老年低血壓國內(nèi)研究相對(duì)較少。實(shí)際上，它和高血壓一樣具有重要的臨床意義：長期的癥狀性低血壓可嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，導(dǎo)致各種重要臟器功能進(jìn)行性衰退;突發(fā)的低血壓則可導(dǎo)致老年人暈厥、跌倒、外傷、急性心肌梗死、腦卒中以至危及生命，故必須予以高度的重視。

老年人低血壓是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年性低血壓和(或)合并暈厥者，其病因和誘因相當(dāng)復(fù)雜，除心源性外，神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝性疾病等也相當(dāng)多見。

1.心源性

(1)后負(fù)荷過重：

①主、肺動(dòng)脈或其瓣膜狹窄，致流出道阻力增加、心搏量減少，重要臟器灌注不足。

②非對(duì)稱性肥厚型心肌病，致心縮中、晚期心搏量急劇下降、壓力階差增大。

③肺動(dòng)脈高壓、肺梗死，致右心心搏量減少，右心衰，肺循環(huán)血量下降，體循環(huán)淤血。

(2)前負(fù)荷不足：

①風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄或老年二尖瓣鈣化而狹窄，致左心室充盈受阻，心輸出量下降。

②左房黏液瘤，致左室中、晚期充盈不足，心搏量減少。

③腔靜脈阻塞癥，致周圍回心血量下降，心室充盈不足。

(3)心臟收縮機(jī)能不良：

①冠心病勞力性低血壓、心肌梗死、心肌炎、心衰，致心肌有效做功下降，射血分?jǐn)?shù)減少，重要臟器特別是大腦灌注不足。

②心包填塞、縮窄性心包炎，致心臟舒縮功能異常，心室充盈欠佳，心搏量下降。

(4)心律或心率障礙、心臟起搏器功能失調(diào)，如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率<40次/min或快速心律失常心室率>180次/min，致心輸出量明顯下降;室性心動(dòng)過速或室性逸搏心律，心肌多為無效做功，射血分?jǐn)?shù)急劇、嚴(yán)重下降。

2.周圍神經(jīng)或血管張力增高

(1)迷走神經(jīng)興奮性增高，如頸動(dòng)脈竇等壓力感受器過敏，將沖動(dòng)反射至心血管中樞，致心率、血壓下降。

(2)慢性酒精中毒、糖尿病、維生素缺乏癥，致自主神經(jīng)功能受損，血管調(diào)節(jié)機(jī)能障礙。

(3)體位改變：其所致的可逆性低血壓多為周圍靜脈淤血、血流緩慢、降血壓或利尿過度，當(dāng)體位改變時(shí)，老年人的神經(jīng)、血管和有效血容量來不及調(diào)整所致;不可逆性低血壓則多為特發(fā)性系統(tǒng)萎縮，自主神經(jīng)和血管功能受損等所致;某些繼發(fā)性體位性低血壓也屬此范疇。

3.內(nèi)分泌或代謝機(jī)能障礙

(1)嗜鉻細(xì)胞瘤，致過量兒茶酚胺中毒，在血壓急劇上升后出現(xiàn)心功能和周圍循環(huán)機(jī)能障礙。

(2)艾迪生病和低血糖癥，致皮質(zhì)激素分泌減少、代謝機(jī)能降低;能量不足，影響心、腦正常機(jī)能，周圍血管阻力下降。

(3)甲狀腺機(jī)能減退，致血中甲狀腺素濃度下降，從而減弱了它通過對(duì)自主神經(jīng)、血管或代謝的正常調(diào)節(jié)而應(yīng)發(fā)揮的升壓作用。

(4)類癌或高緩激肽癥，致緩激肽和組織胺等擴(kuò)血管物質(zhì)過多，造成回心血流減少、低血壓以至?xí)炟省?

