老年人不穩(wěn)定型心絞痛疾病
疾病介紹
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指存在于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征。由于其易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死，因此及時(shí)診斷、正確治療是至關(guān)重要的。主要包括初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛，自發(fā)型心絞痛、X綜合征、臥位心絞痛、餐后心絞痛也屬于不穩(wěn)定型心絞痛范圍。變異型心絞痛亦屬不穩(wěn)定型心絞痛。
病因
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
1.吸煙、情緒劇烈變化、寒冷刺激等。
2.貧血、甲狀腺疾病、高血壓、心律失常、感染、紅細(xì)胞增多癥和低氧血癥等。
3.抗組胺藥物和擬腎上腺素藥物、可卡因、苯丙胺等，此外短作用二氫吡啶類、大劑量雙嘧達(dá)莫等偶可誘發(fā)UA發(fā)作。
4.突然停用抗心肌缺血藥物(包括硝酸酯、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，合并某些急性因素如斑塊破裂、血栓形成，血小板聚集，炎癥觸發(fā)及發(fā)展。冠狀動(dòng)脈痙攣，斑塊內(nèi)出血等使冠狀動(dòng)脈狹窄在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展，但未完全閉塞，導(dǎo)致了不穩(wěn)定的心肌缺血狀態(tài)。內(nèi)皮的功能狀態(tài)和血小板對這些因素起重要作用。
(1)斑塊破裂：斑塊表面突然破裂，血栓形成是UA的主要原因。決定斑塊破裂的主要因素在于斑塊的組成和脆性，而不是狹窄的程度。臨床研究表明：
①小的即早期中度狹窄的斑塊較晚期嚴(yán)重狹窄的斑塊更易破裂。
②由新月形的脂質(zhì)堆積形成，被纖維帽與血管腔分隔的偏心型斑塊因含有較高的膽甾烯酯，高于游離膽固醇結(jié)晶的含量易于破裂。
③富含細(xì)胞外基質(zhì)和維帽內(nèi)的巨噬細(xì)胞通過吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
④纖維帽內(nèi)的巨噬細(xì)胞通過吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
⑤在許多的觸發(fā)因子作用下，如心率、血壓、心肌收縮力、冠狀動(dòng)脈流量和張力的增加等使斑塊負(fù)荷加大，脆弱斑塊可以破裂。但絕大多數(shù)UA患者是在沒有任何明顯觸發(fā)因素下發(fā)生的，斑塊病變活動(dòng)性增加和斑塊疲勞起主要作用。
(2)血小板聚集：迄今已有充分證據(jù)證明血小板聚集是UA及AMI患者誘發(fā)缺血性發(fā)作的原發(fā)現(xiàn)象或斑塊破裂的繼發(fā)現(xiàn)象。其他因素也起作用，例如交感性血管張力增加、血液中兒茶酚胺水平的升高、高膽固醇血癥、白細(xì)胞激活以及纖溶作用的異常等，可表現(xiàn)為纖溶酶原激活物抑制物Ⅰ型(PaI-I)的血清濃度增高，α2腎上腺素能及5-羥色胺能血小板受體的激活，這些均可促使血小板聚集。
(3)急性血栓形成：脆弱的斑塊破裂或不穩(wěn)定的斑塊幾何形狀的迅速改變隨后的血栓形成導(dǎo)致血管近乎完全閉塞，從而引起UA的臨床表現(xiàn)。在斑塊破裂時(shí)，一些局部和全身的因素影響著血栓沉積的程度和時(shí)間。其局部因素包括血液流變學(xué)性能和動(dòng)脈病變處的組織特征。血小板沉積量亦與血液切變力成正比。各種斑塊常暴露在高切變力的血流部位，它們的致血栓性增加，有大約2/3的UA患者，富含膽甾烯酯的斑塊潰瘍面是最強(qiáng)的組織因子。血管壁的組織特征包括損傷部位的深淺、面積、形狀，膠原纖維類型，組織凝血活酶，前列環(huán)素生成，凝血
酶含量等。全身因素如感染、高膽固醇血癥等可能和致血栓有關(guān)。
(4)冠狀動(dòng)脈痙攣：可能在不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。不穩(wěn)定心絞痛冠脈病變以偏心性狹窄多見，在病變的冠脈周徑內(nèi)尚保留弧形的正常管壁。這為冠脈痙攣提供了條件。在冠脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，冠脈張力輕度改變就能引起心絞痛發(fā)作。部分不穩(wěn)定心絞痛的冠脈病變并不嚴(yán)重，有10%～20%的患者可能無明顯狹窄。在這些病人，冠脈痙攣可能是不穩(wěn)定的心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制。冠脈痙攣可使較松軟的粥樣斑塊破裂。一方面可引起斑塊下出血，另一方面可導(dǎo)致血小板聚集，血小板破裂，釋放血栓素A2和其他血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣，血栓形成，誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛。
(5)內(nèi)皮功能：血管內(nèi)皮是蛋白質(zhì)合成最活躍處，是十分重要的分泌器官。內(nèi)皮細(xì)胞合成種種結(jié)締組織成分，血管收縮物質(zhì)(內(nèi)皮素，血管緊張素因子、內(nèi)皮收縮因子EDCF)，血管擴(kuò)張物質(zhì)(內(nèi)皮舒張因子EDRF)，鈣調(diào)素基因相關(guān)肽(CGRP)以及抗凝物質(zhì)(肝素類似物)，纖溶物質(zhì)組織型纖溶酶元激活物(tPA)。這些內(nèi)分泌因素調(diào)節(jié)著冠脈舒縮反應(yīng)并保持血液的流動(dòng)性。內(nèi)皮細(xì)胞的功能可因缺血，脂類物質(zhì)沉著，血液動(dòng)力的機(jī)械損傷而受損。因此內(nèi)皮功能異常對不穩(wěn)定心絞痛中的血管痙攣，血栓形成起重要作用。
2.病理生理 引起UA患者冠狀血流減少的病因，可歸結(jié)為血管形態(tài)學(xué)改變和血管功能性改變2個(gè)方面。心絞痛的不穩(wěn)定性，很大程度上取決于缺血相關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在近期內(nèi)的進(jìn)展性變化，主要是由于粥樣斑塊破裂和(或)粥樣斑塊出血以及附壁血小板血栓形成所致，另外血管痙攣因素在UA中亦起重要作用，而心率或血壓升高方面的因素少(表1)。
總之，UA的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定斑塊，是由于冠脈內(nèi)粥樣斑塊表層的纖維帽(fibrouscap)出現(xiàn)裂隙或破潰，引起膠原纖維和斑塊的脂質(zhì)核暴露，激發(fā)血小板及促凝血因子等激活，并產(chǎn)生一系列瀑布樣反應(yīng)，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)血栓形成;同時(shí)血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及血栓素A2(TXA2)等內(nèi)皮源性收縮因子釋放又可引起冠脈痙攣。UA患者經(jīng)冠脈造影(CAG)、血管內(nèi)超聲以及死后尸檢查結(jié)果均證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂伴局部血小板血栓形成在UA發(fā)病中起著肯定的作用。除非UA進(jìn)一步發(fā)展成急性心肌梗死(AMI)，冠脈血栓往往僅造成管腔不完全性閉塞，UA這種非閉塞性血栓(即不穩(wěn)定性血栓)的發(fā)生率可高達(dá)80%～85%，而完全閉塞性血栓通常僅為15%～20%。UA和AMI冠脈內(nèi)血栓的組成成分有著明顯的區(qū)別，AMI冠脈閉塞性主要由紅細(xì)胞和纖維蛋白組成的紅色血栓;而UA冠脈內(nèi)非閉塞性血栓大多為淺表性、富含血小板和少含纖維蛋白的白色血栓組成。后者可引起冠狀動(dòng)脈短暫性完全閉塞，隨后又部分溶解或脫落而再通，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流周期性減少。
