癥如腸梗阻、腸瘺;改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的發(fā)育與正常生長(zhǎng);作為圍手術(shù)期的治療，用以降低手術(shù)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率;維持病變廣泛或短腸患者的營(yíng)養(yǎng)。

c.TPN的主要適應(yīng)證：不能經(jīng)口攝食者，如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、病變急性發(fā)作期、手術(shù)后胃腸道需完全休息者;經(jīng)口攝食不能滿(mǎn)足需要者，需結(jié)合經(jīng)口、管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，以及合并營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者。包括重癥或病情惡化的潰瘍性結(jié)腸炎患者，或內(nèi)科治療無(wú)效需手術(shù)治療者，術(shù)前必須先予糾正營(yíng)養(yǎng)及代謝障礙等。

d.注意事項(xiàng)：由于TPN療法輸注的營(yíng)養(yǎng)溶液系高滲性，平均每天輸入溶質(zhì)可高達(dá)25%～80%。因此，必須在24小時(shí)內(nèi)以均勻速度輸注，才能避免超過(guò)患者對(duì)水、糖、氨基酸與維生素及礦物質(zhì)的最大代謝能力，從而保證患者能最有效地對(duì)這些營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行同化代謝。由于溶液的高滲性(1800～2400mmol/L)，應(yīng)經(jīng)大血管(如上腔靜脈)輸注。靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液輸注開(kāi)始后逐步增加到耐受水平(如2000～2500ml/d)，即相當(dāng)于上述30ml/kg體重的液體需要量，可按每補(bǔ)充418kJ熱量消耗約需100ml水(1ml/kcal)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。一般情況下，非蛋白質(zhì)熱量(即由糖類(lèi)或脂肪產(chǎn)生的熱量)與氮(g)之比推薦為150∶1，以滿(mǎn)足最佳的氮利用，并獲得正氮平衡。如成人中心靜脈輸注TPN液可配制下列三種溶液，分別滴注，最后通過(guò)Y型管混合入體：氨基酸液加無(wú)機(jī)鹽與微量元素;乳化脂肪加脂溶性維生素，每1000ml TPN液中可用20%脂肪乳劑200ml同時(shí)輸入;高滲葡萄糖液加水溶性維生素。混合液中非蛋白熱能與氮之比要在627～836kJ(150～200kcal)∶1g氮的范圍內(nèi)。液體量至少每天2000ml。長(zhǎng)期用TPN者，微量元素與維生素量一定要充足，以防其缺乏。不能每天輸入乳化脂肪者，每周應(yīng)輸入1次，以防必需脂肪酸缺乏。有的營(yíng)養(yǎng)液中已備齊無(wú)機(jī)鹽與維生素，但有的不全或量不足，要注意補(bǔ)充。

E.部分性胃腸外營(yíng)養(yǎng)：與TPN療法相對(duì)而言的是，經(jīng)靜脈途徑(經(jīng)周?chē)蛑行撵o脈均可)輸注上述溶液進(jìn)行部分性的營(yíng)養(yǎng)支持療法，被稱(chēng)之為部分性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，即所謂的PPN療法，或稱(chēng)維持性經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法(maintenance parenteral nutrition，MPN)。PPN對(duì)許多胃腸道疾病患者，特別是僅需進(jìn)行短期(<2周)治療者尤為適用，并可獲較佳療效。因此，PPN可能對(duì)某些包括消化系疾病在內(nèi)的多種內(nèi)科疾病有更為廣泛的適應(yīng)證。

a.中心靜脈TPN療法：系指經(jīng)中心靜脈(一般為鎖骨下靜脈)插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，及其他營(yíng)養(yǎng)的治療。輸注的糖類(lèi)濃度為10%～25%，甚至高達(dá)50%。

b.經(jīng)周?chē)o脈氨基酸溶液輸注療法又稱(chēng)蛋白質(zhì)節(jié)省營(yíng)養(yǎng)療法，是指主要以等張氨基酸濃度(3%或5%)與其他一些無(wú)糖類(lèi)液體、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等混合后經(jīng)周?chē)o脈輸注的治療方法。這種治療方式一般可提供熱量1674～2510kJ/d及一些微量營(yíng)養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患者保留瘦體組織(lean body mass，或稱(chēng)無(wú)脂肉質(zhì))，但并不能滿(mǎn)足其能量需要。這種療法一般并不能滿(mǎn)足胃腸道疾病患者的需要。隨著等滲脂肪乳劑的發(fā)展，高營(yíng)養(yǎng)溶液已可通過(guò)周?chē)o脈進(jìn)行輸注。因此，周?chē)o脈TPN療法系一種將氨基酸溶液與5%～7.55%葡萄糖、電解質(zhì)及維生素與脂肪乳混合后進(jìn)行靜脈輸注的治療。這種治療可提供熱量5858～8368kJ/d，其主要熱量來(lái)源為脂肪。雖然這種治療不能長(zhǎng)期維持熱量與蛋白質(zhì)的正平衡，但可為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者提供一定的支持治療。如前所述，這種療法適用于短期(1～2周)治療，可免除中心靜脈插管帶來(lái)一定并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但患者必須有良好的周?chē)o脈，并能耐受必須輸注的一定容量液體。周?chē)o脈可以耐受600～700mmol/L的溶液。濃度高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周?chē)o脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。

TPN溶液可能介于1200～12200mmol/L之間。為了達(dá)到既有最佳的非蛋白質(zhì)熱量與氮質(zhì)克數(shù)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700mmol/L，必須同時(shí)使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑(280mmol/L;20%intralipid為350mmol/L)可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護(hù)膜。通過(guò)采用傳統(tǒng)使用的“Y”管連配制溶液后，其滲透壓接近周?chē)o脈可耐受的范圍，而進(jìn)行周?chē)o脈輸注。同時(shí)應(yīng)提供維生素、礦物質(zhì)與微量元素。目前，市售的微量元素注射液(安達(dá)美)、維他利匹特(Vitalipida)及水樂(lè)維他(Soluvit)分別為含有各種微量元素、脂溶性(4種)及水溶性(9種)維生素的供胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)靜脈輸注用的商品化制劑。每天在一定量的溶液中加入各一支，即可滿(mǎn)足正常成人每天的需要量。此外，靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，常易發(fā)生低磷血癥。