(5)酸中毒和電解質(zhì)紊亂，致心功能受損、血管阻力降低。

4.尿毒癥或腎透析術(shù)后 長期臥床和利尿劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)?，致電解質(zhì)紊亂，有效血容量不足，血中部分縮血管物質(zhì)丟失，心肌收縮力下降，血管調(diào)節(jié)機(jī)能不良，血容量不足，回心血量和心輸出量減少。

5.麻醉、手術(shù)或交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后 麻醉劑應(yīng)用不當(dāng)，術(shù)中出血量過多或合并嚴(yán)重心功受損、心肌梗死等;交感神經(jīng)節(jié)切除后血管調(diào)節(jié)機(jī)能不良，外周阻力下降，周圍血回流不暢以及心輸出量不足等共同影響血壓。

6.中樞神經(jīng)機(jī)能障礙、自律神經(jīng)功能不全如Shy-Draqers癥、帕金森病、腦血管病和脊髓病等都可致血管調(diào)節(jié)不良。

7.藥物 擴(kuò)血管藥、降血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、三環(huán)類藥、胰島素過量等均可使血壓降低甚至引起嚴(yán)重低血壓。

8.其他 如各種休克、惡性貧血、紅細(xì)胞增多癥、失血、脫水、主動(dòng)脈夾層血腫和主動(dòng)脈弓綜合征等，也可通過不同的機(jī)制降低血壓。

(二)發(fā)病機(jī)制

老年人低血壓病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，推測(cè)與增齡相關(guān)疾病和神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)或藥物長期作用所致。

老年人低血壓有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床表現(xiàn)

(1)無癥狀性低血壓幾乎都是在健康查體或因其他病門診、住院時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。老年人對(duì)低血壓耐受較好，加上反應(yīng)遲鈍、其他病掩蓋等因素，低血壓易被忽略。事實(shí)上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，絕對(duì)無癥狀者極少?；颊叱Ｓ休p度乏力，偶或頭暈、頭昏等。一般無器質(zhì)性病變。其血壓低而脈壓小，心率偏慢，性格內(nèi)向，不易激動(dòng)，肥胖與消瘦者均可見到，以體格瘦弱者較多，老年人較年輕人、女性較男性多見。

(2)癥狀性低血壓大多有輕或中度腦和其他臟器缺血癥狀，如軟弱、頭昏、頭痛、失眠、記憶力差，注意力不易集中等。部分原患高血壓的病人，在合并大面積、嚴(yán)重心肌梗死后，血壓反而長期偏低，此時(shí)除有低血壓表現(xiàn)外，還有心肌缺血的有關(guān)證據(jù)。

(3)癥狀性低血壓嚴(yán)重時(shí)可有突然、短暫的意識(shí)喪失伴體位張力的消失，也即暈厥的發(fā)生。

暈厥的前驅(qū)癥狀有：

①過度體力或腦力勞動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、頭昏，改變體位常使其加重。

②繼頭暈后很快出現(xiàn)視力模糊、眼花、黑朦等。

③可有輕度的聽力減退或耳鳴。

④軟弱無力，站立不穩(wěn)，有欲傾倒感。

⑤面色蒼白、精神緊張、說話吃力，甚至欲言而張不了口。

⑥可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。

⑦多數(shù)患者來不及扶持支撐物或立即采取臥位、坐位便旋即發(fā)生暈厥而跌倒。

相當(dāng)多的病人暈厥時(shí)無他人在場(chǎng)。部分病人可有面部或頭部皮膚擦傷，老年人可因摔倒而骨折，也可因血壓突然明顯降低而合并腦血管意外或急性心肌梗死等，個(gè)別老人可因暈倒后長時(shí)間受涼而合并肺炎。除心源性和神經(jīng)源(中樞)性者外，呼吸多無明顯改變，心率可慢可快，心音多低、弱;深淺神經(jīng)反射均存在(不同于昏迷)。病人多能清楚地描述暈厥前的情形或所處的環(huán)境。一般發(fā)作十幾秒鐘到十幾分鐘，很少超過20min。病人清醒后仍可見有面色蒼白、多汗、手足發(fā)涼、無力言談。少數(shù)暈厥時(shí)間不長且無嚴(yán)重外傷或合并癥者，可自動(dòng)或在他人扶持下到附近醫(yī)療單位就診，此時(shí)多已無明顯異常發(fā)現(xiàn);只有存在引起暈厥的原發(fā)器質(zhì)性疾病者，仍可檢查到相應(yīng)的陽性體征。

