血管性癡呆(vascular dementia，VD)屬血管病所致精神障礙臨床類型中的一種類型，也是腦血管疾病的臨床轉(zhuǎn)歸的一種類型。腦血管性癡呆或血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由腦血管疾病導(dǎo)致腦供血障礙而出現(xiàn)的智能全面減退。即由于腦血管疾病引起的，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦功能衰退性疾病。常在50～60歲起病，約半數(shù)并發(fā)原發(fā)性高血壓，以智能階梯性惡化為主。腦血管性癡呆多見于反復(fù)“小中風(fēng)”的病人，隨著一次次“小中風(fēng)”發(fā)作，病情逐漸加重。智力減退不是進(jìn)行性加重，而是呈階梯式發(fā)展，在“小中風(fēng)”康復(fù)后，智力有一定程度的恢復(fù)，病情穩(wěn)定;但是，再次“小中風(fēng)”后，發(fā)作又加重，呈間歇性發(fā)展，最后出現(xiàn)癡呆。

血管性癡呆是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

血管性癡呆的病因是腦血管疾病(包括腦出血和腦梗死)，引起的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦功能衰退的結(jié)果。由腦血管病變所致的腦組織供血不足是本病發(fā)生的根本原因。產(chǎn)生腦血管疾病的原因很多，如原發(fā)性高血壓、腦動脈硬化、腦出血、腦梗死、腦血栓、腦血管畸形等，主要原因是由于血液成分或血流動力學(xué)在血管壁病變的基礎(chǔ)上發(fā)生了改變，引起腦缺血或腦出血性疾病，造成腦組織缺血、缺氧。資料顯示腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度呈正比，腦缺血和出血的程度、部位，以及微梗死灶(出血灶)數(shù)量、容積與癡呆的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。多發(fā)性梗死的小梗死灶越多，出現(xiàn)癡呆的機(jī)會就越多。額葉內(nèi)側(cè)面(扣帶回)、紋狀體前部、內(nèi)囊前支、丘腦及優(yōu)勢半球病變易發(fā)生癡呆。

腦出血最常見的病因是高血壓、動脈硬化。其他少見的病因有：繼發(fā)性腦梗死的出血、先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病(如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及血友病)、抗凝或溶血栓治療、腦動脈炎、淀粉樣血管病或腫瘤侵襲血管壁破裂出血等。持續(xù)性高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化。動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變，可形成微動脈瘤。此外，由于腦內(nèi)動脈無外彈力層，中層肌細(xì)胞少，所以管壁較薄，其中大腦中動脈及其所發(fā)出的深穿支——豆紋狀動脈，呈直角分布，這種解剖結(jié)構(gòu)造成在用力、激動等外加因素作用下，當(dāng)血壓驟然升高時，此動脈容易因為壓力增高導(dǎo)致破裂出血。

腦梗死是由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧而引起腦軟化。臨床上最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。

腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，常伴有高血壓。高血壓、高血脂或糖尿病可加速動脈硬化的發(fā)展。其他較少見的病因有：各種腦動脈炎、結(jié)締組織疾病、先天性血管畸形、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)(彌漫性血管內(nèi)凝血，DIC)等。在血管壁病變的基礎(chǔ)上，當(dāng)處于睡眠、失水、休克、心力衰竭、心律失常、紅細(xì)胞增多癥等情況下，引起血壓下降、血流緩慢、血黏度增加或血凝固性異常等，則易于導(dǎo)致血栓形成。

腦栓塞是由于栓子經(jīng)血液循環(huán)流入腦動脈，引起阻塞，產(chǎn)生相應(yīng)供血區(qū)的缺血，發(fā)生腦功能障礙。根據(jù)栓子的來源不同，分為心源性、非心源性及來源不明3種。心源性栓子多由風(fēng)濕性心臟病，尤其是二尖瓣狹窄合并心房顫動時，左心房壁血栓脫落引起。細(xì)菌性內(nèi)膜炎時，瓣膜上的炎性贅生物脫落，心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂。心臟黏液瘤以及心臟外科手術(shù)的合并癥等也較常見引起。先天性心臟病房室間隔缺損者，來自靜脈系統(tǒng)的栓子也可引起反常栓塞。非心源性栓子主要來源于主動脈弓以及其發(fā)出的大血管的動脈粥樣硬化斑塊或附著物脫落，可形成腦栓塞，也可引起短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。少見的有敗血癥，尤其多見的是肺部感染性膿栓;長骨骨折的脂肪栓子;胸腔手術(shù)、人工氣胸、氣腹等原因引起的氣體栓子;癌性栓子;寄生蟲蟲卵栓子以及異物栓子等。

(二)發(fā)病機(jī)制

VD的病因是腦血管病變(包括腦出血和腦梗死)引起的腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致腦功能衰退的結(jié)果。腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度呈正比，在VD中發(fā)現(xiàn)，有明顯腦動脈硬化組是沒有腦動脈硬化的5倍左右。有的學(xué)者認(rèn)為，癡呆組與非癡呆組的腦內(nèi)、外動脈硬化的程度與范圍沒有差別，認(rèn)為腦動脈硬化對癡呆不起決定性作用，而多發(fā)性小梗死灶對癡呆的發(fā)生有重要作用，小梗死灶越多，出現(xiàn)癡呆的機(jī)會越多，這一觀點(diǎn)已為大家所接受。

