顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出。顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起囊性膨出，是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。過去人們稱之為先天性腦動脈瘤，事實上先天性腦動脈瘤占腦動脈瘤的70%～80%。

顱內動脈瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：

1.先天性因素 腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動力學方面的原因，分叉部又最易受到沖擊，這與臨床發(fā)現分叉部動脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異?；蛉毕?如內彈力板及中層發(fā)育不良)都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。動脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側大腦前動脈近端發(fā)育不對稱與前交通支動脈瘤的發(fā)生有肯定的關系，即動脈瘤由發(fā)育好的一側前動脈供應，該側不僅供血到動脈瘤，還供血到兩側前動脈。動脈瘤常與一些先天性疾患如顱內動靜脈畸形、主動脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂、血管痣并存。文獻中不斷有家族性顱內動脈瘤的報道，這也是先天性原因的一個佐證。

顱內動脈瘤在西歐、東歐、日本、美國、智利、瑞典較多，遠比顱內動靜脈畸形多，它們之間的比例為8∶1～4∶1。但在中國、印度、中東動脈瘤卻少得多，而動靜脈畸形相對較多，在中國它們之間的比例為1∶1。Bhagwati認為印度的動脈瘤少與Willis動脈環(huán)的先天變異少有關，他連續(xù)解剖了1021例Willis動脈環(huán)，發(fā)現其變異如血管缺如、索條狀血管、副血管、重復血管、前交通支融合及多發(fā)異常等占30.4%，認為解剖上的變異少是印度顱內動脈瘤少的一個因素。在1021例Willis動脈環(huán)僅發(fā)現2例(0.2%)動脈瘤，都在大腦中動脈，都有全身性的動脈粥樣硬化，而Willis動脈環(huán)無解剖變異。在西方的尸解中，顱內動脈瘤為0.93%～3.7%。因此，認為印度的顱內動脈瘤少是由于腦血管的先天變異及粥樣硬化少的關系。但也可能與飲食內容不同有關。

2.動脈硬化 動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關系。尤其是梭形動脈瘤多與動脈硬化有關，也可由于先天性動脈發(fā)育不良。晚近發(fā)現垂體腺瘤病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內動脈瘤，但是否因長期高水平的生長激素誘發(fā)動脈硬化所致尚無定論。

3.感染 感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經血液播散停留在腦動脈的周末支，少數栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質感染、顱內膿腫、腦膜炎等也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規(guī)則。

4.創(chuàng)傷 顱腦閉合性或開放性損傷、手術創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。和平時期的創(chuàng)傷性動脈瘤多位于頸內動脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折引起。戰(zhàn)爭彈片傷造成的顱內動脈瘤占戰(zhàn)爭創(chuàng)傷患者的2.5%;大多數是由于彈片從翼點(額、頂、顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動脈的主要分支、大腦前動脈的胼周動脈及眼動脈動脈瘤。

5.其他 此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤。顱底異常血管網癥、腦動靜脈畸形、顱內血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。

除上述各原因外，一個共同的因素是血流動力學的沖擊因素。Hashimoto將高血壓鼠的一側頸總動脈在頸部結扎，則動脈瘤出現于前交通動脈及結扎側的后交通動脈。當兩側頸總動脈都被結扎，則在大腦后動脈及基底動脈出現動脈瘤。這些動脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位。臨床上將腦動脈畸形切除，則有關的顱內動脈瘤也變小或消失。供應前交通支動脈瘤的一側頸內動脈也多半供應兩側大腦前動脈，而對側大腦前動脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動力學這個因素。年輕病人有多囊腎使血壓升高也會引起動脈瘤，甚至于多個動脈瘤。

總之，動脈壁有上述先天因素、動脈硬化、感染或外傷，加上血流的沖擊是動脈瘤形成的原因。在臨床上有時可見到下列情況發(fā)展成動脈瘤：①殘余的動脈瘤蒂：即夾閉動脈瘤時剩下一小部分薄壁。②動脈分叉處的膨?。喝珙i內動脈-后交通支交界處的膨隆。③動脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動脈瘤。

(二)發(fā)病機制

動脈瘤發(fā)生后，常常進一步發(fā)展，出現動脈瘤擴大。高血壓是導致動脈瘤逐漸擴大的一個重要后天因素。動脈瘤腔與瘤頸的大小、動脈瘤體擴展的方向等都與動脈瘤的擴大有一定的關系。動脈瘤形成后，由于瘤腔內壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導致瘤腔擴大和增厚而使動脈瘤擴大，亦可形成瘤腔內附壁血栓，瘤壁擴張，動脈瘤擴大。動脈瘤破裂后，動脈瘤周圍很快形成一個纖維蛋白保護膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細血管亦可破裂出血，出血限于壁內或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動脈瘤逐漸擴大。這一過程亦被認為是巨大動脈瘤形成的一種新機制。

動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開顱直接探查時常見顱內雖有出血，但動脈瘤仍保持完整，并無肉眼可見的動脈瘤壁穿孔。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。出血導致的顱內壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對抗力量來制止動脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害。動脈瘤的破裂往往是由于動脈血管壁的壞死、玻璃樣變化、鈣化及動脈瘤內的血流渦流等引起。在顯微鏡下可見出血動脈壁的內膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動脈穿孔出血，有時亦為壁內出血以及壁內炎性細胞及纖維素浸潤，導致破裂。血液的沖擊使動脈瘤內膜出現小的破損，血液進入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過程，最后導致瘤壁滲血。另外，高血壓可增加動脈瘤瘤腔內的張力和瘤壁的負荷，加速瘤壁的動脈硬化，增加破裂的可能。上述變化在動脈瘤的頂部最明顯。有人統(tǒng)計約83%破裂的動脈瘤在囊的頂部。

憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發(fā)因素。很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復視、頭昏、頸痛等先驅癥狀，說明動脈瘤在破裂之前，動脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動脈瘤壁出現破裂。腦動脈瘤病人在做下俯動作和用力大便時，可使動脈瘤腔內壓力突然增加，而導致破裂，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發(fā)生的。

動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達到止血的目的，加之腦脊液的促進作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現象亢進，使破裂處纖維網脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。另外，顱內壓對動脈瘤再破裂也有一定影響。當顱內壓低于3.8kPa時，新近出血的動脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。

先天性腦動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的先天性動脈瘤位于Willis動脈環(huán)前半環(huán)頸內動脈系統(tǒng)，即頸內動脈顱內段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。其中以頸內動脈的虹吸部發(fā)生最多。大腦前動脈及前交通動脈次之，大腦中動脈再次之。左右兩側半球發(fā)病率相近，右側稍多于左側。其中大腦前動脈占4.3%～9.0%，前交通動脈占9.6%～28%;椎動脈占2.3%～4.6%，基底動脈占1.7%～8.9%。綜合文獻中6570例動脈瘤，其分布情況如下：頸內動脈41.3%，前交通動脈26.1%，大腦中動脈20.4%，大腦前動脈7.6%，椎-基動脈4.6%。

尸檢報告中與臨床統(tǒng)計上兩者的動脈瘤分布無多大差異。有人尸檢統(tǒng)計，頸內動脈占26%，大腦中動脈占39%，大腦前動脈及前交通動脈占24%，椎-基動脈占8%，其他部位占3%?；讋用}環(huán)的后半環(huán)的動脈瘤占3%～16%。以往由于椎-基動脈造影未全面進行，故其發(fā)病率較低，現在普遍應用4條血管造影的病例中，椎-基動脈瘤的發(fā)生率占腦動脈瘤全部的15%左右。

如果動脈壁呈不對稱性囊狀擴張，即稱之為囊狀動脈瘤，小的囊狀動脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動脈瘤。絕大多數先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結節(jié)狀，稱之為分葉狀動脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數由先天薄弱的血管壁構成，常位于較大動脈的分叉處。動脈瘤與載瘤動脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對的遠側最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。

動脈瘤頸的粗細與長短決定著動脈瘤的外形，瘤頸有時很長，使動脈瘤呈燈籠狀懸掛于動脈的一側;有時瘤頸很粗短，使動脈瘤呈錐狀突出于動脈壁的一側;有時瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動脈的直徑相近或大大超過其直徑時，特別是巨大動脈瘤，載瘤動脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成。動脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動脈近似，薄者可僅有一層內膜。瘤底常是動脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機會最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動脈瘤更易破裂，少數病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂。瘤底部最易與周圍組織粘連，直接手術時應禁忌剝離瘤底，以免引起動脈瘤術中破裂。動脈瘤腔內常有不同程度的血栓形成，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時不能發(fā)現動脈瘤的重要原因。極個別的情況下，動脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱之為動脈瘤的自然愈合，這是一種罕見的情況。

先天性動脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現。大的可達橘子大小，而產生明顯的占位性表現，文獻中報道動脈瘤直徑可達8cm以上，最大者直徑為12cm。絕大多數能產生癥狀的動脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產生癥狀，多偶然發(fā)現。動脈瘤的破裂與其大小有一定關系，小于0.3cm的動脈瘤破裂機會較少。一般認為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動脈瘤出血機會逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內壓增高的癥狀取代了出血癥狀。并非動脈瘤越大，破裂出血的機會越多，這是因為巨大型動脈瘤腔內常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機會相應地減小。大的動脈瘤可見于任何年齡，年齡愈大，大的動脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動脈瘤病人年齡在45歲以上。

先天性腦動脈瘤的多發(fā)性，由于各個學者采用的診斷方法不同，其報道的發(fā)生率相差很大。文獻中報道多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右。經尸檢發(fā)現的多發(fā)性動脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現的更多、更可靠。1966年美國協作組報道，單純尸檢多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%。多發(fā)性動脈瘤的數目以2個最多見，文獻中報道動脈瘤數目最多者為15個。在多發(fā)性動脈瘤中，2個動脈瘤者占15%，3個占3.5%，4個或4個以上者僅1.5%。多發(fā)性動脈瘤的分布常常在大腦半球兩側對稱的部位，或者在同一條動脈的不同部位。各條動脈發(fā)生多發(fā)性動脈瘤的幾率不一，其中以頸內動脈最多，占48%，大腦中動脈次之，占30%，在大腦前動脈及椎-基動脈上多發(fā)性動脈瘤很少見。

腦動脈屬于肌型動脈，管壁由內膜、中膜和外膜三層組成。內膜為一層內皮細胞和內彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構成，外膜較薄，由結締組織構成，含有膠原、網狀和彈力纖維。與身體其他部位的動脈相比，腦動脈無外彈力層，并且在分叉處特別是其夾角處，缺乏中膜，僅由內膜和內彈力層及外膜構成。另外腦底部的較大動脈都走行在蛛網膜下腔內，缺乏腦實質的支持。這種腦動脈先天性中膜缺陷，在動脈瘤的形成過程起著內在的決定作用。在血流和血壓長期的作用下，使內彈力層輕微外突，這可能是動脈瘤形成的最早階段，內膜往往是通過中膜上的缺損向外疝出，疝出的彈力層可有彈力纖維斷裂，并使中膜的缺口擴大，疝出程度亦加大，如此逐漸發(fā)展，即形成一個完整的動脈瘤。

