癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類經(jīng)歷了長期的演變過程，如20世紀50年代和70年代癲癇發(fā)作分類，主要根據(jù)病因分為特發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇，根據(jù)臨床發(fā)作類型分為大發(fā)作(grand mal)、小發(fā)作(petit mal)和局灶性發(fā)作等，根據(jù)腦電圖描記的放電部位分為額葉、顳葉、頂葉或枕葉癲癇等，根據(jù)發(fā)作臨床特點描述為光敏性癲癇、肢痛性癲癇、間腦癲癇和精神運動性癲癇等，使癲癇分類較混亂，給治療帶來不便。隨著對癲癇認識的不斷深入，癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類日趨完善合理。

　　近20年癲癇基礎(chǔ)及臨床研究都取得了顯著進展，20世紀80年代的癲癇分類已顯出局限性。1997年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)成立以Jerome Engel Jr為主席的工作組(Task Force)，下設(shè)4個小組，回顧和修訂癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類，提出對癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類的某些建議(2001)，此建議是對癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類修訂的準備或過渡期。而目前仍使用1981年ILAE的癲癇發(fā)作分類方案。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　癲癇病因極其復(fù)雜，可分四大類，并存在多種影響發(fā)病的因素：

　　1.特發(fā)性(idiopathic)癲癇及癲癇綜合征 可疑遺傳傾向，無其他明顯病因，常在某特殊年齡段起病，有特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)，診斷標準較明確。并非臨床上查不到病因就是特發(fā)性癲癇。

　　2.癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征 是各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功能等，如染色體異常、局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些系統(tǒng)性疾病所致。近年來神經(jīng)影像學技術(shù)的進步和廣泛應(yīng)用，特別是癲癇功能神經(jīng)外科手術(shù)的開展，已可查出癥狀性癲癇及癲癇綜合征病人的神經(jīng)生化改變。

　　(1)局限性或彌漫性腦部疾病：

　　①先天性異常：胚胎發(fā)育中各種病因?qū)е履X穿通畸形、小頭畸形、先天性腦積水、胼胝體缺如及大腦皮質(zhì)發(fā)育不全，圍生期胎兒腦損傷等。

　?、讷@得性腦損傷：某些臨床事件如腦外傷后癲癇發(fā)生率為20%，顱腦手術(shù)后為10%～50%，腦卒中后為4%～20%，顱內(nèi)感染后為30%～80%，急性酒精中毒為24%。

　?、郛a(chǎn)傷：新生兒癲癇發(fā)生率約為1%，分娩時合并產(chǎn)傷多伴腦出血或腦缺氧損害，新生兒合并腦先天發(fā)育畸形或產(chǎn)傷，癲癇發(fā)病率高達25%。

　?、苎装Y：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體感染及AIDS神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

　　⑤腦血管疾?。喝缒X動靜脈畸形、腦梗死和腦出血等。

　?、揎B內(nèi)腫瘤：原發(fā)性腫瘤如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤癲癇發(fā)生率約10%，腦轉(zhuǎn)移瘤約30%。

　　⑦遺傳代謝性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性硬化、腦-面血管瘤病、Tay-Sachs病、苯丙酮酸尿癥等。

　?、嗌窠?jīng)系統(tǒng)變性病：如Alzheimer病、Pick病等，約1/3的患者合并癲癇發(fā)作。

　　(2)系統(tǒng)性疾?。?

　　①缺氧性腦?。喝缧牟E停、CO中毒、窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌陣攣性發(fā)作或全身性大發(fā)作。

　?、诖x性腦病如低糖血癥最常導(dǎo)致癲癇，其他代謝及內(nèi)分泌障礙如高糖血癥、低鈣血癥、低鈉血癥，以及尿毒癥、透析性腦病、肝性腦病和甲狀腺毒血癥等均可導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

　　③心血管疾?。喝缧呐K驟停、高血壓腦病等。

　?、軣嵝泽@厥：嬰幼兒熱性發(fā)作可導(dǎo)致顳葉海馬神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，稱Ammon角硬化，尸檢發(fā)現(xiàn)，無癲癇發(fā)作者海馬硬化發(fā)生率為9%～10%，有癲癇史達30%;熱性發(fā)作導(dǎo)致海馬硬化是顳葉癲癇繼發(fā)全身性發(fā)作，并成為難治性癲癇的重要病因。

　　⑤子癇。

　?、拗卸荆喝缇凭⒚?、氯仿、樟腦、異煙肼、卡巴唑等藥物及鉛、鉈等重金屬中毒。

　　3.隱源性(cryptogenic)癲癇 較多見，臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇，但未找到明確病因，可在特殊年齡段起病，無特定臨床和腦電圖表現(xiàn)。

　　4.狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作(situation related epileptic attack) 發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、睡眠剝奪和過度飲水等，正常人也可出現(xiàn)。發(fā)作性質(zhì)雖為癇性發(fā)作，但去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)生，故不診斷癲癇。

　　5.與病因相關(guān)的影響因素

　　(1)年齡：多種特發(fā)性癲癇外顯率與年齡有密切關(guān)系，如嬰兒痙攣癥多在1歲內(nèi)起病，兒童失神癲癇多在6～7歲發(fā)病，肌陣攣癲癇多于青少年期起病。60%～80%癲癇患者初發(fā)年齡在20歲前。

　　(2)睡眠與覺醒周期：與癲癇發(fā)作密切相關(guān)，如嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作;良性中央回-顳葉癲癇在睡眠中發(fā)作，顳葉癲癇天間常表現(xiàn)精神運動發(fā)作，夜間睡眠多發(fā)生全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS);GTCS常在清晨剛醒時發(fā)生，持續(xù)睡眠剝奪可誘發(fā)癲癇發(fā)作。 (3)內(nèi)環(huán)境改變：如內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)及代謝改變等可能影響癲癇閾值，許多狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作的誘因可能通過改變機體內(nèi)環(huán)境引起癲癇閾值降低，誘發(fā)癲癇發(fā)作，如少數(shù)病人僅在月經(jīng)期(經(jīng)期性癲癇)或妊娠早期發(fā)作(妊娠性癲癇)。非特異性誘發(fā)因素如缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動和一過性代謝紊亂等都可誘發(fā)發(fā)作，過度換氣可誘發(fā)失神發(fā)作，過度飲水可誘發(fā)GTCS，閃光可誘發(fā)肌陣攣發(fā)作等。

　　(4)腦功能狀態(tài)：大腦在不同功能狀態(tài)下致癇敏感性不同，如某些癲癇僅在睡眠某階段發(fā)作，提高警覺性和注意力可防止驚嚇性癲癇發(fā)作。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.遺傳因素 單基因或多基因遺傳均可引起癇性發(fā)作，已知150種以上少見的基因缺陷綜合征，表現(xiàn)癲癇大發(fā)作或肌陣攣發(fā)作，其中常染色體顯性遺傳病約25種，如結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病等，常染色體隱性遺傳病約100種，如家族性黑矇性癡呆、類球狀細胞型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等，以及20余種性染色體遺傳基因缺陷綜合征。