Tomlinson等人的研究指出(東儀英夫，1984)：梗死灶的容積與癡呆、智力低下有一定的關(guān)系，梗死灶50ml以上的發(fā)生癡呆高于對照組。

除了病變的大小與發(fā)生癡呆及其嚴(yán)重程度相關(guān)，病變的部位與發(fā)生癡呆也有重要的相關(guān)性。易發(fā)生癡呆的病變好發(fā)部位有：額葉內(nèi)側(cè)面(扣帶回)、紋狀體前部、內(nèi)囊前支及丘腦;次之是額葉、顳葉及枕葉白質(zhì)。而腦梗死最常見的部位是：側(cè)腦室周圍白質(zhì)、尾狀核頭、核殼、蒼白球、丘腦、胼胝體前后部、腦橋基底部、小腦及內(nèi)囊前支。多位于大腦前、中動脈深穿支的供血區(qū)。

作為一種特殊類型的Binswanger型腦病，病理改變是廣泛的腦白質(zhì)萎縮，尤以腦室周圍和顳枕之間更為明顯。大腦白質(zhì)有嚴(yán)重的軟化和彌漫性脫髓鞘性改變。有高度的腦動脈硬化，通常有高血壓和帶有錐體及錐體外系特點(diǎn)的進(jìn)行性癡呆和假性延髓性麻痹。95%的病例有腦室擴(kuò)大，尤以枕角和前角明顯，一般皮質(zhì)相對保持較好。此病又被稱為皮質(zhì)下動脈硬化性腦病。

另外，在優(yōu)勢半球側(cè)的大腦中動脈、后動脈分界區(qū)內(nèi)產(chǎn)生梗死，也可引起癡呆。

從某種意義上來說，腦血管性癡呆病理部位在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的中心，相當(dāng)于司令部的大腦皮質(zhì)在把情報從末梢傳入中樞，和把命令從中樞下達(dá)給末梢的通訊網(wǎng)的相應(yīng)神經(jīng)受損。這一事實，可以解釋腦血管性癡呆患者的智能低下所表現(xiàn)出的無規(guī)律性特點(diǎn)，以及臨床癥狀的可變性特點(diǎn)，也較容易說明由于大腦皮質(zhì)比較健全，患者智能低下程度較輕時，對疾病的自知力保持，而且，治療效果較好，屬于可治性或可逆性癡呆。

血管性癡呆有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要包括：早期癥狀、局限性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，以及癡呆癥狀。

1.早期癥狀 潛伏期較長，一般不易被早期發(fā)現(xiàn)也不被重視?？煞譃閮煞N障礙：

(1)腦衰弱綜合征：據(jù) ICD-10的分類，稱為器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定(衰弱)障礙(ICD-10，1992)。

此種精神障礙可作為最早期的癥狀出現(xiàn)，發(fā)生在腦動脈硬化的無癥狀期，常伴情感脆弱、焦慮不安和抑郁情緒。往往被誤診為神經(jīng)衰弱。持續(xù)時間較長，甚至長達(dá)數(shù)年之久。在TIA發(fā)作之后，癥狀會逐漸加重，此時期仍無明顯的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦衰弱綜合征也可以在腦卒中發(fā)作的康復(fù)階段，較長期的，時輕時重的存在于腦血管病的全病程中。

其主要癥狀：

①情感障礙：為典型癥狀。表現(xiàn)為持續(xù)的情緒不穩(wěn)定、情感脆弱、克制情感表達(dá)的能力明顯減弱，嚴(yán)重時表現(xiàn)情感失禁，控制不住情感反應(yīng)。在無明顯的精神創(chuàng)傷或微弱的刺激之下，表現(xiàn)易傷感、易激惹、易怒。病人愿意克制情感，但往往克制不住，為此感到很苦惱。

②各種軀體不適癥狀：這些癥狀常常作為病人診治的主體表現(xiàn)。

頭痛：全頭痛，緊箍感，以枕部、雙顳部、額部為主，轉(zhuǎn)頭、用力憋氣時加重。

頭暈：多在突然左右轉(zhuǎn)動頭部或后仰時出現(xiàn)，可能為椎動脈受壓，椎基底動脈暫時性腦缺血所致;眩暈，伴耳鳴及聽力減退者，可能為前庭動脈缺血引起。肢體麻木，走路向一側(cè)傾倒感，眼花，肌肉震顫等癥狀也經(jīng)常出現(xiàn)。

睡眠障礙：以失眠為主，入睡難，睡眠時間減少。少數(shù)病人白天昏昏欲睡。為此癥狀焦慮不安，需服用催眠藥者不少見。

③輕度的注意力不集中、思維遲鈍、工作效率下降，主動性下降，記憶力下降，特別是學(xué)習(xí)新知識困難，近事遺忘較明顯。病人有自知力，有時伴焦慮癥狀，有求治要求。

癥狀輕度時，常不被重視。由于常合并有高血壓病，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)以及實驗室的檢查，明確查到腦動脈硬化的證據(jù)，如眼底動脈硬化、頭顱CT的小梗死灶等。但無陽性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，也不能否定腦動脈硬化的診斷。

