消化性潰瘍(Peptic ulcer)在幼兒時期不常見，青年期發(fā)病者較多，近年來由于內(nèi)窺鏡在臨床廣泛應用，發(fā)病率有增加趨勢。小兒各年齡組均可發(fā)病，以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發(fā)生于小嬰兒，多為應激性潰瘍，十二指腸潰瘍多發(fā)生于年長兒。小兒時期平均發(fā)病率十二指腸潰瘍較胃潰瘍約多3～5倍。男孩較女孩為多，據(jù)一般統(tǒng)計約為2：1。據(jù)報道成人病例的21%～50%開始于兒童期。1.6%開始于4歲以前。

小兒消化性潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

消化性潰瘍的病因繁多，有遺傳、精神、環(huán)境、飲食、吸煙、內(nèi)分泌等因素，迄今尚無定論，發(fā)病機制多傾向于攻擊因素-防御因素失衡學說。正常情況下胃黏膜分泌黏液，良好的血液運輸、旺盛的細胞更新能力及胃液分泌的調(diào)節(jié)機制等防御因素處于優(yōu)勢，或與鹽酸、胃蛋白酶、Hp等攻擊因素保持平衡;一旦攻擊因素增強和(或)防御因素削弱則可形成潰瘍。目前認為，在上述因素中,兩大環(huán)境因素對大多數(shù)潰瘍患者的發(fā)病有重要意義，即幽門螺桿菌感染與阿司匹林(ASA)或其他非甾體類抗炎藥(NSAIDs)的使用。可以說家族性潰瘍病的發(fā)生原因除與遺傳有關外，亦與幽門螺桿菌在家族成員中的交叉感染有關。

1.致消化性潰瘍的有害因素 消化性潰瘍形成的基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。

(1)胃酸：1910年Schwartz提出“無酸無潰瘍”的名言，現(xiàn)在仍然正確。胃酸是由胃黏膜的壁細胞分泌，壁細胞上有3種受體即乙酰膽堿受體、胃泌素受體及組胺受體。這三種受體在接受相應物質(zhì)乙酰膽堿、胃泌素及組胺的刺激后產(chǎn)生泌酸效應。迷走神經(jīng)活動亦與胃酸分泌有關。

①壁細胞泌酸過程可分3步：

A.組胺，膽堿能遞質(zhì)或胃泌素與細胞底一邊膜上的相應受體結(jié)合。

B.經(jīng)第二信息(AMP，Ca2 )介導，使刺激信號由細胞內(nèi)向細胞頂端膜傳遞。

C.在刺激下，使H -K -ATP酶移至分泌性微管，將H 從胞漿泵向胃腔，生成胃酸。一般情況下組胺、乙酰膽堿和胃泌素除單獨地促進胃酸分泌外，還有協(xié)同作用。

②正常人平均每天胃液分泌量1000～1500ml，鹽酸40mmol/L;十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)病人每天胃液分泌量1500～2000ml，鹽酸40～80mmol/L;而胃潰瘍(gaseric ulcer，GU)病人每天胃液分泌量及鹽酸多在正常范圍。胃酸分泌隨著年齡改變而變化，小兒出生時胃液呈堿性，24～48h游離酸分泌達高峰，此認為與來自母體的胃泌素通過胎盤有直接關系，2天后母體胃泌素減少，胃酸降低。10天以后上升，1～4歲持續(xù)低水平，4歲以后漸升高。所以新生兒在出生2天后就可發(fā)生急性胃潰瘍、胃穿孔。由于胃酸分泌隨年齡增加，年長兒消化性潰瘍較嬰兒多。

③胃酸增高的原因：

A.壁細胞數(shù)量增加：正常男性為1.09×109，女性為0.82×109。而DU為1.8×109(增加1倍多)，GU為0.8×109 (接近正常)。

B.促胃泌素：人促胃泌素G17(胃竇部最高)或G34(十二指腸最高)，DU病人促胃泌素無增加。有人提出DU病人胃酸分泌增高可能與壁細胞對胃泌素刺激敏感有關。Isenberg和Grossman，曾給DU及非潰瘍(NUD)病人注射8個不同劑量的促胃泌素，結(jié)果達到最大胃酸分泌量(MAO)時,促胃液素半數(shù)有效量NDU的均值為148.2±30.3，DU為60.5±9.6，說明DU病人酸分泌過高是壁細胞對促胃液素敏感所致。

C.驅(qū)動胃酸分泌增加的其他因素：神經(jīng)、內(nèi)分泌、旁分泌等因素可影響胃酸分泌增加，消化性潰瘍患者基礎胃酸分泌量分泌的緊張度增加，敏感性也增加。

(2)胃蛋白酶：胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原，按照免疫化學分型，分為蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)和蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)。PGⅠ存在5種亞型，分布于胃體主細胞，PGⅡ存在于胃體及胃竇。應用放免法可在30%～50%DU患者血中測出PGⅠ升高，

當達到130μg/L，其致DU的危險較正常人增高3倍。PGⅡ升高時致GU危險性增高3倍。

胃蛋白酶的消化作用是與胃酸緊密聯(lián)系在一起的，當胃酸pH 1.8～2.5時胃蛋白酶活性達到最佳狀態(tài)，當pH>4時胃蛋白酶失去活性，不起消化作用。故消化作用必須有足夠的酸，使pH達到3以下才能激活胃蛋白酶，胃酸與胃蛋白酶共同作用產(chǎn)生潰瘍，但胃酸是主要因素。小兒出生時胃液中胃蛋白酶含量極微，以后緩慢增加，至青春期達到成人水平。