動脈瘤壁在顯微鏡下的特征是缺乏中膜肌層。瘤壁可僅為一層內膜或彈力層中的纖維斷裂或消失，只剩下內膜和外膜。瘤頸部的內膜可顯著肥厚，在鏡下可見載瘤動脈的肌層，在瘤頸開口處突然中斷、消失，內外膜由不同厚度的膠原纖維連接。瘤壁的內膜由一層或多層血管內皮細胞及少量結締組織和肉芽組織構成，外膜可有纖維化。在出血后不久的瘤壁內可見有炎細胞浸潤及少量含鐵血黃素的吞噬細胞。有時亦見瘤壁的修復過程，內膜下的結締組織增生，瘤壁纖維組織增生，同時常伴有動脈粥樣硬化沉積。

在電鏡下，動脈瘤壁可見有特征性的基底膜增厚及各層間的松離現象。瘤壁內可見許多細胞碎片，彈力層缺乏或完全消失，有時可見含有脂肪的吞噬細胞。

在動脈瘤破裂出血的尸檢病例中，還可發(fā)現各部位的腦實質也有病變。不同部位的動脈瘤引起不同部位的腦實質損害，例如頸內動脈上的動脈瘤可引起豆狀核、側腦室前角、額角及室管膜下腦組織的損害，大腦前動脈動脈瘤可引起額葉內側及眶面、胼胝體和尾狀核的損害，大腦中動脈動脈瘤可導致側裂皮質及皮質下損害，椎-基動脈動脈瘤可引起小腦半球和腦干的損害。損害包括腦組織壞死、軟化、膠質增生等，一般這些損害發(fā)生在動脈瘤的遠側區(qū)域。動脈瘤出現上述損害的原因可能是動脈瘤破裂后引起動脈遠側分支循環(huán)障礙及出血后腦血管痙攣。另外，動脈瘤破裂出血后顱內壓增高及繼發(fā)性腦實質水腫和腦血循環(huán)的障礙等都與上述損害有關。

顱內動脈瘤有哪些表現及如何診斷？

Hunt及Hess將顱內動脈瘤病人按照手術的危險性分為五級：

Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。

Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失。

Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失。

Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統(tǒng)功能障礙。

Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態(tài)。

若有嚴重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴重血管痙攣，要降一級。

先天性腦動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數病人，因動脈瘤影響到鄰近神經或腦部結構而產生特殊的表現。如巨大型動脈瘤可引起顱內壓增高的癥狀。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內壓增高癥狀等。

1.癥狀和體征

(1)先兆癥狀：40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴大或漏血及腦局部缺血的過程。這些先兆癥狀在女性病人中出現的機會較多，青年人較老年人發(fā)生率高。各部位動脈瘤以頸內動脈-后交通動脈動脈瘤出現先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動脈瘤出現先兆癥狀最少。概括起來先兆癥狀可分為三類，即：

①動脈瘤漏血癥狀：表現為全頭痛、惡心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。

②血管性癥狀：表現為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動脈瘤突然擴大引起的。最有定側和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。

③缺血性癥狀：表現為運動障礙、感覺障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。以頸內動脈-后交通動脈動脈瘤出現缺血性先兆癥狀最常見，可達69.2%，椎-基動脈動脈瘤則較少出現。這些表現可能與動脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關。

先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見，但均無特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生。從先兆癥狀出現到發(fā)生大出血平均為3周，動脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現后的1周左右。先兆癥狀出現后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質和發(fā)生率及間隔時間與動脈瘤的部位有關，前交通動脈和大腦前動脈動脈瘤56.5%出現先兆癥狀，表現為全頭痛、惡心嘔吐，從癥狀開始到大出血平均間隔時間為16.9天;大腦中動脈48.8%有先兆癥狀，表現為全頭痛、運動障礙、惡心嘔吐等，平均間隔時間為6天;頸內動脈動脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現為局限性頭痛、惡心嘔吐、眼外肌麻痹等，平均間隔時間為7.3天。

(2)出血癥狀：80%～90%的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網膜下腔出血才被發(fā)現，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網膜下腔出血的表現最多見。出血癥狀的輕重與動脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關。

①誘因與起?。翰糠植∪嗽趧用}瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現。頭痛常從枕部或前額開始，迅速遍及全頭延及頸項、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病時或起病后出現不同程度的意識障礙。部分病人起病時僅訴說不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無其他癥狀;部分病人起病時無任何訴說，表現為突然昏倒、深昏迷、迅速出現呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內死亡。部分病人起病時先呼喊頭痛，繼之昏迷、躁動、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯亂、嗜睡等表現。

②出血引起的局灶性神經癥狀：單純蛛網膜下腔出血很少引起局灶性神經癥狀。但動脈瘤破裂出血并不都引起蛛網膜下腔出血，尤其是各動脈分支上的動脈瘤，破裂出血會引起腦實質內血腫。蛛網膜下腔出血引起的神經癥狀為腦膜刺激癥，表現為頸項強硬，克氏征陽性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯亂(記憶力障礙、虛構等)、偏癱(7%～35%)、偏盲偏身感覺障礙、失語和錐體束征(30%～52%)。7%～36%的病人出現視盤水腫，1%～7%的病人出現玻璃體下出血等。

腦實質內血腫引起癥狀與動脈瘤的部位有關，例如大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現同側動眼神經麻痹等表現。腦實質內血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強直性抽搐發(fā)作。

③全身性癥狀：破裂出血后可出現一系列的全身性癥狀：

A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數天到3周后恢復正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內壓增高所致。

B.體溫升高：多數病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內恢復正常。

C.腦心綜合征：臨床表現為發(fā)病后1～2天內，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴重者可出現急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內發(fā)生)，心電圖表現為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時間延長，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意識障礙越重，出現心電圖異常的幾率越高。據報道蛛網膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%。一般認為腦心綜合征的發(fā)病機制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經興奮性增高有關。另外，繼發(fā)性顱內高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經中樞引起腦心綜合征。

D.胃腸出血：少數病人可出現上消化道出血征象，表現為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經中樞導致胃腸黏膜擴張而出血。病人尚可出現血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質紊亂等。

④再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復出血，其再出血率為9.8%～30%。據統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內再出血，3%可于更長時間發(fā)生破裂再出血。第一次出血后存活的時間愈長，再出血的機會愈小。如病人意識障礙突然加重，或現在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現新的神經系統(tǒng)體征，均應考慮到再出血的可能，應及時復查CT以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴重，危險性更大，故對已有出血史的動脈瘤病人應盡早手術，防止再出血的發(fā)生。

(3)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結構而出現癥狀，尤其是巨大型動脈瘤。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現相應的癥狀。而這些癥狀與動脈瘤的部位、大小有密切關系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：

①腦神經癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經、三叉神經、滑車神經和展神經受累最常見。由于動眼神經走行在顱底，并且行程較長，與大血管關系密切，故可在多處受到動脈瘤的壓迫而出現動眼神經麻痹。頸內動脈后交通動脈分叉處的動脈瘤約20%的病人出現動眼神經麻痹;頸內動脈海綿竇段動脈瘤亦可壓迫動眼神經引起麻痹;大腦后動脈動脈瘤可在動眼神經通過該動脈的下方時壓迫此神經引起麻痹;頸內動脈動脈瘤5%的病人出現滑車神經麻痹或展神經麻痹。動眼神經麻痹表現為病側眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔擴大、光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕。頸內動脈動脈瘤、基底動脈動脈瘤常壓迫三叉神經后根及半月節(jié)而產生三叉神經癥狀，其中以三叉神經第1支受累最常見，發(fā)生率為10%;表現為同側面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺減退，同側角膜反射減退或消失，同側嚼肌無力、肌肉萎縮，張口下頜偏向病側等?；讋用}動脈瘤最容易引起三叉神經痛的癥狀。在少數病人中，可以出現三叉神經麻痹的表現。

②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現雙顳側偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。頸內動脈床突上段動脈瘤可壓迫一側視神經而出現鼻側偏盲或單眼失明。眼動脈分支處動脈瘤常引起病側失明。頸內動脈分叉處動脈瘤可壓迫一側視神經或視束，造成一側鼻側偏盲或同向性偏盲。大腦后動脈動脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質，而產生同向性偏盲或出現幻視等。由于在動脈瘤破裂出血時病人常伴有意識障礙故不易查出上述視覺癥狀，因此臨床上這些視覺癥狀的定位診斷意義不大。

③眼球突出：海綿竇段頸內動脈動脈瘤破裂出血時，由于動脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現搏動性眼球突出、結合膜水腫和眼球運動障礙，并可在額部、眶部、顳部等處聽到持續(xù)性血管雜音。

④偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側眼眶周圍疼痛，多數呈搏動性疼痛，壓迫同側頸總動脈可使疼痛暫時緩解。這種動脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內動脈周圍交感神經叢功能紊亂所致。

⑤下丘腦癥狀：動脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現為尿崩癥、體溫調節(jié)障礙、脂肪代謝障礙、水電解質平衡紊亂、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現嘔血便血。

⑥其他癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂后可出現完全性或不完全性偏癱、失語。出血早期出現一側或雙側下肢短暫輕癱，常為一側或雙側大腦前動脈痙攣，提示為前交通動脈動脈瘤。在少數病例中(0.3%)可于病側聽到顱內雜音，一般都很輕，壓迫同側頸動脈時雜音消失。

(4)顱內壓增高癥狀：一般認為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內血腫時可引起顱內壓增高。由于巨大型動脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結構引起，并伴有顱內壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內壓增高的出現。巨大型動脈瘤引起的類腦瘤表現，除出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤;巨大型大腦中動脈動脈瘤突入側裂可出現額顳腫瘤的表現;巨大型基底動脈動脈瘤可侵及大腦腳、下丘腦、腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤;巨大型小腦上動脈動脈瘤可突入橋小腦角，而出現橋小腦角腫瘤的體征。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網膜下腔出血引起的視盤水腫、視網膜出血，這是由于血液從蛛網膜下腔向前充滿了神經鞘的蛛網膜下腔，而使視網膜靜脈回流受阻所致。

(5)特殊表現：動脈瘤有時會出現一些特殊表現。例如，頸內動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現頭痛、雙顳側偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現;少數病人在動脈瘤破裂出血后可出現急性精神障礙，表現為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。

2.動脈瘤破裂后的變化

(1)動脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側降低更為明顯。腦動脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實質內血腫形成、腦室擴大及顱內壓升高等因素有關。破裂后并發(fā)腦實質內血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復。當顱內壓超過1.92kPa時，平均腦血流量可低于5μl/(g·s)。

(2)動脈瘤破裂后顱內壓變化：動脈瘤破裂后顱內壓的變化是一個重要而復雜的病理生理過程。顱內壓的變化取決于動脈瘤破裂后的出血量、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等。一般情況下人們常采用測定硬膜外壓力和腦室內的壓力來代表顱內壓的情況。按照Lundberg分類標準，腦室內壓力0～1.33kPa(0～10mmHg)為正常壓力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)為重度增高。

①動脈瘤破裂后顱內壓的變化類型：動脈瘤破裂后可出現以下幾種壓力變化類型：

A.蛛網膜下腔出血Ⅰ型：在動脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，隨后在幾分鐘內又降到相當低的水平。這種高峰持續(xù)8～10s，然后在數小時內緩慢升高到較高水平，如病情好轉則壓力逐漸下降至正常，少數病人則保持較高水平壓力直至死亡。

B.蛛網膜下腔出血Ⅱ型：動脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對過度換氣和脫水劑均無反應，直至死亡。

C.B波：動脈瘤破裂后，在觀察腦室內壓力變化時，可發(fā)現在任何水平上都可持久地記錄到B波。其波動范圍在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小與病情的惡化與好轉有關。通過腦室引流、過度換氣、脫水劑及地塞米松的應用，B波可減少或消失。動脈瘤破裂出血后早期顱內壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水、動脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內血腫形成有關，而晚期出現的持續(xù)性顱內壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致。