(2)輕度認(rèn)知障礙：目前對此障礙尚有爭議?？梢哉J(rèn)為此種癥狀發(fā)生在腦動脈硬化癥的早期階段，認(rèn)知障礙并未達(dá)到癡呆的嚴(yán)重程度。隨著腦動脈硬化癥狀的好轉(zhuǎn)(側(cè)支循環(huán)的建立等原因)，癥狀也隨之明顯好轉(zhuǎn)。

主要特征為認(rèn)知功能下降，表現(xiàn)在：

①記憶損害：表現(xiàn)在學(xué)習(xí)新知識、新事物時的困難，在給病人進(jìn)行記憶測查時，可發(fā)現(xiàn)病人回憶詞匯或物體時，記憶力下降，主要為近記憶障礙。但由于患者自知力存在，則會竭力想方設(shè)法進(jìn)行補(bǔ)償。生活自理能力、社交能力和理解、判斷能力可長期保持良好狀態(tài)。

②注意力障礙：不能集中注意力，表現(xiàn)為專注于某一項工作的能力下降。

③推理和抽象思維能力減低：表現(xiàn)為病人對出現(xiàn)的新事物、新情況的理解和反應(yīng)能力降低，解決問題能力降低，主動參與社會活動的主動性下降。

④語言運(yùn)用能力下降：表現(xiàn)為病人在與人進(jìn)行語言交流時，理解力下降，主動交談時找不到合適的詞匯表達(dá)自己的思維，因此是一種表達(dá)性語言功能障礙，有時簡單的交談看不出異樣，較復(fù)雜的交流，或較長時間的交談，會發(fā)現(xiàn)病人在表達(dá)及理解語言的能力方面均有輕度障礙，有時可出現(xiàn)選不出合適的詞匯時，以許多較詳細(xì)的敘述來代替專門的詞匯的現(xiàn)象。

⑤視覺空間功能障礙：病人不能完全正確的感知視覺空間的關(guān)系。對此癥狀的確認(rèn)，可以應(yīng)用令病人畫幾何圖形的方法來檢查有無空間感知功能障礙。

輕度認(rèn)知障礙可用定量化的認(rèn)知評估作業(yè)量表進(jìn)行評價及測查。常用的量表有神經(jīng)心理學(xué)測驗、簡短精神狀態(tài)檢查等，可以用來判定異常及嚴(yán)重程度。

輕度認(rèn)知功能障礙持續(xù)存在不得少于2周，必須排除存在有意識障礙，有的學(xué)者認(rèn)為如果輕度認(rèn)知障礙持續(xù)進(jìn)行性惡化，應(yīng)視為癡呆的早期癥狀。但在確定為輕度認(rèn)知障礙的當(dāng)時，病人并未達(dá)到癡呆，與癡呆是有明確區(qū)別的。

2.局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征 此癥狀及體征為腦血管病繼發(fā)的或后遺的腦損害神經(jīng)癥狀及體征。由于腦血管受損的部位不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)癥狀及體征。一般來說，位于左大腦半球皮質(zhì)的病變，可能有失語、失用、失讀、失寫、失算等癥狀;位于右大腦半球的皮質(zhì)病變，可能有視空間障礙;位于皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束的病變，可能出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動、感覺及錐體外系障礙，也可以出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑、假性延髓性麻痹癥狀，也有時伴有幻覺、自語、緘默或木僵等精神病性癥狀。大腦后動脈供血區(qū)發(fā)生障礙時，可產(chǎn)生同側(cè)偏盲、空間失認(rèn)及自知力缺乏等(童啟進(jìn)，1998)。

Binswanger型腦病時，不僅常有假性延髓性麻痹、動作遲緩、共濟(jì)失調(diào)、言語不清、伴抽搐及強(qiáng)制性哭笑等，還可有輕度錐體束征、錐體外系征或小腦癥等。

大面積腦梗死性癡呆多急性發(fā)病，病情嚴(yán)重，即便搶救存活者，大多數(shù)后遺嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀及體征，如臥床不起、癱瘓、喪失生活自理能力，癡呆癥狀也較為嚴(yán)重。

丘腦性癡呆由于伴發(fā)腦干病變，可出現(xiàn)眼球垂直注視困難及其他中腦、腦橋癥狀。但是運(yùn)動癥狀多不明顯。

一般來說，以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，在腦血管疾病反復(fù)發(fā)作后(特別是多發(fā)性腦梗死性癡呆)，一次比一次加重，癡呆也逐漸惡化加重，從局限性癡呆直至全面性癡呆。

3.癡呆

(1)近記憶障礙(早期)：VD癡呆的早期核心癥狀是記憶障礙，其中以識記障礙，近記憶障礙為主;晚期出現(xiàn)遠(yuǎn)記憶障礙。記憶障礙的特征是：雖然出現(xiàn)記憶障礙，但在相當(dāng)長的時期內(nèi)，自知力保持良好，知道自己的記憶力下降，易忘記事情、拿東忘西，為了防止發(fā)生遺忘常準(zhǔn)備有備忘錄，有的病人并為此產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，要求治療。VD癡呆早期的另一癥狀是說話?嗦無主次，抓不住中心議題等現(xiàn)象(病理性贅述)。有的病人表現(xiàn)為提筆忘字，說話時忘記該選擇哪個合適的詞匯，而中途停頓(流利型失語)。此期病人雖然出現(xiàn)記憶障礙，但日常生活自理能力、理解力、判斷力以及對人接待及處理周圍事情的禮儀、習(xí)慣均保持良好狀態(tài)，人格保持較好，所以被稱為局限性癡呆或腔隙性癡呆(lacular dementia)。血管性癡呆作為腦血管疾病的結(jié)局，其病程的進(jìn)展呈現(xiàn)明顯的波動性、階梯樣的病程。有時出現(xiàn)一個較長期的病情穩(wěn)定階段，如果側(cè)支循環(huán)的建立，癡呆及記憶力障礙等癥狀還會出現(xiàn)一定的好轉(zhuǎn)。