　　(1)遺傳易感性：在癲癇發(fā)病中起重要作用，特發(fā)性癲癇患者的近親患病率(2%～6%)明顯高于一般人群(0.5%～1%)，一級親屬癲癇發(fā)病率是對照組一級親屬的4～5倍。特發(fā)性癲癇遺傳方式不同，如兒童期失神癲癇為常染色體顯性遺傳，特發(fā)性嬰兒痙攣癥為常染色體隱性遺傳。遺傳僅影響癲癇預(yù)致性，外顯率受年齡限制，如兒童失神癲癇腦電圖以3周/s棘慢波綜合為特征，40%以上的患兒同胞在適齡(5～16歲)時出現(xiàn)同樣的EEG異常，其中僅1/4出現(xiàn)臨床發(fā)作;癥狀性癲癇患者近親患病率為1.5%，也高于正常人，也有罹患癲癇預(yù)致性;某些癥狀性癲癇如高熱驚厥和結(jié)節(jié)性硬化癥本身即是遺傳性疾病。Lennox(1951)調(diào)查423l例癲癇患者，特發(fā)性癲癇家族的發(fā)病率及癥狀性癲癇發(fā)作均顯著高于一般人群，前者高于后者，近親高于遠親。據(jù)Schulte、Rosanoff和Lennox等調(diào)查553對孿生子，癲癇患病一致性單卵孿生子為57%(106/186)，雙卵孿生子為9%(33/367)。有報告單卵雙胎兒童失神和全面性強直-陣攣發(fā)作(GTCS)一致率為100%。Lennox和Gibbs調(diào)查，癲癇患者近親腦波異常率達60%，但臨床發(fā)作僅為2.4%。遺傳因素可導(dǎo)致特殊類型癲癇，影響癲癇閾值，臨床常見的腦炎、外傷等僅在有遺傳傾向病人導(dǎo)致癲癇發(fā)作，GTCS、高熱驚厥等都可能是遺傳因素決定的癲癇閾值降低所致。

　　(2)遺傳因素通過多種途徑影響癲癇發(fā)作：①有家族史的特發(fā)性癲癇患者可因遺傳因素降低個體癇性發(fā)作閾值;②遺傳病基因調(diào)控是引起癲癇的原因，如進行性肌陣攣性癲癇等;③目前已克隆多種常染色體顯性遺傳的特發(fā)性癲癇基因，均編碼離子通道蛋白，如家族性夜間發(fā)作性額葉癲癇是位于20q13.2編碼配體門控鈣離子通道的基因(CHRNA4)突變，導(dǎo)致編碼產(chǎn)物神經(jīng)元煙堿型乙酰膽堿受體(nAchRs)α-4亞單位功能受損，突變受體通道鈣離子內(nèi)流減少，突觸前末梢釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA亦減少，突觸抑制功能降低引發(fā)癲癇發(fā)作;青年肌陣攣癲癇(JME)位點在6p21.3區(qū)(EJM1)，呈常染色體顯性遺傳，外顯率70%;良性家族性新生兒癲癇(BFNC)基因在20q13.2(EBN1)和8q(EBN2)，EBN1外顯率高，呈常染色體顯性遺傳。Unverricht Lundborg型進行性肌陣孿癲癇位點在21q22(EPM1)等。

　　(3)基因圖譜(gene mapping)研究：癲癇綜合征臨床表現(xiàn)及遺傳方式復(fù)雜，許多基因突變導(dǎo)致的遺傳病可產(chǎn)生癥狀性癲癇，各類癲癇遺傳方式、致病基因及其蛋白產(chǎn)物還不清楚，特發(fā)性癲癇遺傳易感性的物質(zhì)基礎(chǔ)迄今尚未確定。1981年首次提出是否存在癲癇基因問題，開始進行反向遺傳學(reverse genetics)研究，即未鑒定突變基因的蛋白產(chǎn)物前，先用各類標志物進行遺傳家系連鎖分析(linkage analysis)或癲癇人群關(guān)聯(lián)分析(association analysis)，最終查明未知癲癇基因染色體定位、基因克隆和鑒定蛋白產(chǎn)物，預(yù)期這一研究將會取得較大進展。

　　(4)候選基因研究：對人類及實驗性癲癇動物模型研究確定，癲癇發(fā)病機制涉及某些蛋白質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽及其代謝酶、受體、離子泵及離子通道等異常。不少基因已分離克隆，并在染色體上定位，這些基因位點內(nèi)部及其周圍多態(tài)性座位，可作為篩查癲癇家系的遺傳標志，稱為候選基因。此研究目的是尋找導(dǎo)致癲癇的缺陷基因蛋白產(chǎn)物，若動物實驗懷疑某種蛋白質(zhì)缺陷可能與癲癇發(fā)病機制有關(guān)，則編碼該蛋白質(zhì)的基因座位應(yīng)與未知的癲癇基因相同，也可在家系連鎖分析中觀察編碼該蛋白質(zhì)基因與致病基因的連鎖程度。作為候選基因的條件必須是已被克隆、鑒定、染色體定位、并已合成其編碼蛋白者。

　　(5)實驗性癲癇遺傳學研究：目前已克隆各類谷氨酸受體、神經(jīng)營養(yǎng)因子、核內(nèi)早期即刻反應(yīng)基因(c-fos/c-jun)和應(yīng)激基因如熱休克蛋白等，并與癲癇易感性關(guān)系作了大量分子水平研究。用cDNAs人工定點突變方法對鉀通道失活和谷氨酸受體離子選擇性進行結(jié)構(gòu)-功能分析，證明某些特異性堿基突變可改變通道功能，引起高度興奮狀態(tài)。

　　2.正常人可因電刺激或化學刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作，提示正常腦具有產(chǎn)生發(fā)作的解剖-生理基礎(chǔ)，易受各種刺激觸發(fā)。一定頻率和強度電流刺激可使腦產(chǎn)生病性放電(seizure discharge)，刺激停止后仍持續(xù)放電，導(dǎo)致全身強直性發(fā)作;刺激減弱后只出現(xiàn)短暫后放電，若有規(guī)律地重復(fù)(甚至可能每天僅1次)刺激，后放電間期和擴散范圍逐漸增加，直至引起全身性發(fā)作，甚至不給任何刺激也可自發(fā)地出現(xiàn)點燃(kin-dling)導(dǎo)致發(fā)作。癲癇特征性變化是腦內(nèi)局限區(qū)域許多神經(jīng)元猝然同步激活50～100ms，而后抑制，EEG出現(xiàn)一次高波幅負相棘波放電，緊跟一個慢波。局限區(qū)神經(jīng)元重復(fù)同步放電數(shù)秒鐘可出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，放電經(jīng)腦擴散持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，可出現(xiàn)復(fù)雜部分性或全身性發(fā)作。

　　3.電生理及神經(jīng)生化異常 神經(jīng)元過度興奮可導(dǎo)致異常放電，用細胞內(nèi)電極描記癲癇動物模型大腦皮質(zhì)過度興奮發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元動作電位暴發(fā)后出現(xiàn)連續(xù)去極化和超極化，產(chǎn)生興奮性突觸后電位(EPSP)和去極化飄移(DS)，使細胞內(nèi)Ca2 和Na 增加，細胞外K 增加，Ca2 減少，出現(xiàn)大量DS，并以比正常傳導(dǎo)快數(shù)倍的速度向周圍神經(jīng)元擴散。生化研究發(fā)現(xiàn)，海馬和顳葉神經(jīng)元去極化時可釋放大量興奮性氨基酸(EAA)及其他神經(jīng)遞質(zhì)，激活NMDA受體后，大量Ca2 內(nèi)流，導(dǎo)致興奮性突觸進一步增強。癇性病灶細胞外K 增加可減少抑制性氨基酸(IAA)釋放，降低突觸前抑制性GABA受體功能，使興奮性放電易于向周圍和遠隔區(qū)投射。癲癇灶自孤立放電向發(fā)作移行時，DS后抑制消失被去極化電位取代，鄰近區(qū)及有突觸連接的遠隔區(qū)內(nèi)神經(jīng)元均被激活，放電經(jīng)皮質(zhì)局部回路、長聯(lián)合通路(包括胼胝體通路)和皮質(zhì)下通路擴散。局灶性發(fā)作可在局部或全腦擴散，有些迅速轉(zhuǎn)為全身性發(fā)作，特發(fā)性全面性癲癇發(fā)作的產(chǎn)生可能通過廣泛網(wǎng)狀分支的丘腦皮質(zhì)回路實現(xiàn)。