2.分類

(1)無癥狀性低血壓：即血壓雖低，但因老年人活動(dòng)量小，工作多系坐位而對(duì)低血壓耐受較好，所以在安靜狀態(tài)可無癥狀;但在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，因老年人自動(dòng)調(diào)節(jié)血壓功能降低，腦部血流不能得以及時(shí)、充分供應(yīng)而出現(xiàn)癥狀。

(2)癥狀性低血壓：收縮壓低至13.4～9.3kPa(100～70mmHg)時(shí)，通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制，大部分人的腦血流灌注尚可得到保證;但收縮壓不足9.3kPa(70mmHg)時(shí)，因已不能保證大腦正?；顒?dòng)所需的起碼的血流灌注而出現(xiàn)腦缺血癥狀。輕者可糾正，重者易成為不可逆性，預(yù)后差。

(3)體位性低血壓：由臥位自動(dòng)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)出現(xiàn)明顯血壓降低，稱為體位性低血壓。其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：受檢者安靜仰臥10min然后每分鐘測(cè)血壓、脈率1次，直至2次血壓值近似時(shí)，取其平均值作為體位變化前的血壓值。之后，讓其自動(dòng)站起，將右上臂置于與心臟相同的水平，再測(cè)血壓、脈搏。記錄即時(shí)及其后每分鐘的數(shù)據(jù)與站起前相比較，共記錄7min。立后血壓至少下降2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下，且維持2min以上。近年來，國內(nèi)已有人應(yīng)用電動(dòng)平臥-直立傾斜床，配以自動(dòng)、定時(shí)心電圖、血壓、脈率監(jiān)測(cè)儀來診斷直立性低血壓或直立性暈厥，更為方便、安全、準(zhǔn)確(詳見后述)。

體位性低血壓又可分為：

①可逆性體位性低血壓：較多見。老年人特別是長期臥床者，多有下肢或全身靜脈回流不暢，如靜脈炎、靜脈結(jié)構(gòu)缺陷、肌肉萎縮、肌泵作用減弱等。若同時(shí)有心梗、心衰或不慎使用強(qiáng)利尿藥，可促使體位性低血壓發(fā)作。甲基多巴、胍乙啶等影響交感神經(jīng)功能致可逆性小動(dòng)脈反射消失，當(dāng)病人改變體位時(shí)，也易發(fā)生體位性低血壓。以收縮期血壓下降明顯、舒張壓基本不變、心率增快為特征，個(gè)別時(shí)間可出現(xiàn)暈厥。病因去除后多可得到糾正。

②不可逆性體位性低血壓：某些病人自主神經(jīng)功能紊亂，尤以α-腎上腺能神經(jīng)減弱，釋放縮血管介質(zhì)減少，可發(fā)生體位性低血壓。另外，shy-Dragers綜合征是一種緩慢起病、進(jìn)行性加重的老年性疾病，表現(xiàn)為直立性低血壓、自主神經(jīng)功能障礙(如排尿、出汗和性功能失調(diào)等)和其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。系自主神經(jīng)中樞、小腦、延腦的橄欖核、腦橋、脊髓等處明顯變性、萎縮所致。預(yù)后差，病死率高，國內(nèi)一組隨訪5年的患者中，病死率達(dá)44.1%。

1.無癥狀性低血壓的診斷主要靠血壓值降低到診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)以下。

2.癥狀性低血壓的診斷除了血壓值達(dá)標(biāo)，還需具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。

3.體位性低血壓的診斷

(1)血壓降低系由于從臥位轉(zhuǎn)換成立位或坐位所引起，血壓比下降前至少降低2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下，且可維持2min以上，恢復(fù)臥位后很快升至正?；蚪咏?。