②動脈瘤破裂后的病情分級與顱內壓的關系：一般認為級別越高，顱內壓也越高。

③動脈瘤破裂后顱內壓變化與再出血的關系：動脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內壓力比沒有再出血者高得多。Voldby報道中有再出血的病人平均腦室壓力4kPa(30mmHg)，而沒有再出血者平均腦室內壓力為2.67kPa(20mmHg)，動脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內壓升高，而顱內壓力變化的類型為蛛網膜下腔出血Ⅰ型和蛛網膜下腔出血Ⅱ型。有關降低顱內壓力是否會引起再出血，各學者觀點不一。Nornes認為顱內壓下降常引起再出血，而Voldby認為降低腦室內壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內壓力較高的病人中。Lundberg和Voldby在他們的降低腦室內壓力的研究中發(fā)現再出血率分別為16%和17%，與動脈瘤再出血率14%～30%相比無顯著差異。

(3)動脈瘤破裂后水、電解質的變化：動脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質紊亂，最常見是低鈉血癥(114～130mmol/L)，占72%，其次為尿崩癥。據114例動脈瘤破裂后水電解質紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12～83歲，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%。低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6～26)天，平均持續(xù)9.3(4～18)天。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15～35)天，平均持續(xù)20.1(5～41)天。

①腦動脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機制為：

A.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。

B.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產生了缺血性改變。

C.蛛網膜下腔出血后產生腦積水、導致第三腦室擴大，壓迫下丘腦。

D.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關。蛛網膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。

②一般認為影響水電解質紊亂發(fā)生的因素有：

A.破裂的動脈瘤的部位：破裂的動脈瘤位于頸內動脈和前交通動脈及大腦前動脈者，水電解質紊亂多見。據報道頸內動脈破裂后，發(fā)生水電解質紊亂的機會為29.4%，在大腦前動脈及前交通動脈動脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%，均明顯高于大腦中動脈動脈瘤(9.6%)。

B.意識分級：分級在Ⅲ、Ⅳ級者，發(fā)生水電解質紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級者(6.2%)。

C.腦池內血量：無腦池內積血者，水電解質紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高。國外報道，經CT掃描顯示蛛網膜下腔無高密度者10例均無水電解質紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質紊亂;額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現水電解質紊亂。

D.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質紊亂者多見，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質紊亂的機會越多。嚴重腦血管痙攣者(管腔狹窄達50%以上)水電解質紊亂的發(fā)生率達38.4%。

E.腦積水：無腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質紊亂，而出現輕、重度腦積水者，其發(fā)生率高達32.4%及73.3%。

3.不同部位的及特殊類型動脈瘤的臨床特點 有些部位的動脈瘤常引起特定的表現，認識這些臨床表現對于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動脈瘤及特殊類型的動脈瘤的臨床特點如下：

(1)頸內動脈動脈瘤：占動脈瘤的40%左右。最常見的部位為后交通動脈，其他部位有頸內動脈海綿竇段、眼動脈起始處、頸內動脈分叉處、脈絡膜前動脈等。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內動脈上的動脈瘤，極為少見。以往以床突為界將頸內動脈動脈瘤分為兩類，即床突上動脈瘤和床突下動脈瘤。床突上頸內動脈動脈瘤包括眼動脈動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、脈絡膜前動脈動脈瘤及頸動脈分叉處動脈瘤，床突下頸內動脈動脈瘤包括海綿竇段頸內動脈瘤和部分眼動脈動脈瘤及巖骨部頸內動脈動脈瘤。

①后交通動脈動脈瘤：約占動脈瘤總數的25%以上，完全位于后交通動脈者很少見，僅占4.4%，一般位于與頸內動脈相接處或與大腦后動脈相接處，占95.6%。其左右分布無明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對稱發(fā)生的傾向。小型后交通動脈動脈瘤可刺激三叉神經眼支引起前額痛、眼眶痛，或出現動眼神經麻痹，并較易破裂出現顱內出血的癥狀。大型后交通動脈動脈瘤常引起動眼神經麻痹，是后交通動脈動脈瘤最有價值的定位癥狀，病人出現復視、眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。還可壓迫視神經和視交叉而引起一側視力障礙、視神經萎縮、同向性或雙顳側偏盲等。

②眼動脈動脈瘤：占動脈瘤的1.5%～8%，女性多見，多起自眼動脈起始部，瘤頸位于眼動脈上方與頸內動脈的夾角中，少數由眼動脈直接長出。眼動脈動脈瘤往往同時發(fā)生在雙側對稱部位，即所謂的“影子動脈瘤”，常為多發(fā)性動脈瘤中的一個。21%～64%的眼動脈動脈瘤為多發(fā)性動脈瘤，且常常長成巨大型。

由于眼動脈動脈瘤與視神經視交叉、頸內動脈前床突、海綿竇等解剖關系密切，不僅手術困難，而且可壓迫這些鄰近結構，出現病側視力進行性減退以致失明、視神經萎縮、視野缺損等。部分病人可無明顯癥狀，僅偶然發(fā)現。有時可侵蝕視神經孔造成視神經孔擴大。極少數病例動脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時反復出現大量鼻出血。按其解剖形態(tài)可分為4型，即：A.視下型：最常見，瘤體水平實向中線方向，與頸內動脈垂直，位于視神經和視交叉下方;B.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經視交叉的外側;C.視上型：較少見，瘤體向內、向上突出，位于視神經與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內，占據整個鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨列為一型，即球型;D.竇內型：少見，瘤體位于海綿竇內。

③脈絡膜前動脈動脈瘤：占動脈瘤的2%～4.5%。多位于脈絡膜前動脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個動脈瘤常常是后交通動脈動脈瘤。并且兩個動脈瘤?；ハ嗫拷?，形似單個動脈瘤。其臨床表現與后交通動脈動脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。

④頸內動脈分叉處動脈瘤：并不多見，占動脈瘤的4.4%～7%。男性多見，兒童動脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報道兒童動脈瘤34%發(fā)生在該處。瘤頸與瘤體多向后、向上、向內突起，瘤頸多從頸內動脈和大腦前動脈的后方突出，并常與大腦前動脈粘連。小的動脈瘤可無癥狀，大型或巨大型者可表現為進行性病側視力障礙和視神經萎縮。

⑤海綿竇段頸內動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的2%～5%，占頸內動脈系動脈瘤的14%。在腦血管造影上相當于頸內動脈的頸3段處。此處的動脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，雙側同時發(fā)生者亦不少見，占21%。海綿竇段頸內動脈動脈的臨床特點為：

A.發(fā)病年齡多在51～58歲，男女之比為1∶4.3～1∶23.3。

B.6%～50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有Marfan綜合征、動脈狹窄等先天性疾病。

C.海綿竇段頸內動脈瘤最常見的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%)。

D.無癥狀的海綿竇段頸內動脈動脈瘤占34%～40%。

E.臨床表現包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%～79%的病人出現壓迫性癥狀。

由于海綿竇內含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經及其周圍特殊結構，動脈瘤可壓迫上述腦神經及其鄰近結構，出現眼眶及前額疼痛，復視，動眼神經、滑車神經、展神經部分或完全麻痹，其中以展神經麻痹出現最早;縮瞳纖維受累出現瞳孔散大、光反射消失，交感纖維受累表現為瞳孔縮小，大型動脈瘤可壓迫視神經、視交叉、下丘腦而出現視力、視野障礙及垂體功能不全等。

海綿竇段頸內動脈動脈瘤可分前、中、后三段，前段動脈瘤產生眼支癥狀，表現為額區(qū)感覺減退，角膜反射遲鈍;中段動脈瘤產生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺障礙，后段者產生完全的三叉神經癥狀，表現為張口時下頜歪向病側，病側咀嚼肌無力或萎縮等。癥狀的輕重多與動脈瘤的起源部位、生長方向及大小有關。向前生長者可導致眶上裂綜合征;向后外側生長者侵及巖骨可產生耳聾及出血性耳炎;向內側生長者可壓迫垂體柄而出現泌乳素分泌失控等;向外側生長則出現典型的海綿竇綜合征。14%～19%的病人出現血管性癥狀，包括蛛網膜下腔出血(6%～75%)、頸內動脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)、硬腦膜下血腫及動脈瘤遠側腦梗死或缺血癥狀等。約9.2%的頸內動脈海綿竇段動脈瘤破裂形成頸內動脈海綿竇瘺，表現為額部疼痛、搏動性突眼、眼底靜脈增粗、出血、球結合膜水腫等。另外，80%～90%病人在額部或眼眶部可聽到血管性雜音，壓迫同側頸動脈雜音減弱或消失。如破入蝶竇可導致大量鼻出血，頸內動脈動脈瘤突入蝶竇者占71%，而在頸內動脈動脈瘤與蝶竇黏膜間無骨質者僅占4%。該處動脈瘤發(fā)生蛛網膜下腔出血的機會為0%～40%，發(fā)生硬膜下血腫者少見。3.4%～4.5%的海綿竇段頸內動脈動脈瘤因血栓形成而致頸內動脈或其遠側栓塞而產生腦缺血癥狀。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨質破壞等。4%～15%的眼動脈在海綿竇內發(fā)生，因此，一些眼動脈分支或其稍遠側床突旁頸內動脈動脈瘤可能完全位于海綿竇內，手術時要注意。

⑥巖骨部頸內動脈動脈瘤：巖骨部頸內動脈動脈瘤罕見。其主要臨床癥狀為聽神經受損，約50%的病人有此癥狀，表現為耳鳴、耳聾或聽覺過敏等，有時可有面神經及三叉神經受累的癥狀。多數病人可在鼓膜下發(fā)現有一紫色搏動性腫物。破裂出血時而表現為鼻或耳中噴出大量動脈血。

(2)大腦前動脈動脈瘤：占動脈瘤的31.5%～36%?？梢饐蝹仁鳌⑿嵊X障礙等，亦可完全無癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現精神癥狀及對側下肢癱瘓。其中以前交通動脈動脈瘤最常見，其次為大腦前動脈遠端動脈瘤，大腦前動脈主干上動脈瘤少見。

①前交通動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的28%～30%，是動脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點為：

A.85%的病人可伴有Willis環(huán)發(fā)育異常。

B.由于前交通動脈僅3～4mm長，故常累及雙側大腦前動脈。

C.小型動脈瘤可無癥狀，破裂后可產生額部頭痛、昏迷、智能障礙、精神錯亂。

D.大型或巨大型動脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現相應癥狀，有時可類似顱底腦膜瘤的表現。

E.透明隔腔出血是前交通動脈瘤破裂的特異CT表現之一。

②大腦前動脈遠端動脈瘤：占動脈瘤的2%～4.5%。常發(fā)生在胼周動脈上，少數在額極動脈或胼緣動脈上。未破裂者多無癥狀，破裂后可出現相應的表現。有時胼周動脈動脈瘤可同時累及兩側動脈，類似前交通動脈動脈瘤，這類病人的前交通動脈可以缺失。

③大腦前動脈主干動脈瘤;較少見，僅占全部動脈瘤的0.76%～1.5%。常位于視交叉上方，體積往往較小。小型者無癥狀，大型或巨大型動脈瘤可壓迫視神經、視交叉、嗅束而出現視力障礙，視野中心暗點或失明、額側上1/4視野缺損、嗅覺障礙，有時還會出現視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動脈主干動脈瘤的特點之一，此段動脈瘤多發(fā)性高達24.1%～44.1%。