F.從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：TPN應(yīng)用于潰瘍性結(jié)腸炎效果尚不肯定，并發(fā)癥較多，管理上要求嚴(yán)格，且費(fèi)用較高，而EN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，其營(yíng)養(yǎng)要素符合生理要求，藥物價(jià)廉，便于普通病房及家庭廣泛應(yīng)用，故TPN僅作為EN真正禁忌時(shí)的后盾，或者患者的營(yíng)養(yǎng)需要不能單由EN來(lái)滿(mǎn)足時(shí)。一旦患者的消化道功能恢復(fù)，應(yīng)盡快過(guò)渡到EN。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，腸黏膜有萎縮，腸道形態(tài)和功能有異?，F(xiàn)象，可伴有膽道機(jī)能障礙，也可能損及免疫系統(tǒng)。單純輸入高濃度的大量氨基酸，對(duì)肝臟是有害的。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受到重視。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)療法是指通過(guò)經(jīng)口攝食或管飼的途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的支持性治療方法。EN療法雖然對(duì)于促進(jìn)胃腸道休息的功效可能不如TPN療法更佳，但對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者來(lái)說(shuō)，仍可取得與TPN療法同樣滿(mǎn)意的療效，且具有更符合生理學(xué)要求，更為安全與費(fèi)用較低廉等優(yōu)點(diǎn)。EN療法的最大特點(diǎn)是能保持胃腸功能的正常延續(xù)性，可防止靜脈營(yíng)養(yǎng)療法可能發(fā)生的腸道黏膜萎縮，而有利于保持與改善腸黏膜的屏障與免疫功能，保持腸道菌群的正常分布與平衡，維持各種腸道與體內(nèi)重要激素的平衡，從而促進(jìn)腸道病變與功能以及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)。隨著EN療法中應(yīng)用的各種營(yíng)養(yǎng)制劑，以及管飼導(dǎo)管的改良與商品化，EN療法的應(yīng)用日趨廣泛。目前，可供臨床使用的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳)，有聚合物膳(如安素、能全素、及能全力等，適用于絕大多數(shù)胃腸道功能正?；蚪咏５幕颊?，預(yù)先消化膳或要素膳等。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、營(yíng)養(yǎng)素需要量、不同的疾病狀態(tài)與胃腸道功能，以及擬用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳的物理與化學(xué)特性(如滲透壓)等進(jìn)行適當(dāng)選擇應(yīng)用。當(dāng)應(yīng)用聚氯乙烯(PVC)導(dǎo)管時(shí)，可留置體內(nèi)10天左右，而聚氯酯PUR)導(dǎo)管則可留置更久(可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月)。長(zhǎng)期TPN者，胃腸道功能衰退，故從TPN過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則，勢(shì)必加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于恢復(fù)，其進(jìn)行大致可分為四階段：a.腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合;b.單純管飼;c.管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合;d.正常膳食。

G.完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

a.概念：完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)是指完全禁食天然食物，輸入已消化好的營(yíng)養(yǎng)液，使之在近端小腸內(nèi)完全吸收，而遠(yuǎn)端小腸得以休息，從而使癥狀逐步緩解的一種營(yíng)養(yǎng)治療方法。近年來(lái)，人們更加重視研究和應(yīng)用接近生理狀態(tài)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這種營(yíng)養(yǎng)充分發(fā)揮了機(jī)體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)化、處理能力，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定?？商岣邫C(jī)體的免疫功能，克服腸道菌群移位，避免肝膽系統(tǒng)淤膽。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在國(guó)際上已普遍使用，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，使用更加廣泛。

b.適應(yīng)證：病變較輕的病例，或在病情嚴(yán)重時(shí)，采取TPN使病情緩解，小腸功能適當(dāng)恢復(fù)后即應(yīng)過(guò)渡到TEN來(lái)繼續(xù)供給營(yíng)養(yǎng);經(jīng)口攝食不足以滿(mǎn)足需要，如胃腸道功能允許、又可耐受時(shí)，應(yīng)先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

c.禁忌證：腸多處穿孔、高輸出腸瘺(特別是高位者)、機(jī)械性腸梗阻;小腸廣泛切除后，宜采用TPN 4～6周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

d.TEN的膳食配制與用法：目前國(guó)內(nèi)外已有多種商品膳食，有非要素膳和要素膳。所謂要素膳又叫化學(xué)配制膳，是按一定配方將各種營(yíng)養(yǎng)素放在一起的粉狀物，加水后可形成懸浮液，也可制成懸浮液以避免配制時(shí)污染，也有將粉劑與脂肪乳液分裝，其內(nèi)容殘?jiān)苌伲恍柘蚪?jīng)輕微水解即可全部在小腸上部吸收。要素飲食含氨作為氮質(zhì)的來(lái)源，可引起腹瀉。使用前，應(yīng)了解任何一種膳食的組成及配制法。復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素可根據(jù)需要的濃度稱(chēng)出一定量，加溫水(60～70℃)至一定體積，充分?jǐn)噭颉?

膳食可以口服或管飼用，如鼻管、口胃管，鼻十二指腸管、鼻空腸管。我國(guó)多用外徑1～2mm的硅膠管?？梢淮瓮督o或間隙滴注，或連續(xù)滴注，臨床上認(rèn)為連續(xù)滴注的膳食濃度，開(kāi)始時(shí)宜用等滲的(10%)，速率宜慢(40～60ml/h)，以后每天增加25ml/h，至液體量能滿(mǎn)足需要，再每天增加濃度5%，直至可耐受及能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)的需要。在一般治療內(nèi)容中，膳食剔除牛奶、奶制品或其他含乳糖的食物可能有助于乳糖不耐受患者癥狀的緩解。對(duì)于具有脂肪瀉的患者，在其脂肪攝入量減至低于60～70g/d時(shí)癥狀可得到明顯改善。對(duì)于具有腹部絞痛與腹瀉的患者，如減少攝食含纖維性食物則也可能使癥狀得到緩解。有時(shí)，在開(kāi)始應(yīng)用口服配方膳時(shí)，可能發(fā)生或加重腹瀉與腹痛。如果開(kāi)始階段采用等張濃度的配方膳，以后逐步緩慢增加配方膳的滲透性，并以較細(xì)及帶孔管飼導(dǎo)管恒速輸注，則可能避免這些不良反應(yīng)?？诜a(bǔ)液的原則是利用小腸上皮刷毛緣存在鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的優(yōu)點(diǎn)，來(lái)刺激鈉與水分的吸收，因?yàn)槠咸烟强纱龠M(jìn)鈉的吸收(通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn))，也促進(jìn)水的吸收。在發(fā)生腹瀉性疾病時(shí)，這種轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制仍保留，從而提供了口服鈉與水替代療法的基礎(chǔ)。

e.并發(fā)癥及防治：管飼的并發(fā)癥有3方面：機(jī)械方面：如喂養(yǎng)管誤入呼吸道而致氣胸、肺炎、肺膿腫等，以及損傷鼻、咽、食管黏膜等，故操作時(shí)應(yīng)注意;胃腸方面：如惡心、嘔吐、腹瀉等，需調(diào)整滴入速度或濃度，工作相應(yīng)處理;代謝方面：如高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)代謝和營(yíng)養(yǎng)方面的變化。一般說(shuō)來(lái)，TEN并發(fā)癥較少，管理上安全性高，營(yíng)養(yǎng)要素符合生理要求，價(jià)廉，便于變通病房及家庭廣泛應(yīng)用，TEN應(yīng)用有禁忌，或病人的營(yíng)養(yǎng)需要不能單由EN滿(mǎn)足時(shí)，可用TPN，一旦病人的消化道功能恢復(fù)，TPN快過(guò)渡到TEN。