(2)伴有上述癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn)，平臥后消失或減輕。

(3)有可能查出病因(如上述)。

(4)有可能找出某些功能性誘因，如長期臥床或過度運(yùn)動(dòng)、高溫、發(fā)熱等機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)異常，脫水、貧血、出血、透析治療、低血鈉、低血鉀等有效循環(huán)血量不足或電解質(zhì)紊亂，感染性休克等;特別要注意查找藥物的不良影響，因?yàn)樗幬镆鸬牡脱獕杭s占老年人體位性低血壓的一半。這些藥物包括利尿藥、血管擴(kuò)張藥、降壓藥、安眠藥、安定藥、抗震顫藥、某些抗精神病藥、降糖藥等。

(5)上述輔助檢查可進(jìn)一步確定病因。

老年人低血壓應(yīng)該做哪些檢查？

血液化驗(yàn)：血液紅細(xì)胞和血色素減少的嚴(yán)重貧血可引起血壓降低;巨幼紅細(xì)胞性貧血中的惡性貧血伴神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可產(chǎn)生體位性低血壓;血球壓積測(cè)定有助于判斷脫水等血容量變化;血中白細(xì)胞明顯增高對(duì)診斷感染性休克有利;血糖明顯降低可引起低血壓以至休克，此時(shí)還應(yīng)注意區(qū)分這種低血糖系胰島素分泌過多還是艾迪生病、垂體功能低下所致;測(cè)定血液和腦脊液的康華反應(yīng)有助于診斷可致低血壓的脊髓癆;多種原因造成的低血鉀等電解質(zhì)紊亂也可成為低血壓的成因。

1.常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查 有助于除外快速心律失?；驀?yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏或心肌梗死引起的低血壓;病人活動(dòng)電話遙控心電圖對(duì)有暈厥征兆或癥狀發(fā)展相對(duì)緩慢的暈厥可即時(shí)記錄發(fā)病時(shí)的心電活動(dòng);某些具有回憶功能的短時(shí)(<5min)記錄儀，對(duì)判斷暈厥先兆或暈厥與心律失常的關(guān)系有用;心臟電生理檢查(EPS包括經(jīng)食管EPS)應(yīng)在上述檢查未能明確病因又高度可疑的老年人采用，查前需停用抗心律失常藥約2個(gè)半衰期。其指征：不明原因暈厥;發(fā)作頻繁(每年5次以上)，無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ);難以鑒別的室性或室上性快速心律失常伴暈厥或?qū)x擇藥物有重要意義。暈厥對(duì)EPS可能的陽性結(jié)果是：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)>1500ms;校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRTc)≥525ms;HV>80ms(或A-V、V-A時(shí)間明顯延長);在按壓頸動(dòng)脈竇基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)：AVBⅡ度或Ⅲ度、持續(xù)≥5s或心臟靜止≥4.0s;持續(xù)或非持續(xù)單形性室速。 2.心室晚電位(LP)檢查 下列指標(biāo)可能對(duì)引起暈厥的心律失常的檢出有意義：

(1)QRS濾波時(shí)間>110ms。

(2)QRS濾波終末40ms，電壓<20μV、時(shí)間≥32ms。

(3)QRS濾波終末40ms，電壓方根<25μV。一般認(rèn)為對(duì)疑有自發(fā)性室速者可為EPS篩選病人。

3.超聲心動(dòng)圖、發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影和心臟X線檢查 可了解引起低血壓的心臟情況，如二尖瓣型心臟常提示二尖瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣鈣化常提示鈣化性主動(dòng)脈狹窄，均可致患者運(yùn)動(dòng)時(shí)突然暈厥;左房黏液瘤或球狀血栓阻塞二尖瓣口可引起直立性低血壓，超聲心動(dòng)圖可明確診斷，并能計(jì)算射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，有助于判斷心功能。