變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高，其主要病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈局部閉塞性痙攣，痙攣部位常發(fā)生于CAG顯示血管邊緣不規(guī)則的非閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化病變處。
冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷或激活在UA中具有重要作用，前者可導(dǎo)致多種內(nèi)源性血管生理保護(hù)因素削弱或喪失，后者可導(dǎo)致ATⅡ、ET-1等縮血管物質(zhì)生成增加。
癥狀
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀及臨床特點(diǎn)：老年人UA的臨床癥狀有：
①典型的心絞痛是胸骨后的重物擠壓感，向前臂放射，尤其是向左側(cè)前臂內(nèi)側(cè)、下頜和牙齒放射。
②有些病人雖然否認(rèn)發(fā)生過胸痛，但可能出現(xiàn)過其他癥狀，如緊縮感、堵塞感、壓榨感、燒灼感和壓迫感等。
③隨呼吸加重的鈍痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、刺痛等都是缺血性非典型胸痛的特點(diǎn)。
④位于中胸部位呼吸困難可能提示心絞痛。
⑤其典型癥狀還有左右前臂伴手指痛，肩部或肩胛間痛甚至胃腸道癥狀如腹部不適等。
⑥胸痛時(shí)間多在5～15min，少數(shù)可持續(xù)30min至數(shù)小時(shí)。
⑦硝酸甘油緩解胸痛效果不好可能提示UA發(fā)作機(jī)制中血管痙攣的成分少。
⑧僅持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛可除外UA。
⑨需要與UA相鑒別的其他情況有食道病變、消化道潰瘍、骨骼肌疾病、焦慮、過度通氣、心包炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肋間神經(jīng)痛、精神病、二尖瓣垂和膽道疾病等。
(2)各型不穩(wěn)定心絞痛的臨床特點(diǎn)：
①初發(fā)勞力性心絞痛：指勞力性心絞痛發(fā)生于1個(gè)月以內(nèi)者，可在輕微用力時(shí)，或休息時(shí)，或在夜間及清晨發(fā)作。患者年齡較輕，男性居多。本型冠狀動(dòng)脈病變較輕，以單支病變多見，累及前降支最多(43%)，3支病變及左主干病變較少(分別23%，5%)，但進(jìn)展較快，缺乏足夠時(shí)間形成側(cè)支循環(huán)，故一旦發(fā)生UA病理變化，1年內(nèi)發(fā)生AMI或猝死的可能性較大。臨床癥狀與一般穩(wěn)定型勞力性心絞痛類似，發(fā)作前常有心率加快，血壓升高等心肌耗氧量增加的征象，隨即引起發(fā)作，臨床常易誤診為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，鑒別要點(diǎn)是詳細(xì)詢問心絞痛開始發(fā)作的時(shí)間至關(guān)重要。本型心絞痛如得不到及時(shí)正確的處理，最終可發(fā)生AMI及猝死。
②惡化勞力性心絞痛：既往有穩(wěn)定型勞力性心絞痛病史，近1個(gè)月有運(yùn)動(dòng)耐量下降，常在輕微用力時(shí)，或在休息時(shí)發(fā)作。表現(xiàn)為在同樣條件下及同等程度勞力時(shí)，所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。并且硝酸甘油用量增多，療效下降。偶爾在休息時(shí)發(fā)作。本型心絞痛應(yīng)注意與心肌梗死鑒別。
③臥位性心絞痛：患者在長期勞力性心絞痛發(fā)作基礎(chǔ)上，晚期在平臥位時(shí)發(fā)生的重癥心絞痛。臥位性心絞痛屬重癥勞力性心絞痛，患者易發(fā)生心肌梗死。
目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與下述因素有關(guān)：第一冠狀動(dòng)脈多支病變伴重度狹窄，導(dǎo)致冠狀循環(huán)儲備功能顯著下降，是臥位性心絞痛主要病理基礎(chǔ)。第二由于存在不同程度左心舒張功能障礙，加之平臥位后靜脈回心血量增多，心臟做功增強(qiáng)，故平臥位后使心肌耗氧量明顯增加導(dǎo)致心肌缺血。
臥位性心絞痛的臨床特點(diǎn)：
A.有較長時(shí)間SA病史，患者多在夜間平臥時(shí)發(fā)作，白天餐后平臥或午休時(shí)亦可發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)白天及夜間均不能平臥，發(fā)作時(shí)患者必須立即坐起或站立，甚至下床走動(dòng)，以期減少胸痛。胸痛較SA劇烈，持續(xù)時(shí)間長。
B.心電圖(ECG)：發(fā)作時(shí)示ST段明顯壓低。
C.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：通過Seangana漂浮氣囊導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測心絞痛發(fā)作前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可分為以下3種類型：
a.心功能正常：心絞痛發(fā)作與左心功能關(guān)系不大，在平臥后至心絞痛發(fā)作前其心率、血壓乘積和心搏量增加，提示心絞痛發(fā)作主要由于耗氧量的增加，超過了固定性狹窄的冠狀動(dòng)脈貯備能力所致。
b.左室舒張功能障礙：心絞痛發(fā)作前已有不同程度肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)增高，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常，提示心絞痛發(fā)作除有心肌耗氧量增加外，并有左室舒張功能障礙，后者可進(jìn)一步增加心肌耗氧量。
c.左心功能不全：心絞痛發(fā)作前肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)及肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)已明顯增加?；颊咂脚P后心率、血壓突然進(jìn)一步增加，使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心絞痛，但心搏量無增加;由于心肌收縮力減退不能代償平臥后靜脈回心血量的增加，導(dǎo)致心腔逐漸擴(kuò)大，從而發(fā)生左心功能不全。心臟B超及核素檢查示左心功能及LVEF明顯降低。
D.冠脈造影(CAG)：往往示多支嚴(yán)重閉塞性病變，且絕大多數(shù)系重度冠狀動(dòng)脈狹窄，其中左冠狀動(dòng)脈主干病變或3支病變者占多數(shù)，左室造影示LVEF明顯降低。
④梗死后(早期)心絞痛：指AMI起病時(shí)引起的胸痛消失后，在急性期(發(fā)病后1天～4周)又重新出現(xiàn)的心絞痛，多數(shù)發(fā)作在休息時(shí)，也可在輕微用力時(shí)，可伴有或不伴有新的梗死性心電圖改變及血清酶升高。梗死后心絞痛80%發(fā)生在AMI發(fā)病后10天內(nèi)，CAG多為多支病變，臨床常易發(fā)生心肌梗死區(qū)擴(kuò)展。心肌梗死后心絞痛具有下列病理特征：
A.梗死相關(guān)血管嚴(yán)重殘余狹窄：通過溶栓治療或血栓自發(fā)性溶解而使梗死相關(guān)血管部分再通，但冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重殘余狹窄，致再灌注部位心肌常因供血不足而發(fā)生心絞痛。此型多見于非Q波心肌梗死，ECG示缺血性(ST段水平壓低、T波倒置)導(dǎo)聯(lián)與原心肌梗死圖形導(dǎo)聯(lián)相同，提示為梗死周圍缺血。
B.非梗死相關(guān)血管嚴(yán)重殘余狹窄：除梗死相關(guān)血管發(fā)生閉塞性病變外，尚有另1～2支冠狀動(dòng)脈主支存在嚴(yán)重狹窄，使其遠(yuǎn)離梗死部位的心肌發(fā)生缺血，可因非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集或心肌耗氧量增多而誘發(fā)心絞痛，亦可由于原梗死相關(guān)血管建立的側(cè)支循環(huán)突然中斷所引起。此型多見于Q波心肌梗死，ECG示心肌缺血導(dǎo)聯(lián)與梗死導(dǎo)聯(lián)不同，提示為遠(yuǎn)離梗死部的缺血。