(3)膽汁酸鹽：膽汁與胃潰瘍的關系早有報道。在胃竇或十二指腸發(fā)生動力紊亂時，膽汁反胃，引起胃黏膜損傷，特別是膽汁和胰液在十二指腸互相混合生成溶血卵磷脂，后者破壞胃黏膜屏障，使氫離子反向彌散而損害胃黏膜?，F(xiàn)認為膽汁對胃黏膜的損傷，主要是由膽汁酸(膽鹽)所致。膽鹽有增加胃內(nèi)氫離子的反向彌散和降低黏膜電位差的作用，與胃內(nèi)的酸性環(huán)境和膽汁的濃度有密切關系。動物實驗表明氫離子反向彌散在膽汁高濃度和pH=2的條件下，反應最顯著，低濃度和pH=8的條件下反應輕微。

膽汁酸刺激肥大細胞釋放組胺，組胺可使胃黏膜血管擴張，毛細血管壁的通透性增加，導致黏膜水腫、出血、發(fā)炎、糜爛，在這樣的情況下黏膜很容易發(fā)展成潰瘍。

(4)幽門螺桿菌感染：Hp與慢性胃炎密切相關，抑制Hp使原發(fā)性消化性潰瘍愈合率增加，消除Hp以后潰瘍復發(fā)率顯著下降，細菌的消除以及胃十二指腸炎的消退在很多研究中與潰瘍不復發(fā)有關。文獻報道，在未服用ASA及其他NSAIDs的胃十二指腸潰瘍患者中，90%以上均有Hp感染引起的慢性活動性胃炎，僅約5%～10%的十二指腸潰瘍患者及30%的胃潰瘍患者，無明確的Hp感染的證據(jù)。且根除Hp后消化性潰瘍1年復發(fā)率<10%，而Hp( )的消化性潰瘍愈合后，1年復發(fā)率50%左右，2年復發(fā)率幾乎達100%，所以，無酸無潰瘍，有被“無Hp感染無潰瘍”取代或者兩者并存的趨勢。

Hp感染在胃黏膜的改變很大程度上可能與Hp的產(chǎn)物(細胞毒素、尿素酶)以及炎癥過程有關。Hp感染和黏膜的炎癥可破壞胃及十二指腸黏膜屏障的完整性，DU不伴Hp少見，但不清楚的是為什么只有一小部分感染了Hp的患者，發(fā)展為消化性潰瘍，其發(fā)病機制如何?現(xiàn)認為可能與以下有關：

①Hp菌株：不同的Hp菌株有不同的致病性，產(chǎn)生不同的臨床結(jié)果，具有細胞空泡毒素(CagA、VagA)的Hp菌株感染，使患潰瘍的機會增加。目前已發(fā)現(xiàn)兒童潰瘍患者感染此菌比例很高。

②宿主的遺傳易感性：O型血的人較其他血型者DU發(fā)生率高30%～40%，血型物質(zhì)不分泌型者發(fā)生DU的可能性高40%～50%，也有研究認為Hp感染和不同的血型抗原是DU發(fā)生中兩個獨立的因素。

③炎癥反應：中性粒細胞引起氧化反應。Hp表面蛋白質(zhì)激活單核細胞和巨噬細胞，分泌IL-1、TNF，合成血小板激活因子而產(chǎn)生嚴重的病理反應。

④酸分泌反應：有報道Hp感染者，食物蛋白胨等可引起胃竇G細胞促胃泌素的釋放增加，細菌消除后恢復正常。更多認為：Hp感染導致胃竇部炎癥，使胃竇部胃泌素釋放增加，生長抑素分泌下降而致胃酸分泌增加。

⑤十二指腸的胃上皮化生：Hp引起十二指腸胃黏膜化生，使十二指腸碳酸氫鹽分泌降低，胃酸分泌增加。

另有人認為Hp產(chǎn)生的細胞空泡毒素在胃液中釋放與激活，通過幽門到腸管，活化的空泡毒素在未被腸內(nèi)一些蛋白酶消化前，即引起十二指腸上皮細胞空泡形成，于是在十二指腸缺乏Hp存在的條件下，導致十二指腸潰瘍。

(5)藥物因素：引起消化性潰瘍的藥物中較重要的有3類：①阿司匹林(ASA);②非甾體抗炎藥物(NSAIDs)，如吲哚美辛、保泰松;③腎上腺皮質(zhì)激素。ASA及大多數(shù)其他NSAIDs與消化性潰瘍的相互作用表現(xiàn)在幾個方面：小劑量時可致血小板功能障礙;稍大劑量可引起急性淺表性胃黏膜糜爛致出血。約2/3長期使用NSAIDs的患者存在胃十二指腸黏膜病變，其中大多數(shù)為淺表損害，約1/4長期應用藥物的患者有潰瘍病，但ASA/NSAIDs致胃潰瘍機制尚不清楚，現(xiàn)認為是這些藥物直接損傷胃黏膜，除使氫離子逆向彌散增加之外，還可抑制前列腺素合成，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血液供應障礙，胃黏膜屏障功能下降。

