糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟負擔。

糖尿病足是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，可單獨存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。

糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導(dǎo)致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導(dǎo)致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導(dǎo)致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發(fā)病率明顯增加，這與下列因素有關(guān)：①全球性糖尿病患病人數(shù)的增加，②糖尿病人均壽命延長以致糖尿病病程也延長，③老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報告不一，約占住院糖尿病人的6%~12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險性為非糖尿病人的15倍。

糖尿病足的發(fā)病機理

1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)

肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導(dǎo)致傷口迅速擴展。同時由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負荷過度，失去了對多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。

2 、下肢發(fā)生動脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生

下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常于夜間熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索

神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。

糖尿病足的危險因素

(1)糖尿病病程超過10年;

(2)長期血糖控制差;

(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;

(4)足潰瘍的既往史;

(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);

(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);

(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);

(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴重而存在嚴重的足畸形;

(9)其他的危險因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;

(10)個人的因素(社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理;吸煙、酗酒等);

(11)糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以1~3周復(fù)查一次;足部感覺缺失的患者可以每3個月復(fù)診一次。

糖尿病足病變的分級和表現(xiàn)

常用的分級方法為wagner分級法，見下表

分級 臨床表現(xiàn)

0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。

1級 表面潰瘍，臨床上無感染。

2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無膿腫或骨的感染。

3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。

4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。

5級 全部壞疽。

0級：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強足保護的教育、必要時請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。

1級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。

2級：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。

3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。

4級：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。

5級：壞疽影響到整個足。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。

DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級新方法

德國蒂賓根大學Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對糖尿病足嚴重程度進行分級的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴重程度評分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評分系統(tǒng)對1000例患者進行了評估,證明該評分系統(tǒng)能夠比較準確地預(yù)測糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]

雖然目前已經(jīng)有幾個公認的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學、準確、實用的評分系統(tǒng)來評估糖尿病足嚴重程度和判斷預(yù)后。

研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對1000例糖尿病足潰瘍患者進行評估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長,需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。

研究提示:該評分系統(tǒng)簡單實用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來對糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進行預(yù)測,從而及時建議患者接受?？漆t(yī)生的治療。

糖尿病足的三個征兆

糖尿病引起的下肢血管病變

糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。

如果足背動脈搏動減弱或者消失(當然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。

糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變

糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個周圍血管并發(fā)癥在早期還會有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥。

早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。

糖尿病引起的感染

在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問題都稱之為糖尿病足。

(二)發(fā)病機制

1.周圍血管病變 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率明顯增加，下肢多普勒研究報告糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來自倫敦的WHO糖尿病并發(fā)癥研究報告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發(fā)現(xiàn)有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨表現(xiàn)為下肢缺血，另20%～25%周圍動脈疾病和神經(jīng)病變同時存在，46%的截肢與下肢缺血有關(guān)。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力降低，在局部損傷時充血反應(yīng)減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准毎蚪M織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應(yīng)受損、動靜脈短路增加和自我調(diào)節(jié)功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍并常使已發(fā)生的足部潰瘍長期不愈合。

2.周圍神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變包括軀體神經(jīng)(感覺神經(jīng)和運動神經(jīng))病變和自主神經(jīng)病變。一般報告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經(jīng)病變有關(guān)。軀體神經(jīng)病變中主要是感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退或喪失，感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)并使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時而不被察覺，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。運動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會;另外，神經(jīng)病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負荷，易致潰瘍形成。自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚干燥易破裂和產(chǎn)生裂隙;另外，自主神經(jīng)病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險性小)，動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓、營養(yǎng)性毛細血管血流量因“毛細血管盜血”現(xiàn)象而減少和損傷時皮下充血反應(yīng)減低等，增加糖尿病足的危險性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關(guān)節(jié)塌陷和足畸形，行走時足部新壓力點形成，加大潰瘍的危險性。

3.其他危險因素 生物物理因素、創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反復(fù)小的機械創(chuàng)傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時腳趾頭的壓力增加;糖尿病足形態(tài)改變導(dǎo)致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關(guān)節(jié)膠原結(jié)締組織的糖化增加使關(guān)節(jié)的運動受一定程度限制，跟關(guān)節(jié)的活動受限改變了行走時的機械著落點，進一步升高足底的壓力，持續(xù)腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個重要因素;其他一些不正確的處理如貼“雞眼膏”、趾甲的不正確修理等亦是導(dǎo)致腳部皮膚損傷的誘因;感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的一個重要因素，由于皮膚的外傷、全身(細胞免疫、體液免疫及中性粒細胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。

