肺是尿毒癥的最常見受累臟器之一。狹義的尿毒癥肺炎是指尿毒癥時(shí)，胸部X線片呈現(xiàn)以肺門為中心向兩側(cè)放射的對(duì)稱型蝶翼狀陰影，病變主要是肺水腫表現(xiàn)；廣義的尿毒癥肺炎是指尿毒癥時(shí)呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)的病理生理改變和臨床表現(xiàn)，包括肺水腫、肺鈣化、胸膜炎、肺梗死、肺纖維化和肺動(dòng)脈高壓。

尿毒癥肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.肺泡-毛細(xì)血管通透性增加

(1)小分子物質(zhì)：包括尿素、胍類物質(zhì)和胺類。尿素是體液內(nèi)含量最大的一種代謝物質(zhì)，慢性腎功能衰竭的中晚期，尿素的血清濃度漸升高，臨床常見的尿毒癥癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、出血傾向等都與尿素有關(guān)，還可彌漫性損傷肺泡-毛細(xì)血管膜，使其通透性增加，尿素在體內(nèi)存在的時(shí)間愈長其毒性愈大。胍類物質(zhì)是某些氨基酸及肌酐的代謝產(chǎn)物，正常人每天從尿中排出10g左右，尿毒癥患者隨血清肌酐水平的上升，血清中胍類物質(zhì)也呈平行上升，胍類物質(zhì)的作用同尿素相似。胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可抑制某些酶的活性，影響代謝。多胺可促進(jìn)紅細(xì)胞溶解，抑制促紅細(xì)胞生成素的生成，抑制Na+-K--ATP酶和Mg -ATP酶的活性，增加微循環(huán)的通透性，促進(jìn)尿毒癥肺水腫的生成。

(2)中分子物質(zhì)：包括結(jié)構(gòu)正常但濃度增高的激素、高濃度的正常代謝產(chǎn)物、細(xì)胞或細(xì)菌的裂解產(chǎn)物。高濃度中分子物質(zhì)可引起周圍神經(jīng)病變、紅細(xì)胞生成抑制、各種抗體生成抑制、細(xì)胞免疫功能降低，其中的甲狀旁腺激素(PTH)，對(duì)肺泡-毛細(xì)血管膜彌漫性損傷最為明顯，還可影響心肌功能和心肌細(xì)胞代謝。

(3)免疫因素：由于腎小球基底膜和肺毛細(xì)血管基底膜具有相同的抗原決定簇，故引起尿毒癥的病因如慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等均可損害肺毛細(xì)血管基底膜，使其通透性發(fā)生改變。

2.容量負(fù)荷增加 結(jié)扎輸尿管產(chǎn)生急性腎功能衰竭的動(dòng)物模型出現(xiàn)肺部病變，證明其發(fā)生機(jī)制取決于水分過多。尿毒癥病人尿少、尿閉致容量負(fù)荷增加，是最主要病理生理改變，是形成肺水腫的重要原因之一。

3.血漿膠體滲透壓降低 大量蛋白尿、營養(yǎng)不良、合并貧血等使血漿膠體滲透壓下降，致液體滲出到間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫。調(diào)節(jié)跨肺毛細(xì)血管液體流動(dòng)是按Starling公式進(jìn)行，即凈水流動(dòng)決定于跨膜的凈水壓差(△P)、跨膜膠體滲透壓差(△π)，以及膜濾過系數(shù)(Kf)相互作用。正常時(shí)在△P和△π之間保持一定的平衡，這主要由淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié)。原發(fā)性肺水腫發(fā)生于膜Kf的改變，膜的液體漏出增加超過淋巴系統(tǒng)引流，出現(xiàn)肺組織間隙液體積聚。繼發(fā)性肺水腫由于△π或△P的改變，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)液體進(jìn)入肺間質(zhì)?；颊卟灰欢ū憩F(xiàn)有全身體液容量過多，但可有心腔內(nèi)壓和肺楔壓升高。