(6)遺傳因素：

①GU和DU同胞患病比一般人群高1.8倍和2.6倍，GU易患GU、DU易患DU。兒童中DU患兒家族史明顯。O型血發(fā)生PUD高于其他血型35%左右，主要為DU;且潰瘍伴出血、穿孔，合并癥者以O型多見。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DU患兒男性多于女性，48.08%系DU家族史，家族發(fā)病率1級家屬>2級家屬>3級家屬，1級家屬的發(fā)病率高于普通人群的11倍，O型血多見，占患兒的44.23%，且癥狀嚴重。

②HLA是一種復雜的遺傳多態(tài)性系統(tǒng)，基因位點在第6對染色體的短臂上，至今發(fā)現(xiàn)多種疾病與某些HLA抗原有相關性。HLA血清分型發(fā)現(xiàn)HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35與DU有相關性。HLA-DQAl*03基因與DU有關。上海市瑞金醫(yī)院對十二指腸潰瘍患兒HLA-DQAl基因檢測發(fā)現(xiàn)，DU患兒*03等位基因頻率明顯低于健康正常兒童，提示*03基因?qū)U有重要的抵抗作用。

③胃蛋白酶原(PG)是胃蛋白酶前體，分泌PGⅠ、PGⅡ，家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)DU患者一半血清中PGⅠ含量增高，在高PGⅠ后代，50%也顯示高PGⅠ，表明PGⅠ血癥患者為單染色體顯性遺傳，支持DU遺傳基因存在。

(7)精神因素：15年前，對胃造瘺患者觀察發(fā)現(xiàn)，人胃黏膜隨人的情緒變化而出現(xiàn)不同的反應，興奮時，胃黏膜充血，胃液分泌增多，胃運動加強;而抑郁和絕望時，胃黏膜蒼白，胃運動減慢。近代研究發(fā)現(xiàn)，當機體處于精神緊張或應激狀態(tài)時，可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化、胃腸道的功能，包括胃液分泌、胃腸運動都會在情緒、催眠和生物反饋抑制的影響下發(fā)生變化。

應激時，胃酸分泌增加，胰腺分泌下降，胃的排空率明顯下降，潰瘍患者在應激時產(chǎn)生的恐懼程度高于健康人群。

Mark等分析發(fā)現(xiàn)：潰瘍患者多疑、固執(zhí)，有較強的依賴感，處理事物能力差，不成熟，易沖動，易感到孤獨，自我控制能力差，易處于受壓和焦慮的狀態(tài)。對生活事件往往做出消極的反應。學齡兒童消化性潰瘍發(fā)病率增加，與學習負擔過重，精神壓力和心理因素逐漸復雜有關。

(8)食物因素：中國南方食米區(qū)，消化性潰瘍發(fā)病率較食面食為主的北方地區(qū)為高。亂吃冷飲，嗜好辛辣食品或暴飲暴食，早餐不吃，晚上貪吃，過食油炸食物、含汽飲料等不良習慣，都對胃黏膜造成直接損傷。

2.消化性潰瘍的防御因素

(1)胃黏膜屏障作用：胃黏膜屏障是由黏膜表層上皮細胞的細胞膜及細胞間隙的緊密連接所組成，黏膜抵抗氫離子反滲的作用過程有3個部分：

①維持胃液中氫離子濃度與胃壁組織液中氫離子濃度的梯度差。

②抵擋氫離子逆向彌散及其他有害物質(zhì)如膽汁、藥物、胃蛋白酶對黏膜的損害。

③上皮和黏膜/黏膜下血循環(huán)營養(yǎng)黏膜，并促進愈合。

(2)黏膜屏障作用：胃黏膜表面覆蓋著一層黏液，是由黏膜上皮細胞及胃隱窩處頸黏膜細胞分泌，內(nèi)含大分子物質(zhì)如糖蛋白、黏膜多糖、蛋白質(zhì)、磷脂等，其厚度約為上皮細胞的10～20倍。使其下面的黏膜與胃腔內(nèi)容物隔離，阻擋氫離子及胃蛋白酶的損害。

(3)碳酸氫鹽分泌：胃和十二指腸黏膜近端還能分泌小量碳酸氫鹽進入黏膜層，中和黏膜層表面的酸，使上皮細胞表面能經(jīng)常維持pH 6～8的范圍，抵擋氫離子的逆向彌散作用。

(4)胃黏膜血液供應與上皮細胞再生能力：胃、十二指腸黏膜層有豐富的血液供應，向黏膜細胞輸送足夠的營養(yǎng)物質(zhì)及不斷清除代謝產(chǎn)物，使上皮細胞及時更新。動物實驗證實黏膜損傷后，能在30min內(nèi)迅速修復。因此脫落與更新之間維持在平衡狀態(tài)，從而保持了黏膜的完整性。當胃黏膜供血不足，黏膜缺血壞死，細胞再生更新延緩時，則有可能形成潰瘍。