　　4.癲癇發(fā)作可能與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)如γ氨基丁酸(GABA)突觸抑制減弱，興奮性遞質(zhì)如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體介導(dǎo)谷氨酸反應(yīng)增強有關(guān)。抑制性遞質(zhì)包括單胺類(多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺)和氨基酸類(GABA、甘氨酸)。

　　GABA僅存在于CNS，腦中分布較廣，黑質(zhì)和蒼白球含量最高，是CNS重要的抑制性遞質(zhì)。癲癇促發(fā)性遞質(zhì)包括乙酰膽堿和氨基酸類(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突觸的神經(jīng)遞質(zhì)受體和離子通道在信息傳遞中起重要作用，如谷氨酸有3種受體：紅藻氨酸(KA)受體、使君子氨酸受體和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受體。癇性發(fā)作時谷氨酸蓄積，作用于NMDA受體和離子通道，使突觸過度興奮，是導(dǎo)致癲癇發(fā)作主要原因之一。內(nèi)源性神經(jīng)元暴發(fā)放電通常為電壓依賴性鈣電流增強，有些局灶性癲癇主要由于喪失抑制性中間神經(jīng)元，海馬硬化可能因存活神經(jīng)元間形成異常返歸興奮性連接導(dǎo)致癲癇，失神性發(fā)作可能由于丘腦神經(jīng)元電壓依賴性鈣電流增強，發(fā)生皮質(zhì)彌漫同步棘-慢波活動?？拱B藥正是作用于上述機制，如苯妥英(苯妥英鈉)、卡馬西平、苯巴比妥和丙戊酸都通過阻斷電壓依賴性鈉通道減少高頻重復(fù)放電，不影響單個動作電位;苯巴比妥和苯二氮卓類增強GABA介導(dǎo)的抑制，乙琥胺阻斷神經(jīng)元低閾值短暫鈣電流，非氨酯降低興奮性遞質(zhì)作用，拉莫三嗪減少谷氨酸釋放和影響電壓依賴性鈉通道，穩(wěn)定神經(jīng)元膜等。

　　5.病理形態(tài)學異常與致癇灶 應(yīng)用皮質(zhì)電極探查放電的皮質(zhì)癇性病灶，發(fā)現(xiàn)不同程度膠質(zhì)增生、灰質(zhì)異位、微小膠質(zhì)細胞瘤或毛細血管瘤等。電鏡可見癇性病灶神經(jīng)突觸間隙電子密度增加，標志突觸傳遞活動的囊泡排放明顯增多。免疫組化法證實致癇灶周圍有大量活化的星形細胞，改變神經(jīng)元周圍離子濃度，使興奮易于向周圍擴散。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　(1)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE，1981)癲癇發(fā)作分類：

　　①部分(局灶)性發(fā)作：發(fā)作自局部起始。

　　A.單純性：無意識障礙，可分運動、感覺(體感或特殊感覺)、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。

　　B.復(fù)雜性：有意識障礙，可為起始的癥狀，也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來，并可伴有自動癥等。

　　C.部分性發(fā)作繼發(fā)泛化：由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作。

　?、谌?泛化)性發(fā)作：雙側(cè)對稱性，有意識障礙，包括強直-陣攣、強直、陣攣、肌陣攣發(fā)作(抽搐性);失神(典型失神與非典型失神)、失張力發(fā)作(非抽搐性)。

　?、鄄荒芊诸惖陌d癇發(fā)作。

　?、馨d癇持續(xù)狀態(tài)。

　　(2)癲癇綜合征分類：癲癇綜合征是每次發(fā)作時一組癥狀體征同時集中出現(xiàn)的特定的癲癇現(xiàn)象。國際抗癲癇聯(lián)盟(1989)的癲癇綜合征分類，可簡化地歸納如下：

　　①部分性癲癇綜合征：特發(fā)性(年齡依賴性起病);癥狀性。

　?、谌硇园d癇綜合征：特發(fā)性(年齡依賴性起病)包括失神、BFNC、JME和GTCS等;特發(fā)性，及(或)癥狀性;癥狀性。

　?、畚茨芘忻鳛椴糠中约叭硇缘陌d癇和癲癇綜合征：既有全身又有局部發(fā)作;無明確的全身及局部性表現(xiàn)。

　?、芴厥饩C合征。

　　7.ILAE關(guān)于癲癇發(fā)作和癲癇綜合征分類方案的建議(2001)

　　(1)強調(diào)了這不僅是一個分類，而且是一個診斷方案。

　?、購娬{(diào)了現(xiàn)象與病因、解剖結(jié)構(gòu)與潛在機制的統(tǒng)一，淡化了以往按照特發(fā)性、癥狀性，以及全身性、部分性分類的二分法原則。

　　②采取更靈活和開放的思路，反映了當前國際認識的水平。

　?、垡园d癇發(fā)作和癲癇綜合征的診斷方案為核心，對各步驟作了詳細說明。

　　④部分觀念有了很大改變，提出了新的名詞。

　　(2)重新闡述的概念：

　?、侔d癇發(fā)作類型(epileptic attack type)：新定義能代表單一的病理生理機制和解剖結(jié)構(gòu)引起的發(fā)作，類似于癲癇綜合征，代表對病因、治療和預(yù)后有提示意義的診斷實體，而不是像以往單純的描述現(xiàn)象。

　　②癲癇綜合征 (epilepsy syndrome)：是一組癥狀、體征組成的特定癲癇現(xiàn)象，不僅僅是癲癇發(fā)作類型，如顳葉發(fā)作本身不構(gòu)成癲癇綜合征。

　?、鄯瓷湫园d癇綜合征 (reflex epilepsy syndrome)：是能被特定刺激誘發(fā)的癲癇綜合征，這些刺激包括思考、閱讀、音樂和熱水及光刺激等。

　　(3)不再使用的概念：

　?、僦鲝埐辉偈褂脝渭儾糠中园d癇發(fā)作(simple partial epileptic attack)和復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作(complex partial epileptic attack)，不再用意識變化區(qū)分發(fā)作類型，有意識障礙的發(fā)作應(yīng)個體化描述。20世紀70年代分類曾將復(fù)雜部分性發(fā)作等同于顳葉癲癇，錯誤地認為意識障礙一定要涉及邊緣系統(tǒng)，近20年發(fā)現(xiàn)新皮質(zhì)癲癇也可伴意識障礙。因此，單純和復(fù)雜部分性發(fā)作的分類已無意義。