糖尿病足的發(fā)病機制參見圖1。

糖尿病足有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

糖尿病足的臨床表現(xiàn)：糖尿病足患者的臨床表現(xiàn)與五個方面病變有關(guān)：神經(jīng)病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。

(1) 足部的一般表現(xiàn)：由于神經(jīng)病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關(guān)節(jié)彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關(guān)節(jié)及周圍軟組織發(fā)生勞損時，病人繼續(xù)行走易致骨關(guān)節(jié)及韌帶損傷，引起多發(fā)性骨折及韌帶破裂，形成夏科關(guān)節(jié)(Charcot)。X線檢查多有骨質(zhì)破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。

(2) 缺血的主要表現(xiàn)：常見皮膚營養(yǎng)不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發(fā)性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。

(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質(zhì)分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)病變在病因上起主要作用，血液循環(huán)良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經(jīng)病變的足可有兩種后果：神經(jīng)性潰瘍(主要發(fā)生在足底)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))。單純?nèi)毖碌淖銤?，無神經(jīng)病變，則很少見。神經(jīng)-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。

足潰瘍發(fā)生的部位多見于前足底，常為反復(fù)遭到機械壓力所致，由于周圍神經(jīng)病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發(fā)生潰瘍后并發(fā)感染，潰瘍不易愈合，最后發(fā)生壞疽。

3)糖尿病足的分級：經(jīng)典的分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

糖尿病患者除常規(guī)的體檢之外，應(yīng)特別注意足部的體征：如患者的行走步態(tài)、有無足部的畸形如鷹爪足和足趾外翻、肌肉萎縮、胼胝;皮膚的溫度、顏色和出汗情況，觀察皮膚有無水皰、裂口和破潰等;檢查足部皮膚對溫度、壓力和振動(音叉振動覺)的感覺情況;觸診足背動脈有無搏動減弱或消失，在動脈狹窄處可聞及血管雜音;仔細叩診腱反射如膝反射和踝反射等有無減弱或消失。

1.癥狀 本病初期，病人多有皮膚瘙癢、肢端發(fā)涼、感覺遲鈍、水腫，繼之出現(xiàn)雙足襪套式的持續(xù)麻木，多數(shù)可出現(xiàn)痛覺減退或消失，少數(shù)出現(xiàn)患處針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，夜間或遇熱時加重，鴨步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有嚴重肢體缺血史，如間歇性跛行、靜息痛等。

2.體征 病人下肢及足部皮膚干燥、光滑、水腫，毳毛脫落，下肢及足部變小。皮膚可見大小不等的散在性水皰、瘀點、瘀斑、色素沉著，肢端發(fā)涼。抬高下肢時，雙足發(fā)白;下垂時，則呈紫紅色。趾甲變形、增厚、易脆、脫落等。肌肉萎縮、肌張力差。常見足畸形、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲，呈弓形足槌狀趾，足趾過伸如爪狀。足背動脈閉塞時雙足皮色青紫，搏動極微弱或消失，有時于血管狹窄處可聽到血管雜音。肢端感覺遲鈍消失，音叉震動感消失，跟腱反射極弱或消失。

足部慢性潰瘍時，足跖部，跖骨頭外形成圓形的穿透性潰瘍。有時出現(xiàn)韌帶撕裂，小骨折，骨質(zhì)破壞，并有夏科(Charcot)關(guān)節(jié)。干性壞疽時，全足、足趾干枯、變小，皮膚光亮、變薄，呈淡紅色，趾尖邊區(qū)可見有為數(shù)不等的黑點、黑斑。濕性壞疽時，足部發(fā)紅、腫脹、皮膚破潰，形成大小、形態(tài)深度不等的潰瘍或膿腫，皮膚、血管、神經(jīng)、骨組織壞死。