(5)前列腺素作用：胃黏膜上皮細胞有不斷合成及釋放內(nèi)源性前列腺素(PG)的作用，主要是PGE2;后者具有防止各種有害物質(zhì)對消化道上皮細胞損傷和酸壞死的作用，這種作用稱為細胞保護。具體表現(xiàn)為：①保護胃黏膜免遭有毒物質(zhì)的損害。②減少NSAIDs所致消化道出血，凡在酸性pH下不解離并溶于脂肪的物質(zhì)，在胃內(nèi)很容易進入黏膜細胞，一旦進入細胞后，由于pH的改變而發(fā)生解離，其通透性降低，潴留在黏膜細胞內(nèi)起毒性作用，如NSAIDs。PG細胞保護作用的機理：①促使胃黏膜上皮細胞分泌黏液及HCO3-。②抑制基礎胃酸及進餐后胃酸分泌。③加強黏膜的血液循環(huán)和蛋白質(zhì)合成。④促進表面活性磷脂的釋放，從而加強了胃黏膜表面的流水性。⑤清除氧自由基。非甾體類消炎藥抑制前列腺素合成，故可誘發(fā)潰瘍。除前列腺素外，一些腦腸肽如生長抑素，胰多肽、腦啡肽等也有細胞保護作用。

(6)表皮生長因子：表皮生長因子(EGF)是從唾液腺、十二指腸黏液中的Brunner腺、胰腺等組織分泌的多肽。已有不少報道，EGF在胃腸道內(nèi)與胃黏膜的特異受體結(jié)合而發(fā)揮細胞保護作用。如給予外源性的EGF后，能明顯減輕乙醇、阿司匹林等有害物質(zhì)對胃黏膜的損傷，初步的臨床觀察給消化性潰瘍病人口服EGF后，可促進潰瘍愈合。

EGF保護胃黏膜促進潰瘍愈合的作用，可能與EGF參與胃黏膜上皮細胞再生的調(diào)節(jié)，刺激消化道黏膜DNA合成，促進上皮再生與痊愈有關，也有報道EGF可使胃黏膜血流量增多。

(二)發(fā)病機制

十二指腸潰瘍多位于球部，以大彎和前壁多見，潰瘍表面一般不超過1cm，胃潰瘍可見于胃竇、體和底部，以角切跡和胃竇多見。損傷的深度可達黏膜肌層，而糜爛只限于黏膜表層。潰瘍基底可分4層，表面覆蓋一層由白細胞、紅細胞和纖維素滲出物形成的膜，第2層為纖維素樣壞死組織，第3層為血管的炎性肉芽組織，第4層為纖維組織。潰瘍愈合過程是先由基底部產(chǎn)生肉芽組織，其后是潰瘍周邊的上皮組織向新生的肉芽組織表面長入并分化，最終覆蓋潰瘍面?；兹庋拷M織增生，繼而形成纖維瘢痕組織。面積較大或多次復發(fā)的潰瘍，由于纖維組織收縮，可使十二指腸球部變形。

小兒消化性潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.原發(fā)性消化性潰瘍 小兒消化性潰瘍臨床表現(xiàn)各種各樣，不同的年齡癥狀差異較大。

(1)新生兒期：以突發(fā)性上消化道出血或穿孔為主要特征，常急性起病，以嘔血、便血、腹脹及腹膜炎表現(xiàn)為主，易被誤診，此期多為急性應激性潰瘍，死亡率較高。出生后24～48h發(fā)病最多。

(2)嬰幼兒期：此期患兒以急性起病多見，煩躁不安，食欲差，突然嘔血、黑便，前期可能有食欲減退、反復嘔吐和腹痛，生長發(fā)育遲緩等。

(3)學齡前期：原發(fā)性潰瘍逐漸增多，此期腹痛癥狀明顯，多位于臍周。呈間歇性發(fā)作，與飲食關系不明確，惡心、嘔吐、反酸、貧血與上消化道出血也較常見。

(4)學齡期：以十二指腸潰瘍多見，隨著年齡遞增，臨床表現(xiàn)與成人接近，癥狀以上腹痛、臍周腹痛為主，有時有夜間痛，或泛酸、噯氣或慢性貧血，少數(shù)人表現(xiàn)無痛性黑便、昏厥，甚至休克。

2.繼發(fā)性消化性潰瘍 繼發(fā)性消化性潰瘍多與應激因素或服用非甾體類抗炎藥有關，小兒常見的應激因素有嚴重全身性感染、休克、敗血癥、手術，外傷等。嚴重燒傷引起的潰瘍稱curling潰瘍，顱腦外科引起的稱cushing潰瘍。應激因素引起潰瘍的機制尚不明，推測可能與胃黏膜下小血管收縮造成表層黏膜缺血有關，部分是由于胃黏膜屏障破壞引起H 反滲。其次是胃酸分泌異常，也還可能與前列腺素有關。一般說來，繼發(fā)性潰瘍病情較重，有學者報道54例小兒繼發(fā)性潰瘍，其中伴有出血者占55.5%(30/54)，穿孔者占14.8%(8/54)，休克占11.1%(6/54)，疼痛或嘔吐占9%(5/54)，屬于臨終前潰瘍占62.9%(34/54)。繼發(fā)性潰瘍的臨床特點是，缺乏明顯的臨床癥狀，至出現(xiàn)出血、穿孔或休克時才被發(fā)現(xiàn)，所以死亡率高達10%～77%。

因小兒消化性潰瘍癥狀不典型，所以，對臨床凡有原因不明的反復發(fā)作性腹痛，長期嘔吐、黑便、嘔血、慢性貧血或在嚴重的全身性疾病基礎上出現(xiàn)胃腸道癥狀時，都應考慮有消化性潰瘍可能，需作進一步檢查。