(2)精神障礙：在癡呆的進(jìn)展過程中，一部分病人可產(chǎn)生精神病性癥狀，如偏執(zhí)癥狀、被害妄想、關(guān)系妄想以及疑病妄想等。在記憶障礙的基礎(chǔ)上，還可以產(chǎn)生被偷竊妄想、貧窮妄想等。有的病人產(chǎn)生嫉妒妄想，性欲的復(fù)蘇也不少見。在妄想的支配下產(chǎn)生相應(yīng)的意志及行為障礙。在癡呆的發(fā)展過程中，情感活動也逐漸變化，從早期的情感脆弱、焦慮、抑郁等情感障礙，逐漸發(fā)展為情感冷淡、無所謂、遲鈍、欣快，也可以發(fā)生情感失控、強(qiáng)制性哭笑等等。

隨著癡呆癥狀的日漸加重，部分病人出現(xiàn)幻覺、妄想，定向力、認(rèn)知功能也可有明顯減退，情感變得淡漠，意志明顯減退，時有欣快或出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑。在行為及人格方面也逐漸的發(fā)生相應(yīng)的改變，如變得自私、吝嗇、收集廢物、無目的的徘徊，生活逐漸地變得不能自理，不知隨季節(jié)更換衣服，不知冷暖，不會料理家務(wù)，不認(rèn)識家門而走失，發(fā)生問題的行為，如失火、跑水、大小便不能自理等等，不認(rèn)識熟人，不認(rèn)識親人，甚至不認(rèn)識鏡中的自己……如發(fā)生腦卒癡呆癥狀可急劇加重，晚期呈嚴(yán)重的全面性癡呆狀態(tài)。多數(shù)患者伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如假性延髓性麻痹、偏癱、失語、失認(rèn)、失用、癲癇發(fā)作、尿失禁、錐體束征、錐體外系和小腦損害等癥狀。

(3)多發(fā)性梗死性癡呆(multi-infact dementia，MID)：本病是由于腦外部動脈(頸動脈或椎底動脈)硬化斑的微栓子或缺血引起大腦白質(zhì)中心散發(fā)性多數(shù)小梗死灶所致，故命名為多發(fā)性梗死性癡呆。其病因是由于腦動脈硬化使腦動脈壁增厚、管腔狹窄，造成腦組織的供血不足、缺氧、出血和軟化灶。來自顱外動脈栓子則成為多發(fā)性梗死灶的主要原因。動脈粥樣硬化脫落的微栓子所致的微梗死只導(dǎo)致短暫性缺血發(fā)作(TIA)或稱小卒中，并不引致癡呆。如果栓子造成的腔隙(lacuna)病變>0.5～1.5cm3，便會發(fā)展成癡呆。病理可見局限性或彌漫性腦室擴(kuò)大，腦回變窄，大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下大小不等的軟化灶或出血灶。鏡下可見彌漫性神經(jīng)細(xì)胞變性及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生，尤以血管周圍為著。此外精神障礙的發(fā)生還與其病前人格特征、遺傳素質(zhì)、環(huán)境因素及機(jī)體當(dāng)時的功能狀態(tài)等有關(guān)。

歐美國家統(tǒng)計本癥的發(fā)病率比阿爾采木病低，僅占老年期癡呆的10%，但日本推測則高達(dá)50%～70%;在中國亦是MID多于AD。據(jù)上海資料，VD病人占精神病院住院病人的1%。

本病多發(fā)于50～60歲，40歲以上發(fā)病者漸趨增多，男性多見，起病較急。多數(shù)病人有高血壓、高血脂、腦動脈硬化、糖尿病及腦血管意外病史。呈階梯性惡化。