⑤急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)：也稱休息心絞痛，中間癥候群，心肌梗死前狀態(tài)，瀕臨梗死等。既往多有勞力心絞痛，近期加重。胸痛癥狀可與急性心肌梗死相似，即在休息狀態(tài)下，無明顯誘因發(fā)作心絞痛。此種心絞痛較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長，可超過半小時(shí)，常伴大汗。血壓可下降，硝酸甘油療效差，應(yīng)與急性心梗鑒別。
⑥餐后綜合征：多在餐后休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，大多發(fā)生在餐后20～30min時(shí)。其作用機(jī)理尚不明確，作者認(rèn)為可能為飯后胃的充盈，反射地引起冠脈痙攣而導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作。有人提出飯后有心率加快，血壓升高，心排血量增加，故飯后的心肌耗氧量增加，為心絞痛的誘發(fā)因素。但仔細(xì)觀察，心絞痛發(fā)作多在飯后25min時(shí)，此時(shí)心率、血壓已降至餐前水平，故難以用心肌耗氧量增加解釋。Figueras等對餐后心絞痛作連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)及心電圖觀察，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作前先有肺小動(dòng)脈嵌入壓上升和心肌缺血改變，然后心絞痛發(fā)作，在此前并無心率-血壓雙乘積的增加，故認(rèn)為心肌耗氧量增加不是主要原因。此外進(jìn)食高脂食物發(fā)生飯后心絞痛者，其發(fā)作時(shí)間在飯后3～5min，因此時(shí)三酰甘油上升，血黏度增加，冠脈血流下降(高脂血癥可使冠脈血流減少20%)而引起心絞痛發(fā)作。
⑦變異型心絞痛。
⑧X綜合征。
⑨混合心絞痛：混合型心絞痛的病理基礎(chǔ)有兩個(gè)：第一，單支或多支冠狀動(dòng)脈在臨界性固定狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌耗氧量增加誘發(fā)心絞痛。第二，冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血突然減少誘發(fā)心絞痛。本型心絞痛可由上述因素單獨(dú)或二者同時(shí)存在而引起。
A.臨床類型：
a.勞力型心絞痛伴自發(fā)型心絞痛：包括惡化勞力型心絞痛。b.勞力型心絞痛伴變異型心絞痛。
B.臨床特點(diǎn)：a.白天以勞力型心絞痛為主，夜間呈自發(fā)型心絞痛發(fā)作。b.清晨活動(dòng)(如穿衣、洗漱、大小便及散步等)后誘發(fā)的心絞痛，多數(shù)為混合型心絞痛。c.凡因情緒、受寒等因素誘發(fā)勞力型心絞痛，可因興奮交感神經(jīng)，使心肌耗氧量增高，同伴有冠狀動(dòng)脈收縮致供氧量減少。d.勞力型心絞痛在飽餐后誘發(fā)心絞痛，是由于胃腸道血流量增加，迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈血流反射性減少所致。
(3)體征：心絞痛發(fā)作時(shí)觸診心尖搏動(dòng)可有雙搏動(dòng)及心前區(qū)反常搏動(dòng)，提示左心功能不全或左室壁運(yùn)動(dòng)異常。聽診可聞及第四心音、第三心音，也可有急性乳頭肌功能不全表現(xiàn)，如一過性心尖部收縮期雜音，“喀啦”音。重度發(fā)作時(shí)可有呼吸困難，肺部?音。血壓及心率一般升高，在重度發(fā)作時(shí)血壓可下降。
2.不穩(wěn)定心絞痛分型
(1)初發(fā)勞力性心絞痛。
(2)惡化勞力性心絞痛。
(3)自發(fā)性心絞痛：①臥位性心絞痛;②梗死后早期心絞痛;③變異性心絞痛;④急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)。
(4)餐后心絞痛。
(5)X綜合征。
(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)，成形術(shù)后心絞痛。
UA的診斷主要依靠病史及臨床癥狀，因其ECG無特征性改變，血清心肌酶也無變化。UA的診斷要點(diǎn)為：
1.增重性心絞痛(crescendo angina) 原有勞力性心絞的癥狀出現(xiàn)變化，其發(fā)作在頻率、時(shí)限及嚴(yán)重程度上均明顯增重。
2.無誘發(fā)原因的休息性心絞痛，或輕微勞力后出現(xiàn)心絞痛，持續(xù)時(shí)間?？蛇_(dá)15～30min。
3.量近2個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛，也稱為梗死后UA。
4.AMI恢復(fù)時(shí)期出現(xiàn)的心絞痛，也稱為梗死后UA。
檢查
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)該做哪些檢查？
1.血清膽固醇及三酰甘油升高或正常。
2.白細(xì)胞及血沉等組織壞死的全身反應(yīng)指標(biāo)正常。
3.心肌酶學(xué)CPK(肌酸激酶)，CK-MB，肌鈣蛋白，肌球蛋白一般正常，但亦有輕度升高，而未達(dá)到診斷急性心梗所要求的水平。
1.影像室檢查
(1)X線胸片：顯示心臟正?；蛏杂袛U(kuò)大，或主動(dòng)脈球突出，伴心衰時(shí)肺紋理增強(qiáng)。
(2)二維超聲心動(dòng)圖：在心絞痛發(fā)作時(shí)可觀察到一過性室壁運(yùn)動(dòng)異常或反向搏動(dòng)。如長時(shí)間不能恢復(fù)提示嚴(yán)重缺血所致的頓抑心肌。所謂心肌頓抑是指當(dāng)短時(shí)間心肌缺血，心肌細(xì)胞尚未發(fā)生壞死前，恢復(fù)冠脈血流，可挽救缺血心肌，但可能造成再灌流損傷及暫時(shí)性、可恢復(fù)性左室功能異常。其產(chǎn)生機(jī)制包括氧自由基產(chǎn)生，暫時(shí)性鈣超載導(dǎo)致鈣異常;興奮收縮失耦聯(lián)或同時(shí)存在心肌纖維對鈣敏感性降低。持續(xù)性或惡化性左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常提示預(yù)后不良。
(3)心電圖(ECG)檢查：在心絞痛不發(fā)作時(shí)，休息心電圖大多正常。如合并有高血壓，陳舊心梗病史心電圖出現(xiàn)左室勞損、肥厚或異常Q波。
心絞痛發(fā)作時(shí)最常見到的心電圖改變?yōu)镾T段水平或下斜型下移，提示心內(nèi)膜下缺血。水平型ST段壓低提示病變?yōu)樽笾鞲刹∽?。常?guī)心電圖上ST段壓低程度與預(yù)后成反比。有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪?，或休息心電圖如有T波倒置者，在心絞痛發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?T波偽改善)，發(fā)作后又恢復(fù)原狀。如ST段水平下移同時(shí)伴有冠狀T波存在，則為嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)。ST-T改變一般在發(fā)作終止后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。如超過6～12h未恢復(fù)，應(yīng)考慮到非Q波心肌梗死的可能。少數(shù)心絞痛嚴(yán)重的病人，表現(xiàn)為ST段抬高，提示心肌全層缺血，可能由于不穩(wěn)定的血栓造成管腔完全閉塞。與心梗超急期不同的是發(fā)作過去ST段即恢復(fù)原狀，少數(shù)繼之以短時(shí)間的T波倒置。如T波倒置超過12h應(yīng)與非Q波心梗鑒別。個(gè)別患者心絞痛發(fā)作時(shí)除出現(xiàn)ST-T改變外，還可出現(xiàn)異常Q波，此種Q波為一過性的，發(fā)作終止后，在短時(shí)間內(nèi)逐漸消失，故可據(jù)此與心梗鑒別。此外心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，分支傳導(dǎo)阻滯，心電軸左偏，QRS波群低電壓，R波電壓遞減型減低，QRS波群頓挫，房室傳導(dǎo)阻滯，以及各種快速型心律失常。應(yīng)該指出少數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可無明顯改變，從而造成診斷困難。