H.膳食治療原則：潰瘍性結(jié)腸炎膳食治療原則，主要有以下幾個(gè)方面的注意要點(diǎn)：

a.急性發(fā)作時(shí)可給沒(méi)有蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重者禁食，用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

b.緩解后病情多為慢性，膳食治療很重要，應(yīng)供給足量的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽與維生素，忌刺激性食物。膳食應(yīng)自流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到軟飯、普通飯。

c.患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、B12、D、K、鈣、鐵、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素，在不引起變態(tài)反應(yīng)情況下，需根據(jù)血液生化檢查，結(jié)合具體情況逐漸給予。

d.患者要留意進(jìn)食哪些或哪種食物可加重病情，從而避免該種食物以減輕癥狀。并可通過(guò)過(guò)敏試驗(yàn)查清有無(wú)食物引起的變態(tài)反應(yīng)以盡可能避免。

④潰瘍性結(jié)腸炎的維持療法

A.維持治療的時(shí)間：維持治療的時(shí)間尚無(wú)定論。國(guó)外Dissanayake與Truelove早年(1973)的研究曾建議，潰瘍性結(jié)腸炎患者的美沙拉秦維持療法應(yīng)無(wú)限期地持續(xù)下去。但最近Ardizzone等人(1996)進(jìn)行的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)凡是采用美沙拉秦維持療法持續(xù)緩解達(dá)2年以上的患者，如果繼續(xù)保持安慰劑治療的話，也并不比繼續(xù)保持美沙拉秦治療有更大的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。1997年加拿大國(guó)際消化病學(xué)術(shù)會(huì)議專(zhuān)題討論炎癥性腸病的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療，通過(guò)19篇活動(dòng)期及16篇緩解期治療研究的回歸分析，達(dá)成一些共識(shí)。原則上對(duì)活動(dòng)期治療不應(yīng)少于4周，緩解期治療至少6個(gè)月。國(guó)外有學(xué)者應(yīng)用美沙拉秦 1g灌腸治療左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎，隨訪1年，治療組12例中3例復(fù)發(fā)，安慰劑組13例中11例復(fù)發(fā)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，維持治療的時(shí)間一般不應(yīng)少于1年。至于病情較重或反復(fù)發(fā)作的病人，多主張長(zhǎng)期用藥維持。但由于患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法承受、醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足、藥物副反應(yīng)多等多種原因，維持治療在國(guó)內(nèi)沒(méi)有很好落實(shí)，特別是長(zhǎng)期(>1年)維持治療沒(méi)有引起重視，導(dǎo)致病情反復(fù)。國(guó)內(nèi)患者維持治療的時(shí)間普遍過(guò)短，這是造成患者復(fù)發(fā)的主要原因。

B.維持治療的病例選擇：

a.初發(fā)型患者：經(jīng)治療達(dá)到臨床完全緩解后，可停藥觀察，暫不維持治療。如再次發(fā)作，則需要維持治療。

b.慢性反復(fù)發(fā)作型患者：對(duì)該型病變則強(qiáng)調(diào)維持治療的重要性，當(dāng)急性發(fā)作得到控制后，必須進(jìn)行維持治療。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎主要以慢性反復(fù)發(fā)作型為主(占52.6%)，92.7%病變?cè)谧蟀虢Y(jié)腸(直腸乙狀結(jié)腸炎或直腸炎占70.2%，左半結(jié)腸炎占22.5%)，而且大部分患者(75.5%)病程小于5年，若能堅(jiān)持維持治療，有望降低復(fù)發(fā)。

c.手術(shù)后患者：國(guó)外重度患者經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和環(huán)孢素治療無(wú)效后多行全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給一短期療程維持治療。目前國(guó)內(nèi)一些外科同道對(duì)重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)較為保守，只作左半或右半結(jié)腸切除，對(duì)這些患者必須給予維持治療。如果復(fù)發(fā)，根據(jù)病情輕重按活動(dòng)期治療方法治療，無(wú)效者需再次手術(shù)。

C.維持治療的藥物選擇：

a.皮質(zhì)類(lèi)固醇激素?zé)o維持治療效果在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過(guò)渡到氨基水楊酸類(lèi)藥物維持。

但在減量過(guò)程中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：應(yīng)用皮質(zhì)激素出現(xiàn)療效后，應(yīng)根據(jù)病變類(lèi)型和程度維持一段時(shí)間再開(kāi)始減量。原則是緩慢、逐漸減量。如病情穩(wěn)定，7～10天減2.5～5mg，或2～4周減5mg。每天20mg以后，減量要緩慢，減到一定量，要用一段時(shí)間維持劑量。維持劑量的大小和用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)病情和治療反應(yīng)因人而異，最小維持量能達(dá)到10mg/d以下為理想的劑量。一些反復(fù)發(fā)作的病人一旦減到小劑量，很容易復(fù)發(fā)。減量復(fù)發(fā)時(shí)，皮質(zhì)激素的用量要迅速恢復(fù)到原來(lái)的治療劑量。

b.美沙拉秦類(lèi)藥物：柳氮磺吡啶推薦維持治療應(yīng)用相對(duì)小劑量(2g/d)。美沙拉秦局部維持治療(灌腸、泡沫療法、凝膠)對(duì)左半結(jié)腸病變有效，副反應(yīng)發(fā)生率低。對(duì)患者而言，可能比口服美沙拉秦更有效。

盡管美沙拉秦的新制劑耐受性更好，但也可導(dǎo)致少見(jiàn)而嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)，如肺炎、心包炎、間質(zhì)性腎炎等。部分患者還可發(fā)生過(guò)敏性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為服用美沙拉秦后腹瀉癥狀加重。

總之，只要條件許可，盡量采用美沙拉秦類(lèi)藥物，局部或全身應(yīng)用美沙拉秦對(duì)維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解有效。大約只有小于10%的患者對(duì)美沙拉秦不能耐受。

c.柳氮磺吡啶：柳氮磺吡啶對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)也有較好效果，有報(bào)道其療效和美沙拉秦制劑類(lèi)似，但是美沙拉秦制劑耐受性較好。單用柳氮磺吡啶口服對(duì)維持緩解有效，其有效性決定于其劑量，3～4g/d的效果優(yōu)于2g/d，但劑量越大，其副反應(yīng)越多，耐受性越差，其復(fù)發(fā)率與維持用藥的劑量、療程和病情有關(guān)。長(zhǎng)期用藥必須定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。

d.免疫抑制劑：大部分潰瘍性結(jié)腸炎患者對(duì)美沙拉秦和短期激素治療有效，若患者對(duì)藥物治療無(wú)效則應(yīng)行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)槿糸L(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制療法則將來(lái)手術(shù)治療的幾率下降，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)增大。

嘌呤類(lèi)抗代謝物：嘌呤類(lèi)抗代謝物是臨床最常用的免疫抑制劑。目前尚無(wú)評(píng)價(jià)巰嘌呤的RCT，因此支持嘌呤類(lèi)抗代謝物作為維持治療用藥的臨床證據(jù)數(shù)量極少。不過(guò)，在患者對(duì)美沙拉秦和激素治療無(wú)效后仍可選用嘌呤類(lèi)抗代謝物。

甲氨蝶呤：目前僅有一項(xiàng)RCT評(píng)估了甲氨蝶呤對(duì)慢性活動(dòng)性結(jié)腸炎的療效。Oren將67例已接受激素或免疫抑制劑治療4～12個(gè)月的患者分為試驗(yàn)組(甲氨蝶呤口服12.5mg/kg)和對(duì)照組，9個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，兩組在緩解率、獲得緩解所需時(shí)間、緩解后復(fù)發(fā)率等方面沒(méi)有明顯差異。