早期主要表現(xiàn)為類神經(jīng)衰弱綜合征，也有的病人首先出現(xiàn)情緒變化(情緒不穩(wěn)、脆弱及易激惹等)或人格輕度改變(好爭吵、神經(jīng)過敏)。進(jìn)而出現(xiàn)以近事記憶障礙為主的記憶障礙、情緒極為不穩(wěn)定、激惹性增高，甚至可表現(xiàn)情感失禁(emotioneal incontinence)或強(qiáng)制性哭笑等。亦可見有抑郁、焦慮及猜疑或嫉妒妄想等。但常能察覺到自身的一些障礙，有一定自知力，并努力加以彌補(bǔ)或主動求醫(yī)。與人接觸往往尚能保持一定的禮儀，故人格較完整。晚期自控能力喪失，對個人衛(wèi)生不能自理、癡呆嚴(yán)重，人格衰敗，難以與阿爾采木病相區(qū)別。在進(jìn)入晚期以前，盡管有理解能力等智能障礙，但其計算能力及批判能力等尚保持較好，被稱之為部分性癡呆或“網(wǎng)眼樣癡呆”。在腦血管意外發(fā)作后起病的，則可呈現(xiàn)意識模糊，伴有行為紊亂及幻覺、妄想等癥狀，發(fā)作后可出現(xiàn)明顯的人格改變及智能障礙。一般來說，卒中發(fā)作1次，其人格或智能障礙加重1次。實驗室檢查腦電圖常呈明顯異常、腦脊液可有蛋白輕度升高、腦血流圖可見血管彈性差、阻力增大。MID病程以跳躍式加劇和不完全性緩解相交替的所謂階梯式進(jìn)程為特點(diǎn)，病程可長達(dá)數(shù)年，甚至10年以上，多死于心、腎功能衰竭。

在多次卒中(包括腦血栓形成、腦出血和腦栓塞) 或由于一次大量腦出血后，迅速發(fā)生的精神障礙，稱急性腦血管病所致精神障礙。其臨床表現(xiàn)是以意識障礙、遺忘綜合征、精神病性癥狀(幻覺、妄想等)及抑郁或神經(jīng)癥樣障礙為主要表現(xiàn)。一般無智能障礙或僅有輕度智能障礙，約有半數(shù)病人可恢復(fù)到獨(dú)立生活的程度，預(yù)后較好。本病急性期治療主要針對腦血管意外進(jìn)行，對卒中后遺癥則可采用各種康復(fù)措施。

目前有許多種分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ICD-10的診斷要點(diǎn)：診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平衡，故可能有記憶喪失、智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀，使診斷的可能性加大。對于某些病例只有通過CT或最終實施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。ICD-10指出有關(guān)特征有：高血壓、頸動脈雜音、伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)、哭泣或爆發(fā)性大笑、短暫意識混濁或譫妄發(fā)作、常因進(jìn)一步的梗死而加劇。人格相對保持完整，但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點(diǎn)更突出。如自我中心、偏執(zhí)狀態(tài)或易激惹。

中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂版(CCMD-Ⅱ-R)中，規(guī)定的定義為：多在中老年起病，常以智能階梯性惡化為主要表現(xiàn)。系頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化致微栓子脫落，引起腦內(nèi)動脈小分支梗死，因此病人可有短暫的腦缺血發(fā)作史，如一過性輕癱、失語或視力障礙等。腦組織有多個腔隙，梗死灶一般較小，CT檢查可見多個散在低密度區(qū)。

根據(jù)CCMD-Ⅱ-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)符合腦血管病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。起病緩慢，病程波動或呈階梯性，但總趨勢是進(jìn)行性的。首先應(yīng)具備腦血管病的證據(jù)，如多次缺血性卒中發(fā)作、多次短暫性缺血發(fā)作，病程多在數(shù)月以上及局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。同時有以智能障礙為其主要的臨床表現(xiàn)，如智能缺損，且嚴(yán)重程度足以妨礙工作、學(xué)習(xí)和日常生活;短程記憶損害，對新近發(fā)生的事件常遺忘;抽象概括能力、判斷能力明顯減退或有高級皮質(zhì)功能障礙，如失語、失用、失認(rèn)、計算及構(gòu)圖困難等;還可有明顯的人格改變。輔助檢查如頭顱CT與核磁共振成像顯示多發(fā)性腔隙灶、軟化灶、局限性腦萎縮與腦室擴(kuò)大等。腦電圖常顯示局灶性慢波。

血管性癡呆應(yīng)該做哪些檢查？

1.符合同時存在的腦血管疾病或其他軀體疾病(高血脂、糖尿病等)的實驗室檢查。就精神障礙本身目前尚無特異性敏感的實驗室檢查指標(biāo)。

2.心理實驗室檢查 心理學(xué)檢查是診斷有無癡呆及癡呆嚴(yán)重程度的重要方法。近年來我國引進(jìn)和修訂了許多國際通用的簡捷快速的篩查工具，診斷效度、敏感性和特異性均較高，簡要概述如下：

(1)簡易智力狀況檢查(Mini Mental State Examination，MMSE)：由Folstein于1975年編制，評定計分標(biāo)準(zhǔn)，如回答或操作正確記“1”，錯誤記“5”，拒絕回答或說不會記“9”或“7”。主要統(tǒng)計“1”的項目總和(MMSE總分)，范圍為0～300國際標(biāo)準(zhǔn)24分為臨界值，18～24為輕度癡呆，16～17為中度癡呆，≤15分為重度癡呆。我國發(fā)現(xiàn)因教育程度不同臨界值也不同;文盲為17分，小學(xué)(教育年限≤6年)為20分，中學(xué)及以上為24分。

(2)長谷川癡呆量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)：由長谷川和夫于1974年制訂。共11個項目，包括定向力(2項)、記憶力(4項)、常識(2項)、計算(1項)、銘記命名回憶(2項)。

該量表采用正向記分法，滿分為32.5分。原作者的臨界值定為：癡呆≤10.5分，可疑癡呆10.5～21.5分、邊緣狀態(tài)22.O～30.5分、正?！?1.0分，亦可按教育程度劃分正常值：文盲≤16分、小學(xué)