4.左心功能不全 尿毒癥時(shí)，心肌功能阻礙，左心功能不全導(dǎo)致肺毛細(xì)血管壓升高，引起肺水腫和肺順應(yīng)性下降。在尿毒癥晚期，胸部X線片的心血管異常與尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)并不一定相關(guān)，說明肺水腫形成是綜合因素。

5.氧自由基、黏附分子和細(xì)胞因子的影響 尿毒癥時(shí)由于殘存腎單位減少，肌酐代謝和易感染等因素使氧自由基產(chǎn)生增多，患者全身抗氧化能力明顯下降，不能迅速有效清除這些超氧陰離子，導(dǎo)致在清除異物同時(shí)，加劇組織損傷。其中次氯酸加速肌酐代謝，所形成的代謝產(chǎn)物極易穿入細(xì)胞內(nèi)發(fā)生細(xì)胞毒作用而損傷組織。肺對(duì)次氯酸具有高敏感性，在中性粒細(xì)胞所致的肺組織損傷中起主要作用。血透時(shí)由于使用生物不相容膜，激活補(bǔ)體，致白細(xì)胞聚集于肺微循環(huán)，釋放各種溶酶體酶，造成肺部損害。還有研究證明，白細(xì)胞聚集于肺微循環(huán)與其表面黏附分子表達(dá)增加和白細(xì)胞活性增加有關(guān)。

6.呼吸肌障礙 尿毒癥時(shí)因營養(yǎng)不良，活性維生素D3缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營養(yǎng)不良等因素，導(dǎo)致肌無力和廢用，胸壁順應(yīng)性改變，影響了肺功能，表現(xiàn)為最大吸氣壓，最大呼氣壓和跨膈肌壓均下降。

7.其他因素 臨床上對(duì)水分?jǐn)z入管理不當(dāng)，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，也極易造成肺水腫。

(二)發(fā)病機(jī)制

大體觀察雙肺為彌漫的橡膠樣硬度改變，并有重量增加。顯微鏡下雙肺內(nèi)帶病變突出，發(fā)現(xiàn)肺泡含有豐富蛋白的纖維素性水溶液，有時(shí)有致密的透明塊，可有單核細(xì)胞浸潤，肺泡的基底膜和小血管淀粉樣沉淀，還可有肺出血和含鐵血黃素沉著，后者可導(dǎo)致纖維化。20%病例有纖維蛋白性胸膜炎。隨病程的反復(fù)遷延，肺水腫反復(fù)發(fā)作和肺鈣化，尸檢常見肺纖維化，雙肺呈彌漫性斑片狀改變，或纖維組織取代整個(gè)亞段。

尿毒癥肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 最常見為呼吸困難，多為輕中度，以能平臥為其特征，發(fā)生率30%～80%之間，各家報(bào)道不一，病情嚴(yán)重時(shí)氣促明顯，呈深大呼吸。其次為咳嗽，發(fā)生率50%～65%，通常干咳或咳少量白黏痰，合并感染時(shí)出現(xiàn)大量黃膿痰。發(fā)熱比率12.9%，體溫在38℃左右，多為肺或其他部位并發(fā)感染。咯血占8%～32%，很少大咯血。少數(shù)病人還感到雙下胸部脹痛。

2.體征 發(fā)紺發(fā)生率約6.3%，接近半數(shù)患者可無肺部體征，50%以上患者雙肺聽診可聞及爆裂音，30%～40%病人雙下肺呼吸音偏低，個(gè)別病人可聞及干性?音。

尿毒癥肺的診斷可依據(jù)：

1.必有嚴(yán)重的腎臟病，檢測腎功能符合尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)。

2.多見于少尿、無尿、水鈉攝入過多或透析超濾不充分者。

3.臨床最主要的癥狀是呼吸困難，但能平臥。

4.X線胸片典型表現(xiàn)為雙下肺廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影，并可在短期內(nèi)迅速變化。

5.血液檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比值不增高，痰培養(yǎng)無病原菌，X線胸片表現(xiàn)與感染不相符。

6.動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榈脱跹Y和代謝性酸中毒。

7.肺功能檢測彌散功能下降出現(xiàn)最早且一直存在，限制性通氣改變占51%以上。

8.抗感染效果不明顯，血液透析療效明顯。

尿毒癥肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒。低氧血癥。早、中期PaCO2下降或正常，當(dāng)PaCO2明顯升高時(shí)，提示病情危重。