診斷應(yīng)主要根據(jù)典型的臨床癥狀，反復(fù)多次記錄發(fā)作時(shí)的心電圖，終將會出現(xiàn)心肌缺血改變。應(yīng)當(dāng)指出不穩(wěn)定心絞痛急性期禁忌做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對低危險(xiǎn)性患者可在病情穩(wěn)定后進(jìn)行低運(yùn)動(dòng)量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目的是進(jìn)行危險(xiǎn)分層，判斷預(yù)后和驗(yàn)證造影結(jié)果，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者5年危險(xiǎn)性很低，對危險(xiǎn)性較大者應(yīng)做冠脈造影以決定是否介入治療。 (4)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(holter)：24h holter監(jiān)測發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛患者的心電圖上心肌缺血的表現(xiàn)最常見為ST段壓低(50%)，其次ST段抬高(31%)，其他變化包括T波增高變尖，T波偽直立，QRS頓挫，低電壓。一過性缺血平均時(shí)間14±24min，最短30s，最長達(dá)12h，18%伴發(fā)室性心律失常，個(gè)別伴發(fā)短陣房速。Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，心絞痛伴心電圖缺血性改變僅占20%，其余為無癥狀心肌缺血，另有少數(shù)無心電圖改變。
另外值得注意的是在心電圖發(fā)生缺血改變前，僅10%的患者心率加快，90%患者發(fā)作前無心率改變，提示不穩(wěn)定心絞痛患者的心肌缺血發(fā)病機(jī)制以灌注為主，其灌注減少原因可能是冠脈張力增高(痙攣)形成或一過性血小板血栓等所致。
2.核素檢查
(1)201Ti心肌灌注顯像在發(fā)作時(shí)顯示灌注缺損，心絞痛消失，灌注缺損可仍存在12～27h之久。
(2)99mTc焦磷酸亞錫閃爍圖在約30%的不穩(wěn)定心絞痛患者可顯示心內(nèi)膜下壞死而無心肌酶學(xué)及心電圖的心梗表現(xiàn)。提示某些不穩(wěn)定心絞痛已有小的梗死而臨床不能診斷出來。
3.冠脈造影(CAB) 不穩(wěn)定型心絞痛病人進(jìn)行冠脈造影的目的為評估其預(yù)后及選擇適宜的長期治療措施提供詳細(xì)的冠脈結(jié)構(gòu)資料。
(1)適應(yīng)證：適于早期介入措施，藥物治療不能使病情穩(wěn)定;過去曾行血管成形術(shù)，旁路手術(shù)或有AMI，有高危險(xiǎn)性臨床結(jié)果或非介入性實(shí)驗(yàn)結(jié)果;有顯著的充血性心衰，或左心室功能不全。
(2)禁忌證：碘過敏，中度腎衰，嚴(yán)重出血性疾病，嚴(yán)重慢性阻塞性氣道疾病，其他威脅生命的疾病及拒絕冠脈介入性措施者，為冠脈造影禁忌。
(3)冠脈造影的特點(diǎn)：UA冠脈造影結(jié)果依研究人群、病史及臨床表現(xiàn)形式的不同而不同，在病史長的穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上發(fā)生的UA常有多支病變，而新發(fā)生的靜息心絞痛，可能僅有單支冠脈受累。
決定UA的不穩(wěn)定型不在于冠脈病變的范圍及狹窄程度，而在于冠脈病變形態(tài)，以復(fù)雜病變?yōu)槎?，如偏心性狹窄，邊緣不規(guī)則，或偏心斑塊破裂、潰瘍，附以不穩(wěn)定血栓。
(4)冠脈造影對評估病變的局限性：病變的形態(tài)學(xué)特征與UA的臨床表現(xiàn)可能有相關(guān)性，對不良冠脈事件的發(fā)生有預(yù)價(jià)值。然而造影因僅是血管腔的圖像，反映血管腔的直徑及表面特征，不能反映斑塊的組成或病變學(xué)特征。造影常低估病變的程度，主要受2個(gè)因素的影響：①冠脈粥樣硬化的彌漫性;②血管重構(gòu)。而血管內(nèi)超聲能反映斑塊的大小和形態(tài)，血管鏡能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)斑塊和冠脈內(nèi)血栓。
4.血管內(nèi)超聲及冠脈內(nèi)窺鏡 血管內(nèi)超聲(IVUS)可以在體內(nèi)對動(dòng)脈腔和血管壁大小和形態(tài)進(jìn)行量化評估，可顯示血管內(nèi)膜、中膜和外膜內(nèi)血栓(ICT)。UA病人中常觀察到灰白血栓，而急性心肌梗死為紅血栓。病理證實(shí)紅血栓富含纖維素、紅細(xì)胞;而灰白血栓富含血小板，纖維網(wǎng)緊密，比紅血栓陳舊，血小板對溶栓藥有抵抗，因此UA病人溶栓治療效果不佳。最近的研究發(fā)現(xiàn)冠脈造影難以區(qū)別穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的病變，內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)17%穩(wěn)定型心絞痛及68%的UA有斑塊破裂和血栓形成，而IVUS不能區(qū)別穩(wěn)定和不穩(wěn)定性斑塊。
鑒別
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛容易與哪些疾病混淆？
診斷UA時(shí)，其胸痛應(yīng)與下列疾患相鑒別：食道疾患，消化性潰瘍，肌肉骨骼疾患，焦慮，通氣過度，心包炎，主動(dòng)脈夾層病，肋軟骨炎，精神性疼痛，二尖瓣脫垂，頸部或膽道疾患。
并發(fā)癥
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛可以并發(fā)哪些疾?。?
老年不穩(wěn)定型心絞痛可演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ?，少?shù)可突發(fā)心臟猝死。
預(yù)防
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老年人不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)該如何預(yù)防？
1.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以提高心肌的功能，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成。
2.盡量避免誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素，如吸煙、飲酒、情緒激動(dòng)等。
3.勞逸結(jié)合。
4.合理的營養(yǎng)，少用高脂肪食物。
5.預(yù)防和積極治療誘發(fā)心絞痛的疾病，如高血壓、肥胖癥、糖尿病等。
治療
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(一)治療
UA患者易發(fā)生AMI或猝死(SD)，且發(fā)作時(shí)可能伴有惡性室性心律失?；蛐墓δ懿蝗壳芭R床監(jiān)測手段對某些UA難以檢出，有的可能已發(fā)生小范圍亞臨床型AMI，故UA患者應(yīng)住院密切觀察治療，尤其對危重患者應(yīng)送入CCU中按AMI病人監(jiān)護(hù)，UA有不同的發(fā)病機(jī)制，根據(jù)其已知發(fā)病過程宜采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。
1.治療目標(biāo)
(1)控制或消除危險(xiǎn)因素：包括治療高血壓，高脂血癥，糖尿病和戒煙等。
(2)在藥物治療基礎(chǔ)上，宜盡早采用介入治療(PWCA或CABG)方案，以改善病人預(yù)后。
(3)UA的主要治療目標(biāo)是處理不穩(wěn)定性粥樣斑塊，因?yàn)榉€(wěn)定的纖維斑塊通常不會破裂，其緩慢的進(jìn)展過程能使心肌有時(shí)間形成側(cè)支循環(huán)，但是在造影中常被忽視的輕度冠狀動(dòng)脈可能包含有一些重要的惡性斑塊，最終將破裂并造成UA，目前正在極力尋找能鑒別惡性斑塊的有效方法，血管內(nèi)超聲能檢查斑塊內(nèi)結(jié)構(gòu)，分辨大而軟的脂質(zhì)腔和薄的纖維帽，對這種病人采用降脂藥治療雖然冠脈狹窄減輕不明顯，但是UA發(fā)作次數(shù)和死亡率明顯減少，β阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(科索亞)能降低斑塊壁張力，也有利于穩(wěn)定惡性斑塊，抗氧化劑如維生素E和C等能通過阻止低密度脂蛋白氧化而抑制巨噬細(xì)胞活性，從而穩(wěn)定血管斑塊，以預(yù)防心肌缺血事件發(fā)生，防止進(jìn)一步向心梗發(fā)展。