(3)大腦中動脈動脈瘤：并不少見，占動脈瘤的11.7%～33%。大多數位于側裂內主干的分叉處，少數在其主干或遠端分支上。多以蛛網膜下腔出血為首先癥狀，有時以癲癇或進展性偏癱為主要表現，常無動眼神經麻痹。破裂后約49.8%易形成腦內或硬膜下血腫，出現偏癱、失語、同向偏盲等。

①大腦中動脈主干動脈瘤：發(fā)生率為3.6%。其動脈瘤體積較小，多無癥狀，有時可出現偏頭痛。由于這段動脈有重要穿動脈供應基底節(jié)和內囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴重偏癱、失語、偏盲等。

②大腦中動脈分叉處動脈瘤：占動脈瘤的12%左右，是大腦中動脈最常發(fā)生動脈瘤的部位。破裂前無癥狀，若動脈瘤內血凝塊脫落可造成大腦中動脈栓塞而突發(fā)偏癱、抽搐等。此處動脈瘤常長成巨大型。破裂后可引起相應癥狀及體征。

④大腦中動脈周圍支動脈瘤：很少見，約占14%。破裂前無明顯癥狀，破裂后可出現抽搐、偏癱等。

(4)大腦后動脈動脈瘤：較少見，占全部動脈瘤的0.6%～4% ，占椎-基動脈動脈瘤的1%～15.4%。常發(fā)生在與后交通動脈及額前支交接的兩個部位。其特點為：

①與后交通動脈交接處的動脈瘤可產生動眼神經麻痹或動眼神經交叉癱。

②與額前支交接處的動脈瘤可出現同向性偏盲、額葉癲痛等。

③3/4的病人以蛛網膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱、Weber綜合征、滑車、展、面神經麻痹等。

④約80%長成巨大型動脈瘤而壓迫腦干出現對側偏癱、延髓性麻痹或精神癥狀等。

⑤常伴有胎兒型大腦后動脈。

(5)基底動脈動脈瘤：占全部動脈瘤的5%～8%?；讋用}動脈瘤的發(fā)生部位分基底動脈分叉部、基底動脈主干及基底動脈起始部等。其臨床特點為：

①基底動脈分叉部動脈瘤(占2%)，以兩側大腦后動脈的分叉部最常見，占34%～51% ，由于其位置深在，手術極為困難;損傷其穿動脈時可引起昏迷、視力障礙、內分泌紊亂及自主神經失調等。此部位的動脈瘤瘤頂70%指向上方，10%～15%指向腹側，余指向背側。

②基底動脈主干上的動脈瘤占椎-基動脈系動脈瘤的15%～25%，多發(fā)生在小腦上動脈和小腦前下動脈。小腦上動脈動脈瘤可壓迫動眼或滑車神經出現腦神經麻痹，也可累及三叉神經而引起三叉神經痛;小腦前下動脈動脈瘤可引起同側面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現或出現梅尼埃綜合征。

③大型動脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導水管和第四腦室而出現腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側大腦腳和動眼神經而出現下肢無力或癱瘓、動眼神經交叉癱，壓迫丘腦可出現自主神經功能紊亂。

④基底動脈動脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時，病人出現劇烈枕部疼痛、昏迷、角弓反張、去皮質強直、延腦麻痹等。

(6)椎動脈動脈瘤：少見，占全部動脈瘤的3%～5%，占椎基動脈系動脈瘤的20%～30%。主要發(fā)生在顱內段，以椎動脈匯入基底動脈或小腦后下動脈交接處較常見，分別占37%及60%。其特點為：

①以小腦后下動脈連接處動脈瘤最常見，可出現小腦動脈閉塞的癥狀，如共濟失調、延腦損害等，有時出現頭暈、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現。

②如動脈瘤突入頸管內可產生高頸髓及延髓受壓的癥狀。

(7)多發(fā)性動脈瘤：指顱內同時有2個或2個以上的動脈瘤。尸檢統(tǒng)計多發(fā)性動脈瘤占全部腦動脈瘤的20%～31.4%。其中，2個動脈瘤者占14%～17%，3個動脈瘤者占3.4%～3.9%，4個和4個以上者1.1%～1.2%。而血管造影的統(tǒng)計數字則較低，多發(fā)性動脈瘤僅為6%～18.5%。多發(fā)性動脈瘤傾向于發(fā)生在兩側及對稱的部位上，特別是頸內動脈及大腦中動脈上。同一條動脈的多發(fā)動脈瘤僅占全部動脈瘤的2.8%，占多發(fā)性動脈瘤的16.9%，以頸內動脈最多，其次為大腦中動脈。一個動脈瘤位于頸內動脈系統(tǒng)，另一個位于椎基底動脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動脈瘤的3%～8%，而兩個動脈瘤均位于椎基底動脈系統(tǒng)者只占0.45%～1.2%。

臨床特點為：

①女性多見，男女之比為1∶5，3個以上動脈瘤的男女之比為1∶11。

②病人好發(fā)年齡在43～70歲。

③74%病例動脈瘤為2個，3個動脈瘤者占18.6%，4個以上者占7.5%，少數在5個或5個以上。

④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上、下者占11%;47%病人其兩個動脈瘤位于對側對稱部位，21%病人的兩個動脈瘤位于同側，29%的病人一個動脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個在一側。

⑤多發(fā)性動脈瘤常見的部位依次為頸內動脈、大腦中動脈、前交通動脈、椎-基動脈，但易破裂的動脈瘤部位卻是前交通動脈(62%)、大腦中動脈(27%)，其他動脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動脈、小腦后下動脈和后交通動脈等。

⑥動脈瘤多數在5mm或更小，而破裂動脈瘤多在6mm或更大。

⑦根據臨床體征難以定出破裂動脈瘤的部位。

⑧發(fā)生在同一條動脈上的多個動脈瘤，以頸內動脈最多，占70%，大腦中動脈次之，占20%，再次為前交通動脈占10%。同一動脈上多發(fā)動脈瘤數目多為2個，可同時伴有其他動脈上的動脈瘤。

(8)未破裂的動脈瘤：未破裂的腦動脈瘤在臨床報道中占10%，而在尸檢資料中占2%。其特點為：

①年齡主要在40～69歲，女性稍多于男性。

②動脈瘤大部分位于Willis環(huán)的前部，在床突下的動脈瘤多位于交通動脈、大腦中動脈及大腦前動脈。

③一般認為動脈瘤直徑在7～8mm時出現癥狀，而達10mm時則破裂。

④臨床上多表現為急性發(fā)作單側血管性偏頭痛，可在24h內自行緩解，亦可表現為遲發(fā)性癲癇、進行性腦缺血及假腦瘤(伴動眼神經麻痹及視盤水腫)。

⑤未破裂的動脈瘤手術危險性比破裂者為小，術后極少發(fā)生腦血管痙攣。

未破裂的腦動脈瘤的總危險率(可能破裂的危險及手術的危險)為1%～5%，其10年內出血及致死性出血的危險性分別為11.5%和6.6%。也有人報道未破裂的動脈瘤手術無死亡，手術致殘率很低，6%～12%的病人遺有永久性神經功能缺失。因此，對于未破裂的動脈瘤多主張手術治療。

(9)巨型動脈瘤：動脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動脈瘤占顱內動脈瘤的7.8%。巨型動脈瘤以頸內動脈最多見，其次為大腦中動脈，巨型大腦中動脈瘤占大腦中動脈瘤的13%。巨型動脈瘤多發(fā)生在頸內動脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動脈主干分叉部、基底動脈及椎基底動脈的連接部。

①根據瘤腔內血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;無血栓形成。

②發(fā)病形式有兩種：A.隱襲性的，像顱內腫瘤一樣;B.突發(fā)的蛛網膜下腔出血。

③臨床表現：

A.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經功能障礙。包括腦神經功能障礙及內分泌障礙等。約64%的病人是由于病灶性神經功能障礙而就診。

B.蛛網膜下腔出血：因此就診的占36%。常伴有腦室內或腦內出血，臨床分級差，病死率高。

C.缺血癥狀：巨型動脈瘤壓迫動脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死。巨型動脈瘤內血液蓄積較多時，也會使載瘤動脈遠端及動脈瘤周圍的腦組織缺血，產生盜血現象。

D.全身癥狀：巨型基底動脈瘤可造成阻塞性腦積水。嬰兒患巨型動脈瘤常導致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩。此外，巨型動脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。

巨型動脈瘤的CT有其特點，未用對比劑時，CT影像顯示動脈瘤為局限性高密度，周圍無水腫。用對比劑后，顯示瘤腔內為均勻一致的高度加強。但須注意，少數巨型動脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在CT上難以鑒別。巨型動脈瘤內可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓時，未用對比劑的CT掃描表現為密度稍高、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點狀。用對比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動脈瘤壁血管豐富有關。若有血腫，則動脈瘤位于血腫的周邊。完全形成血栓的巨型動脈瘤在CT上可能被疑為占位病變。偶爾巨型動脈瘤內形成血栓并阻塞其動脈分支，造成腦水腫及腦中線移位。動脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。

血管造影及MRA決定診斷，?？梢姷搅鰞扔胁糠盅ㄐ纬?，占52%～83%。其載瘤動脈可因扭轉、被壓迫、血栓等原因，顯示很細。多看不清動脈瘤蒂。

④巨型動脈瘤內血栓形成的機制尚不完全了解，可能與下列因素有關：

A.動脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關，即容量過大而蒂的口徑太小，使囊內血流減少，易形成血栓。

B.動脈瘤內的湍流造成內膜的應力損傷。

C.血流減少加上內膜損傷導致血小板沉積，形成附壁血栓。

D.動脈瘤壁出血形成血腫，使顱內壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內形成血栓。這種血栓還可能蔓延到載瘤動脈。

E.腦血管痙攣。

F.巨型動脈瘤使載瘤動脈扭曲及受壓，導致血流減少。

G.抗纖維蛋白溶解劑的使用。

巨型動脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般認為動脈瘤內的血栓形成需要數年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動脈瘤出血時，同時，在瘤內形成血栓的。完全形成血栓時易誤認為顱內腫瘤。

對于絕大多數動脈瘤來說，確診主要是根據自發(fā)性蛛網膜下腔出血和腦血管造影來確診，腰穿是診斷蛛網膜下腔出血最簡單和最可靠的方法。根據臨床表現和上述輔助檢查確診動脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網膜下腔出血，或一側展神經或動眼神經麻痹;有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側眼肌麻痹;反復大量鼻出血伴一側視力視野進行性障礙，以及出現嗅覺障礙者，均應考慮到動脈瘤的可能，應及時行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷。一般來說，如果造影質量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動脈瘤可以得到確診。

顱內動脈瘤應該做哪些檢查？

1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化。動脈瘤破裂出血早期，白細胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細胞增多的程度相一致。早期可出現蛋白尿、糖尿，嚴重者可出現管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數天后即恢復正常。

2.腰穿 動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化。在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的直接證據。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時間與壓力的變化亦有關，有人發(fā)現動脈瘤破裂后，顱內壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時后顱內壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細胞，反復腰穿檢查，可根據腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實質內或硬膜下或蛛網膜下腔粘連，腦脊液內可無紅細胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現腦脊液內有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細胞與紅細胞成比例，即每1萬個紅細胞就有1個白細胞;出血12h后腦脊液中白細胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復正常，有時淋巴細胞可持續(xù)存在長達48天之久。出血后1～2周紅細胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細胞用特殊染色可發(fā)現含鐵細胞，這種細胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網膜下腔出血4個月后仍能判斷是否有過出血。

腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右。有人認為腦脊液中每1萬個紅細胞溶解可增高150mg/L的蛋白質。一般在出血后8～10天蛋白質增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯苯胺無陽性反應。

1.CT CT掃描雖然在確定動脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無痛苦，不影響顱內壓，可以隨時采用，并能反復多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動脈瘤有以下優(yōu)點：

(1)強化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動脈瘤，對顱底動脈瘤的診斷率可達50%～60%;巨大型動脈瘤CT平掃或強化掃描均可發(fā)現，表現為動脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內因層狀血栓而呈高密度，瘤腔中心流動的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動脈瘤的CT特征(圖1)。

(2)除顯示動脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網膜下腔出血、腦內腦室內或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復腰穿及反復腦血管造影。

(3)可以發(fā)現多發(fā)性動脈瘤，并能顯示出哪一個動脈瘤破裂。

(4)根據蛛網膜下腔出血的分布及密度的情況可估計出血的來源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內積血多提示為前交通動脈動脈瘤出血;外側裂積血提示大腦中動脈動脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內動脈及大腦中動脈動脈瘤出血等。

(5)可以了解蛛網膜下腔內局限性和彌漫性積血的情況，預測腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網膜下腔，尤其是腦池內存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達1mm厚時，常提示將可能發(fā)生嚴重的腦血管痙攣。

(6)CT掃描可對動脈瘤進行動態(tài)追蹤觀察，以便及時掌握手術時機及判斷預后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實。

2.MRI掃描

(1)在動脈瘤出血急性期應先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內血腫與蛛網膜下腔出血，但高場強及重度T2加權像時，MRI也能發(fā)現很早的急性出血。

(2)對于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可以查出并對預測動脈瘤破裂有重要價值。

(3)對于蛛網膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價值最大，因為這類動脈瘤體積小，屬于血栓性動脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準確地顯示出動脈瘤的位置。

(4)懷疑蛛網膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因為亞急性(出血量少)與慢性蛛網膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權像上均呈高信號。

(5)對于多發(fā)性動脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動脈瘤、腦血管造影對判斷出血的動脈瘤亦不夠準確，而MRI則能顯示出出血的動脈瘤。

(6)對于動脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網膜下腔出血，MRI也能顯示，表現為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網膜下腔出血或動脈瘤是否有過破裂出血。

(7)MRI可直接顯示動脈瘤，并可顯示動脈內的血流。在T1與T2加權像上。瘤體是無信號，動脈瘤內血栓在T1與T2加權像上呈高信號，瘤壁呈環(huán)狀低信號。

(8)巨大型動脈瘤在MRI上呈混雜信號，即血流與渦流呈無信號。鈣化呈無信號，血栓呈高信號，含鐵血黃素呈低信號等。

3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經時可記錄體感誘發(fā)電位，顱內動脈瘤病人發(fā)生蛛網膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導時間(CCT)延長。它的顯著延長表示預后不好。這種差別在手術后48h即能被查出來。兩半球的傳導時間不同也可用于判斷預后，但是這種顯著的不同要在術后48～72h才顯現出來，比CCT的變化要小。

4.多普勒超聲檢查 對術前頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結扎這些動脈后或顱內外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。

5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經麻痹或后組腦神經障礙等，均應行腦血管造影檢查。造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數目、囊內有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍、程度，有無顱內血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側支循環(huán)。做一側頸動脈造影時壓迫對側頸部頸動脈，或行椎動脈造影時壓迫頸動脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術中能否暫時或永久阻斷頸動脈或椎動脈的參考。約16%的動脈瘤內有血栓形成、動脈瘤與動脈影像重疊、或動脈痙攣使動脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時約有20%的動脈瘤可再度顯影。所以反復造影、多位像投照有時是必要的，應行四(雙側頸動脈和雙側椎動脈)血管造影，以免漏掉動脈瘤或漏掉多發(fā)動脈瘤。前交通支動脈瘤多由一側大腦前動脈供血，作對側頸內動脈造影時壓迫病側頸動脈，可能使兩側大腦前動脈皆顯影而動脈瘤不顯影。所以對這種病例只行對側頸內動脈造影，可能會將動脈瘤漏掉。

關于血管造影時間，Ⅰ～Ⅱ級者可盡早造影，一般認為出血后3天內造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級而懷疑有顱內血腫者也應盡早造影。Ⅴ級者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級者外，皆應盡早行血管造影，以利盡早手術，防止再出血。不過5h內做血管造影，容易造成再出血。

通過直接經皮穿刺頸部行頸內動脈造影適用于頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤。椎動脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動脈痙攣，故經皮穿刺股動脈插管或穿刺肱動脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動脈瘤，現多采用經股動脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號的導管運用抽插、捻轉等手法送進兩側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎動脈內，分別注射藥物造影。

Willis動脈環(huán)前半部動脈瘤常規(guī)動脈造影拍正、側位片。后半部者拍側位及湯氏位片。除此而外還可根據情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術也都有助于得到更為清晰的動脈瘤X光片。清楚地顯示動脈瘤蒂對手術切口的設計、動脈瘤夾的選用、正確地估計預后都有很大幫助。

MRA能顯示整個腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險，也沒有對造影劑過敏的問題。

多發(fā)動脈瘤多分布在兩側或頸內、椎動脈兩個系統(tǒng)中，也有的分布在一側，甚至于在一條主要動脈上。造影中如何判斷多發(fā)性動脈瘤中哪一個出血很重要。動脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動脈痙攣或有顱內血腫壓迫表現，以及出現鄰近神經結構損傷癥狀的動脈瘤應考慮有出血。MRA加上MRI，或者MRA加上CT會在這方面提供重要幫助。

血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語、視力減退等。造影引起動脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報道了31例。其中23例(68%)死亡;5例殘留神經障礙(偏癱4例，動眼神經麻痹1例);3例神經系統(tǒng)正常。造影時動脈瘤出血的原因是強力推注造影劑使腦動脈內的壓力突然升高，因而動脈瘤破裂出血。至于短期的頸測量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學刺激，也可能是麻痹誘導使動脈內壓力升高，也有可能是動脈瘤自發(fā)地出血與造影時間巧合。

術中夾閉動脈瘤后或手術結束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉。如夾得不好，則拆開切口重新夾閉。僅結扎供血動脈的病人在術后造影，可了解是否有效。偶有動脈瘤由于技術原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪。如又形成動脈瘤，可及時栓塞，也可再行手術。上述這些血管造影也可用MRA代替。

顱內動脈瘤容易與哪些疾病混淆？

未破裂動脈瘤有局部癥狀或顱內壓增高表現者，以及破裂出血引起蛛網膜下腔出血者尚需要與顱內腫瘤、腦血管畸形、高血壓性腦出血、煙霧病、顱腦損傷、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鑒別。

1.顱內腫瘤 鞍上區(qū)動脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動脈瘤沒有蝶鞍的球形擴大，缺乏垂體功能低下的表現。顱內腫瘤卒中出血多見于各種膠質瘤、轉移瘤、腦膜瘤、垂體瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等，在出血前多有顱內壓增高及病灶定位體征。無再出血現象。據CT掃描及腦血管造影可容易鑒別。

(1)星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強化不如動脈瘤明顯。

(2)垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結構亦保存。

(3)顱咽管瘤：以青少年多見。當為實質性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強化常不及動脈瘤明顯。

2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側裂、大腦中動脈分布區(qū)。出血前常有頭痛(66%)、癲癇(50%以上)及進行性肢體肌力減退、智能減退、顱內血管雜音及顱內壓增高的表現，多無腦神經麻痹的表現。

3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識障礙較重，可有偏癱。失語為特征性表現，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。

4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20～40歲，兒童常表現為腦缺血性癥狀伴進行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識障礙相對較輕，腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網，以資鑒別。

5.外傷性蛛網膜下腔出血 可見于任何年齡，有明顯的頭外傷史，受傷前無異常，可伴有其他顱腦外傷的表現，如頭皮裂傷及顱骨骨折等。

6.血液病 白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細胞增多癥等引起的蛛網膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現，通過血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。

7.脊髓血管畸形 多在20～30歲發(fā)病。出血前常有雙下肢或四肢麻木、無力及括約肌功能障礙。發(fā)病時多無意識障礙，出現劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別。

8.腦缺血性疾病 多見于老年人，常有高血壓、高血脂史。多在安靜時發(fā)病，發(fā)病相對較慢，臨床癥狀相對較輕，腦脊液內無紅細胞，CT掃描示腦內低密度區(qū)，足以區(qū)別。

9.醫(yī)源性蛛網膜下腔出血 抗凝治療、胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網膜下腔出血。憑治療史鑒別不難。

10.其他疾病 各種結締組織疾病如多發(fā)性結節(jié)性動脈炎、紅斑狼瘡、各種炎癥如腦炎、腦膜炎、鉤端螺旋體病。結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、布氏桿菌病、流感、百日咳等，急性風濕熱、嚴重肝病、出血性腎炎、過敏性腎炎、抑郁癥等，均可引起蛛網膜下腔出血。但這些病因的蛛網膜下腔出血臨床上少見，根據這些疾病的臨床特征及有關檢查不難鑒別。

顱內動脈瘤可以并發(fā)哪些疾??？

1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無特異性變化。動脈瘤破裂出血早期，白細胞常超過10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細胞增多的程度相一致。早期可出現蛋白尿、糖尿，嚴重者可出現管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數天后即恢復正常。

2.腰穿 動脈瘤未破裂時，腰穿腦脊液檢查多無異常變化。在破裂出血時，腰穿是診斷動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的直接證據。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時間與壓力的變化亦有關，有人發(fā)現動脈瘤破裂后，顱內壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時后顱內壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見腦脊液中含大量紅細胞，反復腰穿檢查，可根據腦脊液內新鮮和陳舊性紅細胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內壓很高時，腰穿要慎重進行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實質內或硬膜下或蛛網膜下腔粘連，腦脊液內可無紅細胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現腦脊液內有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細胞與紅細胞成比例，即每1萬個紅細胞就有1個白細胞;出血12h后腦脊液中白細胞開始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復正常，有時淋巴細胞可持續(xù)存在長達48天之久。出血后1～2周紅細胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細胞用特殊染色可發(fā)現含鐵細胞，這種細胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網膜下腔出血4個月后仍能判斷是否有過出血。

腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應所致，通常在1g/L左右。有人認為腦脊液中每1萬個紅細胞溶解可增高150mg/L的蛋白質。一般在出血后8～10天蛋白質增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無紅色或黃色變化，對聯苯胺無陽性反應。

1.CT CT掃描雖然在確定動脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無痛苦，不影響顱內壓，可以隨時采用，并能反復多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動脈瘤有以下優(yōu)點：

(1)強化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動脈瘤，對顱底動脈瘤的診斷率可達50%～60%;巨大型動脈瘤CT平掃或強化掃描均可發(fā)現，表現為動脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內因層狀血栓而呈高密度，瘤腔中心流動的血流密度又有差別，因此，可見密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動脈瘤的CT特征(圖1)。

(2)除顯示動脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網膜下腔出血、腦內腦室內或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復腰穿及反復腦血管造影。

(3)可以發(fā)現多發(fā)性動脈瘤，并能顯示出哪一個動脈瘤破裂。

(4)根據蛛網膜下腔出血的分布及密度的情況可估計出血的來源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內積血多提示為前交通動脈動脈瘤出血;外側裂積血提示大腦中動脈動脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內動脈及大腦中動脈動脈瘤出血等。