小兒消化性潰瘍主要分為原發(fā)性與繼發(fā)性潰瘍兩大類。

小兒消化性潰瘍應該做哪些檢查？

1.幽門螺桿菌的檢測 主要分為兩方面：

(1)侵入性方法：通過胃鏡取胃黏膜活體組織做Hp培養(yǎng)，快速尿素酶測定，細菌染色檢查。

(2)非侵入性方法：測定血清中Hp-IgG作為Hp的篩查指標及尿素呼氣試驗，呼氣試驗陽性提示有活動性Hp感染，但13C-呼氣試驗需一定設備，價格昂貴，臨床應用受到限制，而14C-呼氣試驗，費用較低，但因是放射性核素，故不宜在兒童中使用。

2.胃酸分泌試驗 在小兒很難進行胃酸分泌試驗，且該試驗對大多數(shù)消化性潰瘍的診斷意義不大，故罕有臨床應用。但對于頑固性潰瘍可以測定其胃酸分泌功能，如持續(xù)升高，應注意是否有胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)。

3.大便潛血試驗 是一項既簡便又很有意義的檢查，對判斷小量出血或出血的活動狀況有實用價值。

4.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查是診斷消化性潰瘍最重要的手段，潰瘍在內(nèi)鏡下所見為圓形或橢圓形病灶，少數(shù)為線形，邊界清楚，中央披有灰白色苔狀物，周邊黏膜輕微隆起或在同一平面，根據(jù)病程的不同，潰瘍分為3個周期：活動期、愈合期、瘢痕期。

5.X線鋇餐檢查 因為X線能透過胃壁，但不能透過鋇劑，所以患兒吃下鋇劑后，在熒光屏上就能看到胃和十二指腸的輪廓。如果在胃或十二指腸壁上發(fā)現(xiàn)龕影，就能確定潰瘍病的診斷，這叫直接征象。所謂龕影，就是鋇劑在潰瘍處的充盈影，即在透視下，在胃與十二指腸壁上出現(xiàn)的突出陰影。由于小兒潰瘍灶既淺又小，十二指腸潰瘍灶多在球部后壁上，這位置不易觀察，所以，典型的潰瘍龕影不容易發(fā)現(xiàn)。多數(shù)潰瘍患兒只能通過間接征象來推斷，如十二指腸球部痙攣易激惹，即當鋇劑通過球部時速度過快;幽門痙攣呈局限性壓痛。鋇餐透視，十二指腸潰瘍檢出率約75%，胃潰瘍檢查率不足40%，所以鋇餐透視檢查陰性不能說患兒沒有潰瘍病的可能。由于鋇劑不吸收，對身體無損害，操作方法又簡便，患兒容易接受，所以到目前為止，鋇餐透視仍是兒科確診潰瘍病的首選檢查方法。

6.纖維胃鏡檢查 此檢查可同時做HP感染的檢測和胃液分析。由于超小口徑胃鏡已用于臨床，小兒咽反射較弱，胃鏡較易通過咽部，成功率較高，不會發(fā)生意外，所以年長兒容易接受這種檢查方法。通過胃鏡，能直接觀察潰瘍灶的位置、數(shù)目、形態(tài)和病灶邊緣的改變，所以潰瘍病的檢出率可高達90%～95%，而且可以做病灶活檢和螺旋桿菌檢查，不會發(fā)生誤疹。

7.胃電圖檢查 和作心電圖、腦電圖一樣，利用電極將胃電活動通過胃電圖儀記錄下來，所以患兒無痛苦，各年齡組患兒均能接受。胃電圖與胃鏡檢查進行對照，符合率為53%～60%，此項檢查只能做潰瘍病篩檢，不能確定診斷。

小兒消化性潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

1.腹痛(abdominal pain)

腹痛是兒科臨床上常見的癥狀，主要由消化系統(tǒng)器質(zhì)性或功能性異常，以及其他臟器病變引起。除消化性潰瘍以外，以下疾病也往往引起腹痛;如反流性食管炎，可出現(xiàn)胸骨后痛。急、慢性胃炎和十二指腸炎的癥狀與潰瘍病很相似，小腸和大腸的急慢性炎癥及功能性動力紊亂。肝、膽，胰腺和泌尿生殖系統(tǒng)的急、慢性炎癥，以及呼吸系統(tǒng)感染出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)炎時，也都出現(xiàn)腹痛癥狀。臨床上只要進行認真檢查，全面考慮，再結(jié)合各自不同器官的疼痛特點及伴隨癥狀是可以做出判斷的。

2.嘔血(hematemesis)

嘔血是消化道疾病中比較嚴重的癥狀，所以判斷出血的部位和出血量是很重要的。嘔血的部位除來自消化性潰瘍外，還見于食管的潰瘍、食管靜脈曲張、急慢性胃炎、十二指腸炎、膽道出血、急性胰腺炎并發(fā)胃黏膜損傷時，以及全身性疾病，例如血液病、過敏性紫癜、新生兒出血癥等。此外，還應注意來自非消化道的假性嘔血，例如，鼻、咽部出血及咯血，咽下后又吐出來，很類似消化道出血，但認真檢查可以鑒別。出血量的多少大致可以估計，例如，嘔出的血液為咖啡色，表明出血量較少。如嘔出暗紅色血液，示出血量較大。出血量達全身血容量的20%時，可出現(xiàn)失血性休克。嬰兒消化道出血超過3～10ml，成人超過50～100ml時，大便可呈紅色或黑色柏油樣便。檢查胃液的血性物質(zhì)和大便隱血，可以判斷出血是否停止。

3.便血(hematochezia)

便血是消化系統(tǒng)疾病常見的癥狀，便血量的多少差別很大，小量出血肉眼難以辨認，只能查大便隱血來確定，而大量出血可以引起嚴重的后果。出血部位往往與血便顏色有關，回盲瓣以上部位的出血多為黑色柏油樣便;結(jié)腸出血多為暗紅色;直腸或肛門部出血多為鮮紅色。引起出血的疾病有多種，依靠詳細的病史，實驗室檢查，結(jié)合影像學，特別是內(nèi)鏡檢查，進行綜合分析，一般都能做出正確的診斷。

小兒消化性潰瘍可以并發(fā)哪些疾?。?