　?、隗@厥(convulsion)和驚厥的(convulsive)：是以運動性發(fā)作為主的癇性發(fā)作。

　　③隱源性癲癇(cryptogenic epilepsy)：用可能為癥狀性癲癇 (probably symptomatic epilepsy)代替。

　?、懿糠中园l(fā)作(partial seizure，PS)由局灶性發(fā)作(focal seizure)代替。Engel等認為，局灶性更能反映此類發(fā)作的本質(zhì)，部分性易被誤解為癲癇僅是發(fā)作的一部分或某綜合征的一部分，不是發(fā)作起源于一側(cè)大腦的一部分。

　　(4)新引入的概念：

　　①癲癇病 (epileptic disease)：是明確的單一特定病因所致的病理狀態(tài)，不僅僅是發(fā)作類型。例如進行性肌陣攣性癲癇是一個綜合征，而Lafora病(Lafora disease)需經(jīng)病理活檢證實檢出Lafora小體(Lafora body)，是遺傳病，可稱為癲癇病。

　?、诎d癇性腦病 (epileptic encephalopathy)：是癲癇樣放電本身導(dǎo)致進行性腦功能障礙疾病，如后天獲得性癲癇性失語(ESES)，EEG顯示癲癇持續(xù)狀態(tài)，神經(jīng)影像學正常。

　　(5)建議在診斷癲癇發(fā)作和癲癇綜合征時采取診斷軸(diagnostic axis)的思路。首先描述發(fā)作現(xiàn)象，進而確定發(fā)作類型和癲癇綜合征(epileptic syndrome)，再進一步查明病因(etiology)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最后針對病因和損傷進行治療。

　　癲癇診斷主要根據(jù)發(fā)作史，目擊者對發(fā)作過程提供可靠的詳細描述，輔以腦電圖癇性放電證據(jù)即可確診。某些病人無目擊者提供可靠病史，或?qū)λ邥r發(fā)作不能提供全面準確的描述，且常規(guī)腦電圖癇性波出現(xiàn)率僅30%～40%，給診斷帶來困難。采用錄像腦電圖(video-EEG)、神經(jīng)影像學等技術(shù)，有助于對癇性發(fā)作及癲癇綜合征進行分類和診斷，是提高癲癇診斷水平的關(guān)鍵。

　　癲癇的診斷應(yīng)解決四個方面的問題：

　　1.患者的發(fā)作性癥狀是否為癲癇性的 患者就診時絕大多數(shù)是在發(fā)作間歇期，體格檢查無異常所見。因此診斷的依據(jù)根據(jù)病史，但患者于發(fā)作時除單純的部分性發(fā)作外多有意識喪失，難以自述病情。只能依靠目睹患者發(fā)作的親屬、或其他人敘述發(fā)作時的表現(xiàn)和整個發(fā)作過程，包括當時的環(huán)境，發(fā)作時程，發(fā)作時的姿態(tài)、面色、聲音，有無肢體抽搐和其大致的順序，有無怪異行為和精神失常等。了解發(fā)作時有無意識喪失對診斷全面性強直-陣攣發(fā)作非常關(guān)鍵，其間接證據(jù)包括舌咬傷、尿失禁、可能發(fā)生的跌傷和醒后頭痛、肌痛等。但別人的敘述觀察常不夠細致精確，醫(yī)生如能目睹患者的發(fā)作，對診斷有決定性的作用。

　　癲癇有兩個最重要的特點，即發(fā)作性和重復(fù)性。發(fā)作性是突然發(fā)生，突然中止;重復(fù)性即有一次發(fā)作后，在一定的間隔后腦電圖現(xiàn)象突然開始，突然終止，在頻率、波形、波幅等方面不同于背景，而且突出于背景。爆發(fā)的內(nèi)容可以是高波幅慢波，高波幅快波甚至α波;也可以是癲癇樣波。但在常規(guī)腦電圖由于記錄時間有限(20～30min)，在明確為癲癇的患者中僅20%～30%可以記錄到癲癇樣波或爆發(fā)，30%～40%為非特異性變化如慢波增多，對癲癇的診斷無幫助。尚有20%～30%腦電圖正常。20世紀70年代以來應(yīng)用于臨床的攜帶式腦電圖監(jiān)測(TEEG)技術(shù)可以持續(xù)監(jiān)測24h以上，可提高癲癇樣波或爆發(fā)的陽性率達80%以上。尤其是錄像及腦電圖監(jiān)測(TEEG-VR)可同時監(jiān)測患者發(fā)作的情況及當時的腦電圖變化，對癲癇的診斷、鑒別診斷及分型均有重要意義。如對40例難治性癲癇的TEEG-VR監(jiān)測發(fā)現(xiàn)47.5%過去分型有誤，20%證明為混合型發(fā)作而非單一類型發(fā)作，30%為精神性發(fā)作(癔癥)而非癲癇。不但糾正了過去診斷的錯誤而且有助于提高療效。

　　2.如果是癲癇，發(fā)作類型是什么，是否為特殊的癲癇綜合征 如能掌握各類型發(fā)作的特點，通過仔細詢問病史，仔細分析，大多數(shù)患者的發(fā)作類型的判斷并不困難。但確有少數(shù)患者其發(fā)作類型難以從病史得到明確的答案。TEEG-VR監(jiān)測對此有很大幫助。

　　3.如果是癲癇，是否有一局限性病灶，病因是什么，是原發(fā)性癲癇還是癥狀性癲癇 臨床應(yīng)根據(jù)下列幾個方面綜合的考慮原發(fā)性癲癇，例如家族史，發(fā)病年齡，發(fā)作現(xiàn)象[如大發(fā)作并無繼發(fā)性GTCS的先兆和(或)頭、眼偏斜，意識喪失很早發(fā)生]，EEG記錄(非特異性彌散的節(jié)律紊亂或正常;EEG也常用以區(qū)別失神發(fā)作和短暫的復(fù)雜部分性發(fā)作)，以及體征正常等。癥狀性癲癇在病史及體檢兩方面均可找到線索。病史方面，如圍生期異常、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎病史等?；蛲瑫r有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如劇烈頭痛、偏癱或單癱以及智力低下等。也可以有全身癥狀，如低血糖發(fā)作、代謝或內(nèi)分泌障礙、阿-斯綜合征、寄生蟲如血吸蟲、肺吸蟲、豬絳蟲等。對于發(fā)病年齡在中年以上的患者，即使體檢和EEG均未發(fā)現(xiàn)異常，也還不能完全排除癥狀性癲癇，尚需隨訪復(fù)查，必要時做其他輔助檢查。

　　4.對于癥狀性癲癇應(yīng)鑒別病因是腦部疾病，還是全身性疾病。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

　　1.血、尿、大便常規(guī)檢查及血糖、電解質(zhì)(鈣、磷)測定。

　　2.腦脊液檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如病毒性腦炎時壓力增高、白細胞增高、蛋白增高，細菌性感染時還有糖及氯化物降低。腦寄生蟲病可有嗜酸性粒細胞增多。中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒時，梅毒螺旋體抗體檢測陽性。顱內(nèi)腫瘤可以有顱內(nèi)壓增高、蛋白增高。