(5)可以了解蛛網膜下腔內局限性和彌漫性積血的情況，預測腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網膜下腔，尤其是腦池內存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達1mm厚時，常提示將可能發(fā)生嚴重的腦血管痙攣。

(6)CT掃描可對動脈瘤進行動態(tài)追蹤觀察，以便及時掌握手術時機及判斷預后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來證實。

2.MRI掃描

(1)在動脈瘤出血急性期應先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內血腫與蛛網膜下腔出血，但高場強及重度T2加權像時，MRI也能發(fā)現很早的急性出血。

(2)對于無癥狀的有少量滲血而未破裂的動脈瘤，MRI可以查出并對預測動脈瘤破裂有重要價值。

(3)對于蛛網膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價值最大，因為這類動脈瘤體積小，屬于血栓性動脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準確地顯示出動脈瘤的位置。

(4)懷疑蛛網膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因為亞急性(出血量少)與慢性蛛網膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權像上均呈高信號。

(5)對于多發(fā)性動脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動脈瘤、腦血管造影對判斷出血的動脈瘤亦不夠準確，而MRI則能顯示出出血的動脈瘤。

(6)對于動脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網膜下腔出血，MRI也能顯示，表現為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過蛛網膜下腔出血或動脈瘤是否有過破裂出血。

(7)MRI可直接顯示動脈瘤，并可顯示動脈內的血流。在T1與T2加權像上。瘤體是無信號，動脈瘤內血栓在T1與T2加權像上呈高信號，瘤壁呈環(huán)狀低信號。

(8)巨大型動脈瘤在MRI上呈混雜信號，即血流與渦流呈無信號。鈣化呈無信號，血栓呈高信號，含鐵血黃素呈低信號等。

3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經時可記錄體感誘發(fā)電位，顱內動脈瘤病人發(fā)生蛛網膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導時間(CCT)延長。它的顯著延長表示預后不好。這種差別在手術后48h即能被查出來。兩半球的傳導時間不同也可用于判斷預后，但是這種顯著的不同要在術后48～72h才顯現出來，比CCT的變化要小。

4.多普勒超聲檢查 對術前頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎基底動脈的供血情況，結扎這些動脈后或顱內外動脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計。

5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經麻痹或后組腦神經障礙等，均應行腦血管造影檢查。造影能顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數目、囊內有無血栓，動脈硬化及動脈痙攣的范圍、程度，有無顱內血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側支循環(huán)。做一側頸動脈造影時壓迫對側頸部頸動脈，或行椎動脈造影時壓迫頸動脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術中能否暫時或永久阻斷頸動脈或椎動脈的參考。約16%的動脈瘤內有血栓形成、動脈瘤與動脈影像重疊、或動脈痙攣使動脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時約有20%的動脈瘤可再度顯影。所以反復造影、多位像投照有時是必要的，應行四(雙側頸動脈和雙側椎動脈)血管造影，以免漏掉動脈瘤或漏掉多發(fā)動脈瘤。前交通支動脈瘤多由一側大腦前動脈供血，作對側頸內動脈造影時壓迫病側頸動脈，可能使兩側大腦前動脈皆顯影而動脈瘤不顯影。所以對這種病例只行對側頸內動脈造影，可能會將動脈瘤漏掉。

關于血管造影時間，Ⅰ～Ⅱ級者可盡早造影，一般認為出血后3天內造影并發(fā)癥最少，第4天開始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級而懷疑有顱內血腫者也應盡早造影。Ⅴ級者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級者外，皆應盡早行血管造影，以利盡早手術，防止再出血。不過5h內做血管造影，容易造成再出血。

通過直接經皮穿刺頸部行頸內動脈造影適用于頸內動脈系統(tǒng)動脈瘤。椎動脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動脈痙攣，故經皮穿刺股動脈插管或穿刺肱動脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動脈瘤，現多采用經股動脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號的導管運用抽插、捻轉等手法送進兩側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及椎動脈內，分別注射藥物造影。

Willis動脈環(huán)前半部動脈瘤常規(guī)動脈造影拍正、側位片。后半部者拍側位及湯氏位片。除此而外還可根據情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術也都有助于得到更為清晰的動脈瘤X光片。清楚地顯示動脈瘤蒂對手術切口的設計、動脈瘤夾的選用、正確地估計預后都有很大幫助。

MRA能顯示整個腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無注射造影劑的危險，也沒有對造影劑過敏的問題。

多發(fā)動脈瘤多分布在兩側或頸內、椎動脈兩個系統(tǒng)中，也有的分布在一側，甚至于在一條主要動脈上。造影中如何判斷多發(fā)性動脈瘤中哪一個出血很重要。動脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動脈痙攣或有顱內血腫壓迫表現，以及出現鄰近神經結構損傷癥狀的動脈瘤應考慮有出血。MRA加上MRI，或者MRA加上CT會在這方面提供重要幫助。

血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語、視力減退等。造影引起動脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報道了31例。其中23例(68%)死亡;5例殘留神經障礙(偏癱4例，動眼神經麻痹1例);3例神經系統(tǒng)正常。造影時動脈瘤出血的原因是強力推注造影劑使腦動脈內的壓力突然升高，因而動脈瘤破裂出血。至于短期的頸測量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學刺激，也可能是麻痹誘導使動脈內壓力升高，也有可能是動脈瘤自發(fā)地出血與造影時間巧合。

術中夾閉動脈瘤后或手術結束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉。如夾得不好，則拆開切口重新夾閉。僅結扎供血動脈的病人在術后造影，可了解是否有效。偶有動脈瘤由于技術原因無法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪。如又形成動脈瘤，可及時栓塞，也可再行手術。上述這些血管造影也可用MRA代替。

顱內動脈瘤應該如何預防？

一級預防指促進健康及減少危險因素。這種第一道防線的作用是促進一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來完全避免癌癥的發(fā)生。據目前所知，除了要防止空氣、飲水、食物和工作場所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙、飲酒以及其他不良習慣等都是一級預防的內容。

注意動脈粥樣硬化的預防，防止感染性疾病對血管的損害，加強顱腦外傷時血管損傷的救治。

顱內動脈瘤治療前的注意事項

(一)治療

1.顱內動脈瘤非手術治療 主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等。適用于下述情況：①病人病情不適合手術或全身情況不能耐受開顱;②診斷不明確需進一步檢查;③病人拒絕手術或手術失敗;④作為手術前后的輔助治療手段。

防止再出血包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動。抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等);控制血壓。預防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質類固醇藥物等。用經顱超聲監(jiān)測顱內動脈，維持正常的腦灌注壓。根據病情退熱、抗感染、加強營養(yǎng)，維持水電解質平衡、監(jiān)測心血管功能。要嚴密觀察生命體征及神經系統(tǒng)體征變化。對昏迷病人需加強特殊護理。

(1)控制性低血壓：是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經顱超聲監(jiān)測。因為出血后顱內壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時注意觀察患者病情，如有頭暈、意識惡化等缺血癥狀，應予適當回升。

蛛網膜下腔出血后可能出現顱內壓增高及腦積水，應用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質激素等。

(2)降低顱內壓：甘露醇不僅能降低顱內壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術中臨時阻斷腦動脈的時間。動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護作用。在其保護下，缺血腦組織的腦電波能恢復得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進步，在24h即恢復到Ⅰ或Ⅱ級。甘露醇保護腦組織的具體機制尚不清楚，動物試驗阻斷局部腦血流30s，出現可逆性變化;阻斷120min，則出現神經細胞的皺縮，星形細胞膨大;12h星形細胞崩潰;24h神經細胞即已破壞，出現大量粒性白細胞。一支毛細血管阻塞120min后，管腔即變小，內皮細胞增多?？梢娔X梗死的形成是很快的。而在應用甘露醇后120min，毛細血管及神經細胞均未發(fā)生明顯的病理性改變。用動物的腦水腫模型發(fā)現：5例應用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現腦水腫。阻斷4h，仍半數有效。如阻斷6h，則無作用。所以甘露醇的有效作用時間大約為2h。用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。

臨床應用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。所以動脈瘤破裂時，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經過這種處理后病人有反應，如呼之能應或壓眶上神經有防御反應，即考慮手術。然而應用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。

其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利。

(3)腦脊液引流：腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內可有大量積血使顱內壓增高，需做腦室引流等降低顱內壓力，才能在手術時分離開腦組織進至動脈瘤。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現意識障礙，需做緊急的腦室引流。腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時出現反應遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。

2.顱內動脈瘤的手術治療 顱內動脈瘤病人發(fā)生了蛛網膜下腔出血應早期手術(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤)，術中采取保護腦的措施(甘露醇、巴比妥類藥、異氟烷)，術后擴容治療。目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤、椎基底動脈連接部動脈瘤、小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網膜下腔出血后早期手術，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經癥狀改善及穩(wěn)定后再手術。

麻醉多用全身麻醉。麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。對于巨型動脈瘤或復雜的動脈瘤，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環(huán)，并用巴比妥類藥物保護組織。

必要的器械有手術顯微鏡、顯微手術器械、雙極電凝器、無損傷性臨時血管阻斷夾，以及各種不同形狀、角度、大小的動脈瘤夾。動脈瘤夾應光滑有彈性、無裂紋、有槽、強度可靠，既能造成內膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動脈搏動而移位、脫落或斷裂。夾持要細巧，有各種角度，易于開合。

有條件時，手術中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，刺激正中神經及記錄中樞傳導時間(central conduction time，CCT)、N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質記錄)間的傳導時間。使用海羅芬(Halothane)、牽拉腦組織、暫時阻斷腦動脈時，CCT延長。

經過長期、大量的臨床實踐，目前多數學者認為顱內動脈瘤除個別情況外，均應積極地給予外科治療。腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術者，1個月內存活率為50%～78%。再出血的死亡率分別為43%和64%。而動脈瘤直接手術的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時手術就顯得十分必要。

過去許多人認為動脈瘤出血后立即開顱手術會進一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內血腫需立即手術外，在出血后2周左右病人情況平穩(wěn)時行開顱手術為好。晚近通過對動脈瘤早期及晚期手術預后大宗病例的分析、對動脈痙攣的研究以及對再出血的時間、預后和血腫的影響反復進行對比研究，有些學者提倡動脈瘤出血后早期手術，并有關于出血后數小時內手術成功的報道。有蛛網膜下腔出血的Ⅰ、Ⅱ級病人越早手術越好，以防再出血;有意識障礙及神經系統(tǒng)體征、嚴重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩(wěn)定并有好轉的，應即刻手術;對Ⅴ級病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無論手術與否效果都不好。出血后48h內紅細胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣。如果等待數天血塊與血管或動脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動脈發(fā)生痙攣，此時不僅增加了手術困難，而且即使清除了積血也不能防止動脈痙攣。Takahashi統(tǒng)計了顱內動脈瘤出血早期(3天內)和晚期手術的效果：Ⅰ～Ⅱ級病人早期手術的死亡率為5.8%，晚期為10.0%;Ⅲ～Ⅳ級早期手術的死亡率及致殘率(Morbidity)為32.9%，晚期為49.2%。預后不好的主要原因是血管痙攣及再出血。因此主張對顱內動脈瘤有蛛網膜下腔出血的Ⅰ～Ⅳ級病人應早期手術。Ludwig(1984)認為腦動脈瘤病人在蛛網膜下腔出血后48～72h行手術修復，同時局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預后?？傊?，早期手術可避免再出血，并可清除蛛網膜下腔出血以緩解致命性的動脈痙攣。早期手術除了夾閉動脈瘤外，還可行基底池引流。這樣處理比單純夾閉動脈瘤的效果好?？捎媒涳B超聲監(jiān)測動脈瘤出血后動脈痙攣的程度。早期手術的缺點是因為有腦水腫使動脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術中引起動脈瘤破裂。然而因血壓不正常、顱內壓過高，急性心、肺疾患等，需要一定時間進行術前準備而推遲手術也是合理的。