(4)避免情緒激動(dòng)，吸煙，劇烈體力活動(dòng)和吸毒，飲酒等引起血管運(yùn)動(dòng)障礙性因素參與。
2.常規(guī)治療
(1)一般治療：不穩(wěn)定心絞痛病人應(yīng)住院治療，使身體及精神得到安靜休息，醫(yī)生應(yīng)解除其緊張，恐懼情緒，可給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)，罌粟堿，鼻管吸氧，去除誘因是治療不穩(wěn)定心絞痛十分必要的，如常見的高血壓，肺部感染，甲亢，貧血，心律失常等，同時(shí)應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理，每天至少1次常規(guī)心電圖檢查及查心肌酶學(xué)，以早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死，應(yīng)注意發(fā)作前后心電圖變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。
(2)藥物治療：
①降脂藥物：
A. 阿托伐他汀(立普妥)：20mg，1次/d，晚飯后口服，主要降低膽固醇，三酰甘油，升高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，主要經(jīng)肝臟排泄，個(gè)別患者可使肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，有肝病及大量飲酒者慎用，可與免疫抑制及煙酸肌醇酯發(fā)生相互作用，降脂治療對穩(wěn)定斑塊及消融斑塊具有積極的意義，不能與貝特類合用。
B.辛伐他汀(舒降之)：主要降低膽固醇及低密度脂蛋白。
C. 苯扎貝特(阿貝他，貝特類)：降低甘油酯和總膽固醇的作用，出血性疾病禁忌。
D.γ-月見草油：適用于高脂血癥及動(dòng)脈硬化，肥胖癥。
②抗凝治療：
A.肝素抗凝：UA頭48h肝素治療效果最好，肝素能抑制循環(huán)血中的凝血酶和凝血因子Ⅴ，Ⅷ，Xa，能降低UA者AMI和猝死發(fā)生率，缺點(diǎn)是不能抑制與血栓上纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和療效維持時(shí)間短，靜脈使用肝素者大出血發(fā)生率約為5%，可以單用或與阿司匹林聯(lián)用。
目前靜脈滴注肝素已成為UA臨床治療的基本措施，肝素有鈉鹽，鈣鹽2種制劑，鈉鹽可供靜脈給藥，也可霧化吸入;鈣鹽供皮下注射給藥，肝素鈉負(fù)荷量為1萬U，靜注，然后以1000U/h靜滴，以后根據(jù)激活的全血凝固時(shí)間(ACT)或激活的部分促凝血酶原激酶時(shí)間(aPTT)調(diào)整用量，使ACT或aPTT保持在其正常上限值的1.5～2倍(正常值：ACT6-12min;aPTT30～35s)，通常肝素平均用量1.2～1.5萬U/d，維持5～7天，可使UA患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)度減少44%左右，主要副作用為出血，當(dāng)與阿司匹林并用時(shí)更易引起出血，尤其在老年，婦女患者等，此時(shí)可減少劑量或停藥，肝素過量所引起的嚴(yán)重出血，可用硫酸魚精蛋白中和，后者1mg可中和肝素100U，停用肝素后常有UA反復(fù)，阿司匹林可有效預(yù)防這一撤藥反應(yīng)，肝素禁忌證：出血性疾病，出血傾向，活動(dòng)性潰瘍病，新近腦卒中，惡性高血壓，孕婦及產(chǎn)后，近期做過外科大手術(shù)，以及嚴(yán)重心，腎，肝功能不全。
B.低分子量肝素(LMWH)(fraxiparine，速避凝)：與肝素相比體內(nèi)半衰期較長，藥物吸附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，具有特異性抗Xa因子活性的作用，由于分子量減少，其與抗凝血酶Ⅲ的親和力亦隨之減弱，但仍有效催化抗凝血酶Ⅲ對Xa的滅活，治療中不延長aPTT，在有效抗血栓作用的同時(shí)，因抗凝作用弱，出血副作用較少，臨床研究中，低分與普通肝素治療或非肝素治療相比，低分子肝素(LVWH)治療組癥狀性與無癥狀性心肌缺血，心肌梗死的發(fā)生率均減少，而且出血并發(fā)癥較少，常用劑量如表2，低分子肝素(LVWH)與普通肝素相比的臨床優(yōu)越性，為治療上更加安全有效，較普通肝素發(fā)生出血和血小板減少幾率，臨床使用不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，可以代替肝素。
用法：5000U，2次/d，皮注7～10天，嚴(yán)重患者1萬U，2次/d，應(yīng)用5天，第6天改5000U，2次/d至14天，詳見表2UA，如：速避凝。
劑量單位：0.1ml=2500U，老年人劑量減半。
C.水蛭素(hirudin)或水蛭素類似物(hirulog)：是迄今所發(fā)現(xiàn)的最為有效的特異性凝血酶抑制劑，與肝素相比水蛭素具有以下優(yōu)點(diǎn)：
a.對游離的和與纖維蛋白或細(xì)胞外基質(zhì)成分結(jié)合的凝血酶具有等效的抑制作用，而肝素僅抑制循環(huán)內(nèi)凝血酶。
b.無需抗凝血酶Ⅲ作為輔助因子，更易觀察其抗血栓形成作用的量效關(guān)系。
c.抗凝血酶作用不被血小板激活后釋放的血小板因子4(PT4)及其他分子中和，在一項(xiàng)166例UA患者的研究中，水蛭素與肝素相比可增加冠狀動(dòng)脈再通(repatency)和改善冠狀動(dòng)脈血流灌注，TIMI7試驗(yàn)對410例UA患者進(jìn)行水蛭素類似物的研究發(fā)現(xiàn)，水蛭素類似物呈劑量依賴性降低UA患者的病死率及非致命性心肌梗死的發(fā)生率，水蛭素及水蛭素類似物在UA和抗冠狀動(dòng)脈血栓形成的臨床應(yīng)用中顯示了初步的前景，但出血并發(fā)癥較多，可能與劑量有關(guān)。
D.口服抗凝劑：主要為雙香豆素類衍生物，常用者有華法林(warfarin)和醋硝香豆素(新抗凝)，其作用機(jī)制是抑制肝臟產(chǎn)生維生素K依賴性(外源性)活性凝血因子而抗凝。
a.華法林：已用肝素治療的患者，一般宜用維持量2.5～5mg/d。
b醋硝香豆素(新抗凝)：已用過肝素治療的患者，通常用維持量1～2mg/d，治療期間保持aPTT為治療前對照值的2倍，副作用為出血，如有嚴(yán)重出血可靜注維生素K 125mg中和之，口服抗凝劑僅適用于多支冠狀動(dòng)脈病變伴嚴(yán)重狹窄的混合型心絞痛，臥位性心絞痛等重癥UA患者。
③抗血小板藥物：血小板在冠狀動(dòng)脈血栓形成中起著極為重要的作用，已知80%～85%UA患者在病變的冠脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)有血小板血栓，由于血小板黏附于破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面，釋放出二磷酸腺苷(ADP)血栓素A2(TXA2)等可誘導(dǎo)血小板聚集，形成早期血小板血栓，稱為白色血栓，為一種不穩(wěn)定性非閉塞性附壁血栓，此外，由血小板釋放的TXA2和5-羥色胺(5-HT)又可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂伴血小板血栓和冠狀動(dòng)脈痙攣是導(dǎo)致UA的病理基礎(chǔ)，實(shí)驗(yàn)和臨床觀察到在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄基礎(chǔ)上的血小板血栓可引起冠脈血流周期性減少，后者與血小板自發(fā)性聚集和解聚有關(guān)，因此抗血小板活化，聚集和釋放活性物質(zhì)已成為UA治療中的重要關(guān)鍵部分。
A.阿司匹林(乙酰水楊酸)：臨床證實(shí)單用阿司匹林治療或與肝素聯(lián)用，使UA患者AMI發(fā)生率從12%下降至3%，國外經(jīng)過10余年的前瞻性研究，證實(shí)小劑量阿司匹林150～300mg/d既可有效抑制TXA2合成，又不明顯抑制內(nèi)皮細(xì)胞PGI2合成，試驗(yàn)中雖各組治療劑量，療程，隨訪時(shí)間不同，但均觀察到AMI和病死率與AMI發(fā)生率均降低40%左右。