因此，除了對(duì)照研究以外，甲氨蝶呤不應(yīng)作為誘導(dǎo)緩解或維持治療的用藥。今后應(yīng)進(jìn)一步研究甲氨蝶呤劑量大于12.5mg/kg的效果。

環(huán)孢素：幾項(xiàng)小規(guī)模RCT和一項(xiàng)大規(guī)模病例觀察的結(jié)果認(rèn)為，環(huán)孢素對(duì)嚴(yán)重結(jié)腸炎有誘導(dǎo)緩解作用。迄今尚未對(duì)靜滴環(huán)孢素有效的患者進(jìn)行口服環(huán)孢素以維持治療的隨機(jī)對(duì)照研究。由于腎毒性損害，口服環(huán)孢素不應(yīng)>5mg/(kg·d)。目前環(huán)孢素尚未作為維持治療的用藥。

因福利美：隨機(jī)對(duì)照研究未能發(fā)現(xiàn)因福利美對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的誘導(dǎo)緩解或維持治療有效。因福利美僅限于試驗(yàn)研究使用。

總之，對(duì)于類(lèi)固醇無(wú)效或依賴(lài)性病例，免疫抑制劑硫唑嘌呤可用于緩解期維持治療。雖然潰瘍性結(jié)腸炎使用硫唑嘌呤治療的證據(jù)不如克羅恩病充分，但最近的一項(xiàng)調(diào)查確認(rèn)了該藥已被英國(guó)的胃腸醫(yī)生廣泛使用。硫唑嘌呤或巰嘌呤可用做激素依賴(lài)性患者需減少激素劑量時(shí)的配合用藥，也可用于不能長(zhǎng)期以氨基水楊酸鹽類(lèi)進(jìn)行維持療法的患者，也可用激素治療無(wú)效者的維持治療。免疫調(diào)節(jié)劑硫唑嘌呤與巰嘌呤也證明有預(yù)防作用。

D.維持治療的給藥途徑：

a.遠(yuǎn)端結(jié)腸炎：遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者可采用局部療法來(lái)維持與鞏固療效。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)報(bào)道指出，以美沙拉秦制劑灌腸進(jìn)行每隔一天灌腸方式治療是一種經(jīng)濟(jì)而有效的療法。但長(zhǎng)期使用灌腸方式治療仍有較大困難。因此，只要患者能配合，應(yīng)用肛門(mén)栓劑可能是一種可行的替代方法?？诜沁拎?2～4g/d)也有維持緩解的療效。局部應(yīng)用的皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑則未證明對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸炎維持緩解有效。

b.泛發(fā)性結(jié)腸炎：如果患者是泛發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎患者，多數(shù)研究均肯定應(yīng)用口服美沙拉秦療法可具較好的維持療效。柳氮磺吡啶也具有使復(fù)發(fā)減少的療效，但美沙拉秦制劑不良反應(yīng)明顯減少，尤其是胃腸道不良反應(yīng)減少更為明顯。美沙拉秦的最適維持劑量為2g/d。除奧柳氮外，其他各種美沙拉秦制劑或柳氮磺吡啶制劑均未證明有明顯的劑量效應(yīng)作用。

總之，本病需要維持治療。急性發(fā)作期經(jīng)過(guò)治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)或基本消失，急性期所用藥物逐漸遞減，直至找到一個(gè)最小維持量。在緩解期用小量藥物進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)期(1年以上)的維持治療。此期要注意藥物的不良反應(yīng)。皮質(zhì)激素和柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)較多，應(yīng)盡可能過(guò)渡到美沙拉秦制劑。對(duì)需長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療病人，在觀察不良反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)盡量減少激素的用量，或用其他藥品代替激素。柳氮磺吡啶的不良反應(yīng)，可由于病人對(duì)藥物過(guò)敏或中毒引起，后者較多見(jiàn)并常與劑量較大(>4g/d)或與肝臟的慢乙?；嘘P(guān)，停藥換用美沙拉秦后可漸好轉(zhuǎn)。

⑤潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)治療：根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)10218例潰瘍性結(jié)腸炎患者中，對(duì)6859例患者治療進(jìn)行了描述，只有87例患者手術(shù)治療(1.3%)。國(guó)內(nèi)手術(shù)治療少的原因有兩個(gè)：一是國(guó)內(nèi)重癥患者較歐美等國(guó)家少見(jiàn)，二是國(guó)內(nèi)同行對(duì)手術(shù)治療態(tài)度非常保守，不認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎是一種可治愈性疾病，結(jié)腸切除術(shù)加回腸-肛門(mén)貯袋吻合術(shù)是治療慢性活動(dòng)性或難治性結(jié)腸病變的一種重要的替代內(nèi)科治療的方法。有20%～30%的潰瘍性結(jié)腸炎患者藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥，需手術(shù)治療。

A.手術(shù)適應(yīng)證：潰瘍性結(jié)腸炎病情復(fù)雜而多變，其手術(shù)時(shí)機(jī)和指征選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般國(guó)外指征選擇較寬，國(guó)內(nèi)較嚴(yán)，但近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和效果的提高，國(guó)內(nèi)手術(shù)指征亦有逐漸放寬的趨勢(shì)。以下情況應(yīng)行手術(shù)：a.結(jié)腸穿孔或疑有穿孔。b.大量血便。c.中毒性巨結(jié)腸癥。d.暴發(fā)型重癥病例，經(jīng)內(nèi)科治療5～7天無(wú)效，病情急劇惡化。e.慢性反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳，難以維持正常生活和工作。f.全結(jié)腸型病例，結(jié)腸已形成纖維狹窄管狀物，失去功能。g.有局部合并癥，如梗阻、狹窄、腸瘺等。h.癌變或疑有癌變。i.有嚴(yán)重的腸道外合并癥，如關(guān)節(jié)炎、皮膚黏膜病變、結(jié)膜炎、硬化性膽管炎等。切除病變結(jié)腸后對(duì)緩解和控制腸癥狀很有價(jià)值。j.青少年患者，出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙。參見(jiàn)表4。

B.術(shù)前準(zhǔn)備：潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分準(zhǔn)備，除一般術(shù)前準(zhǔn)備外，有兩個(gè)問(wèn)題應(yīng)特別重視。一是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。潰瘍性結(jié)腸炎患者病情反復(fù)發(fā)作消耗增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化道吸收障礙，多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，故術(shù)前應(yīng)給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持。一般可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)和(或)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二是抗炎藥物應(yīng)用。急性期病人手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)使用抗炎藥物如柳氮磺吡啶、美沙拉秦及激素等，以控制癥狀，從而有利于手術(shù)進(jìn)行。但長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)產(chǎn)生許多副作用，對(duì)手術(shù)不利。因此應(yīng)選擇合適劑量和療程。一般選用最小劑量，時(shí)間1～2周為宜。