1.胸部X線

(1)肺部的影像特點(diǎn)：

①形態(tài)多樣：可呈蝶翼狀、粟粒狀、孤立或彌漫小片狀，單發(fā)或多發(fā)大片狀，團(tuán)塊狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀等各種陰影，典型的蝶翼狀少見，占4%～10%左右，肺紋理增多、粗亂最常見，占71%。

②密度不等：密度可淡可濃，可均勻或多種影像混雜。

③位置不定：可居于兩側(cè)或一側(cè)肺部，可位于兩側(cè)全肺或兩肺中下野，亦可見于一側(cè)全肺或某一肺葉肺段?？偟挠∠螅河曳味嘤谧蠓?，中內(nèi)帶多于外帶，中下肺葉多于上肺葉，右肺下葉極易受侵犯。

④變化較快：經(jīng)血液透析、強(qiáng)心、利尿等治療后，隨著腎、心功能的改善，肺部陰影短時(shí)間內(nèi)可明顯吸收或完全消散。

(2)肺部影像分型

①肺淤血癥型：臨床最常見，約占60%，表現(xiàn)為雙肺門陰影增大、模糊，肺紋理增粗。

②間質(zhì)性肺水腫型：肺門影增大，邊緣不清，上下肺紋理增多、增粗和模糊。約13%出現(xiàn)K線，B線占7%，A線2%～3%。

③肺泡性肺水腫型：兩下肺出現(xiàn)廣泛小片狀或大片狀影，密度不高，連續(xù)且模糊，典型者即蝶翼狀。此型占臨床19%左右。

④肺間質(zhì)纖維化型：肺野內(nèi)多數(shù)條索狀及網(wǎng)格狀陰影，約占臨床21%。

⑤心臟擴(kuò)大：肺泡性和間質(zhì)性水腫型多見心臟擴(kuò)大和心力衰竭，心∶胸>0.5者占61%。

⑥胸膜炎：少量或中等積液，一般只肋膈角變鈍，臨床占31%。

2.CT和磁共振 高分辨CT和磁共振成像(MRI)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)這類患者的亞臨床性肺水腫，更具有特異性和敏感性。

3.肺功能 尿毒癥患者早期即有肺功能異常，其中47%患者出現(xiàn)肺功能異常時(shí)，胸部X片尚正常，可見肺功能檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者的肺部侵犯有一定意義。

肺活量和用力呼氣肺活量及1s用力呼氣容量均低于正常預(yù)計(jì)值。尿毒癥患者肺通氣功能，彌散功能和大小氣道通氣功能均有下降，表現(xiàn)為用力呼氣一秒率(FEV1%)、50%和25%肺活量最大呼氣流量(V25、V50)均下降，一氧化碳彌散量下降。上述肺功能指標(biāo)的下降與血漿尿素氮濃度升高呈負(fù)相關(guān)。其中一氧化碳彌散功能(DLCO)改變最為重要，在尿毒癥早期即下降，肺泡膜的水腫，繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，使肺泡毛細(xì)血管面積減少，貧血時(shí)肺毛細(xì)血管的血紅蛋白減少，均是彌散功能下降的病理基礎(chǔ)。隨著病情加重，混合性通氣功能障礙漸明顯。

尿毒癥肺炎容易與哪些疾病混淆？

1.心源性肺水腫 一部分學(xué)者認(rèn)為，左心衰竭是尿毒癥肺的重要致病因素，尿毒癥時(shí)影響心功能因素頗多，很少有孤立的尿毒癥性肺水腫，在X線下也不能區(qū)分尿毒癥肺水腫和心源性肺水腫。另部分學(xué)者則認(rèn)為二者還是有一定的區(qū)別。

(1)心源性肺水腫：

①有冠心病、心肌病等病史。

②典型者有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、咳粉紅色泡沫樣痰、痰多、不能平臥，早期有臥位時(shí)咳嗽史、端坐呼吸史。