Kassel總結了聯合研究3521例顱內動脈瘤病人，隨訪6個月，比較蛛網膜下腔出血后早期手術(0～3天)及延期手術(7～14天)的結果，發(fā)現除了延期手術再出血為9%，明顯多于早期手術的4%，其他早期和延期兩組的結果皆相似，如死亡率20%，比24%、結果良好率為62%比56%，兩組的血管痙攣、手術并發(fā)癥、腦積水及第一次出血造成的損害也相似。說明延期手術并非像原來想象的那樣不好;早期手術能減少再出血，但不能減少缺血性神經功能缺失或其他并發(fā)癥。

控制性低血壓在腦動脈瘤手術中得到廣泛應用。但蛛網膜下腔出血的病人腦血管的反應性和自動調節(jié)機能都不健全，低血壓更易引起腦缺血?？捎畜w感誘發(fā)電位、腦電圖、直接觀察腦皮質反應和手術中直接測量腦血流等方法監(jiān)測腦血流。在降低血壓時，可用藥物保護組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區(qū)的腦脊液。當這些因素存在時，即使腦血流短時降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受。Luben等分析了61例應用控制性低血壓的病人，認為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量。受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動過速。

關于手術是否要限制病人年齡的問題，經研究比較60歲以下與60歲以上動脈瘤病人手術治療效果，結果認為：只要動脈瘤出血前能正常生活而無嚴重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術效果相似，70歲以上的也是一樣。問題是術前要對全身健康情況仔細檢查，排除其他重要疾病，適當選擇手術時間，術后細心護理，才會取得好效果。

超過60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網膜下腔出血后，其手術預后的好壞都取決于術前癥狀的級別等級、顱內有無血腫、有無腦動脈痙攣及手術時間選擇。大于60歲的病人術前有高血壓的比無高血壓的預后差;尼莫地平能改善預后，但要在術前給。術前給尼莫地平的，術后效果好，而未給尼莫地平或術后才給的，由于癥狀性動脈痙攣造成的致病率及死亡率都高。所以蛛網膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。

手術方法：開顱手術包括動脈瘤頸夾閉或結扎術、動脈瘤電凝固術、動脈瘤銅絲導入術、立體定向磁性栓塞術、動脈瘤射毛術、動脈瘤包裹加固術、激光凝固術等。間接手術是夾閉或結扎動脈瘤的輸入動脈或供血動脈，分為急性結扎及慢性結扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。

(1)動脈瘤頸夾閉或結扎：手術目的在于阻斷動脈瘤的血液供應，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運;夾閉瘤頸后，術中即可檢查手術效果。方法是：①術中血管造影;②微型多普勒超聲探測;③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。

手術后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈。顯微手術明顯提高了動脈瘤的治愈率，使顱內動脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報道的45%提高到1976年Brenner報道的95%。Pia報道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術前高達40%。

動脈瘤復發(fā)的原因有：①瘤頸夾閉不當：一般應緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸。不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴大成動脈瘤。②動脈瘤夾在術后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈。所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。

(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術：手術目的是在顱內夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內動脈或其分支，也可能是椎基底動脈或其分支。夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動脈瘤內的壓力，促使瘤內血栓形成，而使動脈瘤得到治愈。動脈瘤孤立術則是把載瘤動脈在瘤的遠端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。

這種手術有其危險性。如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做。若非如此不可，可先行顱內外動脈吻合再夾閉?；蛑苯訉⒋竽X中動脈或基底動脈逐漸結扎(即套上一粗線，在數天到數周內逐漸拉緊，達到完全閉塞的目的)。至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠端，除非夾閉的另一側是主要的椎動脈。頸內動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命。所以也要慎重行事，最好先行顱內-外動脈吻合再夾閉。

手術的適應證與禁忌證：某些寬頸囊性動脈瘤，大型及巨型動脈瘤、梭形動脈瘤、壁間動脈瘤，或手術無法達到的一般囊性動脈瘤可行此手術。由于技術、設備的改進，這種手術日趨減少。下列情況不宜施行這種手術：不能耐受結扎后腦缺血或暫時阻斷后出現較嚴重的神經功能障礙者;對側頸內動脈、椎動脈、Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計結扎后側支循環(huán)不良者;顱內已有廣泛動脈痙攣，結扎能進一步加重癥狀者，均不宜行此種手術。

夾閉或結扎動脈的選擇：頸內動脈瘤包括海綿竇內頸內動脈瘤、頸內動脈后交通支動脈瘤及主要由一側供血的大腦前動脈瘤，均可結扎同側頸內動脈。一側椎動脈瘤或主要由一側椎動脈供血的基底動脈瘤，在同側頸部結扎椎動脈。某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術也是可取的?；讋用}分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾。部分大腦后動脈瘤可在P1段或P2段起始部結扎，而不出現任何缺血癥狀。一般顱內動脈的各種結扎或夾閉也最好在顯微鏡下進行。

手術效果：頸部頸動脈結扎后動脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%。其中頸內動脈瘤再出血率為3%，前交通支動脈瘤為9.7%，大腦中動脈瘤為19%。手術對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。

(3)動脈瘤包裹術：主要適用于瘤頸過于寬大、梭形動脈瘤、瘤頸內有鈣化斑不宜上夾或結扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時應用。也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時應用。其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內仍充血，但可減少破裂的機會。目前臨床應用的有筋膜、細紗布和塑料等。肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用。塑料種類繁多，經動物試驗及臨床觀察發(fā)現Biobond毒性小，效果似比較可靠。進行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻、徹底將瘤體全部覆蓋。這種方法有一定缺點，如正在出血的動脈瘤不易包裹。部位深在、粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離。對于壓迫引起的神經癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性。Yomagata(1987)報道烏拉坦預聚物可用于臨床。動物試驗用它包裹6個月后檢查，它的量并不減少，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好。烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應，在幾分鐘內變成有彈性物質，即聚氨酯。

(4)開顱動脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動脈瘤腔內產生永久性血栓，阻止再出血。以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。

①銅絲導入：用毫米直徑的銅絲導入動脈瘤內，使瘤內形成血栓。對于2～3cm直徑的動脈瘤導入15cm長的銅絲效果較好。也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數分鐘或更長時間。血液中纖維蛋白原、紅細胞、白細胞、血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔。金屬絲的導入可采用立體定向手術，也可以開顱，根據情況而定。導入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2～3cm深，后端接一個22號管子，將金屬絲插入瘤內，使之繞成彈簧狀或線團狀而不易通過瘤頸部。

②磁凝固法：用立體定向技術或開顱后直視下將30～31號穿刺針插入動脈瘤內，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動脈外放置的磁鐵、磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。

③射毛術：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛、豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內。由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。

④氬激光凝固動脈瘤。

(5)經血管內栓塞動脈瘤：對于患動脈瘤的病人開顱手術失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術的如風心病、血小板少、腎功能不全、頭皮銀屑病等，可用血管內栓塞治療。對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。

栓塞材料及方法：1973年前蘇聯Serbinenko首先使用可脫性球囊導管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經驗。除此之外，又出現了血管內快速凝固劑。目前導管和栓塞材料還在不斷改進和創(chuàng)新，應用技術還在不斷完善和探索。我國已有國產栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊、彈簧栓子和微導管。用IBCA栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現慢性炎癥?？擅撔郧蚰矣腥槟z和硅膠兩種，可在血流中起導向作用，以到達病變部位;球囊可任意前進或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流。

栓塞的并發(fā)癥：①很少的病人在栓塞過程中或以后出現暫時性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中;②微導管斷于顱內，特別在用凝固劑時。如斷留于較小的腦血管內，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內可能發(fā)生腦缺血。需行抗凝治療及肝素化;③球囊位置不當。球囊經過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導管時可造成球囊過早解脫。若堵塞的動脈無充分的側支循環(huán)，會出現神經功能缺失癥狀。

目前可以栓塞的動脈瘤：

①頸內動脈顱外段、巖段、海綿竇段動脈瘤：這些部位的解剖關系復雜，常無瘤頸，外科手術困難，是栓塞的適應證。栓塞前先做頸內動脈閉塞試驗，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內動脈血流，同時向對側頸內動脈注射造影劑，了解健側頸內動脈通過前交通支向患側供血情況。在阻斷頸內動脈血流的同時，記錄阻斷時間，并觀察病人神志、語言功能、肢體活動及腦電圖變化。阻斷頸內動脈15min以上無不良反應，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸。阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內動脈。若觀察15～30min出現不良反應，則不能閉塞頸內動脈，可先行顱內外動脈吻合，再永久性地閉塞頸內動脈。如病人為兩側頸內動脈動脈瘤，需栓塞兩側頸內動脈時，必須先確定椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通支供應兩側頸內動脈良好，再施行兩側顱內外動脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內動脈堵塞試驗無不良反應，才能使兩側頸內動脈永久性閉塞。

②頸內動脈顱內段動脈瘤：這類動脈瘤過去多采用外科手術，將瘤頸夾閉。現在也可用血管內栓塞治療。將球囊送入動脈瘤內并以凝固劑充盈，然后解脫球囊。也可用彈簧栓子放入瘤腔內將其閉塞。

③椎-基底動脈瘤：這類動脈瘤開顱手術的危險性及術后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動脈瘤為多。栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤。椎基底動脈匯合處動脈瘤、小腦后下動脈瘤、小腦前下動脈瘤，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。

巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術極為困難。結扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術后出現嚴重并發(fā)癥或導致死亡。暫時孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤，修復瘤頸，在技術上要求很高，也有術野受限操作不便等困難，而且暫時孤立的時間不能過久，有時尋找暫時孤立的部位也非易事。對這類病人，可施行血管內栓塞動脈瘤。阻塞動脈瘤的球囊如1個不夠，可增加至幾個，有人甚至阻塞到7個之多才成功。

如果栓塞基底動脈瘤不成功，也可栓塞一側椎動脈，甚至于兩側椎動脈或基底動脈，但有先決條件，即兩側頸內動脈通過后交通支供應基底動脈良好時才能這樣做。檢查方法是暫時用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內動脈注射造影劑，看基底動脈能否從遠端逆行充盈。如果逆行充盈良好，可考慮雙側椎動脈或基底動脈栓塞。最好在栓塞前，再行顱內外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合)。

在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應證明動脈瘤內沒有新鮮的血栓存在。磁共振掃描能夠鑒別。如果瘤內有新鮮的血栓，應推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機化。

(6)各部位動脈瘤的手術方式及入路：

①床突下海綿竇內頸內動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內顱內動脈動脈瘤一般主張保守治療。有癥狀者，包括發(fā)生蛛網膜下腔出血、鼻出血，嚴重頭痛、眼眶疼痛、放射學檢查瘤體增大、進行性眼肌麻痹或進行性視力、視野障礙均需要外科治療。常用的手術方式有：

A.頸部頸動脈結扎術：結扎術的要求如前所述，結扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術后長期生存率達80%，說明此手術方式效果尚屬良好。對于結扎后動脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復發(fā)者，可不必再行孤立術。