　　3.血清或腦脊液氨基酸分析 可以發(fā)現(xiàn)可能的氨基酸代謝異常。

　　4.神經(jīng)電生理檢查 傳統(tǒng)的腦電圖記錄，包括頭皮電極和特殊電極，如蝶骨電極、鼻煙電極、卵圓孔電極和顱內(nèi)電極。顱內(nèi)電極包括硬膜下電極和腦內(nèi)深部電極。硬膜下電極包括線電極和柵電極，放置在可能是癲癇區(qū)域的腦部，往往可以確定癲癇灶和癲癇區(qū)域，并可以利用電刺激方法確定運動、感覺和語言的界限，稱為功能定位圖，對規(guī)劃手術(shù)切除范圍有很大幫助。

　　傳統(tǒng)的腦電圖記錄方法，雖然能確定癲癇灶和癲癇區(qū)域，但往往無法將腦電圖的癲癇發(fā)作與臨床發(fā)作癥狀正確的聯(lián)系起來。因此，利用閉路電視或電視影像與腦電圖同時記錄作長程監(jiān)視，往往能記錄到多次習慣性癲癇發(fā)作，區(qū)別假性癲癇和確定癲癇發(fā)作開始和臨床癥狀的關(guān)系。

　　新發(fā)展的腦磁圖(magnetoencephalogram，MEG)，對腦深部的癲癇放電電源(dipole source)能提供更準確的定位。

　　5.神經(jīng)影像學檢查 CT和MRI大大提高了癲癇病灶結(jié)構(gòu)異常的診斷，50%～70%的癥狀性癲癇(symptomatic epilepsy)可以在CT或MRI上看到病理結(jié)構(gòu)變化。

　　CT和MRI看到的是靜態(tài)的構(gòu)造異常，對因癲癇狀況存在引起的腦功能失常無法正確估計。目前已在臨床應(yīng)用腦功能檢查，包括陽離子衍射斷層攝影(positron emission tomography，PET)、單光子衍射斷層攝影(single photon emission tomography，SPECT)和MRI光譜分析儀(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。PET可以測量腦的糖和氧的代謝、腦血流和神經(jīng)遞質(zhì)功能變化。SPECT亦可以測量腦血流、代謝和神經(jīng)遞質(zhì)功能變化，但是在定量方面沒有PET準確。MRS可以測量某些化學物質(zhì)，如乙酰天冬氨酸、含膽堿物質(zhì)、肌酸和乳酸在癲癇區(qū)域的變化。

　　3.神經(jīng)生化的檢查 目前已經(jīng)應(yīng)用的離子特異電極和微透析探針，可以放置在腦內(nèi)癲癇區(qū)域，測量癲癇發(fā)作間、發(fā)作時和發(fā)作后的某些生化改變。

　　4.神經(jīng)病理檢查 是手術(shù)切除癲癇病灶的病理檢查，可以確定癲癇病因是由腦瘤、瘢痕、血管畸形、硬化、炎癥、發(fā)育異常或其他異常引起。

　　5.神經(jīng)心理檢查 此項檢查可以評估認知功能的障礙，可以判斷癲癇病灶或區(qū)域在大腦的哪一側(cè)。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征容易與哪些疾病混淆？

　　1.癇性發(fā)作(seizure)需要與各種發(fā)作性疾病鑒別

　　(1)癔癥：癔癥有時表現(xiàn)為全身肌肉的不規(guī)則收縮，而且反復(fù)發(fā)生，須與強直-陣攣發(fā)作鑒別。詢問病史可以發(fā)現(xiàn)癔癥發(fā)作皆在有人在場和受到情感刺激時出現(xiàn)。發(fā)作過程一般較長，持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時，甚至整天整夜的發(fā)作。常伴有哭泣和叫喊。并無意識喪失和大小便失禁，也無撞傷。若在發(fā)作中檢查，則可見到肌肉收縮并不符合強直-陣攣的規(guī)律，瞳孔、角膜反射和跖反射并無改變。

　　值得注意的是，有的精神運動性發(fā)作的癲癇患者，尤其是慢性患者，不少具有不同程度的精神異常，包括情感反應(yīng)。因此發(fā)現(xiàn)癔癥色彩并不能排除癲癇。如果提示有精神運動性發(fā)作的依據(jù)，仍須做進一步檢查。

　　(2)暈厥：暈厥也是短暫的意識障礙，有時伴有短暫的上肢陣攣，需要和各種失神發(fā)作鑒別。血管抑制性暈厥前，大多有情感刺激或疼痛刺激史;由于靜脈回流減少的暈厥多在持久站立、脫水、出血或排尿、咳嗽時出現(xiàn);直立性低血壓暈厥多在突然起立時發(fā)生;心源性暈厥多在用力或奔跑時出現(xiàn)。多數(shù)的暈厥在發(fā)病前先有頭昏、胸悶、眼前黑矇等癥狀，不似失神發(fā)作的突然發(fā)生，意識和體力的恢復(fù)也遠較緩慢。

　　(3)過度換氣綜合征：焦慮狀態(tài)和其他神經(jīng)官能癥患者，可因主動的過度換氣而產(chǎn)生口角和肢端的麻木或感覺異常，可伴有頭昏和手足抽搐。診斷時可囑患者過度換氣試驗，以觀察是否能重復(fù)產(chǎn)生同樣的癥狀。

　　(4)偏頭痛：頭痛性癲癇須與偏頭痛鑒別。前者的頭痛發(fā)作是突然的，持續(xù)時間不長，多持續(xù)幾分鐘，很少伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG可記錄到癇性放電，開始和終止均有明顯界限，需要抗癲癇連續(xù)治療方可奏效。而偏頭痛發(fā)作是漸進性的，常為單側(cè)，多為波動性頭痛，多持續(xù)時間較長，一般為數(shù)小時或1～2天，常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，EEG不能記錄到癇性放電，多為非特異性慢波。偏頭痛初始時用酒石酸麥角胺咖啡因可控制發(fā)作。

　　(5)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)：TIA是指頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)一過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5min內(nèi)即達高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5～20min，最長不超過24h，但可反復(fù)發(fā)作。本病應(yīng)與局限性癲癇發(fā)作相鑒別。TIA多見于老年人，常有動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病等危險因素，癥狀持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，癥狀多局限于一側(cè)肢體、面部等，可反復(fù)發(fā)作，體檢可見眼底呈腦動脈硬化征象，EEG檢查多正常，顱腦CT掃描正常，少數(shù)可有腔隙性腦梗死。而癲癇可見于各種年齡，除老年人繼發(fā)于腦血管病的癲癇外，前述的危險因素在癲癇患者中并不突出，癲癇發(fā)作持續(xù)的時間多為數(shù)分鐘，極少超過半小時。局限性癲癇的癥狀開始為一個上肢而后擴展到全身，發(fā)作后體檢一般無異常，EEG可發(fā)現(xiàn)局限性異常腦波或癇樣波，CT可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶。

　　(6)發(fā)作性睡?。喊l(fā)作性睡病為睡眠障礙的一個類型，是一種原因不明的睡眠障礙，表現(xiàn)為發(fā)作性不可抗拒的睡眠，可伴有猝倒癥、睡眠麻痹和入睡幻覺等，表現(xiàn)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。僅10%的患者具有上述四聯(lián)征的全部癥狀。本病多在兒童期和青年期起病，以10～20歲最多。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，多為10～20min，自動清醒并立即恢復(fù)工作。每天發(fā)作數(shù)次。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多正常，少數(shù)患者有肥胖和低血壓。睡眠監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)特異性異常，白天的發(fā)作性入睡為快速眼動相睡眠(REM);夜間睡眠與健康人不同，其睡眠周期從REM開始，而健康人則以非快速眼動相睡眠(NREM)開始。本病應(yīng)與失神性癲癇鑒別。失神性癲癇起病年齡較發(fā)作性睡病早，兒童多見。失神性癲癇是突然的意識喪失而非睡眠。失神性癲癇有的伴有失張力，但持續(xù)時間短暫，一般僅數(shù)秒鐘，EEG可見3次/s的棘-慢波綜合，是失神性癲癇的特征性改變，有重要的鑒別價值。