③發(fā)紺明顯，雙肺聽診可聞及廣泛的干濕性?音。

④心電圖有和原發(fā)病相關(guān)的特殊改變。

⑤X線胸片早期是間質(zhì)性肺水腫，繼之是肺血樣改變，肺淤血主要表現(xiàn)為上肺的血管怒張和血管邊緣模糊。

⑥強(qiáng)心、利尿治療有明顯效果。

(2)尿毒癥肺水腫：

①即使肺水腫較重，但咳嗽、咳痰等癥狀仍很輕。

②除因代謝性酸中毒可致深大呼吸外，氣急亦輕，仍能平臥。

③咯血者少見，很少有粉紅色泡沫痰。

④40%患者的X線胸片無心血管異常表現(xiàn)。

⑤病理的基本病變是纖維素性滲出，其肺淤血改變是全肺的血管擴(kuò)張。

⑥抗感染治療、強(qiáng)心和利尿治療均無效，而透析治療效果好。

2.肺部感染 慢性腎功能衰竭患者多伴有免疫功能降低，再加上貧血、代謝性酸中毒等使機(jī)體防御因子障礙，容易受到各種感染，肺部的病毒、細(xì)菌感染首當(dāng)其沖。

(1)有發(fā)熱、咳嗽加重、咳膿性痰、氣急加重。

(2)肺部聽診可聞及干、濕?音。

(3)血常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。

(4)C-反應(yīng)蛋白測定值明顯升高。

(5)痰培養(yǎng)可獲得陽性結(jié)果，根據(jù)藥敏試驗(yàn)抗感染治療效果明顯。

3.肺結(jié)核 尿毒癥患者并有肺結(jié)核約20%左右，尿毒癥晚期接受透析后2～3個(gè)月是結(jié)核病的好發(fā)期。

(1)癥狀不典型：因免疫功能低下，可以無午后低熱，也可有對(duì)一般抗生素?zé)o效的高熱。盜汗、食欲下降、消瘦等癥狀往往被原發(fā)病癥狀掩蓋，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈假陰性。

(2)血沉明顯加快，可達(dá)100mm/h，痰涂片或培養(yǎng)，可查到結(jié)核桿菌，陽性率在20%～30%。痰結(jié)核菌PCR檢出陽性率可明顯提高。

(3)X線胸片可能無典型結(jié)核表現(xiàn)，CT檢查有一定意義。

(4)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效。

4.肺出血-腎炎綜合征 本綜合征晚期進(jìn)入尿毒癥階段已無鑒別意義，早中期則有其特點(diǎn)。

(1)本病多為16歲以下男性。

(2)間斷性反復(fù)咯血，咯血量不等。

(3)痰中可查見含鐵血黃素巨噬細(xì)胞。

(4)肺功能呈限制性通氣功能障礙;彌散功能減退;動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，說明通氣過度。

(5)X線胸片見兩肺彌漫性顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，陰影可呈游走性，肺尖部清晰。

(6)血液檢查抗-腎小球基底膜(GBM)抗體陽性。

尿毒癥肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

常合并其他部位感染。

尿毒癥肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

在腎功能損害的早期，盡管沒有任何肺部癥狀，也應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行肺功能逐步監(jiān)測，整個(gè)病程中肺彌散功能的下降，限性通氣功能損害程度有都和腎功能下降程度有關(guān)。凡有肺功能異常者即應(yīng)注意肺水腫的發(fā)生，當(dāng)患者的肌酐清除率＜10ml/min，就開始建立透析通路，作長期透析治療，可預(yù)防肺水腫發(fā)生。

尿毒癥肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.血液透析 充分透析，可除去多余的水分和尿毒素，癥狀緩解，是目前臨床最基本、最重要的治療手段。透析后通氣功能的恢復(fù)早于彌散功能的恢復(fù)，尤其是小氣道通氣功能恢復(fù)快，這可能與小氣道水腫易緩解而肺泡水腫消退較慢有關(guān)。國內(nèi)報(bào)道肺功能各項(xiàng)指標(biāo)在血液透析2個(gè)月后明顯改善。