B.頸總動脈栓塞術：原理同結扎術一樣，采用物理或化學的方法將頸總動脈栓塞?？刹捎霉蓜用}插管或頸動脈穿刺法。

C.孤立術：近年來多采取頸部頸內動脈及床突上段頸內動脈結扎，加顱內外動脈吻合術。頸內床突上段頸內動脈結扎可取患側翼點入路骨瓣成形術。顱內外動脈吻合術可根據情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術等。

D.血管內微球囊栓塞：隨著微球囊技術的發(fā)展，以及永久性固化劑的應用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內栓塞，而載瘤動脈保持通暢。球囊栓塞術的優(yōu)點是在局麻下進行，栓塞過程中可隨時觀察病人的反應。如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內動脈或動脈回反壓力過低，則作顱內外動脈吻合術。

E.直接手術：顯微手術的應用提高了床突下海綿竇內頸內動脈動脈瘤的治療水平。Parkinson(1965)首先報道在深低溫(8～10℃)、心臟停搏、體外循環(huán)下進行海綿竇內動脈瘤直接手術，將瘤頸夾閉或瘤體切除。手術入路采取患側顳部骨瓣成形術。此手術如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術復雜，這類手術尚難以開展。1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口。多采用翼點加顳下入路。

②床突上頸內動脈動脈瘤：手術入路目前最常采用翼點入路直接手術。其他入路有低顳部骨瓣入路、額顳入路等。對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術的動脈瘤之一，直接手術率可達82%～92%。低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動脈瘤向后外側或內側生長者。術中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時，不要誤夾脈絡膜前動脈。眼動脈動脈瘤由于其與視神經、視交叉、頸內動脈、前床突、海綿竇等解剖關系密切，故手術技術要求較高。暴露又較困難，故多主張采用非手術治療或間接手術。采用直接手術時，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術，以利暴露。脈絡膜前動脈動脈瘤可采用間接手術或直接手術，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同。手術時切勿損傷脈絡膜前動脈，以防術后發(fā)生昏迷、偏癱與死亡。

③頸內動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點，手術困難而又復雜，可取翼點為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底。對于操作困難，不易行直接手術或術中破裂者可行孤立術，將大腦前動脈及頸內動脈夾閉。

④巖骨部頸內動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊。不宜行直接手術，只能在頸部結扎頸內動脈或頸總動脈，如術后仍顯影。可進一步行顱內外聯合孤立術。

⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術，多不困難。若遇到困難，亦可行孤立術。手術入路有額下入路、額顳入路或翼部入路。若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路。

⑥前交通動脈動脈瘤：手術方式有多種，如頸動脈結扎術、顱內外聯合動脈結扎術、大腦前動脈近段結扎術、瘤體加固術、直接瘤頸夾閉術等。其中以瘤頸夾閉術最常用、最理想。若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術。若動脈瘤主要由一側大腦前動脈供血，可施行近端供血動脈夾閉術。直接手術入路文獻中有4種，即雙側額底入路、雙側矢旁入路、翼點入路及單側額葉入路。對于單側供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結扎術。

⑦大腦前動脈遠端段動脈瘤：一般采用直接手術，夾閉瘤頸。若不能行瘤頸夾閉?？尚泄铝⑿g。其手術入路與動脈瘤部位有關，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側或單側額部開顱縱裂入路;而大腦前動脈水平段動脈瘤，宜采用一側矢狀竇旁入路。

⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術。若瘤頸較寬、體積較大。亦可行孤立術。一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大。間接手術效果不良不宜采用。大腦中動脈主干動脈瘤可經額顳或翼部入路直接手術;大腦中動脈主要分支上動脈瘤，可取額顳或翼點入路瘤頸夾閉術。若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術;大腦中動脈周圍支動脈瘤，以采用瘤頸夾閉術或局部孤立術、切除術為宜。

⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術。對于大腦后動脈P1段動脈瘤可取顳葉或翼點入路行瘤頸夾閉術或孤立術，P3～4段者行顳葉入路。位于末梢分支者要行枕部開顱。

⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點入路瘤頸夾閉術或結扎術，位于基底動脈遠段動脈瘤可取右側低顳部入路，其近側段動脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術或間接手術，但危險性很大，僅當有充分供血來自頸動脈系時，才能將基底動脈下端鉗夾。

⑪椎動脈動脈瘤：多采用單側枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動脈遠側段或兩側椎動脈會合處動脈瘤;經斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤。瘤頸窄者可行夾閉術，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術。若動脈瘤發(fā)生在較細的一側椎動脈上可行頸部椎動脈結扎術。近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內治療。

⑫小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術或局部孤立術、切除術等。

3.特殊類型動脈瘤的治療

(1)多發(fā)性動脈瘤：出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好。此外，利用一個切口在一次手術中治療所有動脈瘤對病人最為有利。如果瘤體相距較遠，則需分期手術。分期手術應首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤。根據影像學和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來。對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣。手術死亡率亦相似。

(2)巨型動脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術治療。Peerless報道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端;10例只做了手術探查。手術方式如下：

①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能。頸內動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內動脈或孤立動脈瘤，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術。夾閉這些重要動脈或孤立前必須了解到術后能有充分的側支循環(huán)，或先做顱內外動脈吻合以后再夾閉或孤立。

②栓塞術：由血管內栓塞動脈瘤，選擇適當的鎢絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(預先根據血管造影選擇適當大小的球囊)，如不能完全閉塞動脈瘤，可再放入第2個，有人甚至于放進7個才完全閉塞成功。如球囊難以進入瘤內，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內)。放置永久球囊前先臨時充盈球囊20min，觀察反應。如果耐受，再永久放置。

③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內壓力的大小。動脈瘤巨大時常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉。如蒂很寬，可用2個動脈瘤夾從相對方向各夾其一半。也可用一穿刺針刺入動脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉。也可將載瘤動脈暫時阻斷或孤立，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂。當瘤蒂過寬時，也可用線結扎。不過用線結扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。

巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應抽出瘤內血液或切開清除瘤內血栓或切除動脈瘤，解除對周圍組織的壓迫。大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后，有時需行動脈端對端吻合。頸內動脈瘤必須夾閉頸內動脈時，可先行顱內外動脈吻合。即使巨型動脈瘤內已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應手術切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷。對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內外血管吻合及切除動脈瘤成功的。

動脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血。此法有時不盡可靠。術中造影或術中用微血管多普勒探測更準確。這種術中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測。局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認。這種裝置能探測出血管內血流是否正常，動脈瘤夾是否嚴重影響了動脈血流，動脈是否嚴重狹窄或完全閉塞。如果夾閉瘤蒂后嚴重影響了動脈血流或使動脈閉塞，要調整動脈瘤夾的位置，或改變手術方式如暫時孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂，或切除動脈瘤、行動脈端對端吻合。不得已時行動脈瘤包裹術。手術中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導，把瘤夾放置到適當位置。

對頸內動脈系統(tǒng)的巨型動脈瘤開顱手術前，可先暴露頸部頸內動脈。當分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時，暫時壓迫頸內動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內的壓力。如分離時間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min。這樣會使手術容易些。

對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術困難。可暫時阻斷局部血流。用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內產生抑制作用，降低氧耗。它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用。采用腦電圖進行監(jiān)護，暫時夾閉載瘤動脈近端或暫時孤立動脈瘤。大腦中動脈可暫時阻斷35min，基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓。不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時間。

(二)預后

顱內動脈瘤的預后與病人年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤病人蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素。手術者的經驗和技術熟練程度、手術是否應用顯微手術、術后是否有顱內壓增高(減壓充分與否)等等，都與預后有十分密切的關系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預后較差。

Iwa及Kolluri分別對比了65歲以上的顱內動脈瘤有蛛網膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲<60歲的患者，結果認為老年患者臨床癥狀Ⅲ級(Hunt and Hess)的多;兩組血管痙攣的發(fā)生率相似，但老年術前及術后出現腦梗死顯著增多;老年術后死亡多，術后恢復好的絕大多數<50歲;建議對老年組Ⅰ～Ⅱ級的應盡早手術，Ⅲ級以上的應延期手術;手術操作很重要，操作不當時老年組容易出現腦損害及腦梗死。結論是年齡越大，手術致殘率及死亡率越高;但手術效果依然比令其自然發(fā)展為好，只要根據病人的生理狀態(tài)選擇手術而不是根據年齡選擇。

有的病人臨床癥狀很輕，但CT、MRI及血管造影可能顯示血-腦脊液屏障或血腦脊液屏障有障礙及血管痙攣，這些是潛在腦損傷的重要現象。動物試驗在蛛網膜下腔出血后2～4h即可查出廣泛血-腦脊液屏障受損，表現為血流及代謝障礙，盡管其臨床癥狀很輕。

施行動脈瘤根治手術后，80%以上病人能恢復正常，或僅有輕微的神經功能缺失。顯微手術的應用大大降低了死亡率和致病率。

Ⅰ～Ⅱ級患者術后90%效果良好，Ⅴ級的手術死亡率高達80%以上。Bailes(1989)等報道了51例Hunt及Hess分級為Ⅳ到Ⅴ級的動脈瘤，其中Ⅳ級23例，Ⅴ級31例。4例位于后循環(huán);15例為多發(fā)的，其余位于前循環(huán)。采取的治療方案是：①立即行腦室引流。②于24h內開顱夾閉動脈瘤及清除血塊。③術后給予擴容治療。在立即行腦室引流的47例中，31例(66%)神經癥狀立即好轉。54例中，共存活27例(50%)，12例(22.2%)效果很好，無任何重要的神經障礙;27例死亡中，19例(70.4%)與顱內出血有關。

因動脈瘤部位不同，危險性亦不同，后半循環(huán)動脈瘤的手術死亡率較高。預后與動脈痙攣有關，核素測定動脈痙攣后腦血流量變化發(fā)現，血流量減少40%以上的患者手術死亡率和致病率比40%以下或血流量正常者要高4倍。CT檢查，動脈瘤直徑>2cm的病人，蛛網膜下腔持續(xù)有厚的凝血快，且恢復率僅為27%，死亡率則高至50%，遠不如蛛網膜下腔沒有凝血塊或僅有薄血塊的病人。

動脈瘤病人行直接顯微手術后，15%出現癲癇，多半在術后6～12個月開始發(fā)作。目前的顯微手術技術已達到相當高的程度，既然顱內動脈瘤的最大危害是第一次出血造成的，并非由于外科手術，所以今后的注意力似應著重發(fā)現未出血的動脈瘤，及時給予處理。影像學的進一步發(fā)展，將能幫助解決這個問題。目前的MRA不需要造影劑，即能顯示出全部腦血管影像。有些病種如多囊腎、主動脈縮窄和結締組織病等容易伴發(fā)顱內動脈瘤，及時檢查將會有所發(fā)現。

國際上合作觀察了蛛網膜下腔出血早期手術(0～3天)及延期手術(11～14天)的后果發(fā)現：早期手術由于再出血造成的致殘率為4%，而延期手術為8%;但早期手術由于動脈痙攣造成致殘率及死亡率高于延期手術，為15%比11%?？估w維蛋白溶解后，延期手術組的再出血由17%降到10%;而由血管痙攣造成的致病率和死亡率則由8%升至16%?？赡艿慕忉屖牵涸缙谑中g及抗纖維蛋白溶解治療皆能引起血管痙攣，但早期手術及抗纖維蛋白溶解治療可能使那些本會再出血死亡的病人生存下來，但又死于血管痙攣。