　　此外，癲癇還應(yīng)與發(fā)作性精神癥狀以及發(fā)作性其他內(nèi)臟癥狀等鑒別。

　　2.癥狀性(symptomatic)癲癇及癲癇綜合征的病因鑒別

　　(1)引起癲癇的全身性疾病：

　?、俚吞茄Y：發(fā)作時間多在空腹或劇烈運動后。一般先有心悸、頭昏、出汗、惡心、煩躁等癥狀，甚至行為失常。有此類病史者要做空腹血糖測定以進一步診斷。

　?、诘外}血癥：對于有手足抽搐、長期腹瀉、脂肪瀉或甲狀腺手術(shù)史者，或在體檢中發(fā)現(xiàn)佝僂病畸形的患者，需做血鈣、磷測定。

　　③氨基酸尿癥：對于智力發(fā)育不良，膚色發(fā)色偏淡，肌張力增高，或伴有震顫和手足徐動的患兒，要懷疑苯丙酮尿癥，可做尿液檢測。其他較少見的類型多有尿的異色、臭味，有條件時做相應(yīng)的生化檢查。

　?、芗毙蚤g歇性血卟啉癥：有腹痛、嘔吐、腹瀉和周圍神經(jīng)病變伴發(fā)癲癇者，宜做尿液或血液檢查。

　　(2)引起癲癇的腦部疾?。翰∈?產(chǎn)傷史、高熱驚厥史、腦炎腦膜炎史、腦外傷史、卒中史等)和發(fā)病年齡可以提供一些證據(jù)。體檢中若發(fā)現(xiàn)如顱內(nèi)腫瘤的定位體征和視盤水腫，腦動靜脈畸形的頭部雜音，腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)的皮下結(jié)節(jié)等，則可提供病因線索。病因未明者，除有明顯彌散性腦病現(xiàn)象者外，一般常需做進一步檢查，如腦血管造影、核素腦掃描、CT、MRI等。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

　　目前認為癲癇病 (epileptic disease)是明確的單一特定病因所致的病理狀態(tài)，不僅僅是發(fā)作類型。癲癇性腦病 (epileptic encephalopathy)是癲癇樣放電本身導(dǎo)致進行性腦功能障礙疾病。故而，不同病因及發(fā)作后導(dǎo)致的腦功能障礙不同，臨床并發(fā)癥也各不相同。但其共同點是有可能因發(fā)作而造成外傷或窒息等意外。

癲癇發(fā)作與癲癇綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：

　　癲癇病的預(yù)防非常重要。預(yù)防癲癇不僅涉及醫(yī)學領(lǐng)域，而且與全社會有關(guān)。預(yù)防癲癇應(yīng)著眼于三個層次：一是著眼于病因，預(yù)防癲癇的發(fā)生;二是控制發(fā)作;三是減少癲癇對患者軀體、心理和社會的不良影響。

　　1.預(yù)防癲癇病的發(fā)生 遺傳因素使某些兒童具有驚厥易感性，在各種環(huán)境因素的促發(fā)下產(chǎn)生癲癇發(fā)作。對此，要特別強調(diào)遺傳咨詢的重要性，應(yīng)詳細地進行家系調(diào)查，了解患者雙親、同胞和近親中是否有癲癇發(fā)作及其發(fā)作特點，對能引起智力低下和癲癇的一些嚴重遺傳性疾病，應(yīng)進行產(chǎn)前診斷或新生兒期過篩檢查，以決定終止妊娠或早期進行治療。

　　對于繼發(fā)性癲癇應(yīng)預(yù)防其明確的特殊病因，產(chǎn)前注意母體健康，減少感染、營養(yǎng)缺乏及各系統(tǒng)疾病，使胎兒少受不良影響。防止分娩意外，新生兒產(chǎn)傷是癲癇發(fā)病的重要原因之一，避免產(chǎn)傷對預(yù)防癲癇有重要意義。如果能夠定期給孕婦作檢查，實行新法接生，及時處理難產(chǎn)，就可以避免或減少新生兒產(chǎn)傷。對于嬰幼兒期的高熱驚厥要給予足夠重視，盡量避免驚厥發(fā)作，發(fā)作時應(yīng)立即用藥控制。對小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種疾病要積極預(yù)防，及時治療，減少后遺癥。

　　2.控制發(fā)作 主要是避免癲癇的誘發(fā)因素和進行綜合性治療，以控制癲癇的發(fā)作。統(tǒng)計資料表明，患者在第一次癲癇發(fā)作后，復(fù)發(fā)率為27%～82%，在單次發(fā)作后似乎大部分患者會復(fù)發(fā)，因此，防止癲癇癥狀的重現(xiàn)就顯得尤為重要。

　　對癲癇患者要及時診斷，及早治療。治療越早，腦損傷越小，復(fù)發(fā)越少，預(yù)后越好。要正確合理用藥，及時調(diào)整劑量，注意個體治療，療程要長，停藥過程要慢，且應(yīng)堅持規(guī)律服藥，必要時對所用藥物進行療效評估和血藥濃度監(jiān)測。切忌亂投藥物，不規(guī)范用藥。去除或減輕引起癲癇的原發(fā)病，如顱內(nèi)占位性疾病、代謝異常、感染等，對反復(fù)發(fā)作的病例也有重要意義。

　　3.減少癲癇的后遺癥 癲癇是一種慢性疾病，可遷延數(shù)年、甚至數(shù)十年之久，因而可對患者身體、精神、婚姻以及社會經(jīng)濟地位等，造成嚴重的不良影響。尤其是根深蒂固的社會偏見和公眾的歧視態(tài)度，患者在家庭關(guān)系、學校教育和就業(yè)等方面的不幸和挫折，文體活動方面的限制等，不但可使患者產(chǎn)生恥辱和悲觀心理，嚴重影響患者的身心發(fā)育，而且會困擾患者的家庭、教師、醫(yī)生和護士，甚至社會本身。所以有不少學者特別強調(diào)，癲癇社會后遺癥的預(yù)防和對該病本身的預(yù)防同等重要，癲癇的后遺癥既是患者機體的，又是整個社會的，這就要求社會各界對癲癇患者給予理解和支持，盡量減少癲癇的社會后遺癥。

　　藥物治療

　　癲癇的治療可分為控制發(fā)作、病因治療、外科治療、一般衛(wèi)生及預(yù)防五個方面。其中最重要的是控制發(fā)作，目前以藥物治療為主。

　　目前尚無糾正癲癇基本病理異常的療法和藥物，因此不能短期治愈。只能通過各種途徑控制發(fā)作。

　　1.藥物治療原則 任何疾病的藥物治療均應(yīng)遵循一定的原則，才能提高療效。在癲癇的治療中尤為重要。目前有效的抗癲癇藥物可使約80%的癲癇患者癲癇發(fā)作得到控制。臨床應(yīng)用抗癲癇藥物應(yīng)掌握以下原則：