2.腹膜透析 尿毒癥病人一般應(yīng)少用這種透析方式，因?yàn)楦雇敢旱闹踩?gt;3L時(shí)，使膈肌抬高，造成肺下葉塌陷、肺不張、肺炎、胸腔積液等肺部并發(fā)癥，直接影響肺功能，特別是彌散功能下降最明顯。如在認(rèn)真控制腹透液量和腹內(nèi)壓情況下，透析3個(gè)月，肺功能也有明顯改善。

3.腎移植 腎移植的歷史近40年，現(xiàn)已成為治療尿毒癥的重要手段。

(1)腎移植后對(duì)心肺功能恢復(fù)有利因素：

①排尿功能恢復(fù)有利機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和心肺功能改善。

②貧血改善，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，攜氧能力恢復(fù)。

③原有高血壓恢復(fù)正常。

④糾正了鈣磷代謝紊亂。

(2)腎移植后對(duì)心肺功能恢復(fù)不利因素：

①大劑量激素和免疫抑制藥的應(yīng)用，易誘發(fā)肺部感染。

②肺功能中的一氧化碳彌散功能在移植后難以恢復(fù)，最可能的解釋是，在移植之前，由于反復(fù)肺水腫發(fā)作，已經(jīng)進(jìn)展為肺纖維化，這種纖維化還可進(jìn)一步使移植者的殘氣量下降。

4.其他治療

(1)防治肺部感染：①抗病毒治療可選用抗病毒沖劑，1～2袋，3次/d,口服;板藍(lán)根沖劑，1～2袋，3次/d,口服;利巴韋林片0.2g，3次/d,口服;其他抗病毒藥物使用，要注意是否有腎毒性。②根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，抗感染藥可選用頭孢曲松(頭孢三嗪)，1～2g，靜脈注射，1次/d，只要肝功能正常，可常規(guī)應(yīng)用。紅霉素、利福平、頭孢哌酮、氨芐西林(氨芐青霉素)、哌拉西林等在腎功能輕度損害時(shí)常規(guī)劑量應(yīng)用，中度以上腎功能損害時(shí)要減量應(yīng)用。

(2)加強(qiáng)營養(yǎng)和防治貧血：低蛋白、低磷飲食;補(bǔ)充足夠的必需氨基酸和維生素類。必需氨基酸療法是每天每公斤體重0.1～0.2g，分3～4次口服。維生素B族、維生素C按常規(guī)量供給，維生素B6需加大量供給。必要時(shí)予以輸血。

(3)減輕心臟負(fù)荷，改善肺水腫癥狀：①限制水、鈉的攝入。②利尿劑應(yīng)用：可用呋塞米(速尿)，劑量從20～80mg開始，療效不理想時(shí)再增加。噻嗪類和潴鉀類利尿劑無效。③強(qiáng)心劑應(yīng)用：對(duì)洋地黃應(yīng)用一直有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其臨床應(yīng)用仍有其他藥物不能取代的必要性，應(yīng)選用半衰期短的洋地黃毒苷和地高辛，一定注意洋地黃的毒性反應(yīng)。④血管張劑應(yīng)用：可改善肺水腫的臨床表現(xiàn)，臨床用酚妥拉明(芐胺唑啉)、硝普鈉、硝酸酯類。⑤其他物：氨茶堿、川芎、丹參等藥都有改善尿毒肺水腫的報(bào)告。

(4)對(duì)癥治療：①止咳首選中樞性非麻性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬片、右美沙芬糖漿、咳嗪片、白葡菌止咳片等。②化痰藥適用痰稠不易咳出者，可選用氨溴索(沐舒坦)、二酰半胱氨酸等。③根據(jù)呼吸困難情況予以吸氧。

(二)預(yù)后

慢性腎功能衰竭是不可逆性、進(jìn)行性化的病變，尿毒癥肺經(jīng)血液透析患者存活逐年增加，1年均達(dá)90%以上，3年70%年、10年也屢見不鮮，只要充分透析、營養(yǎng)好、及時(shí)糾正貧血、防止肺部感染，尿毒癥水腫本身已不是影響預(yù)后主要因素。