血管性癡呆容易與哪些疾病混淆？

所謂癡呆，并非一個疾病單元，而是一個綜合征。許多種疾病，如：阿爾采默病癡呆、Pick病、帕金森病、Huntington舞蹈病、由內(nèi)分泌、代謝障礙引起的癡呆(如Addison病、Cushing病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等)、由缺氧引起的癡呆(如一氧化碳中毒等)、由腦部感染引起的癡呆(如腦炎、腦膜炎、神經(jīng)梅毒等)、其他如腦腫瘤、正常壓力腦積水等均可有癡呆的臨床癥狀。另外，精神分裂癥衰退型、老年期抑郁癥臨床表現(xiàn)的假性癡呆，均應(yīng)注意與本病進(jìn)行鑒別。

1.阿爾采默病癡呆 阿爾茨海默病發(fā)病緩慢，為隱襲性，病程呈慢性進(jìn)行性惡化。早期無自覺癥狀，對記憶力下降及智力缺損無認(rèn)識能力，情感多表現(xiàn)淡漠、欣快，往往無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，在疾病進(jìn)展之后可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣等，較少出現(xiàn)局灶癥狀。CT顯示對稱性腦溝變寬和腦室擴(kuò)大，可與之鑒別。

在早期癥狀鑒別較容易，而晚期時鑒別困難，特別是有少數(shù)患者為血管性癡呆與阿爾采默病癡呆二者混合，即混合性癡呆(MD)，鑒別診斷難以進(jìn)行。

一般來說，可以從以下幾個方面鑒別：

(1)發(fā)病年齡：發(fā)病年齡VD比AD早，多在50～60歲發(fā)病。

(2)發(fā)病形式及經(jīng)過：VD多數(shù)為緩慢起病，可有急性發(fā)病，特別是卒中發(fā)作時，癥狀明顯加重，病程呈波動性、階梯性惡化。AD發(fā)病極緩慢，為潛隱性。

(3)早期癥狀：VD早期自覺癥狀明顯，如頭痛、眩暈、肢體麻木、記憶力下降、失眠等，往往伴有焦慮或抑郁心境等。AD早期無自覺癥狀。

(4)精神癥狀：早期的癡呆癥狀不同，AD對記憶力下降及智力缺損無認(rèn)知能力，而VD有自知力，而且判斷力、理解力及抽象概括能力、人格均能較長時間保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快較多見，而VD早期多為情感脆弱，情緒不穩(wěn)或情緒低落，晚期表現(xiàn)出情感失控(強(qiáng)制性哭笑)。有的患者出現(xiàn)幻覺妄想狀態(tài)。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀及體征：VD早期可見腦血管病的定位體征，還可伴有帕金森癥狀群、步行障礙、假性延髓性麻痹等，根據(jù)不同的病變部位出現(xiàn)不同的局灶癥狀。AD早期往往無神經(jīng)系統(tǒng)限局癥狀及體征，在疾病進(jìn)展之后可出現(xiàn)肌萎縮、肌陣攣等，較少出現(xiàn)局灶癥狀。

(6)全身性疾患：VD多數(shù)合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等。AD則一般無特殊合并的疾患。

(7)CT所見：MID的CT可見多發(fā)性的中小型低密度區(qū)，Binswanger型腦病的CT可見腦室擴(kuò)大，腦室周圍白質(zhì)低密度區(qū)。AD的CT為對稱性腦溝變寬和腦室擴(kuò)大，初期可無明顯改變，隨著病期進(jìn)展而顯著。為了鑒別VD與AD，臨床上目前廣泛應(yīng)用哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指數(shù)評分表(HIS)。此表共由13項組成，判定方法簡便，總分相加，VD：總分在7分以上;AD總分在4分以下。詳見表1。

近年來，由Loeb等人加以修訂，為改良的局部缺血性評分表(1983)(山田通夫等，1988)。由6項組成，總分相加。VD：總分5～9分;AD：0～2分。詳見表2。

以上二表可以作為輔助鑒別診斷時應(yīng)用。

根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，癡呆病例中有10%～15%同時存在腦血管病變和阿爾采默病的病變，為混合性癡呆，如果有證據(jù)表明二者同時存在，應(yīng)該下兩個診斷，若腦血管病先于阿爾采默病，后者的臨床診斷往往不可能。

近年來，對癡呆病人進(jìn)行相隔半年以上的重復(fù)CT或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)了比首次進(jìn)行的CT或MRI診斷為血管性癡呆，更多的混合性癡呆(程正易，1977)。

2.抑郁癥的假性癡呆 老年抑郁患者常有類似癡呆的臨床表現(xiàn)，如記憶力與智力水平下降，被稱為假性癡呆。主要臨床表現(xiàn)是抑郁癥狀，對任何事物均無興趣，動作遲緩、少語、聲低外，有自殺意念及行為。VD的早期癥狀也可見抑郁心境，情感脆弱及焦慮不安。應(yīng)注意鑒別，防止把假性癡呆誤診為VD癡呆，延誤治療時機(jī)。