1、出血：當潰瘍破壞了胃壁或十二指腸壁的血管時可引起出血。出血量少時，表現(xiàn)為大便潛血陽性，當潰瘍破壞大血管時，會造成大出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便。由于胃酸的作用，嘔出的血量多，立即嘔出可呈鮮紅色，繼而排出柏油樣便，嚴重可導致出血性休克。

2、貧血：潰瘍病患兒長期飲食不好，吸收又不好，再加上潰瘍的炎癥消耗，急性或慢性失血引起貧血，多屬營養(yǎng)性小細胞性貧血，又稱缺鐵性貧血。這些小兒體質(zhì)虛弱，易并發(fā)各種感染。

3、穿孔：潰瘍嚴重可穿透胃壁或十二指腸而發(fā)生潰瘍穿孔。胃或十二指腸內(nèi)的物質(zhì)如胃酸、食物、細菌、空氣等流入腹腔引起彌漫性腹膜炎。這種小兒表現(xiàn)極度煩躁不安，面色蒼白、劇烈腹痛，甚至發(fā)生休克。

4、幽門梗阻：多見于年長的患兒，當胃的潰瘍發(fā)生再靠近胃的幽門時，炎癥反應的刺激，括約肌發(fā)生痙攣，或潰瘍周圍炎性水腫，妨礙食物通過幽門，可發(fā)生暫時性幽門梗阻;如潰瘍反復發(fā)作和愈合，久而久之形成疤痕，與周圍組織粘連而引起持續(xù)性幽門梗阻。

小兒消化性潰瘍應該如何預防？

預防的具體措施有：

1、定時定量進餐：三餐均應為營養(yǎng)平衡的膳食。吃飯時要細嚼慢咽，咀嚼時唾液大量分泌也有中和胃酸的所用。不偏食，不讓孩子邊吃邊玩，或邊吃飯邊看書和電視等。

2、防止饑飽無度，碰上喜歡的食品就吃得過飽，不和口味的飯菜就不吃或吃得很少，使胃腸道的負擔時輕時重。

3、不要片面強調(diào)高營養(yǎng)，要做到科學的飲食搭配，多食高蛋白低脂肪和易消化的食物。

4、不要長期吃刺激性大的食物，不過量吃冷飲，如冰淇淋等。

5、注意勞逸結(jié)合，合理安排小孩的學習和生活，不要讓孩子過度疲勞，精神緊張。

6、對有出血癥狀消化性潰瘍患兒，根據(jù)具體情況，不斷變換飲食，由禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過度到普食。具體有：

1)冷流質(zhì)飲食促使局部血管收縮，有利于止血，在臨床上，如吐血不止或休克的患兒可禁食外，其他均可采用多次少量冷流質(zhì)飲食。如冷牛奶、涼藕粉、涼稀糊等。

2)少量開始給起，避免胃的饑餓性收縮。

3)止血2天后，改用半流質(zhì)飲食。

7、對慢性潰瘍的飲食以糙米為好，避免食用胃酸分泌過多的食品，如咖啡、紅薯等。避免食用精細的食品如精白谷物，特制精白面粉等。動物性食品以白肉、魚為主。蛋白質(zhì)應多從大豆以及豆制品中攝取。鼓勵患兒使用黃綠色蔬菜。

8、潰瘍病的活動期患兒可按流質(zhì)或少渣的半流質(zhì)安排飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為普食。一般不要求少食者多餐，因為進食可中和胃酸，另方面刺激胃，使胃酸分泌增多。細嚼慢咽，唾液大量分泌可中和胃酸的作用，又可避免粗糙食物對潰瘍面的刺激。

總之，對消化性潰瘍患兒要強調(diào)飲食“個體化”，按各小孩的習慣和耐受程度給予其喜歡的食品，且讓他們在輕松愉快的氣氛中進餐也很重要。

小兒消化性潰瘍治療前的注意事項

(一)治療

消化性潰瘍的治療目前已取得很大進展，過去常選用中和胃酸或抑制胃酸分泌的藥物，僅可有效控制癥狀和潰瘍暫時愈合，新的觀點認為消化性潰瘍是一種環(huán)境因素所致的疾病，如果明確并去除潛在的致病因素，即可得到永久性的治愈。然而在實踐中卻難以做到。Hp感染與NSAIDs/ASA誘發(fā)的胃炎是消化性潰瘍的兩大潛在因素，所以對Hp陽性的潰瘍患者亦予以Hp根除療法，如果可能，停用ASA/NSAIDs。

1.護理 使病兒保持生活規(guī)律，精神愉快。一般不需臥床休息。

2.飲食療法 過去主張少量多餐，近年發(fā)現(xiàn)所有食物，包括牛奶，進食后均可刺激胃酸分泌。多次進食，有時反而有害。主張一般飲食，癥狀發(fā)作嚴重時，白天可每2小時進食1次，癥狀減輕改為一日三餐，限制咖啡、濃茶和汽水等飲料，忌用阿司匹林一類藥物。