C.手術(shù)方式及選擇：潰瘍性結(jié)腸炎的根治術(shù)主要是全結(jié)腸切除加回腸造瘺。手術(shù)可以一次或分二期完成。二期術(shù)式是先切除結(jié)腸并做回腸造瘺而保留直腸，以后分期切除直腸。選擇性手術(shù)的死亡率約3%。術(shù)后絕大多數(shù)病人能維持良好的健康狀態(tài)，一般不會(huì)復(fù)發(fā)。如只作次全結(jié)腸切除，則12%病人的殘留腸段會(huì)繼續(xù)出血。

當(dāng)病人病情危重，如患中毒性腸擴(kuò)張時(shí)，多行分期手術(shù)。當(dāng)直腸周?chē)难装Y較重，不易滿(mǎn)意地分離時(shí)，也多采用這種術(shù)式。值得注意的是，手術(shù)的選擇還需根據(jù)病人的條件、病變的性質(zhì)和范圍來(lái)做決定，不應(yīng)強(qiáng)求對(duì)不同的病人、不同的情況做同樣的手術(shù)。

采用全結(jié)腸切除和回腸肛門(mén)吻合術(shù)治療本病，避免了回腸造瘺的缺點(diǎn)。這一手術(shù)的特點(diǎn)是把直腸黏膜及黏膜下層剝離，保留其肌層和腸管，同時(shí)回腸末端做成囊袋狀在肛管的齒狀線處與肌層縫合，這樣病人既可得到全結(jié)腸切除的效果，又可以經(jīng)肛門(mén)排便，手術(shù)后一段時(shí)期內(nèi)病人可有排便失禁，隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。小于50歲的病人，手術(shù)效果比年齡大者好。對(duì)于急癥手術(shù)后遺留下的問(wèn)題，可待全身情況改善后再作進(jìn)一步處理。

a.急診手術(shù)：緊急手術(shù)主要適用于以下情況：重度暴發(fā)型病例，特別是伴有高熱、出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等全身癥狀，有生命體征危險(xiǎn)時(shí);急性腸穿孔;反復(fù)大量出血，內(nèi)科治療無(wú)效;中毒性腸擴(kuò)張。

目的是控制病情惡化，挽救生命。此類(lèi)患者病情重、全身情況差，故手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效?？蛇x用的方法有：結(jié)腸大部切除，回腸及乙狀結(jié)腸造口;回腸斷端造口及橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口。適用于中毒性巨結(jié)腸癥不能耐受結(jié)腸大部切除者;回腸斷端造口。適用于因全身或局部原因不能行以上兩種手術(shù)者。經(jīng)急診手術(shù)者，待患者病情穩(wěn)定、一般情況改善后，應(yīng)行擇期根治性手術(shù)。

b.擇期手術(shù)適用于以下情況：活動(dòng)性病變內(nèi)科治療效果不好，有以下幾種情況時(shí)：病情持續(xù)活動(dòng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，經(jīng)傳統(tǒng)、積極的內(nèi)科治療不緩解;經(jīng)激素治療，病情未控制，而激素的副作用較大，不能耐受者;病情雖能控制，但需要大劑量皮質(zhì)激素維持，副作用的危險(xiǎn)性較大者;青少年病人，病情活動(dòng)，經(jīng)積極內(nèi)科治療控制不滿(mǎn)意，影響生長(zhǎng)發(fā)育者;本病后期并發(fā)癥，如結(jié)腸癌;結(jié)腸外并發(fā)癥。結(jié)腸活檢見(jiàn)有高度發(fā)育異常者，平坦黏膜見(jiàn)有低度發(fā)育異常者，腫塊性病變見(jiàn)有低度發(fā)育異?；蚰c鏡不能通過(guò)的狹窄者。

目的是徹底治愈潰瘍性結(jié)腸炎。可選術(shù)式有以下幾種：乙狀結(jié)腸直腸切除、結(jié)腸肛管吻合;全結(jié)腸直腸切除、回腸造口;全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋造口;全結(jié)腸切除、回直腸吻合;全結(jié)腸直腸切除、回肛吻合(IAA);全結(jié)腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合(IPAA)。

e.術(shù)后處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：繼續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可選擇深靜脈置管行腸外營(yíng)養(yǎng)。如術(shù)中已行空腸造口，可進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);對(duì)有回腸造口者，應(yīng)及早開(kāi)放造口，配用合適的造口袋。造口袋應(yīng)為透明，易于觀察造口黏膜的血運(yùn)及排泄腸液的顏色，記錄排泄液的量。同時(shí)要加強(qiáng)造口周?chē)つw的護(hù)理工作。為減少消化液的分泌，減輕腹瀉，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物如奧曲肽(善寧)、生長(zhǎng)抑素(施他寧)等，能明顯減少吻合口瘺的發(fā)生率;盆腔或骶前放置的引流管應(yīng)在7～9天后拔除;定期擴(kuò)肛，每天2次，持續(xù)3個(gè)月，以防止吻合口狹窄;對(duì)于沒(méi)有切除全部病變腸管者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用柳氮磺吡啶或美沙拉秦等抗炎藥物。但I(xiàn)PAA術(shù)后一般無(wú)需應(yīng)用。

f.手術(shù)并發(fā)癥及防治：潰瘍性結(jié)腸炎患者擇期手術(shù)死亡率為1%，但手術(shù)并發(fā)癥可達(dá)30%～57.7%。常見(jiàn)并發(fā)癥有盆腔感染和吻合口瘺、吻合口狹窄、貯袋炎、肛瘺、回腸陰道瘺、性功能障礙、腎結(jié)石等。

g.盆腔感染和吻合口瘺：是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，對(duì)IAA和IPAA來(lái)講，常意味著手術(shù)失敗，可能最終需行回腸造口，故必需十分注意防治。預(yù)防的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)保證回腸的血運(yùn)、無(wú)張力及妥善縫合，另外保留的肌鞘不要過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊，避免肌鞘腸壁間積液。對(duì)高危病人應(yīng)行暫時(shí)性回腸造口。術(shù)后應(yīng)用善寧等藥物亦起一定作用。引流要保持通暢，不要拔除過(guò)早。發(fā)生吻合口瘺后，應(yīng)給予禁食、充分引流、應(yīng)用善寧及腸外營(yíng)養(yǎng)。2周后如仍不能治愈，應(yīng)行回腸造口。

袋炎(囊室炎)：是回腸貯藏腔的一種非特異性炎癥，而且是潰瘍性結(jié)腸炎行回腸囊室肛管吻合術(shù)后最為常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥。高達(dá)1/3的患者在術(shù)后5年內(nèi)可能出現(xiàn)這種難以解釋的炎癥，且伴有2/3的患者復(fù)發(fā)。雖然人們多用糞便淤積解釋囊室炎的原因，但在有和無(wú)囊室炎的兩組患者之間，糞便中的細(xì)菌、膽酸和短鏈脂肪酸濃度沒(méi)有差異。免疫易感黏膜、糞便淤積和細(xì)菌叢之間復(fù)雜的相互關(guān)系值得進(jìn)一步研究。有些類(lèi)型貯袋的輸出腸管過(guò)長(zhǎng)也可導(dǎo)致貯袋炎有關(guān)。