4.腦CT和MRI檢查 對(duì)確定顱內(nèi)病變和腦血管疾患與暈厥的關(guān)系有幫助;腦電圖有助于明確局灶性癲癇與低血壓的關(guān)系。

5.頸動(dòng)脈竇過敏試驗(yàn) 有助于確定頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥的原因。但必須在心電監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎進(jìn)行，每次只能試驗(yàn)一側(cè)。

6.自律神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查 如檢查心血管反射、出汗反射和瞳孔反射的過度呼吸試驗(yàn)、吸氣握拳試驗(yàn)、應(yīng)力試驗(yàn)、冷壓試驗(yàn)、乏氏閉氣試驗(yàn)、阿托品心臟反應(yīng)試驗(yàn)、亞硝酸異戊酯吸入試驗(yàn)、增溫試驗(yàn)、腎上腺素滴眼試驗(yàn)、醋甲膽堿滴眼試驗(yàn)等雖對(duì)鑒別診斷可能有幫助，但因其中有些對(duì)老年人存在一定的危險(xiǎn)性，有些則可被檢查出的神經(jīng)系統(tǒng)體征所代替，故國內(nèi)在臨床上采用這些檢查者不多。

7.直立傾斜試驗(yàn)(HUT) 自1986年Kenny報(bào)道用HUT診斷血管迷走性暈厥

以來，國外已對(duì)各年齡段的這類暈厥做了大量的觀察研究。雖然國內(nèi)對(duì)老年患者進(jìn)行HUT較少，但對(duì)中、青年患者所做的HUT積累了一些經(jīng)驗(yàn)，可作為開展老年HUT的參考，現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹如下。

(1)對(duì)象：不明原因暈厥1次以上，經(jīng)各種有關(guān)檢查和全面分析，排除了心、腦、內(nèi)分泌和藥物反應(yīng)等明確病因者。

(2)方法：

①基礎(chǔ)試驗(yàn)：試驗(yàn)前3天，停用一切影響心血管功能和自主神經(jīng)的藥物，早餐禁食或僅進(jìn)少量流食，試驗(yàn)于上午進(jìn)行。首先建立靜脈通道，備妥除顫器、阿托品、異丙基腎上腺素和腎上腺素等藥物待用?；颊咂脚P在電動(dòng)傾斜床上10min，連接好心電圖儀和自動(dòng)定時(shí)血壓、脈搏監(jiān)測(cè)儀，每2min記錄血壓、脈搏和心電圖(12導(dǎo)聯(lián))1次。然后將傾斜床轉(zhuǎn)至80°即接近直立，患者隨床貼于床板站著，最長站立60min(也有最長25min的規(guī)定)，其間仍定期測(cè)記以上參數(shù)。如出現(xiàn)與低血壓和(或)心動(dòng)過緩有關(guān)的暈厥或類似平時(shí)暈厥發(fā)作的癥狀，為陽性，立即將患者恢復(fù)至平臥位，停止試驗(yàn)。若直立傾斜60min仍為陰性，則讓患者恢復(fù)平臥位5～10min，進(jìn)行刺激試驗(yàn)。

②刺激試驗(yàn)：即傾斜加分級(jí)靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素試驗(yàn)。

A.第1級(jí)：2μg/min，靜滴5min，然后以同樣方法傾斜80°，持續(xù)10min，出現(xiàn)陽性反應(yīng)者終止試驗(yàn);若仍為陰性，并未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，恢復(fù)平臥位5～10min后進(jìn)行第2級(jí)。

B.第2級(jí)：5μg/min，方法同上。如兩級(jí)試驗(yàn)均未誘發(fā)出暈厥，即為陰性。

③抑制試驗(yàn)：對(duì)基礎(chǔ)試驗(yàn)和刺激試驗(yàn)陽性者，只要無禁忌證，給予口服美托洛爾25mg/d(某些老年人對(duì)此藥很敏感，用后心率減慢顯著，需先試用或酌情減量)或阿托品0.6mg/d或654-2 10mg/d，7天后在同等條件下復(fù)查，復(fù)查當(dāng)天繼續(xù)服藥，服藥后0.5～2h重復(fù)基礎(chǔ)試驗(yàn)與刺激試驗(yàn)。