　　(1)根據(jù)發(fā)作類型用藥：抗癲癇藥均為對某一發(fā)作類型療效最佳，對其他類型的發(fā)作療效差或無效，甚至有相反的作用。如乙琥胺對失神發(fā)作療效最佳，對其他類型發(fā)作無效。苯妥英(苯妥英鈉)對強直-陣攣發(fā)作有效，有報道可以誘發(fā)失神發(fā)作。臨床上可根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物(表3)。

　　(2)用藥時機的選擇：明確癲癇診斷是用藥的前提。如1年內(nèi)有2次或2次以上的癲癇發(fā)作應(yīng)予用藥。第一次發(fā)作后的再發(fā)率為27%～82%，較高的復(fù)發(fā)率見于進行性或器質(zhì)性腦病，腦電圖有明確的陣發(fā)性棘慢波或頻發(fā)的局灶性棘波的患者，亦見于部分性發(fā)作，有神經(jīng)科體征，精神發(fā)育遲緩或精神障礙者。如首次發(fā)作時無上述情況，其復(fù)發(fā)的危險性較小，可推遲用藥，進行臨床觀察?；颊呷绱嬖诿鞔_的促發(fā)因素，如藥物、酒精、疲勞、緊張、光敏等，應(yīng)先去除這些因素，經(jīng)過觀察，依據(jù)情況再行用藥治療。

　　(3)長期用藥：一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量，就應(yīng)不間斷地應(yīng)用。一般應(yīng)于發(fā)作完全控制后如無不良反應(yīng)再繼續(xù)服用3～5年，方可考慮停藥。還應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)作類型及發(fā)作頻率的不同作不同的處理。如有腦炎史、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇用藥時間應(yīng)長，復(fù)雜部分性發(fā)作停藥應(yīng)慎重。發(fā)作頻繁而腦電圖異常者亦應(yīng)長期用藥。停藥時應(yīng)逐漸減量，從開始減量到停用，應(yīng)不少于半年。

　　(4)規(guī)則用藥：在長期用藥的同時應(yīng)規(guī)則按時服用，這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效血濃度以達到抗癲癇的目的。

　　(5)單一藥物治療：由于兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合使用易致慢性中毒，中毒后易使發(fā)作加頻，所以目前多主張用一種藥物，如排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認單藥治療失敗后，方可加用第2種藥物。如失神發(fā)作或肌陣攣發(fā)作無法用單藥控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸鈉，或其一加用苯二氮卓類可有效。但化學結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲米酮(撲癇酮)，氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合使用。兩種以上藥物聯(lián)合使用更屬禁忌。Mattson(1990)的多中心研究結(jié)果顯示，單藥治療無效的患者用兩種藥物治療有40%有效。單藥治療宜從小量開始，逐漸增加劑量直至達到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量，亦即達到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。在血濃度監(jiān)測下維持此劑量，不可任意減量或增加劑量。多種藥物聯(lián)合治療因有藥物間相互作用，不但不能提高療效減少中毒反應(yīng)，有時反而降低療效。這已為血濃度的研究證實。對混合型癲癇，可以根據(jù)發(fā)作類型聯(lián)合用藥，但以不超過3種藥物為宜。如一種藥物觀察2～3個月確實無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，可逐漸換用另一種藥物。切忌突然停用。

　　(6)調(diào)整用藥劑量原則：一般宜從小劑量開始，然后逐漸增量，以既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。由于存在個體差異，用藥需采取個體化原則。兒童需按體重計算藥量，嬰幼兒由于機體對藥物代謝較快，用藥劑量比年長兒童相對較大。苯巴比妥和苯妥英(苯妥英鈉)的半衰期較長，藥物濃度穩(wěn)定后可改為1次/d。發(fā)作頻繁又難以控制者不應(yīng)強求完全控制發(fā)作而過分增加藥量以致產(chǎn)生不良反應(yīng)。應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。用藥后患者發(fā)作明顯減少，程度減輕，對天常生活及學習或工作無不良影響者較為理想。

　　(7)換藥原則：換藥宜采取加用新藥及遞減舊藥的原則。至少有3～7天的過渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來的舊藥，這樣會引起癲癇發(fā)作加重或誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　(8)減藥及停藥原則：目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類型、發(fā)作頻率、藥物毒性反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3～5年，然后逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則是：①GTCS的停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個月。原來用藥量較大者，停藥所需的時間也應(yīng)較長;②切忌突然停藥，?？烧兄掳d癇持續(xù)狀態(tài);③明確的器質(zhì)性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征、精神障礙、持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常、部分性或混合性發(fā)作均影響停藥時間;④有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥;⑤有人主張發(fā)病年齡大于30歲者需謹慎停藥，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長期服藥或終身服藥。據(jù)統(tǒng)計，約70%的癲癇患者在經(jīng)過一定的緩解期停藥后并不復(fù)發(fā)。停藥后以部分性發(fā)作復(fù)發(fā)率最高，GTCS和失神小發(fā)作復(fù)發(fā)率最低。

　　2.常用抗癲癇藥

　　(1)巴比妥類：最常用的是苯巴比妥(phenobarbital，phenobarbitone)，商品名魯米那(luminal)。對全身性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，對失神發(fā)作無效。成人劑量0.09～0.3g/d，分2～3次服用;兒童開始時用2～3mg/(kg d)，分2次服用，必要時可漸增至5mg/(kg d)。有效血濃度10～30μg/ml。最常見的不良反應(yīng)為困倦，應(yīng)用3～4周后自行消失。劑量過大出現(xiàn)眼球震顫、吶吃、共濟失調(diào)，甚至昏迷。約1%出現(xiàn)過敏性皮疹。因其明顯影響兒童以及成人的認知功能，現(xiàn)已少用。

　　(2)乙內(nèi)酰脲類：最常用的是苯妥英(苯妥英鈉)，商品名大侖丁(Dilantin)。對全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，也可用于復(fù)雜部分性發(fā)作、自主神經(jīng)性發(fā)作。對失神發(fā)作無效，偶可誘發(fā)失神發(fā)作。成人每天0.2～O.5g，分2～3次服用;兒童3～8mg/(kg d)，分2～3次服用。有效血濃度10～20μg/ml。不良反應(yīng)：齒齦和毛發(fā)增生、惡心、厭食、便秘。過量時產(chǎn)生眼球震顫、吶吃、復(fù)視、共濟失調(diào)、眩暈、昏迷。因其明顯影響認知功能，現(xiàn)已少用。

　　(3)琥珀酰亞胺類：最常用的是乙琥胺(ethosuximide)，商品名柴浪丁(zarontin)。對典型和不典型失神發(fā)作有效，亦可用于肌陣攣發(fā)作，對其他類型發(fā)作無效。成人0.75～1.5g/d，分2～3次服用;兒童20～50mg/(kg d)。有效血濃度35～50μg/ml。不良反應(yīng)：厭食、困倦、惡心、嘔吐、頭昏、頭痛等。少數(shù)成年人有譫妄、朦朧狀態(tài)或精神分裂癥樣癥狀。偶見皮疹、粒細胞減少、甚至嚴重骨髓抑制。

　　(4)苯二氮卓類：硝西泮(硝基安定)：適用于肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作和失神發(fā)作，對復(fù)雜部分性發(fā)作亦有效。成人用量5～25mg/d，嬰兒2.5～7.5mg/d，幼兒5～15mg/d，兒童5～30mg/d，分2～3次服用。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。不良反應(yīng)有嗜睡、共濟失調(diào)。偶有皮疹。