B.噻氯匹定(ticlopidine，ticlid，抵克利得)：為血小板膜纖維蛋白原受體抑制劑，由于它抑制了纖維蛋白原與血小板膜受體(糖蛋白復(fù)合物GPⅡh/Ⅱa)之間的附著，從而抑制血小板之間纖維蛋白原橋形成，其最突出的作用是抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，并促進(jìn)血小板解聚，用法：250mg，2次/d，連服1～2周后，改為250mg，1次/d，連服3個(gè)月。
C.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑：血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體在血小板表面表達(dá)，為血小板膜整合素(integrins)家族分子之一，為細(xì)胞間黏附和相互作用的中間介導(dǎo)分子，內(nèi)皮細(xì)胞損傷表面血小板黏附，激活后，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體活化，成為纖維蛋白原，纖維連接素(fibronectin)von Willebrand因子和Vitronectin等的結(jié)合部位，促進(jìn)血小板間的連接和聚集，血小板膜GPⅡb/Ⅲa受體反動(dòng)派抗劑種類：a.GPⅡb/Ⅲa受體的單克隆抗體C7E3fab，已于1994年12月被美國FDA正式批準(zhǔn)上市，b.精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸(RGD)三肽和含RGD序列的多肽類，c.非肽類的擬RGD的化合物，后兩類尚在臨床試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑可降低UA患者病死率和AMI發(fā)生率，此外還觀察到可降低PTCA后急性閉塞發(fā)生率，治療中使血小板聚集活性顯著下降，而不增加出血并發(fā)癥。
D.其他抗血小板藥：有雙嘧達(dá)莫(潘生丁)，磺吡酮(苯磺唑酮)，依前列醇(前列環(huán)素)等。
④抗缺血治療：
A.硝酸酯類藥物制劑：建議對所有UA患者都應(yīng)使用硝酸鹽制劑，因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)血管痙攣，降低左室舒張末壓和收縮壓，除了擴(kuò)張正常冠脈外，還能不同程度地?cái)U(kuò)張偏心性狹窄的病變血管，通過靜滴硝酸甘油使用動(dòng)脈平均壓降低10%的治療效果最為理想，病情穩(wěn)定后再改為貼膜或口服制劑，間斷用藥可防止硝酸鹽類耐受現(xiàn)象。
具體方法：
硝酸甘油：5～10mg，加入250～500ml液體中，從10μg/min開始，逐漸增量至50～100μg/min，因硝酸甘油持續(xù)靜點(diǎn)產(chǎn)生耐藥性的可能性增加，不宜突然停藥，以免產(chǎn)生“反跳”現(xiàn)象而加重心絞痛癥狀。
硝酸異山梨酯(異舒吉)：10～30mg，加入200～500ml溶液中，8～12滴/min，注意監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)持續(xù)低血壓，應(yīng)采取措施升血壓，如抬高下肢或使用升壓藥物，該藥也不能突然停藥，以免發(fā)生“反跳”現(xiàn)象，反而加重心絞痛，心絞痛癥狀減輕或消失后，可改用長作用硝酸酯類口服，如硝酸異山梨酯(二硝基異山梨醇酯，ISDN)10～20mg，2～3次/d，或硝酸異山梨酯(ISDN)-緩釋片(SR)40～60mg，1次/d，單硝酸異山梨酯(5單硝基異山梨醇酯，ISMN)10～20mg，2次/d。
硝酸甘油貼膜：2次/d，外用，硝酸異山梨酯(異舒吉?dú)忪F劑)，詳見穩(wěn)定心絞痛治療。
B.鈣拮抗劑：為冠狀動(dòng)脈痙攣所引起的心絞痛的首選治療用藥，適用于自發(fā)性心絞痛，變異性心絞痛以及其他類型UA和混合型心絞痛患者，可顯著減少UA發(fā)作次數(shù)和頻度，減少硝酸甘油需要量，減輕運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ST段下移程度，增加運(yùn)動(dòng)耐量，目前的資料以具有負(fù)性心率作用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑療效較為肯定，臨床常用的鈣拮抗劑有3類：硝苯地平屬二氫吡啶類，地爾硫卓為硫氮卓酮類，維拉帕米系苯烷胺類，其主要作用環(huán)節(jié)彼此有較大的差異，二氫吡啶類主要作用于周圍血管平滑肌和冠狀動(dòng)脈使其擴(kuò)張，故有明顯的降低血壓，增加冠狀動(dòng)脈血流和抗冠狀動(dòng)脈痙攣的作用，變異型心絞痛應(yīng)首選本藥，其新劑型如氨氯地平(絡(luò)活喜)，硝苯地平(拜心通)和尼卡地平等臨床應(yīng)用亦較普遍，地爾硫卓和維拉帕米擴(kuò)張血管作用弱于二氫吡啶類，但對竇房結(jié)的除極心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流抑制較大，可使心率減慢和心肌收縮力減弱，從而明顯降低心肌耗氧量，由于不同鈣拮劑在作用上差異，有些可以合用如硝苯地平和地爾硫卓合用可明顯增強(qiáng)抗血管痙攣的療效，但短作用二氫吡啶鈣拮抗劑目前已不推薦用于UA長期治療。
a.硝苯地平常有劑量為30～120mg，分3～4次口服;氨氯地平(絡(luò)活喜)為5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心通)為30mg/d，1次口服，二氫吡啶類的主要副作用是血壓降低，心動(dòng)過速，頭痛，眩暈和周圍水腫等。
b. 地爾硫，(硫氮，酮)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除痙攣，增加冠脈血流，降低血壓和減少心肌氧耗量及心肌細(xì)胞保護(hù)作用，對不穩(wěn)定心絞痛有雙重發(fā)病機(jī)制者療效更好，現(xiàn)有資料表明所有不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)用鈣拮抗劑的隨機(jī)試驗(yàn)均提示不能預(yù)防心梗的發(fā)生和降低病死率，常用地爾硫卓(恬爾欣)30～60mg，1～3次/d，由于不穩(wěn)定心絞痛好發(fā)于早6時(shí)至中午，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)多在早晨，故宜早6時(shí)或睡前服藥，c.維拉帕米(異搏定)：能顯著減慢心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油含服量，其作用與地爾硫卓(硫氮卓酮)相似，但對心肌收縮力和房室傳導(dǎo)的抑制性較強(qiáng)，不宜與β受體阻滯劑聯(lián)用，老年人尤其要注意可使心功能惡化，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯及使心率減少和血壓下降，用法：50mg，2～3次/d。
③β受體阻滯藥：對心率加快或血壓升高所誘發(fā)的心絞痛尤其有效，可有效預(yù)防不穩(wěn)定心絞痛患者心絞痛復(fù)發(fā)事件和降低AMI發(fā)生率，但是對具有內(nèi)源性擬交感活性的β受體阻滯藥，因可增強(qiáng)α受體興奮性，使冠狀動(dòng)脈張力增加，從而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而加重心絞痛，故對以冠狀動(dòng)脈攣為主的變異性心絞痛者，禁忌單用受體阻滯劑，β受體阻滯劑對不穩(wěn)定心絞痛有以下益處：抗心律失常;使需氧的游離脂肪酸代謝轉(zhuǎn)向無氧葡萄糖代謝，從而降低心肌需氧量;減少血小板聚集;減慢靜息時(shí)心率，使用方法：美托洛爾(倍他樂克)50～100mg/d，1～2次/d，可據(jù)發(fā)作時(shí)間調(diào)整用藥時(shí)間，阿替洛爾6.25～25mg/d，1～2次/d。
注意事項(xiàng)：A.本藥與硝酸酯制藥有協(xié)同作用，因而劑量偏小，開始劑量尤其注意減少，以免引起體位性低血壓，B.停用本藥時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能，C.心功能不全，支氣管哮喘以及心動(dòng)過緩者不用為宜，D.我國多數(shù)患者對本藥比較敏感，難以耐受大劑量。