其主要鑒別如下：

(1)發(fā)?。阂钟舭Y發(fā)病較快，家屬很快發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病，可以描述出大致的發(fā)病時期。癥狀進(jìn)展快，從發(fā)病后就有治療的要求，從發(fā)病到診治的時期較短。VD發(fā)病緩慢，有較長期的早期癥狀不被患者及家屬重視，但在明顯的合并癥，如高血壓或腦血管意外的情況下，也可發(fā)生癥狀惡化而引起重視，和抑郁癥相比，從發(fā)病到診治的間隔時間較長。

(2)情感變化：VD的早期癥狀是情緒不穩(wěn)，情感脆弱為主，情緒低落往往繼發(fā)于頭痛、頭暈、肢體麻木感及失眠等早期軀體癥狀之后，程度較輕，多伴發(fā)輕度焦慮，一般無自殺觀念、企圖及行為。抑郁癥的主要臨床表現(xiàn)是抑郁狀態(tài)。但患者自覺記憶力差，變傻了、笨了，什么都不會干了等等，詳細(xì)詢問可以查出有無用、無助及無望感等，對任何事物均無興趣，有輕生或自殺企圖及行為。

(3)認(rèn)知功能及智能測查：在進(jìn)行上述認(rèn)知功能及智能測查時發(fā)現(xiàn)：抑郁癥患者強(qiáng)調(diào)其不會做、不肯認(rèn)真合作進(jìn)行測查，在測查的結(jié)果中出現(xiàn)明顯的不平衡特點(diǎn)，即容易的問題不會做，困難的問題回答正確，同一難易程度的不同題目，忽而正確，忽而錯誤。VD的患者一般進(jìn)行測查比較合作、認(rèn)真。測查結(jié)果與其癡呆的嚴(yán)重程度一致性高，同一難易程度的題目，正確或錯誤是比較穩(wěn)定的，無不平衡的現(xiàn)象。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征：抑郁癥患者如無合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，一般無神經(jīng)系統(tǒng)局限性癥狀及體征，無夜間譫妄癥狀，除動作遲緩，話少，聲低外，無其他軀體癥狀。VD往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀及體征，如偏癱、假性延髓性麻痹等，夜間譫妄也不少見。

(5)輔助檢查：應(yīng)用各種輔助檢查進(jìn)行鑒別，如腦電圖及腦地形圖、CT及MRI的異常結(jié)果可明顯提示VD的特異性改變，腦電圖的高振幅、銳波樣的α波、廣泛性α波、突發(fā)性慢波等;CT可見大小不等的低密度區(qū)的異常改變。而抑郁癥經(jīng)常應(yīng)用抑郁量表及癡呆量表。記憶及智力測查工具加以鑒別，有一定的臨床價值。

(6)在進(jìn)行鑒別診斷時，必須考慮到：高齡老人在抑郁癥時，也可能同時伴有高血壓或腦動脈硬化，甚至也可能伴有輕度腦血管性癡呆，因此給鑒別診斷帶來困難。在詢問病史中，既往有無抑郁癥或者短暫腦缺血、卒中發(fā)作史，以及治療的效果快慢等也是鑒別的診斷依據(jù)之一。

3.癡呆與老年期生理性健忘鑒別 癡呆，無論是血管性癡呆，還是阿爾采默病性癡呆，以及其他類型的癡呆，都是腦部疾病的病理性改變。老年期的健忘是年老增齡過程中發(fā)生的生理性改變，所以，癡呆是疾病的表現(xiàn)，有特定的病程經(jīng)過，有較為明顯的起病和病程經(jīng)過，如血管性癡呆呈現(xiàn)為階梯性進(jìn)展的特點(diǎn)，起病有快有慢，而阿爾采默病性癡呆，為緩慢起病，進(jìn)行性加重的病程。老年期健忘并非疾病，無病程經(jīng)過可言。一般來說，隨著增齡，遺忘表現(xiàn)也會加劇。

癡呆的主要癥狀，不僅有記憶障礙，還有逐漸加重的智力障礙，常有定向力障礙，還可伴隨各種精神病性癥狀，如妄想及情感、意志及行為障礙，常在晚期時，有明顯的人格改變及行為紊亂，生活不能自理，飲食起居常常需要有人照顧。

老年期健忘癥除了記憶力下降外，并無智力障礙，更無精神病性癥狀及定向力障礙，如無軀體疾病，生活自理及行為常可保持正常。

僅就記憶障礙而言，癡呆的記憶障礙，常常在晚期發(fā)生完全性的記憶喪失，不記得剛剛發(fā)生的事情。健忘的老人卻是記得發(fā)生了這種事，但部分內(nèi)容回憶不起來，為部分性的記憶下降，常常在提醒后可以回憶起來。癡呆在發(fā)生遠(yuǎn)記憶障礙后常可出現(xiàn)錯構(gòu)或虛構(gòu)，健忘的老年人無此癥狀。癡呆是腦部疾病的表現(xiàn)，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查，如頭顱CT或MRI等，多數(shù)可有陽性發(fā)現(xiàn)，老年期健忘多數(shù)各項檢查均為正常范圍，可加以鑒別。

4.其他

(1)正常壓力腦積水：此病的三大主征是：記憶力及智力下降、步態(tài)不穩(wěn)及尿失禁。發(fā)病為亞急性、病程進(jìn)展較快，CT可見腦室擴(kuò)大，可予以鑒別。多數(shù)在中年發(fā)病，部分在老年期發(fā)病。與VD，特別是與Binswanger型腦病混合存在的病例，在臨床上鑒別十分困難。