3.Hp陰性 消化性潰瘍的傳統(tǒng)治療在下述藥物中，以H2受體阻滯藥應用最多，其機制為抑制組胺對壁細胞的泌酸作用，但對于膽堿能神經(jīng)或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影響較小。

(1)抗酸治療：即中和胃酸，降低胃及十二指腸內(nèi)的酸度，減輕胃酸對胃腸黏膜的損傷。

目前用的較多的是鎂、鋁或鈣鹽合劑，效果：水劑>粉劑，粉劑>片劑，片劑應咬碎服用，餐后1～1.5h及睡前服。如碳酸鈣/重質(zhì)碳酸鎂(復方碳酸鈣(羅內(nèi))咀嚼片)、鋁碳酸鎂(胃達喜)、碳酸氫鈉、氫氧化鋁、氫氧化鎂。

(2)胃蛋白酶抑制劑：

①抗酸藥或酸分泌抑制劑：胃蛋白酶在堿性環(huán)境失活。

②硫酸支鏈淀粉：250mg，3～4次/d，硫酸化多糖與胃蛋白酶結(jié)合，使之失活。

(3)抗膽堿能藥物：阻斷壁細胞的乙酰膽堿受體(ML分布胃黏膜，尤為壁細胞，M2分布心、膈肌、膀胱、胃腸平滑肌)，乙酰膽堿對G細胞的作用，使胃酸及胃泌素分泌減少。此外還有解痙止痛作用。

①非特異性膽堿能神經(jīng)阻滯藥：如阿托品，山莨菪堿(654-2)，胃安，地泊溴銨(胃歡)等。阻斷ML及M2受體，抑酸差，解痙鎮(zhèn)痛好，限用于DU及少數(shù)有痙攣疼痛的GU患者，消化性潰瘍有胃排空不良者不用。

②特異性膽堿能神經(jīng)阻滯藥：哌侖西平(pirenzepine)50～100mg，2次/d，治療4～6周，PU愈合率70%～94%(成人)。與H2受體阻滯藥有協(xié)同作用，用于頑固消化性潰瘍。阻斷ML受體，抑酸顯著，對心、瞳孔等無副作用。

(4)組胺H2受體阻斷藥：阻斷組胺與壁細胞膜H2受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，是相當安全的藥物。

①西咪替丁(Cimetidine、甲氰米胍、泰胃美)：兒童20～40mg/(kg·d)，3～4次/d，亦有主張2次/d。

不良反應：

A.可有頭昏、疲乏、口干、輕瀉、潮紅、肌痛。

B.偶有肝損。

C.可引起急性間質(zhì)性腎炎，腎功能衰竭。

D.可出現(xiàn)可逆性精神紊亂。

E.偶見骨髓抑制，血小板減少。

F.幼兒慎用，腎功能不好不用。

G.本藥為肝微粒體酶抑制劑，與細胞色素P450結(jié)合，降低藥酶活性，因此不宜和氨茶堿、地西泮(安定)、地高辛、奎尼丁、咖啡因、酮康唑、氫氧化鋁、氧化酶、甲氧氯普胺(胃復安)合用。

H.和硫糖鋁合用會降低后者的療效;和維拉帕米(異搏停)合用可提高后者生物利用度，使其不良反應增加;和阿司匹林(乙酰水楊酸)合用使后者作用增強。

I.有與氨基糖苷類藥物相似的神經(jīng)阻斷作用，且不被新斯的明對抗，只能被氯化鈣對抗，如和氨基糖苷類合用有可能導致呼吸抑制或停止。

②雷尼替丁(Ranitidine)：兒童4～5mg/(kg·d)，2次/d，療程6周。

注意：

A.嬰兒及<8歲兒童慎用。

B.不良反應輕微，可有皮疹、便秘、腹瀉、頭痛、出汗、焦慮等。

C.偶有可逆性的細胞血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶升高。

D.可降低維生素B12的吸收。

E.可減少肝血流量，因而與普萘洛爾(心得安)、利多卡因合用時可延緩此藥的作用。

F.與普魯卡因合用，可使普魯卡因清除率減低。

③法莫替丁(Famotidine)：兒童0.8～1mg/(kg·d)，2次/d。

注意：

A.肝、腎功能不好慎用。

B.應在排除腫瘤后再給藥。

C.常見有頭痛、便秘、腹瀉等。

D.偶見皮疹、蕁麻疹，白細胞減少，氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

E.罕見腹部脹滿感，食欲不振及心率增加，血壓升高，顏面潮紅等。

④其他：尼扎替丁，羅沙替丁。

(5)胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺與胃泌素受體競爭結(jié)合，抑制胃酸分泌，抑酸作用不如西咪替丁強，毒性低，無明顯不良反應。兒童每次4～8mg/kg，3～4次/d，飯前15min，30～60天為一療程。

(6)質(zhì)子泵阻斷藥(proton pump inhibitor，PPI)：洛賽克(losec)即奧美拉唑(Omeprazole)特異地作用于壁細胞，選擇性抑制壁細胞的H -K -ATP酶，作用于胃酸分泌的最后一環(huán)節(jié)，對組織胺、五肽胃泌素、乙酰膽堿引起的胃酸分泌均有抑制持續(xù)時間長、對壁細胞無毒性的作用，目前未發(fā)現(xiàn)明顯副反應。兒童0.8～1mg/(kg·d)，1次/d，每天清晨頓服。