④抗缺血藥聯(lián)合用藥問題：硝酸酯類與鈣拮抗藥合用對解除冠狀動(dòng)脈痙攣具有協(xié)同作用，療效肯定，混合型心絞痛患者上述兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，可采用硝酸酯類，鈣拮抗藥及β受體阻滯藥三類藥物并用，但變異型心絞痛禁忌單獨(dú)使用β受體阻滯劑藥，但可與硝酸酯類和(或)鈣拮藥劑聯(lián)用。
⑤改善心肌代謝及改善心功能藥物
A.改善心肌代謝：強(qiáng)極化液：10%葡萄糖500ml，加入氯化鉀1.0g，硫化鎂5.0g，胰島素6～8U，若血壓偏低，則不加硫化鎂，由于心肌缺血造成心肌細(xì)胞鉀鎂的丟失，故極化液可以補(bǔ)充離子代謝失衡，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，同時(shí)補(bǔ)充心肌細(xì)胞能量以改善心肌發(fā)謝。
二磷酸果糖(1.6二磷酸果糖，F(xiàn)DP)：5.0～10.0/次，1～2次/d，靜點(diǎn)。
二磷酸果糖(FDP)作用于細(xì)胞膜，通過刺激磷酸果糖激酶的活性，聚增細(xì)胞內(nèi)高磷酸池，細(xì)胞內(nèi)ATP濃度，促進(jìn)K+內(nèi)流，回復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，從而有益于心肌細(xì)胞能量代謝，及對葡萄糖的利用，以促進(jìn)心肌的修復(fù)，改善心功能。
磷酸肌酸鈉(里爾統(tǒng)，護(hù)心通)：提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能而不影響心率和動(dòng)脈壓，明顯提高心絞痛病人的運(yùn)動(dòng)耐量，用法：1～4g，1～2次/d，5～7天為1療程。
曲美他嗪(萬爽力)：通過保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加細(xì)胞對缺氧的耐受，其細(xì)胞保護(hù)活動(dòng)可限制心絞痛患者缺血時(shí)心肌細(xì)胞的耗損，同時(shí)還可改善左室功能，用法：20mg，3次/d，該藥可以單用，亦可與硝酸酯類藥β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。
B.改善心功能：血流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，某些臥位性心絞痛及梗死后心絞痛患者發(fā)作前及發(fā)作時(shí)有左室舒張末期壓(LVEDP)及肺動(dòng)脈壓(PAP)增高，提示有心功能不全，故對該類病人需適量給予強(qiáng)心藥及利尿藥，并可輔以小劑量β受體阻滯藥或ACE抑制藥(培哚普利，那普利等)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(如氯沙坦(科素亞)，以改善心肌順應(yīng)性(舒張功能)。
(3)溶栓治療：不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有微血栓形成，因此臨床上對其進(jìn)行深栓治療，結(jié)果大多數(shù)臨床研究顯示溶栓治療的優(yōu)勢，但有的反而證實(shí)其可能有害，可增加病死率，增加其他不良臨床事件發(fā)生等，其原因?yàn)椋?
①如果缺血相關(guān)的冠脈血管通暢而未完全閉塞，溶栓治療對狹窄程度改善很小。
②新近完全閉塞性病變對溶栓好，然而它在UA中發(fā)生率僅10%～20%。
③任何溶栓藥物均同時(shí)具有溶解血栓和激活凝血系統(tǒng)活性之雙重作用。
④UA的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓大多為淺表性富含血小板而少含纖維蛋白的白色血栓，并不是AMI相關(guān)血管內(nèi)富含纖維蛋白的紅血栓，故溶栓藥物的針對性較差。
⑤溶栓可能將一部分斑塊表面淺表性“保護(hù)性”血栓溶解，使斑塊破裂處及異常的內(nèi)膜粗糙面更多裸露，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生更多的血栓乃至引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，因此，對UA應(yīng)以控制血栓活動(dòng)為主，不主張可能會刺激血栓形成過程的溶栓治療。
(4)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)：大部分UA患者經(jīng)積極的內(nèi)科治療后心絞痛癥狀緩解，PTCA擴(kuò)張病變血管時(shí)可引起內(nèi)皮剝脫，血小板聚集，附壁血栓形成和局部血管收縮等，UA患者在癥狀未控制前行PTCA的成功率低，并發(fā)癥(主要是冠脈突然閉塞)發(fā)生率高，故主張進(jìn)行積極的藥物治療，盡可能使患者病情穩(wěn)定，再行擇期PTCA以提高PTCA的安全性及療效，近年來臨床實(shí)踐指出，在經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)化的內(nèi)科治療后，不穩(wěn)定型心絞痛癥狀還不能控制，又排除了禁忌證，PTCA可有效緩解或控制癥狀，改善左室功能，目前PTCA及其他介入治療如支架植入是重要的治療方法，并有較好療效，詳見穩(wěn)定心絞痛的PTCA。
(5)冠脈搭橋術(shù)(CABG)：有些不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后，如有CABG適應(yīng)證，為提高生存率，可行CABG治療。
有3類內(nèi)科治療無效的UA患者應(yīng)考慮作：
①嚴(yán)重的主干狹窄;
②3支冠脈病變并有左室功能不良;
③嚴(yán)重1，2，3支冠脈病變伴嚴(yán)重二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變。
影響CABG治療的主要危險(xiǎn)因子有：A.藥物治療失敗;B.嚴(yán)重3支病變;C.左冠狀動(dòng)脈主干病變;D.高血壓;E.左室射血分?jǐn)?shù)脈(LVEF)<40%;F.年齡>70歲;G.左室舒張末期壓>2.7kPa(20mmHg);H.梗死后(早期)心絞痛;I.遠(yuǎn)端吻合差，呈不完全的血管重建等，UA的CABG病死率較擇期進(jìn)行的SA的CABG病死率高4～5倍，降低圍術(shù)期的危險(xiǎn)在于術(shù)前綜合藥物治療和其他支持治療，梗死后(早期)心絞痛多需緊急再通術(shù)，可行PTCA和CABG，術(shù)前常需藥物控制癥狀及經(jīng)皮主支脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)處理，以降低病死率，CABG術(shù)后6～12個(gè)月的血管再閉塞率10%～15%，5年再手術(shù)率為2%，國外文獻(xiàn)推薦大多UA應(yīng)施行PTCA或CABG，以預(yù)防其演變成AMI，目前國內(nèi)大部分UA病例仍以藥物治療為主，僅少數(shù)病例實(shí)施PTCA或CABG，藥物治療可控制心絞痛發(fā)作，近期療效尚可，但易于復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期預(yù)后不良，臨床常用大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈，連接主動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈根部和冠狀動(dòng)脈狹窄處遠(yuǎn)端相吻合，以改善動(dòng)脈缺血區(qū)的血供。
(6)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)與體外反搏術(shù)(ECP)：IABP通過提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心排量，降低左心室后負(fù)荷和降低心肌耗氧量，對預(yù)防和治療UA患者心肌缺血非常有效，IABP系侵入性心臟輔助療法，設(shè)備及費(fèi)用昂貴，難以常規(guī)開展。
適應(yīng)證：①主要用于高危UA患者，包括嚴(yán)重多支病變，左主干病變，藥物治療無效的頑固性心絞痛;
②梗死后(早期)心絞痛伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心功能差患者;
③嚴(yán)重缺血行PTCA和CABG的高?；颊摺?