3.臨床上根據(jù)糖尿病足病變的程度分為6級，見表1。

4.根據(jù)糖尿病足病損其局部的表現(xiàn)常分為濕性、干性和混合性壞疽3種類型，見表2,圖1～13。

(1)濕性壞疽：多發(fā)生于較年輕的糖尿病病人。由于肢端動脈和靜脈血流同時受阻及微循環(huán)障礙、皮膚創(chuàng)傷、感染而致病。病變多在足底胼胝區(qū)、跖骨頭或足跟處。病變程度不一，由淺表潰瘍至嚴重壞疽。局部皮膚充血、腫脹、疼痛。嚴重時伴有全身癥狀，體溫升高、食欲不振、惡心、腹脹、心悸、尿少等菌血癥或毒血癥表現(xiàn)。

(2)干性壞疽：多見于老年糖尿病病人。下肢中小動脈粥樣硬化，肢端小動脈硬化，管腔狹窄，血栓形成、閉塞。但靜脈血流未受阻。局部表現(xiàn)足部皮膚蒼白、發(fā)涼，足趾部位有大小與形狀不等的黑色區(qū)，提示趾端微小動脈栓塞，足趾疼痛。干性壞疽常發(fā)生在足及趾的背側(cè)，有時整個足趾或足變黑、變干、變小。

(3)混合性壞疽：同一肢端的不同部位同時呈現(xiàn)干性壞疽和濕性壞疽。壞疽范圍較大，累及足的大部或全足，病情較重。

1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍(多發(fā)生于足底)、夏科特足和神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、足周潰瘍、局灶性壞死壞疽。

2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。

3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時則

糖尿病足應(yīng)該做哪些檢查？

1.測定空腹血糖，餐后2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

2.尿常規(guī)，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。

3.血象檢查 RBC，HB，WBC。

4.血液流變學檢查。

5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。

6.壞疽分泌物細菌學培養(yǎng)。

1.電生理檢查 肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、誘發(fā)電位等檢查可定量評價下肢有無周圍神經(jīng)病變和神經(jīng)病變的程度。

2.皮膚溫度測定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時后，用皮膚溫度計對稱性測定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對稱，相差≥2℃，提示溫度低側(cè)下肢血管病變。

3.步行距離和時間測定 行走一定時間后出現(xiàn)下肢疼痛，但繼續(xù)行走時疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞;行走后出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走疼痛持續(xù)不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出現(xiàn)下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。

4.靜脈充盈時間測定 將肢體先抬高數(shù)分鐘，讓靜脈血排空，然后迅速放下，使動脈血充盈。正常時，足背靜脈應(yīng)在5～10s內(nèi)充盈;如大于15s，提示動脈供血不足;在1～3min內(nèi)充盈，提示動脈供血明顯降低，側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)較差，預(yù)示潰瘍不易愈合或易引發(fā)肢體壞疽。

5.血壓指數(shù) 它是一種非創(chuàng)傷性檢查，對下肢動脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價值。用普通血壓計測定肱動脈收縮壓，然后再將血壓計袖帶置于同側(cè)踝關(guān)節(jié)的上方，聽診器置于內(nèi)踝上內(nèi)側(cè)可聽到脛后動脈的搏動;置于踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)可聽到脛前動脈搏動;置于外踝后外側(cè)可聽到腓動脈搏動。踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，

糖尿病足容易與哪些疾病混淆？

需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。

真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。

老年人的“脈管炎”：下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、奈動脈等大中動脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫(yī)院找專科醫(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。

糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點。在臨床上還?？捎龅阶悴繅木揖貌挥希瑱z查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。

常見的壞疽鑒別要點(表4)。

糖尿病足可以并發(fā)哪些疾病？

病情嚴重時可出現(xiàn)皮膚破潰、組織糜爛、直至壞死。還可因為皮膚麻木或感覺消失，對過熱、過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。

糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現(xiàn)。主要原因是大、小、微血環(huán)管病變，周圍神經(jīng)病變及各種損傷，合并感染所致。

糖尿病足應(yīng)該如何預(yù)防？

    糖尿病患者足部的自我檢查和保健

檢查您的雙腳

足部問題是糖尿病患者住院的首要原因。大多數(shù)足部問題通常起于很小的損傷。如果您能夠及時發(fā)現(xiàn)，就可以采取措施來避免情況的惡化。 進行檢查的時候，每只腳的足背和足底也包括趾間都應(yīng)該檢查到。鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個部分。當然您也可以請家人或朋友幫忙。您還要用手觸摸足背和足底。 您所要尋找的是水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、擦傷、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼以及其他任何看起來不好的變化。對于像水皰、割傷、趾甲內(nèi)生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫(yī)生報告。