注意：

①不良反應發(fā)生與雷尼替丁相似。

②有酶抑作用，可延長地西泮(安定)、苯妥英鈉等藥的半衰期。同用后可出現(xiàn)共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、行走困難，但茶堿和普萘洛爾(心得安)的代謝不受本品影響。

③偶見惡心、嘔吐、便秘、脹氣、頭痛、皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。

(7)胃黏膜保護劑：

①甘珀酸鈉(生胃酮)：使胃黏膜上皮生命延長，胃黏液分泌增加。成人50～100mg，3次/d，用4～6周，PU愈合率36%～70%。不良反應有醛固酮效應，水、鈉潴留，低血鉀，高血壓等。

②硫糖鋁：硫酸化二糖和氫氧化鋁的復合物，不被胃腸道吸收，黏附潰瘍基底，形成保護層，防止H離子逆向彌散。兒童每次20mg/kg，3次/d，餐前2h服用。

注意：

A.治療有效后，應繼續(xù)服用數(shù)月。

B.主要副作用為便秘，偶有口干、惡心、胃痛等?？蛇m當合用抗膽堿藥。

C.和多酶片合用，兩者有拮抗作用，使療效均降低。

D.和西咪替丁合用，使本藥療效減低。

E.與四環(huán)素、西咪替丁、苯妥英鈉、地高辛合用時，可干擾和影響這些藥物的吸收，故因間隔2h后再服用上述藥物。

F.腎功能不全，長期服用，可能會引起鋁中毒。

③膠體鉍制劑;為潰瘍隔離劑，保護黏膜，促進前列腺素合成，與表皮生長因子形成復合物，聚集于潰瘍部位，促進上皮的再生和潰瘍愈合，此外有殺滅幽門螺桿菌、抑制胃蛋白酶活性的作用。兒童6～9mg/(kg·d)，分2～3次。

注意：

A.年幼兒一般不宜服用此藥，腎功能不全者應慎用。

B.鉍可使大便和舌苔、牙齒染黑及惡心、嘔吐，停藥后消失。

C.不宜與牛奶、茶、咖啡、含酒精飲料同服。

D.長期大量應用，可發(fā)生不可逆性腦病、精神紊亂、運動失調(diào)，有條件者應作血鉍檢測。

④硫前列酮(前列腺素E)：人工合成的類似物有米索前列醇(cytotoec 喜克潰)等。其作用為細胞保護，增強胃腸黏膜防御能力，抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌。劑量成人為200μg，4次/d，或400μg，2次/d，4～8周，療效60%～80%。不良反應有腹瀉、子宮收縮，孕婦忌用。

前列腺素衍生物有恩前列腺素，成人35μg，2次/d，療效與西咪替丁相似。兒童每次0.5～0.7μg/kg，2次/d，早飯前和睡前服，4～8周為一療程。此藥是目前預防和治療非甾體類消炎藥引起的胃和十二指腸黏膜損傷最有效的藥物。

(8)胃蠕動促進劑：加速胃排空，改善胃竇擴張，減少胃泌素分泌。常用于治療GU，更適用于有胃竇潴留的PU患者。如甲氧氯普胺(滅吐靈)、多潘立酮(嗎丁啉)。不良反應有乏力、嗜睡、輕度錐體外系統(tǒng)癥狀等。

(9)其他：復方谷氨酰胺(麥滋林)顆粒(抗炎、抗?jié)?，促進組織修復)，雙八面體蒙脫石(思密達)等通過增加黏膜厚度及加強黏膜屏障功能，促進潰瘍愈合。

4.Hp陽性潰瘍的治療 目前Hp陽性合并有活動期潰瘍的患者除給予傳統(tǒng)抗?jié)兯幬镏委?，如H2受體阻滯藥、質(zhì)子泵抑制劑或硫糖鋁促進潰瘍愈合外，常同時給予抗生素根除Hp。雖然理論上抗菌治療后根除Hp的同時亦可使?jié)冇?，但仍缺乏足夠?shù)量的單獨應用抗菌藥物治療的病例研究。大多數(shù)醫(yī)生仍采用抗菌治療與傳統(tǒng)治療兩者聯(lián)合應用的方法。

(1)抗菌治療：目前在兒科應用最廣泛，最廉價，被證實確實有效的抗Hp三聯(lián)的方案：阿莫西林(羥氨芐青霉素)、甲硝唑和鉍制劑(枸櫞酸鉍鉀、堿式水楊酸鉍等)。對于應用甲硝唑出現(xiàn)明顯不良作用或既往曾用過甲硝唑(Hp易對其產(chǎn)生耐藥性)的患者，可用克拉霉素取代。應用奧美拉唑、阿莫西林(羥氨芐青霉素)與克拉霉素的三聯(lián)療法，也為許多臨床醫(yī)生所關注，其療效好，但價格昂貴，在貧窮地區(qū)的應用受到限制，有時作為二線治療方案。但在發(fā)達地區(qū)，因其療效好，根除率高，不良反應少，而受到歡迎。

(2)傳統(tǒng)治療如前所述。

(二)預后

能及時診斷和正確治療，防止復發(fā)，多預后良好，但如長期不得診斷和正確治療者，常影響小兒營養(yǎng)和發(fā)育。