隨著貯袋建立后的時(shí)間遷延，袋內(nèi)的小腸黏膜可發(fā)生明顯的結(jié)腸化生性變化，不但影響到上皮細(xì)胞，也涉及杯狀細(xì)胞，幾乎總伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞數(shù)目的增加。因此，急性貯袋炎發(fā)生率較高，且往往帶來(lái)諸多困擾患者的癥狀，如腹瀉與出血等，有時(shí)尚可伴有發(fā)熱及一些腸外癥狀。這種貯袋炎一般幾乎僅發(fā)生于因潰瘍性結(jié)腸炎而行手術(shù)，且核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，即PANCA陽(yáng)性的患者中;此外，潰瘍性結(jié)腸炎伴有原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis)的患者也具有發(fā)生貯袋炎的高危險(xiǎn)性。潰瘍性結(jié)腸炎患者接受回腸肛門(mén)貯袋(ileoanal pouch)手術(shù)者中，有20%～30%患者可能發(fā)生這一并發(fā)癥，其中有8%～12%可能成為慢性貯袋炎患者。

急性貯袋炎大多對(duì)抗生素有較好的治療反應(yīng)，尤其是甲硝唑與環(huán)丙沙星。有一部分患者可能需進(jìn)行較長(zhǎng)期的抗生素治療。也有一些對(duì)治療有耐受性的患者可能在應(yīng)用抗生素同時(shí)，需合并使用美沙拉秦或糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素制劑;而有些患者則僅在應(yīng)用硫唑嘌呤后才能得到控制。如藥物久治不愈，則需切除貯袋方能消除癥狀。如果因克羅恩病被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎，而行貯袋-肛門(mén)吻合術(shù)者，約有50%患者需行貯袋切除術(shù)。

2.重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療

(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的選擇與應(yīng)用：對(duì)于重度左半結(jié)腸炎或廣泛性結(jié)腸炎病變患者而言，給予激素治療是必不可少的，而且這些患者大多需要住院治療。

①未用過(guò)口服類(lèi)固醇激素患者的處理：可口服潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥。靜脈滴注ACTH(120U/d)，療效較氫化可的松、潑尼松龍、甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)或地塞米松等藥物更佳，48小時(shí)內(nèi)癥狀可明顯改善。一旦癥狀得到控制，即可開(kāi)始遞減激素的劑量，最好進(jìn)行直腸鏡檢查監(jiān)控病變活動(dòng)性變化，以指導(dǎo)激素療法。如果7～10天癥狀未緩解，則根據(jù)病情選用環(huán)孢素或手術(shù)治療。

②使用過(guò)口服類(lèi)固醇激素而療效不佳者的治療：靜脈激素治療列為首選，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d(100mg，3次/d)，或甲潑尼龍48mg/d(16mg，3次/d)，潑尼松龍30mg，2次/d，皆可選擇，劑量增加并不增加療效，一般在48小時(shí)內(nèi)癥狀有所改善。一旦癥狀得到控制，即可開(kāi)始遞減激素的劑量，但必須監(jiān)控病變活動(dòng)性變化，以指導(dǎo)激素療法。在輸注激素的同時(shí)，配合應(yīng)用美沙拉秦并不一定更有效，但配合美沙拉秦或氫化可的松灌腸可有助于肛門(mén)癥狀改善。

③療效預(yù)測(cè)指標(biāo)：最近一項(xiàng)研究，對(duì)一些被用來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè)性判斷靜脈給予糖皮質(zhì)激素治療重度結(jié)腸炎3天療效的指標(biāo)進(jìn)行了重新評(píng)估。其結(jié)果表明，這些重度潰瘍性結(jié)腸炎患者中，預(yù)測(cè)需進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)的患者高達(dá)85%。其預(yù)測(cè)指標(biāo)為24h內(nèi)腹瀉8次以上，或24h內(nèi)雖腹瀉4～5次，但C-反應(yīng)蛋白>45mg/L。根據(jù)這些指標(biāo)，可對(duì)患者做出進(jìn)行靜脈給予環(huán)孢霉素或進(jìn)行結(jié)腸切除的決定。

④轉(zhuǎn)歸：部分病人經(jīng)上述治療無(wú)改善，懷疑有穿孔者應(yīng)在72h內(nèi)行結(jié)腸切除術(shù)，因?yàn)榇┛姿劳雎士蛇_(dá)50%。對(duì)于中毒癥狀消失、出血停止、腹痛腹瀉緩解，可以逐漸進(jìn)食者，改口服潑尼松(同靜脈注射劑量)，病情穩(wěn)定者應(yīng)逐漸減量。對(duì)于中毒癥狀消失，但水樣便或血性便持續(xù)存在者，可考慮再延續(xù)治療1周或2周，不要超過(guò)2周，仍無(wú)改善者應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸切除術(shù)。有報(bào)告激素治療7～10小時(shí)無(wú)改善者，也可考慮手術(shù)治療或采用免疫調(diào)節(jié)劑環(huán)孢素可使1/3～2/3患者誘導(dǎo)緩解，至少半年內(nèi)避免了結(jié)腸切除術(shù)。

⑤環(huán)孢素的應(yīng)用：靜脈類(lèi)固醇激素使用7～10天后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素靜滴每天2～4mg/kg。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測(cè)條件綜合考慮，主張?jiān)谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用，而且在決定是否延長(zhǎng)內(nèi)科治療時(shí)，必須要考慮到外科治療的有效性，以及它所產(chǎn)生的極好結(jié)果。

現(xiàn)認(rèn)為環(huán)孢素靜滴可作為手術(shù)前過(guò)渡的措施。國(guó)外有采用環(huán)胞素靜滴4mg/kg治療，59.8%(39/67)達(dá)到緩解，免除了病者在極度危重的情況下施行手術(shù)，但其中6例停藥后復(fù)發(fā)，最后仍行手術(shù)治療;另28例則作結(jié)腸切除?？偟慕谟行蕿?4%。目前流行的是用環(huán)孢素誘導(dǎo)緩解，再用一種免疫抑制劑如硫唑嘌呤維持治療。通過(guò)這種療法，半數(shù)以上的患者可以長(zhǎng)期避免行結(jié)腸切除術(shù)。即使在短期內(nèi)避免行結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于一些患者也是有益的，使他們有時(shí)間考慮是選擇外科手術(shù)還是別的非緊急處置的方案。

(2)肝素類(lèi)藥物的應(yīng)用：國(guó)外報(bào)道(累計(jì)報(bào)道約1000例)，通過(guò)靜脈注射或皮下注射未分離的肝素進(jìn)行治療，患者臨床的狀況明顯改善。由于潰瘍性結(jié)腸炎患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成的發(fā)生率明顯升高，我們采用霧化吸入肝素，避免了長(zhǎng)期注射給藥帶來(lái)的不方便，同時(shí)肝素進(jìn)入肺內(nèi)被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，逐漸釋放，可延長(zhǎng)藥物t1/2，保持持續(xù)有效的血液濃度，安全、方便，效果好。因肝素的抗凝、抗血栓和抗炎作用，便血常常是首先獲得緩解的癥狀。

應(yīng)用肝素類(lèi)藥物要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，符合以下情況的可試用：①經(jīng)檢測(cè)(如血小板等)伴有顯著高凝狀態(tài)的活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎患者;②激素依賴(lài)型或抵抗型頑固性潰瘍性結(jié)腸炎患者;③DIC早期。