(3)判定陽性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(相同或相似于既往暈厥發(fā)作前的大汗、惡心、嘔吐、視物不清和嗜睡等癥狀)的同時(shí)，伴有以下兩種表現(xiàn)之一：

①收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。

②竇性心動(dòng)過緩(心室率<50次/min)或心率突然下降≥20%，一過性Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏或交界性逸搏心律等。

(4)結(jié)果：基礎(chǔ)試驗(yàn)組陽性率17.2%～33.3%;基礎(chǔ)試驗(yàn)加刺激試驗(yàn)可使陽性率提高至75.8%～87.5%，且特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高。刺激劑異丙腎上腺素給藥濃度在5μg/min時(shí)陽性率要高于2μg/min時(shí)。陽性病例出現(xiàn)在傾斜開始后2～58min，尤以中、晚期出現(xiàn)率高，故為了減少假陰性，不可人為地縮短傾斜持續(xù)的時(shí)間。服用美托洛爾或阿托品或654-2分別能使兩種試驗(yàn)組陽性的總轉(zhuǎn)陰率達(dá)77.8%、100%和80%，說明β-阻滯劑與迷走神經(jīng)抑制劑對(duì)基礎(chǔ)與刺激試驗(yàn)均有抑制效應(yīng)，可預(yù)防暈厥發(fā)生，但β-阻滯劑可能較迷走神經(jīng)抑制劑療效稍差。另外，刺激試驗(yàn)中少數(shù)病人口唇麻木、心悸，停藥10min后癥狀消失，未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

(5)HUT的可能機(jī)制：HUT誘發(fā)血管迷走性暈厥和藥物刺激或抑制暈厥發(fā)生的可能機(jī)制，直立時(shí)靜脈回心血量減少，左心室充盈不足，動(dòng)脈血壓下降，反射性引起小動(dòng)脈收縮、心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)。敏感個(gè)體心肌收縮過強(qiáng)、心室舒張末容積減少，造成對(duì)左室下后壁“C”纖維的刺激，后者系無髓鞘的膽堿能神經(jīng)末梢，左室壓力增高可使其興奮，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)突然抑制，迷走神經(jīng)暫時(shí)失去了交感神經(jīng)的拮抗作用，發(fā)生外周血管擴(kuò)張、心動(dòng)過緩、腦供血急劇下降，從而導(dǎo)致暈厥。傾斜系接近直立的一種體位，故可誘發(fā)暈厥的發(fā)生;異丙腎上腺素能增強(qiáng)心肌的收縮力，增加傳入神經(jīng)纖維的敏感性，因而也就提高了HUT的敏感程度，使該試驗(yàn)的陽性率提高。而β-阻滯劑和迷走神經(jīng)抑制則可使心肌收縮力減弱，防止“C”纖維激動(dòng)和迷走神經(jīng)過度興奮，故能抑制暈厥的發(fā)生。

綜上所述，HUT不失為診斷原因不明暈厥與評(píng)價(jià)治療效果的有效方法，且方便、無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確，值得推廣。當(dāng)然，老年人在誘發(fā)暈厥和使用β-阻滯劑、迷走神經(jīng)抑制劑以及異丙基腎上腺素時(shí)，一定要更加嚴(yán)格地掌握適應(yīng)證和禁忌證，更加嚴(yán)密地觀察和監(jiān)護(hù)。