善待您的雙腳

1. 每天用溫水(不是熱水!)洗腳。

2.洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。如果因為趾甲太厚或看不清楚不能自己做，可以請足科醫(yī)生進行修剪。

3.對待雞眼和老繭要輕柔。如果醫(yī)生說不礙事，可以用磨石輕輕地磨平。千萬不要使用雞眼水、除繭劑或雞眼膏，也不要用刀片切刮。

4. 長了疣不要自己處理，要去看醫(yī)生。

5.即便在屋內(nèi)也要穿鞋襪。在床邊準備拖鞋以便夜里起床時穿。

6. 穿鞋之前，檢查鞋里有沒有別針、硬幣或小石子等可能傷害雙腳的東西。

7.選擇有襯墊的襪子。挑選沒有接縫或接縫光滑平坦的襪子。為糖尿病人或步行特制的襪子會更合適。必要的時候，及時更換新襪子以保證里面的襯墊合適。

8.丟掉破舊的或襯墊磨損的襪子。

9.不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳。如果腳冷，可以穿上襪子或蓋上毛毯。

10. 晚上去買鞋，因為這時的腳最大。當您試鞋的時候，穿上您最厚的帶襯墊的襪子，這樣您才能確定襪子在鞋里是合適的。摸一下鞋的里面，以確定沒有皺紋或硬的接縫。一定不要希望鞋會穿大，它應(yīng)該是一開始就是合適的、舒服的。

11.對于運動，要選擇合適的并有好的保護設(shè)計的運動鞋。(可以請專業(yè)的店員來幫助您)

12. 日常用鞋，選擇平底鞋。最好是圓頭、系帶的皮鞋。如果工作允許，步行鞋是很好的選擇。

13. 不要買高跟或尖頭(會將壓力集中到腳趾)的鞋，也不要買聚乙烯的或塑料的鞋子(因為它們不透氣、不合腳)。

14.逐漸適應(yīng)新鞋。第一天只穿一小時，然后仔細檢查雙腳。

15. 醫(yī)生指定的專用鞋或鞋墊，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保護作用的。減少足部感染機會的方法:

16.不要在趾間使用護膚水或護膚霜。

17.每天換穿干凈的襪子。

18. 洗澡或淋浴之后，馬上把腳擦干，包括趾間的部分。促進足部血液循環(huán)的方法:

19. 坐著的時候把腳抬高。

20. 不要讓腿交叉過長時間。

21. 不要吸煙。

22. 不要穿吊帶的或過緊的襪子，不要在腿上系彈力帶。

23. 如果醫(yī)生同意的話，適度散步。

糖尿病足病為糖尿病的重要而常見的并發(fā)癥，診療十分困難，防患于未然理應(yīng)置于首要地位，尤其是有關(guān)醫(yī)師和糖尿病患者更應(yīng)提高對此疾病的認識，了解和掌握糖尿病足病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，控制和監(jiān)測血糖，做到習慣性護足，避免危險因素的損害，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心對預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生很是重要。借鑒美國糖尿病學會2006年糖尿病足病的標準預(yù)防策略綜述如下：

危險因素的甄別：危險因素的甄別對于糖尿病足病的有效預(yù)防是至為重要。嚴密觀察糖尿病史超過10年的病人，這類人群發(fā)生潰瘍或截肢的危險性更高，特別是在男性病人。因他們血糖的控制常較差。而有關(guān)心血管和腎臟的并發(fā)癥更為多見。必須注意下列與足病密切相關(guān)且會增加截肢危險的情況：①缺乏自我保護感覺的周圍神經(jīng)源病變;②在有周圍神經(jīng)病變情況下的生物力學的改變;③足底壓力增高的證據(jù)(在胼胝下的紅斑，出血);④下肢骨畸形;⑤存在周圍動脈疾病，不同程度多普勒儀測定的壓力降低;⑥潰瘍或截肢史;⑦嚴重的趾甲的病變。

1.足部的檢查

(1)所有糖尿病人均應(yīng)接受至少每年一次的足部檢查以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)病的高危情況。這些檢查應(yīng)包括足保護感覺的評估、足的結(jié)構(gòu)、生物力學、血管供血狀況和皮膚的完整性。