(3)抗生素的應(yīng)用：在靜脈使用激素同時(shí)，加入抗生素并無(wú)任何治療價(jià)值，但對(duì)有腹膜刺激征、高熱、白細(xì)胞增加者推薦使用廣譜抗生素，如第三代頭孢類(lèi)抗生素加甲硝唑等?？股卦趪?yán)重潰瘍性結(jié)腸炎治療中的直接作用不清楚，但部分病例可有助改善癥狀。

(4)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療：

①監(jiān)測(cè)生命指征：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

②臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水、電解質(zhì)平衡紊亂。

③便血量大、血紅蛋白(Hb)90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。

④營(yíng)養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。

腸道外營(yíng)養(yǎng)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎雖無(wú)直接治療作用，但對(duì)保持腸道完全休息、改善營(yíng)養(yǎng)、糾正水和電解質(zhì)紊亂有益。若能耐受，早期恢復(fù)無(wú)渣飲食也很重要。目前一般傾向，對(duì)于重度結(jié)腸炎患者均常規(guī)給予完全腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。也有對(duì)照性研究的結(jié)果并未證明TPN的好處，甚至反而認(rèn)為由于進(jìn)行了TPN療法，可能使結(jié)腸內(nèi)的腸細(xì)胞被停止供應(yīng)其代謝及修復(fù)所必需的短鏈脂肪酸。但是，當(dāng)重度潰瘍性結(jié)腸炎患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)缺陷時(shí)，TPN作為營(yíng)養(yǎng)輔助治療仍屬必要。

⑤對(duì)癥治療：已發(fā)生巨結(jié)腸者應(yīng)經(jīng)鼻胃管胃腸減壓，肛管也有減壓作用，變換體位有助于結(jié)腸氣體排出。止瀉劑、鎮(zhèn)靜劑和抗膽堿藥物有誘發(fā)巨結(jié)腸或腸梗阻的可能，應(yīng)避免。

⑥手術(shù)治療：如上述藥物治療療效不佳，或合并中毒性巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。

皮質(zhì)激素或環(huán)孢素等內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，只有在短時(shí)間(1～2個(gè)月)內(nèi)靜脈高能營(yíng)養(yǎng)，抓住時(shí)機(jī)作全結(jié)腸切除及回腸造口，年輕者保留直腸7～8cm，以備疾病靜止后作回-直腸吻合;大于50歲者特別是病期10年以上，腸鏡活檢有不典型增生者宜將直腸一并切除，作永久性回腸造口。潰瘍性結(jié)腸炎在切除全結(jié)腸后能痊愈。

手術(shù)應(yīng)當(dāng)是根治性的。保留直腸殘段有炎癥者可予氫化可的松灌注，緩解后用Pentasa肛栓，1g 2次/d，以后改1次/d或隔天1次，根據(jù)需要而定，炎癥完全消除后作回-直腸吻合。

國(guó)外較多的外科醫(yī)師目前均傾向于進(jìn)行三步式手術(shù)，即首先做結(jié)腸切除術(shù)，將存留的較短的直腸殘段封閉;然后建立回腸肛門(mén)貯袋(ileoanal pouch)及暫時(shí)性回腸造口術(shù);最后關(guān)閉造瘺口。

總之，雖然重度潰瘍性結(jié)腸炎的治療是臨床上的難點(diǎn)，但根據(jù)不同情況采取不同措施，大部分患者可以獲得緩解。

3.遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎的治療 病變累及結(jié)腸遠(yuǎn)端30～40cm稱(chēng)遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎，也稱(chēng)直乙狀結(jié)腸炎。多有血性大便，輕中度患者一般無(wú)全身癥狀或輕微。

輕-中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療：對(duì)表現(xiàn)為直腸炎或遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的患者來(lái)說(shuō)，采用口服或局部作用的治療方式一般均可奏效，其治療方案在一定程度上取決于患者本身的選擇(如是否愿意經(jīng)口服藥，是否能適應(yīng)局部給藥，或經(jīng)濟(jì)承受力如何等)。

(1)氨基水楊酸類(lèi)藥物：常用的美沙拉秦制劑有：

局部作用劑：美沙拉秦肛栓或局部灌腸，方法簡(jiǎn)單實(shí)用。由于局部藥物濃度高，并維持較長(zhǎng)時(shí)間，所以療效明顯提高，而全身不良反應(yīng)降低。用美沙拉秦灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，并與磺胺嘧啶及磺胺吡嗪進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用美沙拉秦或磺胺吡嗪灌腸的患者，75%有臨床和乙狀結(jié)腸鏡的改善，而磺胺嘧啶組反應(yīng)率僅為35%。我們用美沙拉秦 4g灌腸治療輕-中度左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者10例，臨床及腸鏡好轉(zhuǎn)率為90%，組織學(xué)緩解率達(dá)80%。其療效高于氫化可的松。灌腸的藥物一般僅為20%在結(jié)腸吸收，乙?；髲哪蛑信懦?。肛門(mén)用藥的劑量較小(500mg)，可2～3次/d，通常對(duì)潰瘍性直腸炎的療效較好。

美沙拉秦栓劑特有的蠟狀載體方式可提高藥物的穩(wěn)定性。栓劑使用方便，每天給藥數(shù)次，保證了末端結(jié)腸局部藥物持續(xù)性高濃度釋放。0.2～1.0g/d，治療活動(dòng)性末端結(jié)腸炎和直腸炎效果良好。

口服制劑：美沙拉秦口服后吸收良好，52%～93%從尿中排出。缺點(diǎn)是藥物到達(dá)結(jié)腸濃度低。通過(guò)改變藥物新的釋放方式，即可提高美沙拉秦在結(jié)腸中的藥物濃度，達(dá)到良好的治療目的。

美沙拉嗪(Asacol)為外罩丙烯酸堿樹(shù)脂(acryhc-based resin)緩慢釋放形式的美沙拉秦。在pH>6時(shí)溶解，可使美沙拉秦在末端回腸及結(jié)腸中釋放。此藥作用好，不良反應(yīng)少。

潘太沙(Pentasa)為另一緩慢釋放形式的美沙拉秦膠囊。在乙基纖維素(Ethylcellulose)半透明包衣中，能根據(jù)pH及時(shí)間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的美沙拉秦膠囊，在美國(guó)稱(chēng)為Mesalamine，但相同作用制劑在歐洲叫做Mesalazine。

偶氮水楊酸(Olsalazine)，如用重氮鍵連接2個(gè)美沙拉秦分子。藥物到達(dá)結(jié)腸時(shí)，需通過(guò)細(xì)菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出美沙拉秦。因此該藥在結(jié)腸中藥物濃度高，療效確切。