　　氯硝西泮(氯硝基安定)(clonazepam)，商品名氯硝西泮。適應(yīng)證及不良反應(yīng)與硝西泮(硝基安定)相同，但鎮(zhèn)靜作用小?？拱d癇作用比硝西泮(硝基安定)大5倍。成人3～12mg/d;兒童0.01～0.05mg/(kg d)。有效血濃度0.015～0.05μg/ml。

　　(5)亞氨基芪類：最常用的是酰胺咪嗪，商品名得理多(tegretal)、痛可定、痛驚寧及卡馬西平，對復(fù)雜部分性發(fā)作效果好，可以減輕行為異常及精神呆滯，對全身強直-陣攣性發(fā)作、單純部分性發(fā)作也有效。成人0.2～1.2g/d，分2～3次服用;兒童5～20mg/(kg d)。應(yīng)先從小量開始。有效血濃度3～8μg/ml。不良反應(yīng)：頭昏、頭痛、困倦、胃部不適、惡心、嘔吐、皮疹、粒細胞減少等。過量可致共濟失調(diào)、復(fù)視、眼球震顫。曾有嚴重反應(yīng)的報道，如再生障礙性貧血、黃疸、剝脫性皮炎、狼瘡綜合征等。

　　(6)丙戊酸類：在化學結(jié)構(gòu)上與上述抗癲癇藥不同，為不含氮的直鏈結(jié)構(gòu)。

　　丙戊酸鈉(vaproic Na)，商品名德巴金(Depakine)，抗癲靈。對各類發(fā)作均有效，對全身性發(fā)作(包括全身強直-陣攣性發(fā)作、失神性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作)的療效優(yōu)于部分性發(fā)作，對其他藥物無效的發(fā)作有較好的療效。成人每天0.4～1.2g，分2～3次服用;兒童5～10mg/(kg d)可達20～40mg/(kg d)。有效血濃度40～90μg/ml。約20%患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，多為一過性而且較輕，不必停藥。主要有胃腸道反應(yīng)，食欲不振、惡心、嘔吐，偶有腹瀉、便秘以及體重增加、脫發(fā)等。少見的不良反應(yīng)有血氨增高、興奮不安、攻擊行為、共濟失調(diào)、頭痛、震顫、皮疹等。偶可引起急性胰腺炎及不可逆的肝損害，應(yīng)特別重視。

　　丙頡草酰胺(Vaplrmida)，商品名丙戊酰胺(癲健安)。適應(yīng)證與不良反應(yīng)與丙戊酸鈉相似，但療效比后者稍差。成人0.6～1.2g/d。

　　(7)新一代抗癲癇藥：

　?、侔毕┘核?vigabatrin)：商品名Sabril。是合成的GABA類似物，為γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶(GABA-T)抑制劑。本藥與神經(jīng)元內(nèi)GABA-T產(chǎn)生不可逆的結(jié)合，阻斷GABA分解使腦內(nèi)GABA濃度增加。不與蛋白結(jié)合。成人2～3g/d。對難治性部分性發(fā)作附加治療有較高的療效。對難治性癲癇的有效率為34%，對復(fù)雜部分性發(fā)作為50.5%。對失神及肌陣攣發(fā)作療效欠佳，甚至可加重發(fā)作。不良反應(yīng)較輕，有困倦、乏力、頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、復(fù)視、記憶力障礙、行為異常;偶見意識障礙、血紅蛋白及粒細胞下降。據(jù)報道。偶有患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。實驗動物有髓鞘水腫空泡形成，在人少數(shù)病理檢查未發(fā)現(xiàn)有此現(xiàn)象。

　?、诶?lamotrigine)：抑制谷氨酸釋放，穩(wěn)定過度興奮的神經(jīng)元，起到抗癲癇作用。其治療譜與苯妥英(苯妥英鈉)相似，對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。難治性癲癇加用或單用使70%的患者發(fā)作次數(shù)減少。作用時間較苯妥英(苯妥英鈉)長，其半衰期為24h，故可每天1次。但丙戊酸可延長其半衰期。成人用量200～400mg/d，少數(shù)患者50～150mg/d。它不改變同時應(yīng)用的其他抗癲癇藥的血漿水平，耐受性較好。不良反應(yīng)有：共濟失調(diào)、抑郁、復(fù)視、困倦、無力、嘔吐等。8.6%因皮疹及發(fā)作次數(shù)增加而需停藥。

　　③加巴噴丁(gabapentin)：商品名Neurontin。為合成的GABA類似物，但并非通過GABA起作用。機制不明。對難治性全身性發(fā)作，單純部分性發(fā)作作為加用治療有效，對失神發(fā)作的效果不肯定，成人用量900～1800mg/d。不良反應(yīng)較輕：困倦、乏力、頭昏、共濟失調(diào)、眼球震顫等。

　?、軍W卡西平(oxcarbazepine)：商品名Trileptal。是酰胺咪嗪的酮基衍生物，耐受性更好，肝酶誘導(dǎo)作用小。其代謝產(chǎn)物10，11-二氫-羥基酰胺咪嗪(MHD)亦有抗癲癇作用。適應(yīng)證與卡馬西平(酰胺咪嗪)相同，不良反應(yīng)很少，尤其是較少出現(xiàn)皮疹，服用酰胺咪嗪出現(xiàn)皮疹者，改用奧卡西平后僅27%出現(xiàn)皮疹。某些患者應(yīng)用酰胺咪嗪療效不佳，改用奧卡西平單藥治療后發(fā)作頻率可減少。

　?、萃羞刘?topiramate)：阻止電壓活動性鈉通道，增強GABA(A)受體，阻滯谷氨酸受體。對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。成人用量200～1000mg/d。

　?、辴iagabine：GABA重吸收抑制劑。對部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作有效。13%因不良反應(yīng)而停藥，包括眩暈、無力及神經(jīng)過敏。成人用量10～15mg/d。

　　⑦鹽酸瑞莫比利(remoxipride hydrochloride)：作用于電壓敏感性鈉通道。可降低神經(jīng)元重復(fù)放電，提高興奮性遞質(zhì)受體驚厥閾。對難治性部分發(fā)作有效。成人用量800～1200mg/d。不良反應(yīng)：眩暈及胃腸道障礙。

　　⑧非爾氨酯(非氨酯)：通過興奮性遞質(zhì)受體及GABA起作用。對難治性部分性發(fā)作及繼發(fā)性全身性發(fā)作和Lennox-Gastaut綜合征有效。不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、眩暈、厭食、困倦、復(fù)視及體重下降。嚴重不良反應(yīng)為再生障礙性貧血，出現(xiàn)率為1∶4000～1∶6000，死亡率1/2萬。

　　⑨氟桂利嗪(flunarizine)：商品名西比靈(sibelium)、舒腦和奧力保克等。其治療譜與卡馬西平和苯妥英(苯妥英鈉)相似。半衰期平均18h，故每天只需1次。其副作用主要為嗜睡，偶見體重增加。Overweg認為在鈣離子通道拮抗藥中，只有氟桂利嗪易通過血-腦脊液屏障而具有抗癲癇作用。氟桂利嗪可能對鈣離子流的膜具有穩(wěn)定作用，阻滯興奮性活動的擴散。

　　目前癲癇的藥物治療雖有很大進展，但仍有10%～15%患者難以控制發(fā)作，可以采用外科治療。