(2)最基本的足部的檢查應(yīng)包括觸和望診的檢查、特制的10g尼龍絲及音叉檢查。

(3)有一個或更多高危因素的病人應(yīng)更頻繁地評估危險因素的發(fā)展情況。

(4)有神經(jīng)病變的糖尿病人每次在醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)就診時都應(yīng)仔細地檢視足部。

(5)低危足也應(yīng)進行定量的體覺試驗，用特制的10g尼龍絲來檢查。

(6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應(yīng)包括跛行病史和多普勒儀測定的壓力，踝肱指數(shù)(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。

(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。

(8)出現(xiàn)紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。

(9)須注意骨畸形、關(guān)節(jié)活動受限，步態(tài)和平衡問題。

2.高危足的預(yù)防

(1)遠端相稱的多發(fā)性神經(jīng)病變是潰瘍和截肢的最重要的預(yù)兆之一。

(2)盡量維持肝抗胰島素物質(zhì)接近正常水平能有效地延緩神經(jīng)病變的進展。

(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥。

(4)適時的就診于足病專家是十分必要。

(5)對有吸煙或下肢并發(fā)癥史的糖尿病人要進行持續(xù)預(yù)防性足部護理及終生的觀察。

3.高危足的管理

(1)盡量控制血糖在正常范圍內(nèi)，為預(yù)防糖尿病足病的發(fā)生打下良好的基礎(chǔ)。

(2)有神經(jīng)病變或足底壓力增高證據(jù)的糖尿病人，應(yīng)適當?shù)卮┯米銐蜍浀男蜻\動鞋以便使足底壓力得以重新分配，并保持良好的通氣性。

(3)病人應(yīng)接受足部感覺喪失的知識教育和學習其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時發(fā)現(xiàn)早期的足病問題。

(4)胼胝應(yīng)由足病專家或有經(jīng)驗的或接受過專門訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員用解剖刀清理。

(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和 囊炎(大趾內(nèi)側(cè)的炎腫)等病人，可能需要更寬松的鞋類。

(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時，可能只能用專門定制的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預(yù)防靴。

(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進一步的血管評估，然后考慮采用鍛煉、內(nèi)科或外科介入治療。

(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應(yīng)當做病理基礎(chǔ)的評估并以此為基礎(chǔ)處理病足。

(9)皮膚較薄時，例如皮膚皸裂和癬應(yīng)給予積極治療，以避免其惡化。

(10)對于已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議采用多學科防治方法。每天均需做自我足部檢查。

4.病人的教育

(1)應(yīng)根據(jù)有糖尿病和高危足病病人的危險因素及其適當?shù)墓芾聿呗?，普及相關(guān)知識。

(2)獲取評估基本病情和護理訓(xùn)練的知識。

(3)有危險因素的病人應(yīng)該明白失去保護性感覺的危險性，每天監(jiān)測足部的重要性，適當?shù)淖悴孔o理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護理和適當?shù)男m的選擇。

(4)關(guān)于洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛(wèi)生，又能促進血液循環(huán)，但水溫要

糖尿病足治療前的注意事項

糖尿病足的預(yù)防與護理原則

在糖尿病確診后，首先應(yīng)積極控制糖尿病，嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應(yīng)用)，同時控制高血脂和各種導(dǎo)致早期動脈硬化的因素，均應(yīng)作為一項預(yù)防糖尿病肢端壞疽的長期任務(wù)，使患者血管、神經(jīng)病變發(fā)展慢一點、輕一點、少一點，并仔細護理和預(yù)防足部可能發(fā)生的病變。因此要做到：

1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患于未然。

2、養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習慣

(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。

(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。

(3)足洗凈后，應(yīng)用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。

(4)為保護皮膚柔軟，不發(fā)生皸裂，可涂抹護膚油、膏、霜，但不要涂抹于趾縫間。

(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪。宜穿棉紗襪或羊毛襪。

(6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及時求醫(yī)，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。

(7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學制劑腐蝕，應(yīng)由醫(yī)生處理。

(8)鞋襪要合適、寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內(nèi)保持干燥。穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無砂石粒、釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰。

(9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

(10)寒冬時切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。

(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時治療。

(12)忌煙酒，對防治血管和神經(jīng)病變有益。

(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當?shù)捏w育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度。