上述各種美沙拉秦制劑，以偶氮水楊酸較常使用。它同近年來(lái)歐美國(guó)家應(yīng)用的偶氮水楊酸具有相同的分子結(jié)構(gòu)。

輕中度遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者，宜首選局部治療方式，其優(yōu)點(diǎn)是起效快，不用經(jīng)口多次服藥。至于選擇何種局部治療劑，也取決于患者本身及病變范圍。對(duì)于控制活動(dòng)性遠(yuǎn)端病變而言，美沙拉秦制劑至少可獲得皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物同等的療效。以左半結(jié)腸炎表現(xiàn)為主的患者，采用灌腸療法是最佳的選擇，因?yàn)樗幰嚎赡嫦驍U(kuò)散直達(dá)結(jié)腸脾曲部位。直腸泡沫劑可能比灌腸法(可達(dá)到脾曲)更易為患者所耐受，可達(dá)肛門(mén)內(nèi)15～20cm，但應(yīng)注意給藥時(shí)局部插入硬管可能造成的損傷。使用1g 美沙拉秦是最低有效劑量，但加大劑量直到4g以?xún)?nèi)，并無(wú)明顯的劑量效應(yīng)的差別。肛門(mén)栓劑是治療直腸炎的有效劑型，而且藥物尚可進(jìn)一步深抵直腸乙狀結(jié)腸區(qū)域(肛門(mén)內(nèi)10cm范圍)。如果患者條件允許，可選美沙拉秦栓劑，塞肛500mg，2次/d，夜間睡前1次，晨起排空大便后再用1次。大多數(shù)可在2～4周內(nèi)完全緩解，經(jīng)4周治療僅獲部分緩解者，可繼續(xù)治療4～6周，仍可完全緩解。少數(shù)仍不緩解者可改用美沙拉秦灌腸，如美沙拉嗪鈉每晚1～4g，可使80%以上的患者病變完全緩解。尚有少數(shù)患者依然無(wú)效，應(yīng)重新估計(jì)病變范圍，并可考慮口服美沙拉秦制劑治療，如奧沙拉嗪鈉0.5g，3～4次/d，飯后即服。有些患者可能在口服與局部療法聯(lián)合應(yīng)用下取得更好療效。傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶因不良反應(yīng)多，用于治療本病時(shí)，最好采用栓劑或灌腸方法，如灌腸劑內(nèi)含柳氮磺吡啶 2～4g，每晚睡前保留灌腸，持續(xù)15～30天，能使70%～80%的患者疾病緩解，不良反應(yīng)減少。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素：在應(yīng)用氨基水楊酸類(lèi)藥物治療4～6周后仍無(wú)療效或?qū)γ郎忱夭荒褪芑蜻^(guò)敏者應(yīng)采用腎上腺皮質(zhì)激素治療，如氫化可的松(100mg/d)保留灌腸，每次用藥不要超過(guò)3周。國(guó)外已經(jīng)有多種糖皮質(zhì)激素的新劑型上市，如代謝迅速的tixocortol pivalate灌腸液，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的皮質(zhì)激素，且全身不良反應(yīng)很少。也可用布地奈德(Budesonide，商品名為Entocort，即鹽酸丁地松灌腸劑)保留灌腸。具有極高的首過(guò)效應(yīng)，因此幾乎無(wú)全身作用。當(dāng)應(yīng)用2mg劑量時(shí)，可相當(dāng)于20～30mg潑尼松(或100mg氫化可的松)的作用。反復(fù)多個(gè)療程使用布地奈德灌腸劑治療后并不具有抑制機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸的不良作用。因此，長(zhǎng)期使用布地奈德具有較好的安全性。其標(biāo)準(zhǔn)劑量為9mg，加大至15mg并不增加療效，且有抑制腎上腺皮質(zhì)的作用，出現(xiàn)晨間血漿皮質(zhì)醇濃度減低。18mg的劑量不良反應(yīng)增多，但仍低于全身用藥。此外，另一種局部應(yīng)用的腎上腺皮質(zhì)激素泡沫劑，即直腸氫化可的松泡沫栓劑亦已用于治療本病。直腸每次注入5ml，與氫化可的松100mg灌腸效果相同，且較灌腸方便，不影響患者的日常生活，從而為本病患者提供了又一種治療方式。以上藥物治療多可使病變迅速緩解，但停藥易復(fù)發(fā)。對(duì)癥狀嚴(yán)重者經(jīng)口服或靜脈給予可的松類(lèi)藥物治療也是可取的，一旦緩解應(yīng)及時(shí)減量。

4.難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療 如果患者其遠(yuǎn)端活動(dòng)性結(jié)腸炎經(jīng)局部使用的美沙拉秦或皮質(zhì)激素制劑治療，或與口服氨基水楊酸或柳氮磺吡啶制劑配合治療達(dá)4～6周無(wú)效的話，則這類(lèi)患者應(yīng)歸入“難治性遠(yuǎn)端結(jié)腸炎”(refractory distal colitis)?？蛇m當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步治療與觀察或換用其他藥物進(jìn)行治療。一部分對(duì)美沙拉秦?zé)o效的直腸炎患者，卻對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素灌腸液產(chǎn)生療效，或?qū)ζべ|(zhì)類(lèi)固醇激素灌腸治療無(wú)效，而對(duì)美沙拉秦制劑有效。另一值得考慮的方法，是在灌腸中聯(lián)合使用美沙拉秦與皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。Mulder等人報(bào)告，采用丙酸倍氯米松(又稱(chēng)倍克米松二丙酸鹽，beclomethasondipropionate)3mg與美沙拉秦 1g聯(lián)合灌腸對(duì)一些抵抗性病變產(chǎn)生較好療效。

(1)是否采用環(huán)孢素(cyclosporin)灌腸目前尚有爭(zhēng)議。以尼古丁酒石酸鹽溶液進(jìn)行灌腸治療的研究結(jié)果表明，先以尼古丁堿3mg/d的劑量進(jìn)行灌腸1周，然后以6mg/d的劑量灌腸3周，在對(duì)第一線療效無(wú)效的輕-中度活動(dòng)性左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎患者中，有一部分獲得臨床改善的效果。

(2)維持治療：國(guó)內(nèi)初發(fā)型患者治療緩解后可停藥觀察。而對(duì)于治療取效緩慢、常規(guī)治療不敏感或停止治療幾周內(nèi)復(fù)發(fā)者則應(yīng)維持治療。美沙拉秦栓劑每晚1次是維持緩解最有效的方案，也有隔天甚至3～4天1次維持緩解者，54%～80%可維持緩解1年。但因灌腸維持治療用藥不方便，許多患者喜歡口服藥物，也可維持緩解。柳氮磺吡啶4g/d比2g/d更有效些，但低劑量可改善患者依從性，減少副作用。一般不用巰嘌呤或硫唑嘌呤維持治療，除非患者為對(duì)激素?zé)o效或?qū)に匾蕾?lài)。

(3)手術(shù)治療：除非產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或懷疑有癌變時(shí)，極少采用手術(shù)治療。

(4)左半結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎的治療：炎癥累及到結(jié)腸脾曲者稱(chēng)左半結(jié)腸炎，累及超過(guò)肝曲者稱(chēng)全結(jié)腸炎。因病變范圍超過(guò)了局部療法可到達(dá)的部位(如降結(jié)腸中段-脾曲)，一般需采用口服藥物治療或結(jié)合局部藥物治療。

5.輕-中度患者的治療

(1)氨基水楊酸類(lèi)藥物：傳統(tǒng)療法仍為口服較大劑量(4～6g/d)的柳氮磺吡啶。約有80%