老年人低血壓容易與哪些疾病混淆？

鑒別自律神經(jīng)功能不全或多系統(tǒng)萎縮或交感神經(jīng)敏感型等3種體位性低血壓有一定實(shí)際意義，因?yàn)樗鼈兊念A(yù)后和治療都不一樣。前兩者的共同點(diǎn)是站立時(shí)收縮壓、舒張壓均下降而心率不增快，均有膀胱括約肌障礙、陽萎和無汗等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;不同點(diǎn)是多系統(tǒng)萎縮者還有肌肉萎縮、帕金森病、虹膜萎縮、眼外科肌麻痹和呼吸困難等錐體和錐體外系體征，而且，自律神經(jīng)功能不全者血中去甲腎上腺素測(cè)定臥位時(shí)減低，立位時(shí)不增高，對(duì)滴注去甲腎上腺素血壓反應(yīng)非常敏感;而多系統(tǒng)萎縮者立位時(shí)去甲腎上腺素可少量增加。功能不全者預(yù)后較好，經(jīng)過長期、適當(dāng)活動(dòng)和藥物治療，癥狀可得到一定程度的改善。多系統(tǒng)萎縮者治療困難，病死率高。交感神經(jīng)敏感型體位性低血壓與前面兩種自發(fā)性體位性低血壓不同，立位時(shí)只有收縮壓下降而無明顯舒張壓的降低，心率加快超過25次/min，一般無自律神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血中去甲腎上腺素水平正常，立位時(shí)反應(yīng)亦正常。適宜用β-阻滯劑治療。

老年人低血壓可以并發(fā)哪些疾??？

易誘發(fā)心絞痛或心肌梗死、腦卒中、骨折等。

老年人低血壓應(yīng)該如何預(yù)防？

有低血壓老年人應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.無癥狀低血壓由于腦血流無明顯減少，多不需要治療，但應(yīng)鼓勵(lì)患者起床散步，避免長期臥床休息或久坐，應(yīng)當(dāng)糾正內(nèi)科疾病，采取增加血容量，改善血循環(huán)及增強(qiáng)心臟功能的措施，已有脫水不宜使用利尿劑，應(yīng)該養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣避免排便時(shí)用力過度。

2.緩慢改變體位和姿勢(shì)。避免突然起床或者迅速變換體位，并在每次改變體位時(shí)應(yīng)休息2～3min，以使體位代償反應(yīng)適應(yīng)于每次體位的變化。在早晨起床站立或開始走路之前，首先應(yīng)坐在床上幾分鐘，在去浴室?guī)鶗r(shí)，因體位性低血壓導(dǎo)致神志模糊或意識(shí)喪失而跌倒，可發(fā)生骨折及其他傷害，使用床邊便桶或尿壺可以預(yù)防意外發(fā)生。

3.避免過度飽餐，少吃多餐，少吃大量易消化的碳水化合物，適當(dāng)攝取鈉鹽，適量飲水，保持正常的血容量。

4.洗澡水溫不宜過高，洗澡時(shí)間不應(yīng)過長。

5.酷暑時(shí)減少外出，減少大量出汗。

6.穿彈力長筒襪，增加回心血量。

7.盡量避免不是非用不可的影響血壓的藥物。

老年人低血壓治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

無癥狀性低血壓不需要特殊處理，可通過適當(dāng)參加體力活動(dòng)來增強(qiáng)體質(zhì)，提高對(duì)血壓變化的調(diào)節(jié)能力，也可服八珍湯、西洋參和黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血的中藥。癥狀性低血壓(包括體位性低血壓)的處理：

1.一般措施

(1)針對(duì)幾種易發(fā)生體位性低血壓的情況采取：

①睡眠使用頭高腳低、與地平面呈20°以上斜度的床板，以便降低腎動(dòng)脈壓，有利于腎素的釋放和有效血循環(huán)量的增加。

②夜尿使用床旁便器，以防止夜間如廁時(shí)發(fā)生體位性低血壓;廁所宜設(shè)扶手以備隨時(shí)扶持;保持大便通暢，便時(shí)不宜過分用力。

③體位轉(zhuǎn)換不宜速度過快，如由臥位到坐起、直立和行走等每種體位最好保持1～2min，經(jīng)觀察無癥狀、無低血壓發(fā)生，方可進(jìn)入下一體位。