(2)甲狀腺功能減退：這是內(nèi)分泌障礙引起的癡呆，主要表現(xiàn)為：主動性缺乏、意志減退、嗜睡，嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷。多數(shù)伴有：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、視神經(jīng)萎縮、面癱及聽力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。檢查甲狀腺功能，如基礎(chǔ)代謝率、結(jié)合血清TRH、T3及T4等的結(jié)果及應(yīng)用甲狀腺素治療有顯著療效，即可以鑒別。

其他內(nèi)分泌、代謝障礙所引起的癡呆狀態(tài)與血管性癡呆的鑒別，在原則上與上述原則一致?？傊V呆的發(fā)病原因通過詳盡的、可靠的病史資料、各項檢查結(jié)果初步確定，目前已開展的各種檢查技術(shù)，如CT、MRI、PET及SPECT等，給腦血管性癡呆的診斷及鑒別診斷提供了較為可靠的依據(jù)。

血管性癡呆可以并發(fā)哪些疾??？

患者常合并有自主神經(jīng)功能紊亂、抑郁癥、精神行為異常。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等的并發(fā)癥。

　　腦血管性癡呆，重在早期預(yù)防，腦血管病是隨年齡增長而發(fā)病率增高的疾病，造成腦血管病的因素是多方面的，研究表明，高血壓，高脂血癥，高黏度血癥，糖尿病\\\">糖尿病，吸煙，酗酒等都是引起腦血管病的危險因素，所以，為了預(yù)防腦血管性癡呆，必須積極地防治上述疾病，就需要從年輕時加強(qiáng)體育鍛煉，注意合理飲食，生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，注意心理健康，飲食宜少鹽，低脂，低膽固醇，多吃些魚，豆制品，牛奶，新鮮蔬菜，水果，核桃，芝麻等，要忌煙忌酒，適當(dāng)運(yùn)動，防止過度肥胖，以改善體質(zhì)，提高全身的抗病能力及免疫功能，避免過度勞頓，運(yùn)動應(yīng)因人，因地，因時制宜，運(yùn)動量以既鍛煉了體魄又不感覺疲乏為度，要量力而行，掌握分寸，從而達(dá)到延緩衰老進(jìn)程的目的，還要培養(yǎng)開朗的性格，從青少年起就積極預(yù)防高血壓病，糖尿病，肥胖癥，高脂血癥，到老年期尚需保持各種學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)一定的腦力勞動，加強(qiáng)記憶力的訓(xùn)練，多參加戶外活動，防止孤獨(dú)閉塞的生活方式，要始終保持積極向上的樂觀情緒，這些對大腦功能都有促進(jìn)作用，可以延緩智力衰退，防止發(fā)生癡呆。

　　對已經(jīng)患有心腦血管和糖尿病等疾病的中，老年人，要及時的，系統(tǒng)的，積極的，正規(guī)的治療原發(fā)疾病，更要進(jìn)一步注意對心房纖顫的防治，心房纖顫時，伴有或不伴有心臟病，均可引起腦梗死，據(jù)報道，有心房纖顫的患者發(fā)生腦卒中的危險率比無心房纖顫的同年齡，同性別者高8.5倍，所以對心房纖顫患者進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防腦卒中發(fā)作很重要(譚銘勛，1993)，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂以及心肌梗死患者均易引起TIA發(fā)作，是導(dǎo)致腦卒中發(fā)作的危險因素，積極進(jìn)行相應(yīng)的治療也是十分重要的。

　　高血壓病和腦卒中，特別是與腦出血關(guān)系極為密切，據(jù)國外報道，防治高血壓病，可使腦卒中發(fā)病率降低25%左右(譚銘勛，1993)。

　　糖尿病是腦卒中的高危因素，近年來發(fā)現(xiàn)：即使尚無臨床癥狀的糖尿病，血糖保持在正常范圍內(nèi)的高限，也是發(fā)生腦卒中的重要危險因素，因此，在體檢時要重視血糖增高者，應(yīng)積極進(jìn)行飲食控制，是及早預(yù)防腦血管疾病的重要環(huán)節(jié)。

　　另外，近年來已重視對血清脂蛋白的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)高密度及低密度脂蛋白的變化，積極進(jìn)行早期干預(yù)，對預(yù)防腦血管疾病具有重要意義。

　　許多研究發(fā)現(xiàn)，吸煙對腦血管疾病的危害作用，因此，在青少年中嚴(yán)格控制吸煙，對吸煙者進(jìn)行科普，疾病知識的宣傳教育，促使其戒煙是十分重要的。

　　要盡早地發(fā)現(xiàn)腦血管疾病的患者，對記憶，智力方面的變化，要及時地進(jìn)行診斷及治療，獲得早期診治的時機(jī)對患者預(yù)后十分重要。

　　總之，要對全社會進(jìn)行健康知識科普教育，提高對腦血管疾病，血管性癡呆的認(rèn)識，同時，加強(qiáng)提高和維護(hù)心理健康意識，注意從青少年起在增強(qiáng)體質(zhì)的同時注意培養(yǎng)良好性格，這對預(yù)防疾病是非常必要，切實可行的。