在行PTCA和CABG術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用IABP以恢復(fù)或保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可增加手術(shù)安全性，Rankin報(bào)道難治性UA(含梗死后心絞痛)行CABG時(shí)，約14%病人術(shù)前行IABP從而降低了危險(xiǎn)性，IABP血管并發(fā)癥發(fā)生率5%～20%，主要有主動(dòng)脈壁損傷，夾層動(dòng)脈瘤形成或穿孔，下肢股動(dòng)脈損傷所致血栓形成，腹腔臟器灌注不良等。
禁忌證：
①嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流;
②主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和(或)主動(dòng)脈損傷;
③嚴(yán)重外周血管疾患;
④嚴(yán)重心功能障礙;
⑤嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。
體外反搏術(shù)(ECP)為非侵入性心臟輔助療法，并發(fā)癥少，但有深靜脈血栓史者不宜使用，ECP可促進(jìn)下肢靜脈回流，可能因增加心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量而導(dǎo)致心肌缺血加重，應(yīng)密切觀察治療后血流動(dòng)力的學(xué)變化及癥狀改善情況。
3.擇優(yōu)方案
(1)不穩(wěn)定心絞痛患者首先要穩(wěn)定斑塊，即降脂藥物與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用;或應(yīng)用低分子肝素鈉(或肝素)與降脂藥聯(lián)合應(yīng)用，通常聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類和受體阻滯劑治療，同時(shí)加用改善心肌代謝藥物如磷酸肌酸(護(hù)心通)，磷酸果糖或強(qiáng)極液化，此方案可使大約50%患者心絞痛緩解，在上述藥物聯(lián)用基礎(chǔ)上加用鈣通常阻滯劑，如硝苯地平(硝苯吡啶)，地爾硫卓(硫氮卓酮)，維拉帕米(異搏定)，可降低靜息心絞痛發(fā)生率及心梗的發(fā)生率，并減少急癥心肌血管重建術(shù)的需要，但硝苯地平單用在降低心絞痛發(fā)作次數(shù)方面不如硝酸酯類，β受體阻滯劑，而地爾硫卓(硫氮卓酮)或維拉帕米(異搏定)在控制不穩(wěn)定心絞痛方面比β受體阻滯劑要好，已證明阿司匹林降低這類病人心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，不穩(wěn)定心絞痛合并心律失常的患者，特別室早，房早，快速心律失常的患者，在無禁忌證的情況下，宜首選胺碘酮，它可降低猝死率，改善心肌缺血，延長壽命，合并竇過緩房室傳導(dǎo)阻滯者選用山莨菪堿，心寶或阿托品，并發(fā)心功能不全者，可加用洋地制劑利尿劑或與劑量ACEA及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，80%～85%UA患者是由血小板血栓造成管腔不完全性閉塞，可引起持續(xù)冠脈低灌注而產(chǎn)生“心肌冬眠“(myocardial hibernation)現(xiàn)象，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性下降，15%～20%UA患者其血小板血栓可發(fā)展成管腔完全性閉塞，如在短暫閉塞后出現(xiàn)再灌注，可引起心肌再灌注損傷，產(chǎn)生“心肌頓抑”，上述二種情況在藥物綜合治療基礎(chǔ)上，改善心功能和心肌代謝措施十分重要，而采用介入措施恢復(fù)缺血區(qū)血流灌注對改善冬眠心肌或頓抑心肌的心功能最為有效，總結(jié)UA治療方案如表3。
(2)餐后心絞痛及臥位心絞痛的治療：
①餐后心絞痛的治療：可在餐前服用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，餐后服用硝酸酯類藥可預(yù)防發(fā)作，給予小劑量阿司匹林防止血小板血栓，頻繁發(fā)作者可予以靜點(diǎn)硝酸酯類藥或皮注低分子肝抗凝劑。
②臥位心絞痛：發(fā)作頻繁硝酸酯類藥(硝酸甘油，硝酸異山梨酯(異舒吉)，多數(shù)病人宜用β受體阻滯劑加硝酸異山梨酯(消心痛)治療，應(yīng)注意劑量個(gè)體化，由于多在夜間發(fā)病，睡前應(yīng)加服藥，在應(yīng)用β受體阻滯劑療效不滿意時(shí)，可加用硝苯地平(心痛定)或換用硫氮單酮或維拉帕米(異搏定)，阿司匹林100mg/d可防止血小板聚集，發(fā)作頻繁者可給予肝素或低分子肝素鈉。
4.不穩(wěn)定心絞痛康復(fù)治療
(1)避免危險(xiǎn)因素的侵害：如高血脂，高血糖，高血壓，吸煙，飲酒等，戒煙，酒，生活規(guī)律。
(2)要求：環(huán)境幽靜，空氣清新
(3)自然因子療法：如常用的礦泉療法，森林浴。
(4)物理療法：可改善冠脈供血情況，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成和發(fā)展。
①火花療法;
②布流電離子導(dǎo)入法;
③長波療法;
④紫外線療法。
(5)心理療法：美國心臟病學(xué)家弗雷德輕和羅森曼認(rèn)為冠心病人的行為特點(diǎn)是動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈，爭強(qiáng)好勝，時(shí)間緊迫感強(qiáng)，表現(xiàn)出不耐煩，由于他們較少意識到自己內(nèi)部的感覺，主動(dòng)壓抑對干擾任務(wù)進(jìn)行的刺激意識，故易突發(fā)意外。
治療方法：
①呼吸訓(xùn)練，站立或靜坐，全身放松，進(jìn)行深呼吸;
②體力恢復(fù)后可選擇書法，繪畫，攝影，棋類等文化娛樂活動(dòng);③消除其顧慮，糾正不良習(xí)慣，達(dá)到心理平衡。
(6)針刺療法：體針可選心俞，內(nèi)關(guān)，膻中，神門，厥陰俞，膈俞，區(qū)厥，豐隆，通里，三組穴位交替進(jìn)針，每次留針半小時(shí)，12次為1個(gè)療程。
(7)藥膳療法：
①丹參30g，紅棗5枚，粳米50g，冰糖適量，丹參水煎取汁，入紅棗，粳米煮成粥，加冰糖溶服用，功能活血化瘀。
②白木耳，黑木耳各10g，冰糖30g，三味入碗隔水蒸約1h，至木耳熟爛，吃木耳喝湯1～2次/d，補(bǔ)腎，養(yǎng)陰，去脂。
(8)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制熱量，控制鹽的攝入，減輕體重，預(yù)防便秘。
(9)合理安排生活和工作：參加力所能及的工作，可使精神愉快，心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，避免連續(xù)做過度繁忙的工作，堅(jiān)持鍛煉，如保健操，太極拳，散步，打乒乓球等，保證足夠的睡眠時(shí)間，避免精神緊張或突然用力的動(dòng)作，飯后休息0.5～1h，冬天注意保暖，避免迎風(fēng)或在雪地上快步行走，在任何情況下一旦有心絞痛發(fā)作及急性心梗先兆，應(yīng)立即停止活動(dòng)，安靜休息。
(10)及時(shí)服藥，預(yù)防發(fā)作。
(11)定期復(fù)查心電圖。
(二)預(yù)后
在應(yīng)用PTCA或CABG治療前，UA患者住院病死率為1%～2%，但1年后病死率增加至10%，約30%需再次入院治療，5年和10年的病死率分別為40%和60%，UA患者行PTCA治療者，5年病死率下降至10%，對低射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值及3支血管病變者，CABG治療組5年，10年的病死率分別下降至10%和20%。
UA容易發(fā)展為AMI和猝死，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，即使經(jīng)過治療，1年內(nèi)AMI發(fā)生率可達(dá)12%～13%，病死率達(dá)3%～18%，影響UA預(yù)后的危險(xiǎn)因素：
①男性病人預(yù)后差;
②持續(xù)痛>48h是UA最主要危險(xiǎn)因子，此類患者1年內(nèi)病死率高達(dá)48%，其中梗死后心絞痛患者再梗死率和病死率更高;
③動(dòng)態(tài)心電圖示無痛性心肌缺血表現(xiàn);
④出院前低運(yùn)動(dòng)量負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性結(jié)果者;
⑤CAG示左主干重度狹窄或嚴(yán)重多支冠狀動(dòng)脈病變;
⑥左室功能差，LVEF<30%;
⑦持續(xù)心室晚電位陽性等;
⑧是否能及時(shí)診斷及正確的治療。