④浴室宜鋪膠墊，浴水不宜過熱，浴時(shí)不宜過長。

⑤餐次適當(dāng)增多，每餐不宜過飽，餐后不宜立即站立。

⑥避免高空或其他危險(xiǎn)作業(yè)。

⑦盡量避免長期臥床、長久站立和過度運(yùn)動(dòng)，少用灌腸通便法。必須長期臥床者，宜加強(qiáng)下肢主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)按摩，以改善其血液循環(huán)。

⑧一旦出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀，病人應(yīng)盡快就地躺下，醫(yī)護(hù)人員要迅速采取相應(yīng)的救護(hù)措施。

(2)康復(fù)鍛煉宜循序漸進(jìn)，這在年高體弱、久病臥床和患有心腦血管疾病者尤為重要。體位變換不能過急過猛，應(yīng)先由他人或器械輔助，然后逐漸過渡到獨(dú)立地站立、行走，鍛煉的內(nèi)容和時(shí)間也需逐漸增加。

(3)物理療法：如使用可增加靜脈回流的緊身腹帶、緊身褲和彈力長襪，但有些老年人不愿接受。

2.病因治療

(1)避免各種誘發(fā)因素，特別要慎用容易引起體位性低血壓的藥物(見上述);正在使用的藥物被明確為已引起體位性低血壓者，應(yīng)果斷停止使用;必須使用的藥物，如心絞痛時(shí)使用的硝酸甘油制劑，若已引起與低血壓有關(guān)的不適反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)減量或拉長用藥間隔時(shí)間或改變劑型或改用其他藥物。

(2)適當(dāng)放寬飲水和攝鈉的限制。

(3)及時(shí)治療容易引起低血壓和暈厥的心力衰竭、心律失常、其他心血管疾病、脫水、電解質(zhì)紊亂、貧血、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。有嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯屢屢引起暈厥者宜安裝房室順序型永久性起搏器。對(duì)暈厥次數(shù)不多又與心律失常關(guān)系不十分密切者，盡可能不要預(yù)防性使用抗心律失常藥，因?yàn)檫@類藥物本身即有致心律失常作用;有可能加重原有心衰或心律失常;還會(huì)有其他副作用，久用也可致患者對(duì)之產(chǎn)生耐藥性。對(duì)EPS誘發(fā)出單形性持續(xù)性室速、LP示為陽性、Holter記錄到自發(fā)性室速者，應(yīng)積極治療其原發(fā)病，同時(shí)宜給予抗心律失常治療。

3.藥物治療 一般情況下不應(yīng)過分積極采用藥物治療，只有在癥狀嚴(yán)重、暈厥發(fā)作頻繁，上述各方法無效時(shí)，才在嚴(yán)密觀察下試用之。

(1)提高血容量：適用于平時(shí)食鹽很低又無絕對(duì)禁忌證者?？稍黾勇然c的攝入或口服醋酸氫化可的松0.05～0.1mg/d，有升高立位血壓之功效，但需監(jiān)視其致心衰和電解質(zhì)紊亂等副作用。

(2)升高血壓：如血管加壓藥和擬交感神經(jīng)藥麻黃素堿、間羥胺等，在住院條件下已小劑量試用，升壓效果是肯定的，但其對(duì)心-腦血管的副作用限制了其應(yīng)用。

(3)β-阻滯劑、迷走神經(jīng)抑制劑如美托洛爾12.5～25mg/d或山莨菪堿(654-2)10mg/d可較好地抑制暈厥的發(fā)生，但老年人對(duì)這兩種藥的敏感性各不相同，最好先半量試用，無不良反應(yīng)者方可在嚴(yán)密觀察下全量使用。用藥前一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。

(4)其他如吲哚美辛(消炎痛)、麥角醇制劑也有某些療效，但在老年病人宜慎用。

(二)預(yù)后

老年人長期癥狀性低血壓可嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，導(dǎo)致主要臟器功能進(jìn)行性衰退，突發(fā)的低血壓可導(dǎo)致老年人意外，甚至危及生命。